TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE

Puncte de reper:

In cazul aparitiei unor tulburari de ritm, indiferent de contextul in care acestea apar, prima problema este de a determina efectul hemodinamic al acestora.

Tulburarea de ritm poate fi cauza dar si consecinta a tulburarii hemodinamice.

Toleranta hemodinamica a unei aritmii depinde de ritmul ventricular care rezulta.

Orice tachicardie prost tolerata (hipotensiune severa, colaps, oprire circulatorie) indica aplicarea unui soc electric extern.

Digitalicele sunt contraindicate in caz de aritmii ventriculare si WPW.

O fibrilatie atriala veche nu se converteste in urgenta.

Diagnosticul ECG de finete se face in spital utilizandu-se toate conducerile necesare, in ori ce caz cele 12 conduceri standard si precordiale.

Initierea unui tratament antiaritmic se poate insoti de aparitia unor tulburari de ritm secundare casi de aparitia sau agravarea insuficientei cardiace.

Principalele tulburari de ritm (vezi si tratatele de cardiologie!) care necesita terapie de urgenta pot fi clasate in 2 categorii: Tachicardii extreme si bradicardii extreme.

Tachicardiile extreme pot avea origine supraventriculara (atriala sau jonctionala) sau ventriculara. Ele pot fi regulate sau neregulate.

Pentru un diagnostic rapid pe monitor se pot clasifica si ca tachicardii cu complex QRS fin (cu durata normala <0,10s sau aproape), si tachicardii cu complex QRS largit (cu durata peste normal >0,10s). Prima categorie o reprezinta tachicardiile supraventriculare cea de a doua categorie sunt reprezentate de tachicardiile ventriculare.

Tachicardii neregulate sunt fibrilatiile:

Fibrilatia atriala este o complicatie frecventa a multor tipuri de cardiopatii. Aparuta acut si diagnosticata rapid ea beneficiza de terapie prin soc electric (200.- 400J), prezenta cronic va fi deobicei tratata prin digitalizare (Contraindicata in WPW si cardio-miopatii hipertrofice), in asociatie daca este necesar cu antiaritmice din clasele 2,3, sau 4, prevetia recaderii dupa defibrilare facandu-se cu antiaritmice din clasa 1.

Fibrilatia ventriculara este un accident supraacut care necesita defibrilare electrica in cadrul masurilor de resuscitare (BLS). Ea apare ca urmare a unei hipoxii prelungite, a unei hipovolemii acute cu hipotensiune importanta, a unei lovituri puternice a toracelui ca in sport sau accidente, poate fi urmarea unei aritmii de tip extrasistolic in care extrasistola se insera exact in faza vulnerabila (panta ascendenta a undei T) a unui complex precedent ca la bolnavii cu infarct miocardic acut, a unei tachicardii paroxistice ventriculare, a unei torsade sau a unui flutter ventricular.

Tachicardiile regulate sunt reprezentate de o serie de tipuri de aritmii supraventriculare si ventriculare:

A. Tachicardii regulate cu complex QRS fin (<0,10s), de tip atrial sau jonctional:

1. Flutterul atrial este o tachicardie de tip atrial cu ritm de 250-320/min care apare mai ales la bolnavii ce prezinta cardiopatii cu dilatatie atriala. Pe ECG este caracteristica nerevenirea la linia isoelectrica a segmentului T-P (intre complexe) si aspect in dinti de firastrau a traeului. Deobicei ritmul atrial nu se transmite integral spre ventricoli existand un blocaj de 2/1 sau 3/1 ceeace face ca uneori impactul hemodinamic sa nu fie important. Conversia se obtine prin soc electric (50-100J) sub anestezie. Se poate utiliza si stimulare transesofagiana si incercare de captare a ritmului (Overdrive) in incercarea de a intrerupe curcuitul de reintrare. Uneori, in caz de suferinta severa a miocardului, conversia in loc sa duca la ritm sinusal duce la aparitia unei fibrilatii atriale cu ritm mai lent care se stapaneste apoi prin digitalizare. Conversia medicamentoasa este mai dificil de obtinut; se poate realiza prin digitalizare singura cand duce deobicei la conversie spre fibrilatie atriala sau prin asociere de antiaritmice din clasa I_A sau I_C sau amiodarona in asociere cu digitala.

2. Tachicardia paroxistica atriala cu ritm de 150->300/min se caracterizeaza prin revenirea la linia izooelectrica a traseului intre complexe; se datoreaza unui focar ectopic; morfologia auriculogramei depinde de sediul acestuia. Analiza se face de preferinta cu un electrod esofagian unipolar dar se exprima si in conducerile standard si precordiale uzuale. Deobicei durata undei P este sub 0,12s. La ritmuri foarte innalte poate exista si un blocaj 2/1 al transmisiei spre ventricoli. Terapia depinde de contextul in care aritmia apare: cardiopatie preexistenta fara sau cu supradozare digitalica caz in care digitalizarea este exclusa. Deobicei socul electric este metoda de electie.

