Traumatismele cranio-cerebrale

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Prin traumatism crenio-cerebral se intelege totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice care apar ca urmare a actiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene si a continutului acesteia.

Traumatismul cranio-cerebral poate fi inchis sau deschis (in care caz exista o comunicare directa sau indirecta cu mediul etern).

Mecanismele traumatice fizice pot determina:

- leziuni ale scalpului (exoriatii, echimoze, plagi),

- leziuni ale cutiei craniene (fracturi),

- leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerevral),

- leziuni extracerebrale (hematom epidural-revarsat sangvin intre tabla interna craniana si duramater; hematom subdural-revarsat sanguin intre duramater si suprafata creierului; meningita seroasa-revarsat lichidian subdural).

Traumatismele cranio-cerebrale inchise.

Comotia cerebrala este caracterizata prin abolirea brusca a constientei, survanita imediat post impact, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiei vegetative (TA, tahicardie, scurta apnee). Fenomenul este de scurta durata- cateva minute- si total reversibil,deoarece nu-i corespunde nici o leziune organica.

=> Prim ajutor.

Accidentatul va fi mentinut in repaus culcat si va beneficia de tansport corespunzator (de preferat cu autosanitara), deoarece la toti traumatizati cranio-cerebrali exista riscul instalarii unei come.

Tratament ulterior.

Fenomanele total reversibile fara tratament necesita doar repaus fizic si psihic.

Daca este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra sedative sau tzranchilizante si somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinam, luminal).

Se atrage atentia asupra faptului ca un accidentat considerat ca un simplu comotionat cerebral poate totusi sa aiba o leziune intracraniana neevidenta clinic si care se poate manifesta clinic in cateva ore sau zile. Contuzia cerebrala poate fi de diferite grade: minora, moderata, grava.

Simptomatologia include:

- Abolierea sau alterarea starii de constienta cu durata de una sau cateva ore (contuzia cerebrala moderata) sau alterari profunde si de lunga durata ale starii de constienta (coma prelungita in contuzia cerebrala grava).

- Modificari tranzitorii de puls, respiratie, tensiune arteriala, varsaturi (contuzie minora) sau dispnee, tahicardie, rar oscilatii ale TA (contuzia cerebrala moderata) care pot merge pana la alterari importante ale functiilor vegetative (domina perturbarile respiratorii cu incarcare traheobronsica, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, trahicardie sau rar bradicardie, varsaturi, puseuri de hipertensiune (contuzie grava).

- Deglutitie dificila sau abolita (contuzie grava).

- Semne neurologice inconstante: modificari de reflexe, abolire de reflexe (contuzie minora), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, extensie a halucelului, pareze oculomotorii (contuzie moderata), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbari tonigene (rigiditate prin decerebrare) in contuzia grava.

- Semne oftalmologice : midriaza bilaterala sau mioza (egala sau inegala, miscari pendulare ale globilor aculari, contuzie grava).

In stationare se poate pune in evidenta lichidul cefalorahidian :

- rozat sau clar (contuzie minora) ;

- sangvinolent sau rozat (contuzie moderata) ;

- intens sangvinolent (contuzie grava).

Observatie: Lichidul cefalorahidian nu respecta intocmai gradul contuziei cerebreale. Are o valuoare practica orientativa si o certa valoare in evolutia leziunii; mentinerea modificarilor in timp ne arata persistenta leziunii; reducerea modificarilor arata o normalizare a procesului.

- Alte semne care pot persista in toate formele de contuzie: cefalee, ameteli, vertij, uneori varsaturi.

De retinut: Gradul de contuzie cerebrala, pornind de la cea medie, se identifica pe baza profunzimii comei.

Profunzimea comei se aprecieaza cel mai usor si mai practic in functie de precizarea si abolirii timpilor deglutitiei.

Precizarea modificarii reflexului de deglutitie este deosebit de importanta pentru a aprecia gradul de profunzime a comei si profunzimea acesteia. Urmarirea dereglarii timpului bucal al deglutitiei da relatii valoroase asupra evolutiei prograsive sau regresive a comei, atunci cand este examinat succesiv. Urmarirea se face prin intraducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului. Initial nu se constata decat o miscare mai mult sau mai putin adaptata a buzelor la contactul cu recipientul. Cand coma devine mai profunda, se observa cum lichidul este pastrat in gura mai mult timp, inainte de a fi dirijat catre faringe. Intr-un grad avansat al comei, lichidul sta un timp indelungat in gura , fara sa declanseze miscari de deglutie, scurgandu-se apoi in afara cavitati bucale prin comisuri. Intr-un stadiu si mai avansat, lichidul poate patrunde in faringe, fara insa aceasta patrundere sa fie controlata de activitatea refexa. In coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse in gura sunt inghitite dar, pe masura ce coma se adanceste, deglutia devine mai dificila.

