Traumatismele mainii

TRAUMATISMELE MAINII

Traumatismele mainii sunt asemanatoare, in principiu, cu celelalte traumatisme, dar au si puncte specifice de evaluare si tratament.

EXAMINAREA PRIMARA

Diagnosticul corect al leziunilor mainii incepe cu o examinare atenta, avand la baza intelegerea relatiilor anatomicesi functionale.

ANAMNEZA

Ca pentru orice traumatizat, si aici este important sa cunoastem trecutul medical al pacientului, inclusiv alergii, imunizari (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale sistemice, medicatii primite curent, alte interventii chirurgicale.

Pacientul va fi chestionat asupra manualitatiisi starii functionale a mainii inainte de accident. Numerosi pacienti pot prezenta leziuni ale mainii si in antecedente, amanunte asupra acestora permitand o mai buna evaluare a severitatii leziunilor actuale si o corecta abordare terapeutica. Profesia pacientului va fi luata in considerare in alegerea alternativelor terapeutice.

Se stabileste pozitia mainii si ceea ce facea pacientul in momentul accidentului. Leziuni tendinoase apar frecvent in fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesita o abordare speciala, deoarece capetele tendonului pot fi la distanta de plaga. Plagile pot fi contaminate cu diverse toxine ce necesita tratament special. Leziuni subiacente severe pot aparea la morari ce-si prind mainile la prese. Toate traumatismele deschise din agricultura sunt contaminate si necesita tratament corespunzator. De asemenea, plagile contuze de la nivelul articulatiilor metacarpo-falangiene aparute in urma unor batai cu pumnii sunt considerate muscatura de om.

Diverse alte investigatii pot fi adaugate la examinarea initiala a mainii

EXAMENUL OBIECTIV AL MAINII

Mana are numeroase structuri specializate, legate de functiile sale, iar cunoasterea anatomiei mainii este esentiala pentru o examinare corecta. Vor fi prezentate doar detalii anatomice de interes pentru mana traumatizata.

Este important sa se foloseasca termeni anatomici adecvati in descrierea leziunilor mainii. Mana este impartita in general in fata palmara si dorsala (in plan antero-posterior) si ariile radiala si ulnara (in plan sagital). Palma poate fi impartita in ariile tenara (in dreptul metacarpianului I ), hipotenara (in dreptul metacarpianului V ) si mediopalmara.

Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu), inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, desi deseori folosita, este confuza si trebuie evitata in descrierea leziunilor traumatice. Articulatiile metacarpofalangiene (AMF) sunt localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe fata palmara. Articulatiile interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulatiile intre falangele proximala si cea mijlocie, iar cele distale (AIFD) intre falangele mijlocie si distala. Policele prezinta o articulatie metacarpofalangiana(AMF) si doar doua falange cu o singura articulatie interfalangiana(AIF).

Pielea mainii serveste ca organ de acoperire specializat ce permite functionarea structurilor subiacente. Pielea palmara (glabra) este lipsita de par si adera intim la aponevroza palmara subiacenta prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderenta buna la prinderea obiectelor. Pielea fetei dorsale se intinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite miscarea articulatiilor si a tendoanelor extensoare. Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale mainii sunt siute la nivelul fetei dosale a mainiisi de aceea inflamarea mainii este predominant dorsal. Infectii la nivelul fetei palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul fetei dorsale, datorita acestor diferente de structura a tegumentului.

Examinarea pielii mainii traumatizate poate indica anomalii functionale ale structuilor subiacente. Investigarea circulatiei degetelor se pote realiza observand reumplerea patului capilar. Intreruperea inervatiei senzitie a degeteor determina oprirea transpiratiei in aria respectiva, putand fi un semn important in cazul pacientilor necooperanti.

Unghia este o anexa specializata a pielii, prezenta pe fiecare deget. In cazul pacientilor cu pielea pigmentata, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul careia se poate examina circulatia capilara. Prezenta hematomului subunghial va alerta examinatorul in directia unei posibile contuzii a patului unghial si a unei fracturi de falanga distala.

Mana este inervata de trei nervi importanti: median, ulnar si radial. Nervii median si ulnar realizeaza atat inervatia senzitiva cat si cea motorie, in timp ce radialul are doar fibre senzitive in aceasta regiune. Inervatia senzitiva a suprafetei tactile a degetelor este asigurata de nervii median si ulnar. Nervul median inerveaza policele, indexul si mediusul si jumatatea radiala a inelarului, iar ulnarul jumatatea ulara a inelarului si auricularul.

Pielea fetei dorsale este inervata de nervii radial, median si ulnar. Ramurile senzitive dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a fetei dorsale (in general de la plica din partea dorsala a articulatiei pumnului pana la zona ulnara a degetului inelar). Nervul radial inerveaza restul fetei dorsale, cu exceptia unei arii la nivelul extremitatii distale a indexului, mediusului si zonei radiale a degetului inelar pana in portiunea mijlocie a falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea fetei dorsale este testata prin examinarea sensibilitatii tactile fine si grosiere.

Functia motorie a mainii este asigurata de grupuri de muschi extrinseci si intrinseci. Muschii extrinseci realizeaza flexia si extensia mainii in articulatia pumnului, flexia degetelor si extensia la nivelul articulatiilor metacarpofalangiene. Muschii intrinseci realizeaza abductia si adductia degetelor, flexia in articulatiile metacarpofalangiene si abductia si opozitia policelui..

