Tuberculoza

TUBERCULOZA

Definitie

Boala infecto-contagioasa

Boala endemica

Produsa de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)

Granuloame + inflamatie + distructie

Pulmonara, rareori extrapulmonara

Evolutie cronica, consumptiva si deseori fatala

Etiologie

Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):

M. tuberculosis

M. bovis - rar (transmitere digestiva)

M. africanum - rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:

patogene: M. leprae (lepra)

conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.

saprofite

Caractere MTB

Rezistent la colorare/decolorare (bacili acid-alcoolo-rezistenti = BAAR)

Crestere lenta - 3 saptamani pe medii solide de cultura)

Obligatoriu aerob

Parazit intracelular facultativ

Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei

Sursa de infectie

Bolnavii cu TB pulmonara, in special cei cu microscopie pozitiva

Contagiozitatea sursei:

densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)

frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

↓

tuse, stranut, vorbire

↓

picaturi mici

↓

nuclei de picatura

↓

Gazda sanatoasa

Riscul de infectie

densitatea surselor de infectie (TBP/M+)

durata si proximitatea contactului cu sursele

virulenta tulpinilor de bK

rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet a surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB

Scaderea riscului de boala la infectati

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Infectia tuberculoasa-diseminare hematogena

meninge

varfuri pulmonare

ficat,splina, corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Evolutia primoinfectiei

Reducerea treptata a populatiei micobacteriene

eliminare completa

persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei - rara

Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti- dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii - dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic

1. Examenul bacteriologic

2. Examenul histopatologic

3. Testarea cutanata tuberculinica

1. Examenul bacteriologic

*Microscopie optica (evidentierea BAAR) Sensibilitate 10000 bacili / ml

Coloratii fluorescente: Rapide, Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Coloratia Ziehl-Neelsen, standard

*Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

Metoda de electie

Sensibilitate 100 bacili / ml

*Inocularea la cobai

Costisitoare, lenta, doar in cercetare

Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe biologice

TB pulmonara (contaminate)

Sputa spontana sau indusa cu aerosoli

Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)

Lichid pleural, peritoneal, pericardic

Lichid cefalorahidian

Lichid articular

Urina

Fragmente bioptice

Examenul microscopic- Coloratia Ziehl-Neelsen

Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative

Numar BAAR   Rezultat

Absenti negativ

1-9 BAAR/100 campuri nr.exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

10 BAAR / 1 camp +++

Cultura micobacteriilor

Metoda standard de diagnostic al TB

Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

Standard

Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide

Rapide (incepand de la cateva zile)

Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii

Dificila, costisitoare, grevata de erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:

Pentru izoniazida si rifampicina

La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala

2. Examenul histopatologic

Probe clinice

Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)

Ganglion

Fragment pericardic sau peritoneal

Os sau membrana sinoviala

Perete bronsic, laringe, plaman

Rar alte

3. Testarea cutanata tuberculinica = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata)

provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata

- consta in acumularea locala de limfocite si macrofage

- exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Rezultate

Pozitiva (infectie tuberculoasa)

10 mm

5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

< 10 mm

< 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina-diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina - semnificatie incerta

Rezultate false

Fals pozitive

Vaccinare BCG

Contact cu micobacterii atipice

Fals negative

Erori de tehnica

Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV

Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)

Faza initiala a infectiei tuberculoase

Tuberculoza copilului

Suspiciune in fata unui  context sugestiv:

copil din focar de tuberculoza

copil simptomatic

Mai multe fenotipuri clinice

Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic

Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilor

Trece neobservata

Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice

10% din cazurile de primoinfectie

Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Simptomatologie

Simptome generale:

Febra usoara

Scadere ponderala

Apatie/indiferenta

Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:

Eritem nodos

Conjunctivita flictenulara

Tablou radiologic

Complex primar tipic:

Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)

Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Diagnostic

Context epidemiologic

IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)

Anomalii radiologice compatibile

Eventual endoscopie: confirma adenopatia

Evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Complicatii

Complicatii locale imediate:

Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie - risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici

Tuberculoza pulmonara cavitara primara - necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii

Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate)

Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primo-secundara

Rar la copilul mic

La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie

Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult

Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric

Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

Meningita tuberculoasa

Tuberculoza miliara

Meningita tuberculoasa

Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi

Uneori coma si rigiditate a membrelor

Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK

Diagnostic suspectat in:

Context epidemiologic

Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara

Simptome:

Debut in primele saptamani de la primoinfectie

Forma severa de boala:

febra inalta

varsaturi, diaree

dispnee, cianoza,  uneori insuficienta respiratorie

Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie

Fund de ochi si LCR: semne de diseminare

IDR rareori pozitiva

Diagnostic

Suspiciune in caz de:

