Tulburari ale ritmului respirator

TULBURARI ALE RITMULUI RESPIRATOR

respiratia de tip Cheyne-Stokes respiratie periodica, caracterizata prin alternante de polipnee si apnee; respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana ce inceteaza, perioada de apnee dureaza 10 pana la 20 de secunde, dupa care ciclul reincepe; acest tip de respiratie se intalneste in insuficienta cardiaca stanga, in ateroscleroza cerebrala, in tumori si accidente vasculare cerebrale, uremii etc.

respiratia de tip Kussmaul este o respiratie in patru timpi: inspiratie - pauza - expiratie - pauza. Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase. Apare in coma diabetica.

respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratii intrerupte de perioadele apnee de 5 pana la 20 de secunde. Este o respiratie agonica.

Durerea toracica

Nu orice durere toracica exprima o boala a aparatului respirator. Se disting dureri:

pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxul spontan)

parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violenta din embolia pulmonara, gangrena pulmonara)

parietale (fracturi si neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebrala, boli reumatismale etc.)

de origine cardiovasculara

abdominale iradiate la nivelul toracelui (dureri veziculare, pancreatita acuta).

Caracteristici:

- junghiul toracic e o durere vie, localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si de respiratie profunda (in pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare etc.)

- o durere vie, atroce, care imobilizeaza toracele si opreste respiratia, insotita de stare de colaps, se intalneste in pneumotoraxul spontan si in embolia pulmonara;

- durerea in umarul drept poate proveni de la o pleurita diafragmatica sau de la o afectiune a veziculei biliare;

- durerea care se amplifica cu miscarile respiratorii, sugereaza o fractura costala;

- durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros, sunt de obicei parietale.

Tusea

Dupa perioada din zi:

tuse nocturna - de obicei in afectiuni cardiace;

tuse matinala (supuratii bronho-pulmonare cu secretie abundenta);

tuse vesperala sau de seara (in special in tuberculoza).

Dupa etiologie:

- faringiana (faringite acute si cronice)

- laringiana (laringite sau tumori laringiene)

- bronsica (bronsite, dilatatii bronsice, cancer bronsic)

- pulmonara (pneumopatii acute sau cronice)

- pleurala (pleurite)

- mediastinala (tumori, insuficienta cardiaca, pericardite).

Recomandari:

- sa se evite fumatul, discutiile, deschiderea gurii in inspiratie, aerul uscat sau temperatura prea ridicata

- sa tuseasca cu batista la gura etc.

- sa se aseze bolnavul in pozitia care permite expectoratia si, la nevoie, sa utilizeze tusea artificiala, aspiratia bronsica etc.

Expectoratia

procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii (sputa).

Sputa

- material patologic periculos masuri de asepsie riguroasa

Se descriu la o sputa:

- culoarea, aspectul, mirosul, cantitatea.

Din ea se fac examinari citologice si bacteriologice pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului.

Cantitatea sputei (30 - 100ml 24 h, putand ajunge pana la 300 - 500 ml/24 h in supuratiile pulmonare).

Vomica e un tip particular de expectoratie - expulzarea brutala a unei colectii purulente situate in parenchimul pulmonar sau in vecinatate (abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice), prin deschiderea in caile respiratorii.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii:

rosie-gelatinoasa - cancerul bronho-pulmonar

Negricioasa - infarctul pulmonar

Ruginie - pneumonie,

Hemoptoica - in tbc pulmonara si dilatatii bronhice.

Mirosul:

fetid arata o supuratie pulmonara (abces, bronsiectazie, tuberculoza, unele forme de bronsite).

respingator, putred (gangrena)

Aspect:

sputa mucoasa, albicioasa, vascoasa - bronsite catarale;

sputa muco-purulenta sau purulenta (culoare galben-verzuie) - traheobronsite purulente sau supuratii bronho-pulmonare;

sputa hemoptoica (are striuri sanguinolente) - tbc pulmonar, neoplasm pulmonar, bronsite etc.

sputa rubiginoasa (culoarea caramizii arse), aderenta de fundul vasului, este patognomonica pentru pneumonia franca lobara;

sputa ca pelteaua de coacaze, rosie-gelatinoasa - cancer bronhopulmonar;

sputa aerata, spumoasa, rozata - edemul pulmonar acut;

sputa clara apoasa - chist hidatic pulmonar;

fumatorii pot elimina o sputa negricioasa.

sputa numulara contine formatii asemanatoare unor monezi (in unele bronsite);

sputa perlata la sfarsitul crizei de astm bronsic bolnavul poate elimina o sputa in care inoata formatii similare unor perle;

sputa abundenta, stratificata in supuratiile bronho-pulmonare (bronsite, bronsiectazii, abcese si gangrene pulmonare) - recoltata intr-un pahar de sticla, se dispune in patru straturi: un strat purulent grunjos la baza, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos si, la suprafata, un altul spumos

Rolul asistentei medicale

- educatia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeze scuipatorile;

- sa invete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte impotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor;

- sa remarce si sa obisnuiasca pe bolnav cu utilizarea pozitiei in care sa expectoreze cu mai multa facilitate si abundenta;

- sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa, sputele adunate pe gura si dintii bolnavului;

- sa stranga si sa masoare - in eprubete sau pahare gradate - expectoratia abundenta;

- dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta.