=> Prim ajutor.

Se face un examen riguros si rapid, contolandu-se functiile vitale,

starea de constienta, se inventariaza leziunile.

Asigurarea respiratiei prin controlul digital al permeabilitatii cailor

respiratorii si indepartarea corpilor straini din cavitatea buco-faringiana.

Pozitionarea victimei in decubit lateral sau ventral, cu fruntea

sprijinita pe antebrat. In felul acesta se asigura:

- mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii,

- prevenirea caderii limbii (aceasta se poate preveni si prin

aplicarea unei pipe Guedel).

- impiedicarea aspirarii continutului sucului gastric in cazul

varsaturilor,

- prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cu sange sau L.C.R. in cazul asocierii altor leziuni.

Atentie! Aceste masuri sunt foarte eficiente si usor de aplicat, dar nu se prea respecta in practica, cei mai multi avand tendinta sa intoarca accidentatul cu fata in sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul ranirii cu deosebita grija, asezat pe o targa cat mai rigida. Traumatizatii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepitatiile provocate de vehicul in timpul transportului (viteza de deplasare sa nu depaseasca 50 km/h). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentati trebuie sa fie bine dotat. Traumatizatii cranio-cerebreli vor fi transportati direct la un stationar sau o unitate spitaliceasca inzestrata cu mijloace de terapie intensiva. Este importanto observarea fenomenelor care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditati, modificarile TA, pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei, pareze), pe care trebuie sa le transmiteti cu exactitate medicului pentru interpretare (au mare importanta pentru neurochirurgi):

- tensiunea arteriala normala plus bradicardie indica o compresiune cerebrala;

- tensiunea arteriala pus tahipnee si hipertermie indica o leziune cerebrala profunda,

- tensiunea arteriala normala cu stare de obnubilare si cu midriaza unilaterala plus pareza, indica un hematom extradural sau subdural,

- daca starea de coma se accentueaza progresiv, se sespecteaza un hematom subdural sau extradural, care difuzeaza rapid (evacuarea ghirurgicala de urgenta).

Aceste manifestari patologice sunt usor de urmarit si au o mare importanta in evolutia unui traumatism cranio-cerebrel, de aceea trebuie urmarite frecvent si competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind sa alarmeze pe medic.

De asemenea pe timpul transportului vor fi observate si retinute si alte tulburari deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la inceput indica o contuzie cerebrala; afazia dupa un interval liber indica un hematom; de asemenea, pe timpul transportului vor fi observate si retinute unele tulburari psihice: sindromul confuziv, agitatie psihomotorie etc.

Exista situatii cand accidentatii si-au recapatat constienta (s-au trezit) dupa o coma trecatoare, dar o noua recadere este posibila ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic.

In contuziile minore si moderate tratamentului este simptomatic:

- antalgice
- mici doze de tranchilizante la cei anxiosi si agitati (evitandu-se barbituricele si opiaceele),

- repaos la pat 7-15 zile (contuzie minora),

- repaos la pat 2-3 saptamani obligatoriu (contuzie moderata).

In contuziile grave se vor aplica metode si tehnici de terapie intensiva.

De retinut: contuzia cerebrala moderata poate fi difuza sau predominanta la o emisfera sau alta si mai ales, frecvent asociata cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor si edemului cerebral progresiv.

In ceea ce priveste edemul cerebral, acesta insoteste constant orice leziune organica cerebrala deja instalata, chiar minora.

Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebrala minora intr-una medie marindu-si volumul intr-un continator practic inextensibil, creeaza o compresiune asupra centrilor vitali aflati la baza creierului si catre care converg liniile de forta, datorita structuri cutiei craniene. Aceasta compresiune, odata instalata, este greu de tratat si bolnavul, daca supravietuieste ramane cu schele majore.

Dilacerarea cerebrala este o leziune distructiva, cu lipsa de continuitate a substantei cerebrale, care survine de obiceiin traumatisme cranio-cerebrale deschise (glont eschile), dar in unele cazuri poate exista si in traumatismele inchise.