Fiecare deget prezinta doua tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) si flexorul digital superficial (FDS). Aceste doua grupe de muschi isi au originea pe fata anterioara a antebratului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian in drumul lor spre degete. Muschii superficiali sunt inervati de n. median, iar muschii profunzi sunt inervati de nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale si de n. ulnar pentru cele doua degete ale zonei ulnare. In tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetele mijlociu si inelar sunt asezate deasupra tendoanelor pentru index si mic. La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele doua tendoane patrund intr-un canal osteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul flexorului profund, pana la decusatia lui , deasupra falangei proximale. La acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg in jurul flexorului profund si se insera inapoia lui la nivelul portiunii proximale a falangei mijlocii, iar tendonul flexor profund pleaca spre insertia lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a acestei asezari anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii in articulatiile metacarpofalangiana (MF) si interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulatii blocate in extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul articulatiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulatii blocate in extensie). Muschiul flexor lung al policelui este singurul muschi extrinsec flexor al policelui si este inervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete in tunelul carpian extern de falanga distala a policelui. Realizeza flexia la nivelul articulatiei interfalangiene a policelui si, secundar, la nivelul articulatiei metacarpofalangiene a policelui.

Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, actionand pe parti opuse ale articulatiei pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar si se insera in afara tunelului carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median si se insera pe fata dorsala a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punand pacientul sa faca flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele in cele doua zone ale articulatiei mainii si antebratului. Palmarul lung este inervat de n. median si se insera pe fascia palmara. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Toutsi este absent in 10-15% din populatie si ca urmare nu poate fi observat.

Muschii extensori extrinseci sunt originari pe fata dorsala a antebratului si sunt inervati de n. radial. Ei trec pe fata dorsala a gatului mainii intr-un compartiment de sase tendoane. Tendoanele muschiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru degete, cu degetele: mare, index si mic avand extensorii lor proprii. Extensorii degetelor se insera la nivelul articulatiilor metacarpofalangiene, realizand extensia la acest nivel. Datorita extensiei extrinseci duble pe care o prezinta, indexul si degetul mic nu vor prezenta deficit de extensie daca doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. In plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, facand diagnosticul si mai dificil, chiar si atunci cand un tendon a fost complet dezafectat.

Muschii intrinseci ai mainii sunt inervati de n.ulanr, cu exceptia celor doi muschi lumbricali radiali, muschiul opozant al policelui, abductorul policelui si flexorul scurt al policelui, care sunt inervati de n. median. Muschii interososi si lumbricali sunt extensori ai degetelor in articulatiile metacarpofalangiene, abductor si adductor ai degetelor fata de axul central al mainii. Muschii eminentei tenare realizeaza opozitia, flexia, abductia si adductia policelui. Un bun test al functiei motorii a nervului ulnar: la nivelul gatului mainii se simte contractia muschiului interosos al primului spatiu in abductia indexului.

Structurile osoase ale mainii sunt reprezentate de oasele carpiene si metacarpiene. Interactiunile structurale si functionale ale carpului sunt complexe si cunoasterea lor este necesara pentru tratarea traumatismelor articulatiei pumnului. Articulatiile carpo-metacarpiene si capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente. Diagnosticul instabilitatii acestor structuri este pus prin examinare radiologica.

Evaluarea radiologica

Examinarea cu raze X a leziunilor mainii joaca un rol important in diagnostic si planificarea terapiei. In majoritatea cazurilor, radiografiile in pozitia standard sunt suficiente; totusi, uneori sunt necesare examinari speciale.

O examinare radiologica adecvata a mainii consta in radiografierea in incidente AP, laterala si oblica. Ele trebuie sa includa mana de la nivelul distal al radiusului si ulnei pana la varful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulatiei pumnului trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebratului pentru evaluarea completa a radiusului si ulnei.

Leziunile inchise (contuzii) cu arii de distructie observate la palpare necesita radiografii pentru excluderea fracturilor, mai ales in cazul pacientilor cu leziuni la nivelul tabacherei anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Cand fractura nu poate fi sesizata de radiografiile standard, se efectueaza o radiografie - vedere a scafoidului - cu mana in pozitie oblica. Uneori fractura nu este aparenta radiologic timp de doua saptamani. Pacientii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulatiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulatiei interesate. Uneori radiografia nu poate fi facuta fara anestezie care sa permita manipularea fara a induce durere.

In timp ce plagi contuze minore (excoriatii) nu necesita obisnuit examinare radiologica, aceasta se poate face in cazul in care sunt implicate utilaje grele sau exista suspiciunea de prezenta de corpi straini. Utilaje cu propulsie electrica sau gaz sub presiune pot determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare externa. Aceste unelte pot determina depuneri profunde de materiale straine, cum ar fi fragmente metalice, fragmente de vopsea, sticla. Razele X deseori deceleaza particule incluse, dar in 2 dimensiuni localizarea poate fi dificila; uneori este necesara marcarea radioopaca a zonei de intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de crestere a contrastului sau fluoroscopie.

Evaluarea tesuturilor moi cu raze X poate da informatii asupra extensiei leziunilor acestor tesuturi si ale structurilor osoase subiacente. Infectiile pot determina prezenta aerului in tesuturilor moi si in tecile tendoanelor. Traiectele plagilor intepate pot de asemenea prezenta bule de aer. O atentie deosebita trebuie acordata inflamatiei tesutului celular subcutanat al mainii, care se coreleaza bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai ales in ariile tenara, naviculara si radiala.

In cazul unei suspiciuni clinice majore de fractura, in prezenta unor radiografii plane de aspect normal poate fi necesara politomografia. Aceasta tehnica este utila in special in leziunile oaselor carpului. Desi utila in patologia rara a articulatiei pumnului, tomografia computerizata este putin folosita in traumatismele mainii in faza acuta. Datorita specificitatii lor reduse, scanarile oaselor sunt putin utile.