Context epidemiologic

Rx toracica: miliara

Excluderea altor cauze de miliara febrila

IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii

Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor

Evolutie frecvent benigna, autolimitativa

Risc de dezvoltare a bolii ulterior

Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonara (TBP) a adultului

Importanta:

Cea mai frecventa manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)

Sursa de infectie

Localizare pulmonara izolata, rareori diseminare

Diagnosticul precoce + tratamentul corect si complet = cea mai eficienta profilaxie a tuberculozei in comunitate

Manifestari clinice - Debut

Insidios-manifestari generale, simptome respiratorii

Acut-pseudogripal, pseudopneumonic,hemoptizie

Asimptomatic-imagine radiologica patologica

Manifestari generale

Astenie fizica

Anorexie

Scadere ponderala (semnificativ > 10% din masa initiala)

Transpiratii

Ascensiune termica variabila (posibil absenta)

Amenoree nejustificata (femei)

Simptome respiratorii

Tuse persistenta (peste 3 saptamani) = simptomul central

Expectoratie mucoasa mucopurulenta, posibil absenta

Hemoptizie (uneori inaugurala)

desori mica (spute hemoptoice)

rareori masiva (amenintatoare de viata)

Examen fizic toracic

Frecvent sarac

Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

Sindrom de condensare - rar

Suflu amforic - exceptional caverna situata superficial

Manifestari clinice

nespecifice

uneori absente

tusea persistenta = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonara

Radiografia toracica

Element central in diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostica

Leziuni radiologice

Opacitati de tip alveolar

Imagine cavitara

Forma extinsa(bronhopneumonica)

Alte leziuni radiologice

Sechele

Complex primar calcificat

Fibroza localizata

Fibroza extinsa (fibrotorax)

Complicatii

pneumotorax piopneumotorax

pleurezie de insotire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precadere in:

Segmentele apical si posterior ale lobului superior

Segmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceeasi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

Asocierea de leziuni la distanta (doi lobi ambii plamani)

Dinamica lenta in timp a leziunilor

Diagnostic TB pulmonara

Decizia administrarii tratamentului antituberculos - argumente:

* Epidemiologice

* Clinice

* Radiologice

* Microscopia sputei

2 esantioane pozitive

un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil

Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

- Cultura pozitiva a sputei

- Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evolutia bolii

In absenta tratamentului corect:

Agravare progresiva cu extensie lezionala

Frecvent deces

Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect

Resorbtia lenta a infiltratelor

Reducerea in dimensiuni si inchiderea cavitatilor

Fibroza localizata

Oprirea eliminarii de bacili

Complicatii in cursul tratamentului

Hemoptizie (masiva) - eroziunea unui perete arterial bronsic

Pneumotorax - ruperea unei cavitati in spatiul pleural (piotorax)

Pleurezie de vecinatate

Sechele si complicatii tardive

Hemoptizie - ruperea anevrismelor cicatriceale

Bronsiectazii secundare

Hemoptizii

Infectii recurente

Insuficienta respiratorie cronica

Distructie parenchimatoasa intinsa

Fibroza pulmonara secundara

Aspergilom in cavitatea restanta (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonara (TBEP)

Reprezinta 1/6 din cazurile de tuberculoza (la HIV-)

Cuprinde toate localizarile - exceptand plamanul

Mai frecventa la infectatii HIV

Origine - focarele de diseminare hematogena

Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic si/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminata (septicemie TB)

Cuprinde:

Tuberculoza miliara acuta si cronica

Tuberculoza diseminata areactiva

Forma grava de tuberculoza (mortalitate ridicata

Frecvent IDR la PPD este negativ - nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliara

Cea mai frecventa forma de TB diseminata

Leziuni active mici (<3mm) raspandite in intregul organism

Frecvent: plaman, ficat, splina

Uneori: maduva osoasa, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale

Granulie - afectare difuza (nu predominent pulmonara)

Tuberculoza miliara acuta

Copil si adult tanar (posibil la orice varsta)

Rapid progresiva

Fatala in absenta tratamentului

Mortalitate crescuta (28%) in ciuda tratamentului corect

Manifestari clinice

Simptome generale - domina tabloul clinic:

n febra 38-40 C,

n frisoane,

n astenie fizica intensa,

n anorexie,

n scadere ponderala

Tuse seaca

Dispnee progresiva → detresa respiratorie

Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

Diagnostic pozitiv - dificil

Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare

Examen bioptic:

