Traumatismele hepatice

Traumatismele hepatice

Etiolopatogenie. Se situeaza pe locul doi in privinta frecventei rupturilor organelor parenchimatoase la copil (dupa splina). Se intalnesc cu o incidenta de 10-30% in cadrul traumatismelor abdominale. In aproximativ 30% din cazuri se asociaza cu alte leziuni traumatice ale organelor parenchimatoase sau cavitare. In contextul politraumatismelor, se asociaza cu leziuni la distanta: traumatisme craniocerebrale, toracopulmonare sau ale membrelor.

Desi ficatul este partial protejat de grilajul costal, principalii factori de vulnerabilitate sunt reprezentati de volumul mare al viscerului si relativa sa fragilitate.

Agentii etiologici traumatici produc contuzii severe abdominale sau toraco-abdominale (lovitura directa, contralovitura sau strivire) si plagi penetrante abdominale, toraco-abdominale sau lombo-abdominale. La nou-nascuti ruptura de ficat are etiologie obstetricala. Plagile hepatice se produc prin arme de foc, arme albe si obiecte taioase sau ascutite.

Anatomie patologica. Leziunile hepatice sunt diverse in functie de agentul vulnerant, de mecanismul de actiune si de violenta cu care acesta actioneaza.

Contuziile hepatice se soldeaza cu o gama larga de tipuri lezionale: hematoame subcapsulare, rupturi capsulo-parenchimatoase superficiale (sub 3 cm profunzime), rupturi profunde, hematoame centrale, dilacerari lobare extinse. Rupturile pot avea traiect liniar sau stelat si pot sechestra mai multe segmente hepatice. Se pot asocia cu leziuni ale cailor biliare extrahepatice sau cu leziuni pancreato-duodenale.

Rupturile afecteaza mai frecvent fata convexa (diafragmatica) a lobului drept si zonele de insertie ligamentara (ligament falciform, ligament coronar, ligamente triunghiulare).

Rupturile hepatice profunde cointereseaza ramuri segmentare sau lobare ale arterei hepatice, venei porte sau ale ductelor biliare intrahepatice.

De o gravitate deosebita sunt contuziile ce asociaza leziuni ale vaselor mari: vena cava superioara, vena porta, vena suprahepatica, artera hepatica.

Plagile hepatice profunde produse de arme albe sunt de regula simple, gravitatea lor depinzind de profunzime si de leziunile vasculo-biliare pe care le produc. Cele produse de arme de foc sunt de obicei mult mai grave, indeosebi cele cauzate de schije. Acestea pot realiza diferite traiecte, iar orificiul de iesire este insotit de dilacerari importante ale parenchimului. In cazul schijelor, pe langa delabrarile parenchimatoase, datorita antrenarii corpilor straini in ficatul lezat se adauga supuratia acestuia.

Simptomatologie Durerea este constanta, localizata in etajul abdominal superior, maxima in hipocondrul drept, uneori iradiata in umarul homolateral. Se asociaza cu distensie abdominala moderata si semne de ileus paralitic si iritatie peritoneala: greturi, varsaturi, constipatie, hipomobilitate a peretelui abdominal.

Semnele socului hipovolemic pot domina tabloul clinic in hemoragiile masive, sau pot fi mai atenuate cu tendinta de exprimare in timp. Uneori evolueaza spre compensare hemodinamica sub tratament adecvat.

Pacientii sunt anxiosi, agitati, palizi, cu extremitati reci si umede, acuza sete. Tahicardia, pulsul filiform, hipotensiunea arteriala si oliguria anunta decompensarea hemodinamica.

Icterul este discret sau moderat, apare mai tardiv, dar nu obligatoriu, completand aceasta triada de diagnostic, descrisa de Finsterer.

Examenul local este deosebit de valoros si trebuie efectuat minutios, la internare si apoi repetat la interval de 1-2 ore in primele 24 de ore ale spitalizarii. El deceleaza echimozele, escoriatiile, hematoamele regiunii si eventualele leziuni costo-vertebrale. Hipomobilitatea si contractura abdominala nu sunt revelatoare, ele putand fi generate si de contuzia peretelui toraco-abdominal. Valoare mai mare are decelarea impastarii progresive a hipocondrului drept si decelarea semnelor de revarsat lichidian intraperitoneal (matitate decliva deplasabila, semnul valului, bombarea fundului de sac Douglas la tuseul rectal).

