Tratamentul pacientilor cu diabetul zaharat de tip 1

TRATAMENTUL PACIENTILOR CU DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1

Summary

Treatment of patients with type 1 diabetes mellitus

Diabetes mellitus is one of the most widespread health problems affecting about 160 million people in the world.  About 10% of diabetic patients have type 1 diabetes mellitus. Mandatory insulin treatment, being a complex issue, involves a number of unsolved issues in social, organizational and educational areas, especially related to self-management and life quality of these patients, which arguments the need of research in the area of patients' preferences regarding distribution of insulin preparations, and their training in self-management of type 1 diabetes.

Introducere

Diabetul zaharat ocupa unul dintre primele locuri in multimea problemelor medico-sociale globale care influenteaza negativ economia tarilor si sanatatea intregii omeniri, capatand proportiile unei epidemii. Diabetul zaharat dupa importanta medico-sociala se plaseaza pe locul doi dupa patologia cardiovasculara si oncologica. Aceasta se explica prin urmatoarele: raspandirea larga a maladiei, gravitatea complicatiilor, costul mare a metodelor de diagnostic si de tratament care sunt necesare pacientilor pe tot parcursul vietii. Dupa OMS, numarul total a bolnavilor cu diabet in lume constituie 160 milioane. Diabetul zaharat de tip I reprezinta o forma mai grava de diabet si constituie circa 10% din numarul total de pacienti. Cauza dezvoltarii insuficientei insulinice absolute in diabetul de tip I este destructia autoimuna a celulelor - beta pancreatice. Autoanticorpii catre celulele - beta reprezinta marcherii procesului autoimun si pot fi depistati la majoritatea bolnavilor in debutul maladiei.

In ultimii ani datorita cercetarilor imunologice si genetice a fost constatat ca diabetul de tip I se poate dezvolta in orice perioada a vietii.  Diabetul zaharat de tip I prezinta simptome acute de debut, deci se diagnosticheaza rapid dupa aparitie. El reprezinta 5-10% din totalul de diabetici si se datoreaza unei distrugeri autoimune mediate celular a celulelor pancreatice beta. Marcherii distrugerii imune a celulelor beta sunt: autoanticorpii la celule insulare, auto anticorpi la insulina, la glutamicacid-decarboxilaza, tirozinfosfataza. De aici rezulta necesitatea absoluta a tratamentului cu insulina in diabetul zaharat de tip I.

Insulina

In 1955, grupul condus de Frederck Sanger la Oxford a descris structura primara a insulinei. Insulina este solubila la pH de 5,4; prin adaugare de ioni de zinc se largeste domeniul de precipitare. In majoritatea preparatelor farmacologice la pH neutru si in prezenta ionilor de zinc, mai mult de 75% din insulina se gaseste sub forma de hexameri. Insulina este formata din doua lanturi de aminoacizi: lantul A ce contine 21 de aminoacizi si lantul B ce contine 30 de aminoacizi. Aceste doua lanturi sunt legate intre ele prin doua punti disulfhidice. In lantul A se mai gaseste o punte disulfhidica. In 1963 s-a produs insulina sintetica pentru prima data. S-a folosit o perioada lunga de timp doar insulina bovina sau porcina. Insulina umana a reprezentat unul din primii hormoni obtinuti prin tehnologie genetica. In 1969, Dorothy C. Hodgkin a descris structura tertiara a insulinei (structura sa spatiala).

Indicatiile tratamentului cu insulina, care este un tratament de substitutie, sunt:

. diabetul zaharat de tip I;
. complicatiile acute ale diabetului zaharat - cetoacidoza diabetica;
. diabetul zaharat de tip II, care prezinta fie o infectie, fie o interventie chirurgicala, tratament care este doar pe o anumita perioada de timp;
. diabetul zaharat de tip II, care nu mai raspunde la tratamentul antidiabetic oral;
. diabetul zaharat gestational;
. la pacientii dializati.