Arteriografia antebratului si mainii nu se face de obicei in faza acuta. Leziunile deschise (plagile) sunt explorate obisnuit, fiind stabilita natura leziunilor vasculare si se realizeaza tratarea lor. Pot exista exceptii in cazul unor fracturi cu compromitere vasculara datorita contuziei sau in cazul unor anomalii vasculare. In orice caz, explorarea oricarei maini potential neviabila datorita leziunilor vasculare, va include, fara o intarziere nejustificata, si o radiografie vasculara.

TRATAMENT

In timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se refera la asigurarea functiilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor mainii se refera in special la aspectul functional. Mana este o unealta sofisticata cu ajutorul careia omul intra in contact si manipuleaza mediul inconjurator.

Functionalitatea mainii este implicata direct in majoritatea profesiunilor si ca urmare, telul tratamentului trebuie sa fie restabilirea statulului functional al mainii cat mai repede posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor mainii au o implicare directa in rezultatul final.

Majoritatea pacientilor cu leziuni minore ale mainii pot fi tratati specific pentru leziunea respectiva. Acei pacienti cu leziuni mai extinse necesita o examinare mai amanuntita a intregii extremitati implicate, incluzand uneori umarul, gatul si toracele. Traumatismele severe mutilante ale mainii pot determina leziuni nervoase, vasculare si musculare si aceasta posibilitate trebuie cautata cu atentie in anamneza si examenul local.

La pacientii politraumatizati, incluzand traumatismele mainii este deosebit de importanta stabilirea posibilitatilor de tratament. Evaluarea si tratamentul leziunilor mainii nu are niciodata prioritate in fata altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a nervilor si tendoanelor poate fi efectuata cateva zile dupa accident, in urma unei interventii curate cu rezultate rezonabile. La pacientii cu probleme sistemice evolutive, plaga tegumentului va fi rezolvata adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi facuta ulterior. Mana va fi imobilizata in atela in pozitie ridicata, pentru evitarea edemului si a posibilitatii extinderii leziunilor in asteptarea rezolvarii definitive.

Contuziile minore ale tesutului moale, ca si fracturile inchise simple deseori pot fi rezolvate in sala de urgente. Leziunile complexe, precum si cele cu suspiciune de leziune a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar in conditii de sala de operatii. Nu se vor face incercari de tratare a acestor leziuni in conditiile unei anestezii periferice, iluminari inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plagilor si incercarile de explorare in camera de urgenta de catre personal necalificat este hazardata si de obicei determina leziuni ale structurilor indemne. Dupa o examinare concisa a suprafetei plagii si inventarierea functionalitatii mainii se aplica un pansament steril uscat si se indica pozitia ridicata a mainii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru evitarea altor miscari si traumatisme. Examinarea finala si tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de operatie.

Toate leziunile mainii explorate in sala de operatie vor fi rezolvate folosind lupa pentru identificarea structurilor si turniquet-ul pentru controlul sangerarii. Majoritatea chirurgilor prefera o marire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutina. Microscopul va fi folosit pentru rezolvarea leziunilor nervilor si vaselor.

Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizata folosind un turniquet digital facut din dren PENROSE sau deget de manusa. Daca se foloseste un dren PENROSE, degetul este initial exsangvinat prin infasurare cu tifon umed si ulterior este aplicat drenul proximal pe deget. Pentru a evita presarea nedorita pe nervii digitali si vase, se marcheaza 2 puncte la aprox 2 cm distanta, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Daca se foloseste un deget de manusa, se taie varful, iar rularea restului de manusa spre proximal exsangvineaza degetul si realizeaza hemostaza. Trebuie avut grija ca turniqet-ul sa fie indepartat dupa operatie, pentru a evita necroza degetului. In cazul leziunilor de antebrat si gat al mainii se foloseste un turniquet standard pentru brat. Bratul se exsangvineaza cu un bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umfla la 75-100 mmHg peste TA sistolica. Aceasta presiune poate fi mentinuta chiar 2ore pe brat. Nu se realizeaza exsangvinarea daca e prezenta infectia.

ANESTEZIA

Aproape toate leziunile mainii pot fi rezolvate sub anestezie locala sau regionala. Pacientii cu leziuni complexe ce implica osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de anestezie ce determina relaxarea musculaturii antebratului (axilara sau chiar mai proximal). Daca nu este necesara anestezia generala poate fi util un blocaj intravenos regional (BIER). Copiii, pacientii cu lezuni bilaterale si cei ce necesita proceduri operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala .

Ca o regula generala, anestezia locala prin infiltrare este rezervata plagilor superficiale ale fetei dorsale. Plagi contuze ale fetei palmare si degetelor sunt dificil de anesteziat bine fara a determina durere la infiltrare cu un nivel scazut al anesteziei. Tesutul subcutanat al fetei palmare prezinta numeroase septuri fibroase, care impiedica difuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, exista un spatiu mic de infiltrare. Aceste doua zone vor fi tratate in urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea nervoasa a fetei palmare implica blocarea nervilor median si ulnar la nivelul gatului mainii (rar folosita datorita riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelul gatului mainii si este injectat anestezicul. Trebuie evitata injectarea in trunchiul nervos, ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. Parestezia prezenta in teritoriul nervului implica faptul ca acul este in nerv. Acul se scoate si se repozitioneaza pana cand dispare parestezia si doar atunci se injecteaza anestezicul. Blocajul nervos la nivel digital se face injectand anestezicul la baza degetului lezat in vecinatatea nervilor digitali dinspre fata palmara (anestezia in inel).

Este important sa se foloseasca un anestezic fara epinefrina, care poate da vasoconstrictia vaselor digitale cu necroza secundara, distal. Anestezia completa se obtine dupa infiltrare dorsala pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Alte descrieri ale anesteziei si ale agentilor anestezici pot fi gasite in texte despre chirurgia mainii si anestezie.