Hemoptizia este hemoragia din aparatul respirator, precedata de tuse.

Cauze: tuberculoza pulmonara, bronsiectazii sau cancer bronhopulmonar, dilatatia bronhiilor, chisturile aeriene, stenoza mitrala si infarctul pulmonar

mai rar: sindroame hemoragice, supuratii pulmonare, traheobronsice, tumori benigne, micoze si spirochetoze bronsice, astm, bronsite alergice, pneumoconioze, traumatisme toracice.

A se diferentia de:

- epistaxis - hemoragia nazala;

- gingivoragie - cand provine de la nivelul gingiilor;

hematemeza - de la nivelul stomacului, varsatura: efort de varsatura, abundent, neaerat, inchis la culoare, uneori cu alimente

Caractere

de obicei este precedata de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, jena respiratorie insotita de stare de teama, gadilatura laringiana, care precede imediat tusea;

eliminarea sangelui este brusca: criza de tuse, in cursul careia elimina sange curat, rosu-viu, aerat spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml;

se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase;

forma minima a hemoptiziei este sputa hemoptoica fie striata cu sange, fie rosie sau negricioasa.

Tratament:

repaus absolut la pat, in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe partea leziunii;

repaus vocal absolut;

in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte);

punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern;

tratament medicamentos cu hemostatice (eventual oxigenoterapie sau transfuzii de sange in caz de hemoragii masive) - dupa indicatia medicului.

Rolul asistentei medicale:

sa calmeze bolnavul si anturajul acestuia;

sa-l dezbrace cu blandete si sa-l aseze in pat, in pozitie semi-sezanda;

sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16°C);

sa-i impuna imobilitate absoluta si tacere;

sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund;

sa-i curete gura de cheaguri si sa-i administreze bucati de gheata;

sa nu recomande alimentatie solida ori lichida timp de 24 ore.

Sughitul este o contractie a diafragmului, provocata de iritatia nervului frenic (tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii, tumori pulmonare, peritonite, iritatii gastrice si esofagiene si in sarcina; poate fi si nevrotic).

Tratament:

- aplicarea unei lovituri neasteptate pe spatele bolnavului;

- gargara prelungita;

- sugerea unei bucati de zahar sau gheata

- provocarea unui reflex de stranut sau de varsatura;

- oprirea respiratiei pentru cateva secunde;

- presiune pe globii oculari (reflex vagal);

- tratament medical: ingestii de bicarbonat de sodiu in apa calduta, spalaturi gastrice repetate, Plegomazin, Reglan, Mialgin Algocalmin - numai cu acordul medicului.

Tulburarile vocii (disfonia)

voce ragusita stinsa: laringita acuta sau cronica;

voce nazonata: obstruarea foselor nazale;

voce bitonala: in leziunile nervului recurent stang.

Stranutul- expir violent, scurt, cauzat de iritatia mucoasei nazale prin corpi straini, secretii, inflamatii.

Cascatul- inspiratie fortata, profunda si prelunga, care semnifica o hipoxie cerebrala trecatoare.

Cornajul- inspiratie zgomotoasa, uruitoare, cauzata de obstacole in caile respiratorii (laringe, trahee).

Tirajul- retractia tesuturilor moi in regiunea subclaviculara, intercostala si epigastrica in timpul inspiratiei.

Cornajul + tirajul + bataia aripioarelor nazale

= o triada simptomatica ce poate apare in bronho-pneumonie la sugari.

Cianoza- o coloratie violacee a pielii si a mucoaselor, datorata prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de sange slab oxigenat.

Cauze:

oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic)

- malformatii cardiace congenitale (comunicatii inter-ventriculare sau inter-atriale).

EXAMENUL OBIECTIV

Se executa de catre medic si presupune:

- inspectie

- palpare

- percutie

- auscultatie.

INSPECTIA se inspecteaza cutia toracica si miscarile respiratorii.

Patologic putem constata:

- modificari tegumentare: eruptii veziculare (herpes zoster), edeme ale extremitatii superioare a toracelui cu circulatie colaterala (tumori mediastinale etc.)

- asimetrie toracica

- bombarea unui hemitorace in colectiile pleurale

- retractia unui hemitorace in simfizele pleurale extinse

- deformari ale toracelui

- torace emfizematos - cu ambele diametre marite, cu bombarea gropilor supraclaviculare, orizontalizarea coastelor si unghiul epigastric devine obtuz ═ torace in butoi

- torace paralitic, cu cele doua diametre micsorate, alungit si turtit, cu musculatura redusa si spatii intercostale evidente.