3. Tachicardiile jonctionale sunt datorate deobicei unei reintrari a excitatiei permisa de existenta unei anomalii a fascicolului Hiss care prezinta o disociatie longitudinala cu conduceri si perioade refractare diferite (vezi tratatul de cordiologie!) Terapia se face, atunci cand exista impact hemodinamic prin soc electric. Terapia poate fi incercata prin manevre vagale (compresia bulbilor oculari mai ales la copii, masajul sinusului carotidian, etc.), si continuata prin medicatie cu adenozina (Fosfobion^a Striadyne^a) care prin efectul sau puternic anticolinergic si vagoton intrerupe conductia aberanta, si blocante de calciu de tip Verapamyl sau Dilstiazem.

B. Tachicardii regulate cu complex QRS prelungit (>0.12s): sunt tachicardii ventriculare sau tachicardii supraventriculare care prezinta in plus un bloc de ramura permanenet sau functional (faza 3) indus de tachicardie.

Tachicardiile ventriculare sunt definite prin aparitia succesiva a cel putin 3 complexe cu origine subjonctionala. Apar deobicei brusc sau precedate de o perioada de extrasistolie. Secventa se poate opri spotan (autolimitata), poate sa persiste o perioada de timp (>30s) sau poate degenera oricand in fibrilatie ventriculara ceeace accetuaeaza gravitatea lor.Pe ECG ritmul ventricular este independent de cel atrial care insa poate produce complexe captate sau fuzionate in traseu. Apar mai ales la bolnavi cu cardiopatie ischemica, cardiomiopatie, displazie aritmogena ventriculara sau la supradozarea unor antiaritmice, digitalice sau a imipraminei. Terapia este functie de toleranta hemodinamica. La impact major hemodinamic conversia electrica este indicatia de rutina cu exceptia cazurilor de supradigitalizare, la celelalte cazuri bolnavul monitorizat va putea fi tratat in mediu spitalicesc prin stimulare endocavitara (overdrive) ajutata de antiaritmice, defibrilare endocavitara, sau prin terapie medicamentoasa exclusiva prin antiaritmice din clasele I si III (Mai ales lidocaina si mexiletina). In mod special la cei supradigitalizati se va administra difenil-hidantoina, xilina si sulfat de Mg alaturi de anticorpi antidigitalici (Digibind^a

Flutterul ventricular caracterizat prin aspectul sinusoidal al complexului si un ritm in jur de 250/min are intotdeauna un impact hemodinamic major din care cauza va fi tratat prin conversie electrica.

Ritmul idioventricular accelerat este o tachiartmie bine tolerata hemodinamic care nu necesita tratament intrucat ritmul realizat se gaseste la nivele de 100-120 bine tolerate.

Torsada varfurilor este o tachicardie ventriculara polimorfa, cu ritm de 180-250, deobicei transitorie, cu disociatie atrio-ventriculara. Aspectul undelor este polimorf determinat de un focar de excitatie vagabond. Clinic aritmia se manifesta prin sindrom Adams-Stokes tipic, de cele mai multe ori cu remisiune spontana. Daca perioada de aritmie se prelungeste ea duce la oprire circulatorie care necesita soc electric de reconversie. Cauzele incriminate sunt fie metabolice: hipokaliemie asociata cu hipomagnezemie si hipocarcemie; iatrogene medicamentoase: chinidina, amiodarona, sotalolul, unele neuroleptice sau antidepresive triciclice; intoxicatiile cu organo-fosforice si arsenicale. Terapia de preventie se face in caz de bradicardii severe prin stimulare endocavitara sau isoproterenol 1-5 mg/kg/ora suolimentat prin administrare de sulfat de Mg 1-2g I.V: continuat cu o perfuzie de 1 mg/lg/ora. Bradicardiile extreme sunt datorate in cea mai mare parte fenomenelor de bloc A-V de diverse tipuri si etiologii. Forma extrema este oprirea electrica si mecanica a cordului. Exista insa si alte forme de bradicardii care pot produce impact hemodinamic:

Bradicardia sinusala de origine vagala se produce in contexte ca emotii, durere, reflexe viscero-cardiace, de origine medicamentoasa prin supradozare digitalica sau de antiaritmice, de origine hipoxica coronariana sau extracardiaca, prin degenrescente nodului sinusal. Terapia este deobicei medicamentoasa prin atropina asociata si tratamentului cauzal daca este posibil (coronarodilatatoare, oxigenoterapie, terapia insuficientei pumonare, etc.).

Blocul sino atrial are 3 grade de gravitate putand la gradul maxim sa provoace periodic o lipsa a activitatii electrice atraile cu aparitia de rimuri cardiace de tip jonctional sau idio-ventricular.

Oprirea sau pauza sinusala poate provoca criza Adams-Stokes pana la reluarea unui ritm de substitutie.

Blocul A-V se trateaza medicamentos prin administrare de isoproterenol si atropina si de cum este posibil prin stimulare electrica transtoracica in extraspitalicesc si apoi endocavitara.

Terapie:

In teren:

Pozitie semisezanda, oxigenoterapie pe masca, monitorizare. Daca aritmia este relativ bien tolerata (nu sunt semne de centralizare), pacientul este transportat la spital. Daca aritmia este prost tolerata se va face terapia adecvata preferandu-se terapia electrica in fata celei chimice! In caz de semne grave de soc cardiogen sau ineficienta circulatorie se vor aplica masurile de resuscitare.

In spital:

Se face terapia complexa cardiologica a aritmiei si se face si diagnosticul extensiv al maladiei cardiace care a provocat-o.