TRAUMATISME INCHISE (CONTUZII)

Contuziile sunt rezultatul actiunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitari la nivelul articulatiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile inchise sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri ) a mainii si poate duce la leziuni semnificative ale tesuturilor moi. Dizlocarile si rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionari bruste a unei articulatii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fara portiuni ale insertiilor osoase.

Contuziile mainii intotdeauna vor determina leziuni tisulare si edem traumatic. Una dintre preocuparile esentiale in tratarea lor este limitarea cat mai mult posibil a edemului. Edemul determina o scadere a mobilitatii mainii prin scaderea elasticitatii tesutului subcutanat si a spatiului de miscare a degetelor. Edemul marcat in compartimentele osteofaciale ale mainii si antebratului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat.

Mana traumatizata trebuie initial ridicata. Pozitia este important si daca nu exista fracturi. Mana va trebui de asemenea imobilizata in asa numita "pozitie de siguranta" (pozitie fiziologica), cu gatul mainii in extensie moderata (25-35 grade) , AMF flectate ( 90 grade) si AIF in extensie, sau flexie ( 20 grade). Trebuie evitata infasurarea prea stransa a atelei, pentru a nu compromite circulatia.

Sindromul de compartiment

Odata cu cresterea edemului, apare o presiune in spatiile inchise ale mainii, ceea ce poate compromite circulatia muschilor si nervilor, ducand la sindromul de compartiment. Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi inchise, muscaturi de sarpe, arsuri, zdrobiri. Daca presiunea nu este indepartata intr-o maniera expeditiva, pot aparea leziuni ireparabile pana la necroza. Pe termen lung, apare fibroza structurilor implicate, sau contractura Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi facut clinic si ca urmare este necesara o examinare atenta si repetata a zonei traumatizate.

Semnul caracteristic cresterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat, neameliorata de imobilizare si ridicare. Examinarea mainii poate evidntia tensiunea, umflarea dureroasa a fetei dorsale sau a muschilor implicati de la nivelul antebratului. Extensia pasiva a muschilor implicati creste durerea, in timp ce ischemia nervilor senzitivi implicati duce la scaderea sensibilitatii. O scadere a circulatiei distale este un semn tardiv si devine evidenta doar dupa ce au aparut leziuni musculare si nervoase ireversibile.

Masurari directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat percutanat in spatiul osteofacial afectat si atasat la un manometru cu apa sau mercur. In functie de tehnica folosita la masurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indica interventia. In timp ce masurarea directa este utila la pacientii cu probabilitate de sindrom de compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei tisulare. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie intarziata la pacientul cu manifestari clasice doar pentru obtinerea unei masurari a presiunii.

Decompresarea compartimentului interosos al mainii se face cu doua incizii, una intre al doilea si al treilea metacarpian si a doua intre metacarpienele IV si V, evitand expunerea tendoanelor cand e posibil. Prin aceste doua incizii este eliberata fascia celor patru spatii intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare si ramurile senzitive ale nervului radial. Daca e nevoie pot fi deschise si compartimentele tenar si hipotenar, prin doua incizii medial si lateral de aceste spatii. Fasciotomii digitale se realizeaza in pozitie medioaxiala laterala a zonei nedominante a degetului. Fascia fetei volare a antebratului eliberata cu o incizie curba plecand de la baza eminentei tenare pana la fosa precubitala.

Dupa incizie, marginile plagii sunt lasate libere si se aplica un pansament umed deasupra muschilor expusi. Mana este imobilizata cu atele si ridicata, iar inchiderea plagii tegumentului se face in 5-10 zile prin sutura.

FRACTURILE

Fracturile inchise determina deformari exterioare ca urmare a edemului si unghiulari in zona de fractura atat prin mecanismul de fractura, cat si prin fortele musculotendinoase ce actioneaza asupra osului. Principalul tel al tratamentului este reducerea stabila si corecta a fracturii, cu mobilizare rapida. De asemenea, numeroase fracturi au evolutie buna cu tratament minim sau fara, dar un tratament impropriu va determina disfunctionalitati semnificative. Un pas important in tratarea fracturilor este recunoasterea acelor fracturi care necesita tratament specific si trebuie adresate speclialistului.

Fracturi simple , fara deplasari ale falangelor pot fi tratate prin legarea a doua degete si mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedica si imobilizare cu atela de aluminiu. Articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene vor fi in flexie usoara, iar degetele legate de atela. Daca examinarea radiologica evidentiaza o pozitionare neanatomica sau o angulare, vor fi luate in considerare fixarea percutana cu ac/brosa sau reducerea chirurgicala. Fracturile oblice sau cele ce includ articulatii vor fi tratate prin fixare interna.

Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfacator prin reducerea externa si imobilizare cu atela. Dupa reducerea ortopedica, mana este asezata intr-o atela cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse in imobilizare, iar AMF in flexie de 60 grade. Pentru o reducere adecvata acest parametru va fi strict respectat; orice rotatie dupa reducere este inacceptabila. Cu metacarpianul in pozitie adecvata, degetele flectate vor acoperi palma catre scafoid. Reducerea sangeranda este rezervata fracturilor oblice, instabile, ca urmare a unor forte de rotatie sau fracturilor multiple. Mana fracturata este lasata imobilizata aproximativ 4 saptamani, timp in care atela este scoasa si se efectueaza un program de mobilizare. Evidentierea vindecarii radiologice este mai tardiva decat cea clinica astfel ca pacientii cu fractura stabila, nedureroasa vor fi considerati vindecati.

O lovitura directa in capul metacarpianului determina o fractura transversala a acestuia. Cand aceasta apare la metacarpienele IV, V este cunoscuta ca "fractura boxerului". Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedica si imobilizate 3-5 saptamani.

Contuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni (forte) mari pe articulatia pumnului. Pot apare fracturi si dislocari cu instabilitate ligamentara, si ca urmare majoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist in traumatismele mainii.

Cea mai comuna fractura a regiunii articulatiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni bruste pe pumnul dorsiflectat. Orice pacient care se prezinta cu un traumatism cu un astfel de istoric si modificari la palpare in tabachera anatomica, va fi considerat ca avand fractura de scafoid. Examinarea radiologica a articulatiei pumnului, inclusiv o "vedere a scafoidului" este obligatorie. Incidenta laterala va releva instabilitatea asociata fracturii de scafoid. Pacientii simptomatici, dar fara evidentierea radiologica a fracturii vor fi imobilizati adecvat si se vor efectua radiografii la 2-3 saptamani. Acest studiu tardiv va evidentia linia de fractura. Fracturile fara deplasare de scafoid vor fi imobilizate intr-o atela mica police-antebrat cu pumnul in flexie si inclinare radiala si police in abductie timp de 6-12 saptamani. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determina rezultate pozitive in 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidentiere a neunirii dupa imobilizare adecvata va necesita tratament chirurgical facut de specialist.

LEZIUNI ALE TENDOANELOR

Cele doua cele mai comune leziuni inchise ale tendoanelor includ avulsia capatului tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoasa de pe falanga distala. Avulsia tendonului extensor se produce cand traumatismul are loc pe degetul in extensie. Deformarea rezultata se numeste "deget in ciocan", datorita lipsei extensiei falangei distale.

Avulsia tendonului extensor poate fi asociata sau nu cu avulsia unei mici portiuni din falanga distala (zona de insertie) . Leziunile acute fara implicare articulara sau cu implicare minima (mai putin de 30%din suprafata articulara) se trateaza prin hiperextensie, cu atela dorsala / volara. Pacientul va fi instruit sa evite flexia ptr. o perioada de 4 -6 saptamani, iar imobilizarea va fi mentinuta 6 - 8 saptamani in total. AIFP va fi mobilizata in cursul acestei perioade. Fragmentele osoase mari sau tratamentul ortopedic ineficient implica reducerea sangeranda cu brosa sau fixarea cu fire a tendonului si fragmentului.

Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distala apare in hiperextensia fortata a degetului sau cand actioneaza o forta puternica de extensie pe degetul flectat in AIFD. Pacientul se prezinta cu durere volara si inflamatie, fara flexie activa in AIFD. Uneori in teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment de os. Tratamentul este reprezentat de reinsertia chirurgicala a tendonului sau fragmentului osos in falanga distala si tratament de rutina pentru leziunile TF. Ambele leziuni sunt specifice sportivilor si cunoasterea fenomenului ajuta la diagnostic si tratament adecvat.

LEZIUNILE LIGAMENTELOR

Leziunile inchise ale ligamentelor mainii, fara leziuni concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Daca luxatia se reduce usor si este stabila la miscari pasive si active dupa reducere, imobilizarea se mentine 2-3 saptamani. Apoi incepe mobilizarea activa, cu degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit ca inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgicala este rezervata cazurilor de instabilitate volara, sau in leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate in considerare in cazul unui fragment de fractura mare din falanga proximala, evidentiat radiologic.

O alta leziune comuna a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoasa. Evaluarea completa a instabilitatii necesita anestezie locala si examinare radiologica cu solicitare adecvata a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minora pot fi tratati prin imobilizarea policelui timp de 4 - 6 saptamani. Cei cu instabilitate la evaluarea initiala, fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dupa tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.

TRAUMATISME DESCHISE (PLAGI)

PLAGI MINORE

O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale mainii pot prezenta plagi minore. La pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiaza leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase, plagile minore pot fi suturate in serviciul de urgenta. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie.

Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare locala sau blocaj nervos reginal. Pielea si marginile plagii sunt dezinfectate; curatirea in profunzime a plagii este amanata pana la xplorare. De asemenea in aceasta faza se practica irigarea cu solutie salina sau de antibiotic. Spalarea plagilor, care deseori se practica in camera de urgenta, este contraindicata ptr. ca are efect dezinfectant mic si duce la macerari ale pielii si marginilor plagii. Seaplica campuri sterile si se exploreaza plaga. Daca se evidentiaza lezini ale structurilor profunde, pacientul este transportat in sala de operatie ptr. tratament chirurgical adecvat. Daca exista doar leziuni superficiale, marginile plagii vor fi excizate doar in acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu fire sintetice (nylon, etc.). Nuse efectueaza suturi subcutanate, ptr. a evita eventualele granuloame de fir. In functie de natura traumatismului, mana este imobilizata in atela si pansata steril. Firele la piele se scot dupa 2 saptamani. Desi controversata, antibioterapia este indicata ptr. evitarea infectiei in plagile potential infectate.

O leziune frecvent intalnita in camera de urgenta implica varful degetului si patul unghial. Zdrobirea varfului degetului determina frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaura efectuata in unghie

va diminua durerea, dar pot ramane netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducand la probleme de crestere a unghiei si de aderenta. In cazul unei zdrobiri a intregului varf al degetului, dar fara mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grija unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dupa refacerea patului unghial, ungia curatata va fi repozitionata sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. In cazul in care unghia a fost pierduta / distrusa, o bucata de material neaderent se plaseaza sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobolizate 2-3 saptamani, permitand miscarea in AIFP.