- torace rahitic, cu sternul proeminent, asemanator sternului de gaina, iar coastele turtite lateral

- modificari ale coloanei vertebrale: cifoza, scolioza etc.

PALPAREA

Ofera informatii asupra ritmului respirator si asupra transmiterii vibratiilor vocale.

- ritmul respirator: asezand palma pe regiunea sternala se monitorizeaza expansiunea toracica ═ 16-18 respiratii/min.;

- vibratiile vocale: aplicand palma succesiv, pe fiecare hemitorace, in diferite regiuni, de sus in jos, cerand bolnavului sa repete cifra 33. Normal: vibratiile sunt transmise freamat usor si rapid

- amplificarea vibratiilor: o condensare a parenchimului pulmonar (pneumopatii, tuberculoza pulmonara, tumori pulmonare etc.)

- scaderea sau disparitia vibratiilor; interpunerea unei mase de lichid sau de gaze (pleurezii, pneumotorax) intre parenchimul pulmonar si palma examinatorului.

PERCUTIA

Normal = sonoritate pulmonara.

Patologic

- matitate sau submatitate (scaderea sonoritatii): o condensare a parenchimului pulmonar (pneumonie, tumori pulmonare) sau colectie lichidiana in pleura (pleurezii);

- hipersonoritatea sau timpanismul (cresterea sonoritatii) in pneumotorax si in emfizemul pulmonar.

AUSCULTATIA

Normal = murmurul vezicular.

Patologic

- murmurul vezicular poate fi inasprit, diminuat sau abolit;

- se poate decela un expir prelungit

- zgomote supra-adaugate: raluri si frecaturi pleurale

raluri ronflante: zgomote asemanatoare sforaitului;

raluri sibilante: zgomote asemanatoare cu tiuitul vantului prin cos;

raluri subcrepitante, crepitante (pocnituri, ploaia)

Explorari Paraclinice

1. Examenul sputei

aspectul, mirosul, cantitatea, examenul citobacteriologic, frotiu, coloratii speciale (pentru B.K.) cultura, antibiograma etc.

Recoltarea sputei:

- asistenta are rolul de a urmarii bolnavul, inaintea recoltarii, ca acesta sa-si spele cavitatea bucala cu musetel sau apa calduta si sa evite amestecul salivei cu sputa;

- in cazuri cu expectoratie abundenta, bolnavul va colecta intreaga, cantitatea de sputa eliminata in 24 h, pentru a o trimite la laborator, si va avea la dispozitie vase sterile pentru recoltare;

- materialul recoltat, trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezenta bacilului Koch.

- pentru insamantari si inoculari se va intrebuinta obligatoriu, sputa proaspat recoltata, in cazul recoltarii in placi Petri, asistenta va avea grija ca placa sa fie transportata cu capacul deasupra, pentru ca produsul sa nu se reverse

- se poate folosi si spalatura bronsica, prin punctie traheala sau aspiratul bronsic, in cursul unei bronhoscopii (cancer bronsic pulmonar, bronsiectazie, tuberculoza).

2. Punctia pleurala

se practica la bolnavi care au colectii lichidiene pleurale;

bolnavul este pregatit psihic si medicamentos (in functie de indicatiile medicului: atropina, romergan, diazepam etc. pentru prevenirea socului pleural);

se pregatesc apoi materialele si instrumentarul necesar

Lichidul obtinut prin punctia pleurala se examineaza:

- macroscopic:

culoare, consistenta, prezenta sangelui etc.

- microscopic: citologie, bacteriologie (frotiu, cultura), biochimie (proteine - exudat/transudat), reactia Rivalta

3. Examene radiologice

examenul radiologic al plamanului furnizeaza date asupra unor transparente marite, a unor opacifieri, descriind localizarea, forma, marimea, intensitatea, care ajuta la precizarea diagnosticului.

Radiografie toracica: fata si profil

Radioscopie toracica

- timp de expunere RX mare

- se vizualizeaza in timp real (NU film)

Tomografia computerizata- reprezinta radiografierea plamanului pe sectiuni pentru decelarea proceselor patologice din profunzime

Bronhografia reprezinta explorarea arborelui bronsic prin introducerea unei substante de contrast (lipiodol), urmata de radiografie.

4. Explorari invazive

Bronhoscopia este explorarea vizuala a interiorului cailor aeriene cu ajutorul bronhoscopului. Aceasta permite si recoltarea meterialului pentru biopsie si a exsudatului bronsic, pentru studiul citologic si bacteriologic

Pleuroscopia este metoda de vizualizare a pleurelor

Scintigrama pulmonara

Punctia ganglionara cu biopsia ganglionara cervicala sau axilara, utila pentru diferentierea unei adenopatii tuberculoase, de o metastaza canceroasa sau o adenopatie sistemica

Punctia pulmonara pentru diferentierea sindroamelor de condensare pulmonara.

5. Explorari functionale

Oximetrie - saturatia arteriala in O2 - oximetru

Probe ventilatorii - spirometrie

6. Parametrii sangvini

gazometrie