Clasificari ale insulinelor

Insulinele, din punct de vedere farmacologic, se pot clasifica dupa profilul de actiune, astfel: cu actiune rapida, intermediara si lenta. Se pot clasifica dupa specie. Insulina umana, porcina si bovina difera intre ele astfel: la pozitia 8 a lantului A la insulina porcina si umana se afla treonina, iar la cea bovina, alanina. La pozitia 10 a lantului A, insulina bovina prezinta valina, iar cea porcina si umana - izoleucina, iar la nivelul lantului B, pozitia 30, insulina umana prezinta treonina, iar cea bovina si porcina, alanina. Insulina poate fi produsa din pancreas de bovine sau de porcine. Insulina de tip uman poate fi produsa prin conversie enzimatica a insulinei porcine si prin biosinteza, prin tehnologie genetica. Insulina de tip uman duce mai putin la formare de anticorpi. Se pot clasifica dupa puritate. Dozele de insulina sunt exprimate in unitati: 1 mg de insulina corespunde la 24 de unitati. Flacoanele de insulina contin cantitati de 100 de unitati internationale/ml. Insulinele solubile sunt solutii in general clare, transparente. Isi incep rapid actiunea, in 15 minute actiunea ajunge la valori maxime, iar in  6-8 ore actiunea inceteaza. Insulina aspart si lispro contin zinc pentru stabilizarea actiunii. Dintre insulinele folosite anterior, pot fi mentionate protamin zinc insulina, NPH insulin si Zinc insulin, insulinele semilente si lente, insuline ultralente. Dintre produsele mai noi, sunt mentionate insulina glargine, care este stabila si dezolvata in solutie acida, precipitandu-se in tesutul subcutanat dupa injectare(8) si insulina detemir, la care exista o acilare a moleculelor de insulina cu acid gras, acid miristic, ce duce la cresterea formarii de hexameri. Ambele insuline au actiune bazala. Comparand in diverse studii clinice actiunea insulinei NPH cu detemir, s-a observat ca valorile glicemiei medii sunt similare, dar oscilatiile glicemiei sunt mai mici cu detemir; de asemenea, castigul ponderal al pacientului este mai mic (10). Insulinele premixate sunt amestecuri fixe de insulina cu actiune rapida si intermediara, cel mai frecvent utilizate fiind cele cu proportii de 30% rapida si 70% intermediara.

Efectele locale ale insulinoterapiei

Cele mai importante sunt hipoglicemia, alergia la insulina, lipodistrofia cutanata, insulinorezistenta. Exista diferente in absorbtia insulinei in functie de locul de injectie, probabil datorita capacitatii diferite de difuzie a insulinei. Calea de administrare intravenoasa si intraperitoneala sunt cele mai rapide. Intravenos nu se pot administra decat insulinele cu actiune scurta, rapide. Calea cea mai frecventa de administrare a insulinei, de altfel si cea mai frecvent recomandata, este cea subcutanata. Exista diferente in absorbtia subcutanata, chiar la acelasi pacient. Pentru a nu se produce diferente in absorbtia insulinei, este bine ca injectia sa nu se faca in muschi, de unde absorbtia se face mai repede; de aceea se va evita injectia perpendiculara si se va prefera injectia la 45 de grade. Daca exista lipodistrofie la locul injectiei, atunci inseamna ca absorbtia se va face mai incet si aceasta zona trebuie evitata. Absorbtia insulinei este influentata de temperatura mediului inconjurator. Exercitiul fizic sporeste absorbtia de insulina, mai ales daca zona injectata a fost supusa unui efort fizic imediat dupa injectare.

Pentru a obtine un profil insulinic plasmatic cat mai fiziologic, este necesar de asigurat insulinemia bazala si varfurile insulinice de la mese. Insulina cu actiune rapida este bine sa se injecteze la nivelul bratului sau abdomenului cu 30-45 de minute inaintea mesei. Exista dezavantaje ale tratamentului substitutiv cu insulina fata de secretia fiziologica a insulinei la mese, deoarece insulina cu actiune scurta, care se administreaza la mese, are un varf mai scazut si o perioada mai prelungita de actiune, existand riscul de hipoglicemie post-prandiala. Analogii insulinici se vor administra imediat inaintea mesei, ei avand avantajul ca reprezinta o forma monomerica si se absorb foarte rapid la locul injectarii. Insulina bazala trebuie sa aiba o durata lunga de actiune si trebuie injectata intr-o regiune unde absorbtia se face mai lent, ca, de exemplu, in regiunea fesei sau a coapsei.

Insulina se poate depozita in frigider, la o temperatura de 2-8 grade Celsius. Nu trebuie inghetata si nici tinuta la temperaturi crescute, in soare. Poate fi tinuta la temperatura camerei, la maximum 25 de grade Celsius, maximum o luna. Eliminarea insulinei se face la nivelul ficatului, printr-o degradare receptor mediata si la nivel renal, unde o parte este eliminata prin filtrare pasiva in glomerule si reabsorbita la nivelul tubului proximal, o parte fiind eliminata in vasele postglomerulare peritubulare. Timpul de injumatatire a insulinei din plasma, la subiectii normali, este de 3-5 minute. Clearance-ul insulinic este scazut la pacientii uremici si la cei cu ciroza hepatica.