Examinarea bolnavului se va termina prin efectuarea punctiei sau punctiei-lavaj a peritoneului care poate evidentia cantitatea si natura revarsatului patologic (sange, bila, continut gastro-intestinal, urina). Produsul poate fi examinat si biochimic.

Examinarile paraclinice complementare au un rol important in stabilirea diagnosticului:

Radiografia toraco-abdominala nativa in ortostatism poate evidentia marirea neregulata a umbrei hepatice, ileus paralitic segmentar sau generalizat, revarsat lichidian intraperitoneal sau pneumoperitoneu. Precizeaza coexistenta eventualelor leziuni toraco-pulmonare.

Ecografia si computer-tomografia sunt investigatii pretioase, cu eroare de diagnostic sub 5%. Permit precizari graduale ale leziunilor hepatice si coexistenta unor leziuni asociate ale organelor parenchimatoase.

Arteriografia selectiva are mare specificitate diagnostica, dar presupune conditii tehnice adecvate si nu este practicabila la bolnavii socati. Are avantajul ca poate deveni o metoda terapeutica, permitand practicarea hemostazei prin embolizare selectiva.

Examenul de laborator obiectiveaza gradul anemiei. Determinarile in dinamica a numarului de hematii, hemoglobinei si hematocritului permit monitorizarea pierderilor sanguine. Nivelul seric al enzimelor hepatice (GPT, GOT) este direct proportional cu severitatea leziunilor.

Tratament. Plagile hepatice vor fi explorate chirurgical si solutionate in consecinta. Contuziile hepatice beneficiaza de tratament conservator (non-operator) sau chirurgical, in functie de gradul leziunilor si de evolutia hemodinamica a pacientului.

Tratamentul conservator poate fi aplicat la 40-60% din cazuri.

Subliniem ca este nevoie de multa experienta si competenta ale echipei de chirurgi si medici ATI atunci cand se decide conduita nonoperatorie. Atitudinea conservatoare nu trebuie suprasolicitata. La un pacient cu instabilitate hemodinamica complicatiile sunt mai mici in cazul unei laparatomii albe in raport cu cele secundare nesolutionarii hemoragiei si biliragiei.

Tratamentul chirurgical presupune o laparatomie sau o toraco-freno-laparatomie larga. Atitudinea operatorie va fi adaptata tipurilor lezionale. Hematoamele subcapsulare vor fi evacuate deoarece pot ascunde leziuni grave subiacente. Rupturile superficiale beneficiaza de diverse procedee de hepatorafie. Rupturile profunde vor fi debridate si tesuturile devitalizate excizate. Hemostaza vaselor de pe transa de sectiune se face minutios. Canalele hepatice sectionate vor fi ligaturate. Ulterior se va practica hepatorafia fara a se crea cavitati virtuale. Aplicarea locala de bureti hemostatici de tip Tachocomb, Tachosil este deosebit de utila ( au rol de hemostaza si bilistaza).

Leziunile severe presupun efectuarea unor segmentectomii sau a lobectomiilor tipice sau atipice.

Ligatura arterei hepatice comune sau de preferinta a unui ram de bifurcatie poate fi o solutie de realizare a hemostazei, fara impedimente functionale ulterioare grave, aportul sanguin fiind compensat prin vena porta. Dificultati tehnice deosebite ridica solutionarea leziunilor venei cave, venei porte sau ale venelor suprahepatice.

Complicatii . Hemoragiile postoperatorii, fistulele biliare si icterul mecanic sunt relativ rare. Abcesul hepatic se grefeaza pe un hematom central neevacuat si necesita reinterventii. Hemobilia este o complicatie rara, precoce sau tardiva si se manifesta prin triada: dureri abdominale colicative, icter si hemoragie digestiva. Presupune deschiderea unui pseudo-anevrism venos sau arterial intr-un canal biliar de talie mare. Este o complicatie severa si impune reinterventie.

Evolutie, prognostic Mortalitatea este furnizata de leziunile hepatice severe, adesea asociate si cu alte leziuni cu risc vital.

Copiii au un mare potential de vindecare si regenerare a leziunilor, suportand chiar hepatectomii extinse.