Toracocenteza - punctia pleurala

Punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul exterior prin intermediul unui ac.

Scop

explorator

• punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural
• recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativa si calitativa

terapeutic

• evacuarea lichidului
• administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala (antibiotice, citostatice) dupa spalarea cavitatii

Indicatii

boli inflamatorii sau tumori pulmonare, insuficienta cardiaca insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala. Se recurge la punctie cand cantitatea revarsatului pleural depaseste 1,5 l si exercita o presiune asupra inimii si plamanului, impiedicandu-le functiile

Contraindicatii

- tulburari de coagulare a sangelui - hemofilie

- tratament cu anticoagulante

Locul punctiei

- se alege dupa situatia si cantitatea de lichid pleural:

- daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII - VIII intercostal pe linia axilara posterioara

- daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita prin examen clinic

- colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor

- punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punctiei

Pregatirea punctiei

materiale

de protectie a patului

- pentru dezinfectia tegumentului - tip III

- instrumente si materiale sterile: 2 - 3 ace de 10 cm lungime, cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 - 50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirur­gical, tampoane, comprese

- alte materiale: romplast, eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala

- medicamente: atropina, morfina, anestezice

- materiale pentru reactia Rivalta: pa­har conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, solutie de acid acetic glacial, pipete

pacientul

pregatirea psihica: se informeaza pa­cientul cu privire la scopul punctiei si la pozitia in care va sta in timpul punctiei

- pregatirea fizica: se administreaza cu 30 de minute inaintea punctiei o fiola de atropina pentru a preveni accidentele (atropina scade excitabilitatea gene­rala si a nervului pneumogastric)

-se aseaza in pozitie sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un scaunel, cu mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, cu mainile la ceafa, coatele inainte

pacientii cu stare buna se aseaza calare pe un scaun cu spatar, antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului

- pacientii in stare grava se aseaza in decubit lateral, pe partea sanatoasa, la marginea patului

Executia punctiei

se face de catre medic, ajutat de doua asistente medicale

- se dosfasoara in salon sau in sala de tratamente

Asistenta I pregateste radiogra­fia pacientului.

Spalatul si dezinfectatul mainilor - atat medical cat si asistentele.

Asistenta II

- administreaza o fiola de atropina cu 30 de minute inaintea punctiei

- aseaza musamaua si aleza pe masa de punctie

- dezbraca toracele pacientului

Medicul stabileste locul punctiei.

Asistenta II aseaza pacientul in pozitia corespunzatoare locului ales

Asistenta I

- pregateste locul punctiei, dezin­fectie tip II

- serveste seringa cu anestezic.

Medicul efectueaza anestezia si asteapta efectul anesteziei.

Asistenta I serveste manusile chirurgicale, apoi campul chirurgical

Asistenta II mentine pacientul, il supravegheaza

Medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui, sub locul punctiei.

Asistenta I serveste acul de punc­tie adaptat la seringa

- dezinfecteaza locul punctiei

Medicul executa punctia, aspira lichidul

Asistenta I preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete

- serveste aparatul aspirator

Asistenta II mentine pacientul, il indruma sa-si retina tusea, observa culoarea fetei si respiratia.

Asistenta I serveste seringa cu solutie medica­mentoasa in functie de scopul punctiei

Medicul introduce solutiile medicamentoase.

Asistenta II mentine pacientul, il indruma sa-si retina tusea, observa culoarea fetei si respiratia.

Medicul retrage acul de punctie.

Asistenta I dezinfecteaza locul si-l comprima cu un tampon steril.

Asistenta II mentine pacientul, il indruma sa-si retina tusea, observa culoarea fetei si respiratia.

Asistenta I aplica pansament uscat fixat cu romplast.

Asistenta II mentine pacientul, il indruma sa-si retina tusea, observa culoarea fetei si respiratia.

Asistentele ajuta pacientul , cu miscari blande, sa se aseze in pat, ii ridica membrele inferioare, scoate aleza si musa­maua, inveleste pacientul.

Ingrijirea ulterioara a pacientului

se asigura repausul la pat pe o perioada prescrisa de medic

se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, culoarea tegumentelor, periodic

se informeaza imediat medicul in cazul aparitiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secretiilor bronhice

Pregatirea produsului pentru examinare

- examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul si cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi:

seros sau serocitrin: este limpede, galben deschis, avand cauze inflamatoare (tuberculoza); sau avand drept cauza o tulburare circulatorie (insuficienta cardiaca, cancer pulmonar)

tulbure: este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent

hemoragic sau serohemoragic: este roz sau rosu intens in hemoragiile pleurale si pleurezia hemoragica

- se masoara cantitatea lichidului extras

- examinarea biochimica consta in reactia Rivalta:

in paharul conic se pun 50 ml de apa distilata si o picatura de acid acetic glacial, se adauga 1-2 picaturi din lichidul de cercetat; reactia este pozitiva cand picatura de lichid se transforma intr-un nor ca un "fum de tigara', ceea ce inseamna ca lichidul pleural este bogat in albumine fiind de natura inflamatorie si purtand numele de exsudat; reactia este negativa cand picatura de lichid cade in pahar fara sa produca modificari, ceea ce inseamna ca lichidul este sarac in albumine, avand drept cauza tulburarile circulatorii si purtand numele de transsudat.

- pentru dozarea cantitatii de albumina, pentru examenul citologic si bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator

Reorganizarea , notarea punctiei

Complicatii

• hemoragii intrapleurale
• rupturi pleuropulmonare

DE STIUT:

- aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu 2 seringi de 20ml, dar demontarea si adaptarea lor repetata la acul de punctie traumatizeaza pacientul si permite patrunderea unei cantitati necontrolabile de aer

- aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspi­ratiei cu seringa

DE EVITAT:

- evacuarea unei cantitati de lichid pleural mai mare de 1000 - 1200 ml

- evacuarea completa a li­chidului pleural pentru a impiedica formarea aderen­telor