In timp ce majoritatea plagilor contaminate ale mainii pot fi suturate fara probleme, exista plagi care sunt tratate mai bine deschise. Cand inchiderea si vindecarea per primam sunt preferate ptr. a evita durerea prelungita, pot aparea scaderi ale mobilitatii si chiar deficite functionale. Orice plaga muscata, mai ales cele de origine umana, va fi lasata deschisa. Plagi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei, astfel ca nu vor fi suturate primar fara o debridare si spalare meticuloasa. Aceste plagi pot fi inchise in siguranta la 3-5 zile dupa accident, in cazul cand nu exista nici un semn de infectie. Plagile infectate necesita spalare atenta si debridare, cea ce se va face doar in sala de operatie.

LEZIUNI ALE VASELOR

Leziunile vasculare ale mainii se trateaza similar cu leziunile vasculare in general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate face dupa model standard, folosind lupa. Daca exista leziuni ale ramurilor arterei ulnare si radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exista controverse asupra necesitatii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cand arcada palmara este intacta, dar aceasta trebuie facuta in circumstante rezonabile. Daca nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.

Sutura unor vase mici ale mainii sau degetelor se va face sub microscop, de catre personal antrenat in tehnicile microvasculare. In timp ce o umplere adecvata a patului capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital poate determina o morbiditate tardiva semnificativa. Din acest motiv, sutura vaselor lezate ale degetelor este in general indicata, mai ales in leziunile vaselor degetelor dominante.

LEZIUNI ALE NERVILOR

Rezolvarea adecvata a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mainii si antebratului sunt de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor mainii. Ingrijirea inadecvata a leziunilor nervilor, in ciuda rezolvarii leziunilor altor structuri, poate duc la disfunctionalitati ale miinii. Intr-adevar, o mana inervata cu defecte ale altor structuri este mai folositoare decat o mana mecanic perfecta, dar cu deficit de sensibilitate.

Pentru rezolvarea adecvata a suturilor nervoase este necesara o buna cunoastere a anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este inconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formand astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaza un traseu strict, ci au tendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte importanta.

Executarea la timp a repararii nervului periferic lezat a constituit in trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizata in primara si secundara. Neurorafia primara se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dupa accident, inaintea vindecarii finale a plagii, in timp ce cea secundara este efectuata tardiv, dupa ce vindecarea plagii este completa.

Remedierea primara va fi efectuata in leziunile ce indeplinesc urmatoarele criterii:

- plagi cu margini nete, fara leziuni de zdrobire

- plagi cu contaminare minora

- plagi fara alte leziuni care sa compromita stabilitatea scheletului, vascularizatia sau acoperirea cu tegument

- plagi la pacienti cu stare generala adecvata unei interventii chirurgicale.

Neurorafia trebuie realizata de personal antrenat in microchirurgie, cu echipament si instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de normalizare functionala.

Amanarea interventiei se poate face pana dupa vindecarea plagii, pe o perioada de 3 saptamani sau mai mult. Neurorafia secundara poate duce la o recuperare acceptabila daca este executata corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici voluminoase poate fi necesara grefa de nerv, efectuata de personal experimentat.

Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului ( coaptarea individuala a fasciculelor). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicata la nervii micsti (senzitivi si motori). Aceasta procedura necesita o buna cunoastere a anatomiei interneurale si o tehnica exacta.

In majoritatea cazurilor, neurorafia epineurala este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul inconjurator, evitandu-se alte lezari. Este important, pentru o buna conectare axonala, ca sutura sa nu fie in tensiune. Se realizeaza aranjarea fasciculelor in apozitie si se practica sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul nervilor mari (median), apozitia este usurata de prezenta vasa nervorum. Manipularea capetelor taiate trebuie sa fie minima, pentru a scadea riscul formarii unei cicatrici la nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesita excizie inainte de a realiza sutura. Nervii mici de la nivelul mainii si degetelor sunt remediati intr-o maniera similara, cu un minim necesar de puncte de sutura.

Neurorafia necesita precautii in privinta mobilizarii postoperatorii. In general, zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 sapt. Dupa aceasta perioada, mobilizarea se va face gradat, in functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeaza progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate evalua postoperator urmarind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Cand nu exista semne ale progresiei regenerarii, sunt necesare studii de electrodiagnostic si reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat in vederea protejarii zonei insensibile. Adeseori este necesara o perioada de reeducare pentru o restabilire normala a sensibilitatii degetelor reinervate.

LEZIUNI ALE TENDOANELOR

Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai mainii difera intr-o oarecare masura, depinzand de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme tendinoase, extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec de la nivelul antebratului la nivelul mainii prin tunelul carpian, unde patrund in tecile lor. Flexia precisa a degetelor este controlata de sistemul fin de ghidare al TF in canalul carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare in caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le inconjoara, conducand la o scadere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezinta scripeti si teci. Fascia tendinoasa interconecteaza diferite tendoane extrinseci ale degetelor, ducand la o miscare comuna de extensie in AMF. Datorita acestor diferente, vom discuta separat modalitatile de remediere.

Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primara sau secundara. In general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odata cu tratarea primara a plagii. Desi in trecut au existat controverse referitoare la sutura primara a TF la nivelul regiunii numite "teritoriul nimanui" (zona 2), studii efectuate pe un numar mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primara, folosind o tehnica adecvata. Sutura primara a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuata pana la 72 h dupa traumatism, fara compromiterea rezultatelor. In prezenta unor probleme sistemice cu risc vital se poate recurge la o reparare secundara (eventual folosind o grefa de tendon).

Tehnica repararii difera cu tipul de tendon lezat. In cazul tendoanelor flexoare, desi au fost propuse numeroase tipuri de sutura, toate utilizeaza principiul adunarii in manunchi a tuturo fasciculelor tendoului, pentru rezistenta. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai usor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau in " 8 ". Materialul de sutura trebuie sa fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenta suturii peperioada cicatrizarii.