Simptomatologie:

- Fiind o leziune circumscrisa simptomatologia este, de regula, de tip focal.

In functie de sediul leziunii vor exista deci:

- hemipareza sau hemiplegie, monopareza, monoplegie,

- afazie (tulburare de limbaj),

- hemianopsie (modificare de camp vizual)

- in traumatismele inchise dilacerarea este asociata cu contuzie

si edem cerebral.

Tratament:

- in traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei

plagi cranio-cerebrale,

- in traumatismele inchise este indicata explorarea chirurgicala.

Traumatismele cranio cerebrale deschise.

In cadrul tarumatismelor cerebrale deschise sunt cuprinse plagile cranio cerebrale, care pot fi:

- plagi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaza partile moi si oasele craniului, cu oprire la duramater),

- plagi cranio-cerebrale pentrante si perforante (au depasit duramater si ajung in profunzime, interesand si creierul).

Stim ca este vorba de o plago nepenetranta si nu de una penetranta, pe baza faptului ca nu se evacueaza lichidul cefalorahidian.

Conduita de urgenta:

Deoarece astfel de traumatisme sunt insotide de cel putin o contuzie

cerebrala minora, daca nu chiar de o contuzie grava, primul ajutor dat accidentatului se va adresa si acestor leziuni, asa cum s-au aratat.

Plaga cranio-cerebrala se considera de la inceput infectata,

deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi straini, fie par sau piele.

Tratamentul plagi la locul accidentului:

- se taie parul din jurul plagii, tegumentul din jur se curata si se

dezinfecteaza

- in rest se va face tamponaj si pansament de protectie dar nu

compresiv,

- infasare.

Atentie! Este interzisa indepartarea eschilelor oaselor care nu sunt libere. Este interzisa masarea sau indesarea tampoanelor in plaga cranio-cerebrala, dat fiind pericolul de compresiune. In plagile cranio-cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.

Mobilizarea bolnavului va fi redusa la minimum, pentru a preveni

agravarea unor leziuni nervoase si vasculare.

Transportul se va face cu mare grija, cu foarte mare graba si intr-un

serviciu care sa beneficieze de terapie intensiva. Cura sau tratamentul definitiv al plagii cranio-cerebrale o face neurochirurgul.

Fracturile bazei craniului.

Fracturile bazei craniului sunt fracturi cranio-cerebrale grave. Majoritatea provoaca o ruptura a duramater, care adera intim de baza craniului.

Simptomatologie :

- scurgere de lichid cefalorahidian, de sange sau chiar de substanta cerebrala prin nas, gura, urechi.

De obicei leziunile cu contuzie grava determina intai scurgerea de lichid sau sange amestecat prin orificiile naturale si mai apoi, datorita edemului, apare scurgerea de masa cerebrala. Daca apare de la inceputmasa cerebrala prin orificiile naturale, leziunea este deosebit de grava.

De retinut: Uneori, cand apare doar o scurgere de sange prin aceste cavitati, aceasta este mai greu de deosebit de o sangerare obisnuita. Deosebirea dintre un epistaxis sau sangerare data de o rana a urecheii externe sau a timpanului se face prin faptul ca sangele provenit dint-o fractura a bazei craniului in care s-a rupt duramater este amestecat cu lichid cefalorahidian si in consecinta este mai apos, nu coaguleaza, curge continuu.

- stare de coma superficiala sau profunda (nu este obligatorie),

- echimozele ce apar deobicei la pleoape, bilateral si tartiv (la 2-4 zile dupa accident),

- leziuni nervoase care pot sa ajunga pana la paralizii ale nervilor cranieni.

Diagnosticul poate fi precizat prin punctie rahidiana (un lichid cefalorahidian sangvinolent este o dovada in plus) si prin radiografie, care poate arata prezenta fracturii.

=> Prim ajutor.

In cazul fracturilor de baza craniana cu leziuni cerebrale se aplica

tratamentul mentionat la contuziile grave.

In contuziile simple accidentatul va fi mentinut in repaus si

transportat in pozitie favorabila de decubit.

De retinut: In caz de hemoragii intracraniene manifestate prin epistaxis sau otoragie este contraindicat orice fel de tamponament al acestor orificii, pentru a nu se mari in mod retrograd hematomul intracranian.