Biopsie pulmonara transbronsica - dificil de efectuat

Biopsie hepatica - nespecifica

Biopsie de maduva osoasa - deseori diagnostica

Prag mic de suspiciune diagnostica - dat de gravitatea bolii

Tuberculoza miliara cronica

Varstnici

Forma clinica insidioasa

Clinic: febra, sindrom consumptiv

Rx. imagine miliara

Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

Diagnostic diferential - alte boli cu afectare interstitiala

Tuberculoza diseminata areactiva

Forma clinica insidioasa, rara

Frecvent la imunodeprimati

Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara formare de granuloame

Clinic: evolutie fulminanta sau cronica

Evolutie nefavorabila in ciuda tratamentului eficient

Meningita tuberculoasa

Origine: focare de diseminare hematogena din cursul primoinfectiei

Apare in prima copilarie

Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestari clinice

Debut subacut

Initial: - febra si alterarea starii generale

- iritabilitate/ astenie fizica

- cefalee

- +/- varsaturi

Ulterior: - alterarea starii de constienta

- redoarea cefei

- semne de paralizie a nervilor cranieni

Tardiv: - fotofobie 

- pozitie antalgica fetala

- coma

Investigatii

1. Rx variabila - normala

- imagine miliara

- aspectul leziunii primare

2. IDR la PPD negativa (se pozitiveaza in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv

3. Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

4. Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent

Presiune crescuta

Glucoza scazuta (< 40 mg/dl)

Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

Celularitate crescuta, predominenta limfocitelor

BAAR in microscopie, deseori in cultura

Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv

De probabilitate - tratamentul se instituie rapid

Varsta < 5 ani

Copii nevaccinati BCG

Contact cu pacient cu tuberculoza pulmonara activa

LCR - lichid clar cu limfocitoza si proteine crescute

Pleurezia tuberculoasa

Forma cea mai frecventa de TB extrapulmonara

Adult tanar, adolescent

Origine: - rar diseminare hematogena

- ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism- reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene

Poate apare ca o complicatie a tuberculozei pulmonare

Manifestari clinice

Debut acut

Durere intensa cu caracter pleural (junghi)

Ascensiune termica

Tuse seaca

+/- polipnee

Semne generale anterioare

Astenie fizica

Inapetenta

Scadere ponderala

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaza in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:

Serocitrin

Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)

Numeroase limfocite (> 90%)

ADA crescuta

4. Ex. histopatologic - biopsie pleurala (+) in 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Evolutie

Spontana:

Resorbtie spontana, vindecare fara sechele

Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile

Fara riscul aparitiei TB pulmonare

Corticosteroizi - fara efect

Tuberculoza ganglionara

Copil si adult tanar

Mecanism - diseminare limfohematogena

Frecvent ganglioni laterocervicali si supraclaviculari

Clinic adenopatie nedureroasa, elastica, neaderente

- rar apar manifestari generale

IDR la PPD frecvent +

Diagnostic:

Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl

Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferential

adenopatii abcedate

sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne

Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evolutie variabila sub antituberculoase uneori necesita tratament chirurgical

Spondilita tuberculoasa (morb Pott)

Copii si adulti

Mecanism - diseminare hematogena in cursul primoinfectiei, rar diseminare limfatica

Vertebre toracale/ lombare

Leziuni:

Initial: eroziune anterioara a corpilor vertebrali

Ulterior: tasare vertebrala → cifoza angulara

Ruptura leziunilor in tesuturile paravertebrale → abces "rece"

Manifestari clinice - dependente de localizare

Durere in punct fix, influentata de palpare

Rareori  manifestari generale

Tardiv - gibozitate

Rx. profil:

Eroziunea anterioara a corpurilor vertebrale

Tasare vertebrala

Diagnostic pozitiv:

Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat

Biopsia osului afectat

Diagnostic diferential: spondiloza, spondilite infectioase, metastaze osoase

Tuberculoza articulara

Articulatii mari, frecvent monoarticulara

Obiectiv: tumefactie nedureroasa → amiotrofie progresiva → distructie articulara

Rx.: leziunie epifizare marirea spatiului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renala

Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogena

Afectarea ulterioara a ureterelor, vezicii urinare

Clinic:

durere lombara,disurie, tumefactie, hematurie

rar manifestari generale

IDR la PPD frecvent +

Diagnostic: culturi bK din urina

Complicatii: stricturi ureterale, insuficienta renala cronica

Pericardita tuberculoasa

Rara, de obicei asociata cu infectia HIV

Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfectiei

Simptome: febra, durere toracica, dispnee progresiva

Obiectiv: frecatura pericardica, zgomotelor cardiace,

Rx: largirea siluetei cardiace, stergerea arcurilor dublu contur

ECG: modificari difuze de faza terminala

Diagnostic: biopsie pericardica

Complicatii: tamponada cardiaca

Alte localizari

Tuberculoza peritoneala

Evolutie insidioasa

Clinic: ascita; rareori abdomen acut

Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana

Forma rara

Intens contagioasa

Se asociaza cu TB pulmonara extinsa

Clinic: disfonie, uneori obstructie laringiana

Localizari foarte rare

Tuberculoame cerebrale

TB cutanata

TB intestinala

TB hepatosplenica

TB auriculara

TB oculara

TB tiroidiana

TB suprarenaliana (insuficienta corticosuprarenala)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB - HIV

Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic

Pacient cunoscut cu infectie HIV- tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV

Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara

CD4 > 200/mm3:

Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV

Predomina cazurile BAAR (+)

Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior cavitare

Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara

Ganglionara

Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)

Meningita- mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei

Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)

Reactii adverse mult mai frecvente

Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA

Nu se administreaza:   

Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)

Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):

Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente

Vaccinarea BCG

Grupe de risc

Persoane expuse surselor de infectie

Contacti familiali

Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati

Infectie HIV

Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii

Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

Eventual alte categorii:

Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)

Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG

Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)

Efect:   Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala

Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an

Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala

Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm

Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita

Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

Tratamentul tuberculozei

= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului - argumente:

epidemiologice

clinice

radiologice

examenul microscopic al sputei

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid

↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)

↓ durata tratamentului

favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant

preventia recidivelor

contribuie la ↓ duratei trat.

trebuie administrate de la inceput

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB Administrare medicamentelor

in priza unica zilnica

intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta

Chimiorezistenta dobandita - monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala - infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta Sterilizarea organismului T prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB

De prima linie

eficienta

toxicitate ↓

utilizate in regimurile standard

De rezerva

eficienta ↓

toxicitate

utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)

Activitatea bactericida cea mai intensa

Rifampicina (RMP, R)

Intens bactericida

Efect sterilizant potent

INH + RMP

Antituberculoase majore

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili

previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

Pirazinamida (PZM, Z)

Modest bactericida

Efect sterilizant potent

Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

Streptomicina (SM, S)

Efect bactericid modest

Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

Efect bacteriostatic modest

Nu are efect sterilizant

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active

2 faze

- initiala (intensiva) - reducerea rapida a populatiei micobacteriene

- de continuare - distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului - lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele)

Ritm de administrare:

zilnic/intermitent

priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)

vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili

constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E

protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara

Tratamente antiTB anterioare

Alti factori:

sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)

medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale)

Boli asociate:

diabet zaharat

insuficienta renala cronica

hepatita cronica

infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului

1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului
3. Monitorizarea efectelor adverse

1. Aderenta la tratament

DOT (directly observed therapy) - de electie, mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) - impiedica monoterapia antiTB

2. Eficienta tratamentului

Monitorizare clinica

scaderea/disparitia febrei

reducerea/disparitia tusei

revenirea apetitului alimentar

cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient

Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni)

Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient

Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie

antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

3. Monitorizarea efecte adverse

*Hepatita medicamentoasa

principalul efect advers

determinata de H, R si/sau Z

mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice

monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului

depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica

atitudine: 5x T oprirea H,R,Z ( SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

*Eruptii cutanate (S, E)

*Neuropatie periferica (H) - piridoxina

*Surditate, vertij (S)

*Nevrita optica retrobulbara (E)

*Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante

Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.

meningita TB

pericardita TB

Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical

- complicatiile TB

- TB cu germeni polichimiorezistenti

Epidemiologia tuberculozei

Definitii

Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie

Tuberculoza = boala infecto-contagioasa

cea mai raspandita la om

cea mai persistenta

Endemie

infectiozitate redusa

imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani)

perioada de latenta indelungata

1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997)

8 milioane cazuri noi de TB activa pe an

3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB

Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

Incidenta este mai crescuta la:

barbati

grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Co-infectia HIV-MTB

Infectia HIV - cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa

Infectati MTB ce se infecteaza HIV - risc de 8-10% pe an de a face TB activa

Infectati HIV ce se infecteaza MTB - risc si mai mare de a face TB activa

Controlul tuberculozei in comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control

Obiective:

Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.

2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Componentele programului de control

1. Rolul autoritatilor guvernamentale
2. Rolul diagnosticului bacteriologic
3. Organizarea tratamentului antituberculos
4. Asigurarea necesarului de medicamente
5. Evaluarea periodica a eficientei acestui program

Evaluarea individuala a tratamentului

Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative

Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic

Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament

Deces: deces prin orice cauza

Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni

Pierdut: nu poate fi evaluat

Organizarea depistarii

Depistare pasiva: printre simptomatici

Ex. bacteriologic: minim 3 spute

Examen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale cu risc

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase

Administrarea gratuita a tratamentului

Administarea chimioprofilaxiei:

contacti cu varsta sub 5 ani

selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani

Infectati HIV

Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacteriene

Supravegherea prevalentei infectiei HIV

Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie

Concluzii

Tuberculoza: problema de sanatate publica

Necesitatea unui program national de control

Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor

Necesitatea evaluarii periodice