Leziunile partiale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar daca depasesc 30% din diametru. Leziunile mai putin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atela si mobilizare precoce controlata. Intr-o sectiune completa a tendonului, contractia muschiului corespunzator determina retractia capatului proximal, cativa mm pana la cativa cm. Incazul in care capatul proximal nu este localizat usor, se extinde plaga operatorie sau se efectueaza o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului, iar dupa gasirea lui se avanseaza pana ce vine in contact cu capatul distal.

In majoritatea regiunilor, aproximarea si sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr. repararea lui. Sectiunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesita ehnici speciale. Tendoanele flexoare sunt inconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal pana la falanga distala. Ca urmare este necesara o tehnica chirurgicala ingrijita ptr. recuperarea functiei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel incat sa nu fie lezat sistemul de scripeti. Capetele tendonului sunt mobilizate si suturate cu grija ptr. a se forma o cicatrice cat mai mica. Dupa plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este suturat epitenonul cu fir continuu 6-0. Aceasta tehnica scade formarea de tesut cicatricial in jurul suturii si permite o mai buna alunecare a tendonului in teaca sa. Scripetii lezati la nivelul portiunii proximale a falangei proximale si portiunii mijlocii a falangei medii vor fi suturati sau reconstruiti, in caz contrar rezultand un tendon in "coarda de arc"

In cazul unui tendon sectionat in apropierea falangei distale, poate fi necesara reinsertia tendonului. In cazul in care nu exista uficient tendon distal ptr. o sutura, capatul proximal este reinserat prin canelarea falangei distale si legarea tendonului la os. Firul de sutura este plasat pe capatul proximal ca la o sutura obisnuita si trecut apoi prin osul falangei distale .Se scoate apoi firul prin tegument pe fata dorsala a falangei si se sutureaza pe un nasture / bucata de tifon ("bourdonet" / "tie over"). Firul se scoate dupa vindecare (6 - 8 saptamani.).

Atunci cand atat TFS cat si TFP sunt sectionate sunt reparate de obicei ambele. Totusi, flexia completa a degetului poate fi asigurata de tendonul profund. Din acest motiv, la varstnici sau in cazul prezentei unor complicatii, TFS nu necesita obligatoriu restabilirea continuitatii ptr. o functie adecvata. In aceste cazuri, excizia TFS se face ptr. evitarea tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare.

Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesita, de asemenea, cateva consideratii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe fata dorsala a degetelor se repara prin suturi in "8" standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe fata dorsala si laterala a degetului, altfel pot apare tardiv deformari in butoniera sau in gat de lebada. In caz de leziuni ale AIFP trebuie practicata imobilizarea in extensie completa pe o perioada de 5-6 saptamani. In caz de leziune deschisa a AIFD poate rezulta asa numitul "deget in ciocan de lemn". Se repara tendonul si articulatia se imobilizeaza cu atela sau cu ace in"K" prin articulatie ptr. 3-4 saptamani. In cazul in care extensia completa a degetului nu se poate face dupa aceasta perioada, imobilizarea se continua ptr. inca 2-3 saptamani.

Mobilizarea pasiva controlata precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obtinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, in cazul repararilor in canalul osteofibros. Se realizeaza suturarea unui fir la capatul distal al unghiei care apoi se conecteza la o banda elastica atasata la pansament in dreptul ARC. Se practica imobilizarea ARC in usoara flexie, cu o atela dorsala. Pacientul este instruit ulterior sa faca extensii ale degetelui, tinut in tensiune de banda elastica, cat mai curand posibil, pe perioada imobilizarii sau ptr. 3 saptamani. Niciodata in acest interval de timp, pacientului nu I se permite flexia activa a degetului. Dupa suprimarea atelei, miscarile active de extensie a degetului continua ptr. inca 2 saptamani. In acest moment pacientul va incepe , gradat, activitatea normala. Leziunile TE la nivelul ARC si articulatiilor mainii vor fi imobilizate cu atela cu pumnul in extensie la 45 si AMF in flexie de 15 ptr. 4 saptamani. In cazul unei lipse a mobilitatii dupa 2-3 luni se poate practica tenoliza chirurgicala.

LEZINI ALE OASELOR SI ARTICULATIILOR

Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele inchise, cu atentie deosebita acordata toalatei locale a focarului de fractura si mobilizarii. Dupa debridarea tesutului contaminat sau neviabil, focarul de fractura se spala cu o solutie antibiotica, antiseptica sau salina. Fracturile stabile se trateaza dupa repararea tesuturilor moi si sutura tegumentului. Acoperirea portiunilor de os expuse are prioritate, cu exceptia cazurilor de plaga contaminata excesiv. Fracturile instabile se stabilizeaza inaintea inchiderii plagii prin una din metodele descrise mai jos.

Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale mainii se rezolva prin plasarea de fire intraosoase Kirschner sau prin sutura intraosoasa sau prin combinarea lor. Fracturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici gauri dispue de o parte si alta a focarului de fractura. O stabilitate buna se poate obtine prin plasarea a doua suturi in 2 planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ instabile si cele oblice se rezolva bine cu mici fire in "k" plasate prin plaga sau percutanat prin focarul de fractura. Fixarea se mentine pe o perioada de 6-8 saptamani la majoritatea fracturilor, cu urmarirea radiologica a evolutiei la intervale mici. Absenta mobilitatii in focarul de fractura indica o atitudine clinica adecvata, deoarece consolidarea radiologica se poate intinde pe o perioada de mai multe luni.

Incaz de lipsa de substanta osoasa sau cominutie marcata poate fi folosi un fixator extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaza principiile de baza ale fixarii externe; totdeauna, aplicarea ei corecta necesita personal calificat si antrenat.