Insulina administrata pe cale inhalatorie

Reprezinta o recenta incercare de a ameliora tratamentul insulinic. Insulina se va inhala prin suprafata alveolara. Tipul de insulina inhalatorie a fost explorat de multiple companii farmaceutice. In 2001 a fost descrisa formula Exubera, sub forma de pulbere uscat inhalabil, care a avut un profil de actiune similar cu al analogilor de insulina rapizi, dar cu o durata de actiune ceva mai lunga.

Transplantul insular

Este o problema foarte actuala si foarte mult dezbatuta. Multi cercetatori subliniaza ca trebuie sa existe prudenta in transplantul insulelor, deoarece exista limite privind medicatia imunosupresiva, privind dificultatea si monitorizarea raspunsurilor imune antiinsulare si a functiei insulare. Sunt unele pareri ale specialistilor care gasesc mai benefica transplantarea intregului pancreas fata de transplantul de insule izolate.

Automonitorizarea

Reprezinta intr-un anumit fel o parte a tratamentului diabetului zaharat. Nivelul-tinta glicemic va fi fixat in functie de masa corporala, de complicatiile diabetului zaharat, de prioritatile personale. Pacientii trebuie sa-si automonitorizeze glicemia pentru a obtine si a mentine un nivel glicemic optim. Este preferabil ca pacientii sa aiba o evidenta scrisa a valorilor glicemice si a dozelor de insulina. In standardele recomandate de Asociatia Americana de Diabet, revizuite in 2006, valoarea HbA1c trebuie sa fie sub 7%, iar glicemia à jeun trebuie sa fie intre 90 si 130 mg/dl. Automonitorizarea aduce informatii de feed-back ale insulinoterapiei, defineste nivelul glicemic atins, identifica hipoglicemia, creste motivatia si participarea pacientului la tratament, imbunatateste calitatea vietii.

Concluzii

1. Tratamentul cu insulina, fiind o problema complexa, cuprinde, pe langa cele medicale, un sir de aspecte sociale, organizatorice, metodice si educationale.
2. Pacientii aflati la tratament cu insulina necesita instruire calitativa in autoadministrarea preparatelor de insulina si monitorizarea glicemiei de sine statator.
3. Asigurarea cu preparatele necesare de insulina in modalitatea preferata de pacienti poate contribui la mentinerea nivelului lor de calitate a vietii si evitarea stigmatizarii.
4. Preferintele pacientilor cu privire la modalitatile de distribuire a preparatelor de insulina, precum si de instruire in conduita maladiei de sinestatator urmeaza a fi studiate.

Bibliografie

1. UKPDS: A 6 year randomized controlled trial comparing sulfonylurea, insulin and metformin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Ann Intern 1998, 128, 165-175.
2. Klein R. Hyperglycaemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995, 18, 258-268.

Magusson I.R., Othman D.L., Katz L.D., Schulman R.G., Shulman G.I. Increased rate of gluconeogenesis in type 2 diabetes mellitus. J Clin Invest 1992, 90, 1.323-7.

DeFronzo R.A., Ferrannini E.S. Imonson D.C. Fasting hyperglycemia in non insulin dependent diabetes mellitus contributions of excessive hepatic glucose production and impaired tissue glucose uptake. Metabolism 1989, 38, 387-95.

Marbury T., Huang W.C., Stronge P., Lebovitz H. Repaglinid versus gliburid a one year comparison trial, Diabetes Research Clin Pract 199.943, 156-66.

Intensive blood glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS). Lancet 1998, 352-837-53.

Saltiel A.R., Olefski J.M. Thiazolidindiones in the treatment of insulin resistance in type 2 diabetes. Diabetes 1996, 45, 1.661-9.

Kelley D.E., Bidot P., Freedman Z. Efficacy and safety of acarbose in insulintreated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998, 21, 2.056-61.

Rosenstock Julio Sugimoto et al. Triple therapy in type 2 diabetes insulin glargin or rosiglitasone added to combination therapy of sulofonylurea plus metformin. Diabetes 29, 2006 554-559.

Edelman S.V., Henry R.R. Insulintherapy for normalizing glycosilated hemoglobin in type 2 diabetes. Applications, benefits and risks. Diabetes Rev. 1995, 3, 308-34.

Jervell J. An Update on Diabetes. Oslo, Norway. 2000; 9-11.