Fixarea interna a focarelor de fractura cu placa si suruburi se foloseste tot mai mult in ultimii ani. Totusi, utilizarea acestei metode este limitata de nevoia unui spatiu mai lat si de compresiunea exercitata pe periost, cu deperiostare.

Leziunile deschise la nivelul articulatiilor si ligamentelor mainii sunt rezolvate prin tehnici standard de fixare osoasa si reparare a tesuturilor moi. Portiunile de cartilaj articular detasate trebuiesc debridate daca nu sunt atasate la fragmente osoase mai mari. Dupa fixarea fragmentelor osului fracturat se repara structurile ligamentare de fixare ale articulatiei. Dupa interventie articulatia este imobilizata pe o perioada de pana la 6 saptamani, in functie de severitatea leziunii. In cazul unor leziuni severe ale suprafetei articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesara o reconstructie secundara sau artrodeza, pentru evitarea durerilor la miscare.

AMPUTATIA

Amputatia varfului unui degeteste o leziune frecvent intalnita. Scopurile unei rezolvari corespunzatoare sunt restabilirea sensibilitatii si asigurarea unui tesut de acoperire adecvat. In cazul unei simple amputatii a varfului unui deget, fara afectarea falangei osoase, exista controverse in privinta necesitatii aqcoperirii. In cazul cand portiunea distala este disponibila, si nu a fost deteriorata prin traumatism poate fi ca o simpla grefa si suturata in zona de defect. Acest tip de grefare evolueaza de obicei bine si, chiar daca nu ramane viabila, actioneaza ca o protectie ptr. procesul de vindecare ce se desfasoara dedesubt.

Cand suprafata defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre periferie (centripet). In timp ce, in trecut, multi autori invocau grefarea in amputatiile varfului degetului, astazi majoritatea prefera vindecarea "per secundam intentionem". Rezultatele sunt comparabile si in timp ce vindecarea plagii necesita aprox. 6 saptamani, in care pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lunga decat an cazul grefarii. Recuperarea sensibilitatii este mai buna decat in cazul grefarii, contractia plagii actionand in sensul reinervarii pulpei degetului. Acoperirea varfului degetului este o problema de alegere, mai multe procedeee dand rezultate satisfacatoare.

Cand o portiune mai mare este amputata, sau exista os expus, se poate lua in considerare acoperirea cu lambou de vecinatate. Cand exista o piedere mai importanta volar decat dorsal, se va folosi avansarea unui lambou V-Y" de pe pulpa degetului. Lamboul este ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial si ulnar ale degetului la nivelul mijlocului falangei, dupa care este avansat spre varful degetului si plaga inchisa in forma de "Y". Acest lambou are o sensibilitate acceptabila si realizeaza o acoperire buna a osului expus la varf. Cand nu exista suficienta piele volara ptr. a acoperi defectul, poate fi practicat un lambou "cross finger ", mai ales ptr. index si police. Lamboul este ridicat de pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe fata dorsala, desprins cu grija de paratenonul tendonului extensor sub controlul sangerarii printr-un garou. Zona donatoare este acoperita in momentul ridicarii lamboului cu o grefa de piele libera despicata (PLD) sau toata grosimea (PLTG). O pozitionare buna este necesara ptr. a evita probleme de marime inadecvata sau tensiune in pedicol. Lamboul este desprins la 2-3 saptamani. Portiunea neutilizata a lamboului (pedicolul) pote fi repoitionata pe zona donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelenta recuperare a sensibilitati in timp.

Amputatiile produse mai proximal se rezolva prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile in toate spitalele, pacientul si portiunea amputata trebuind sa fie transportati in siguranta intr-un centru specializat.

Trebuiesc cunoscute indicatiile replantarii, ptr. a se evita intarziera tratamentului. In general, in urmatoarele cazuri de amputatie replantarea este indicata:

-police

-mai multe degete

-mana ( la nivelul palmei)

-aproape orice segment la copil

-articulatie pumn sau antebrat

-cot sau proximal, daca distrugerile de tesut sunt minime

Nu este indicata replantarea in cazul

segment amputat zdrobit sever sau calandrat

amputatii la niveluri multiple

amputatii la pacienti cu alte leziuni organice grave

amputatii la pacienti cu ateroscleroza, instabilitate psihica

amputatii digitale la adulti distal de insertia TFS.

Daca pacientul se prezinta intr-o situatie favorabila replantarii si este necesara transportarea la alt spital, portiunea amputata necesita curatire si impachetare sterila (sau curata) uscata. Apoi este pusa intr-un container steril, uscat, plasat in apa cu gheata. Porsiunea amputata trebuie sa nu atinga gheata sau solutia salina inghetata, in acest caz putand apare necroza. Pacientul cu functii vitale stabilizate este transportat in cel mai rapid mod posibil.

Este de preferat ca echipa care face replantarea sa fie anuntata, astfel incat la ajungerea pacientului sa fie pregatita de interventie. Doua echipe operatorii vor face toaleta bontului si a segmentului amputat si vor diseca structurile de anastomozat.Se practica osteosinteza, dupa care se revasculazizeaza segmentul amputat prin anastomozarea cel putin a unei artere importante si a doua vene mari ( de preferat prin sutura microchirurgicala). Timpul pana la revascularizare este indicat sa nu depaseasca 6h de al amputatie (se poate prelungi pana la 8h in cazul unor segmente distale - deget - transportate in conditii ideale). In cazul in care conditiile permit (starea generala a pacientului), in continuare se sutureaza tendoanele flexoare si extensoare, nervii si se inchide tegumentul.

Cand replantarea nu este posibila, datorita unor conditii generale sau locale, se practica o corectie a bontului de amputatie, pastrand cat mai mult din lungimea segmentului.