Tratamentul infectiilor

TRATAMENTUL INFECTIILOR

Obiective

Dupa studiul acestui capitol va trebui sa fiti in masura:
■ A diferentia chimioterapicele de antiseptice.
■ Sa clasificati chimioterapicele in raport cu spectrul actiunii antiinfectioase.

■ A explica modurile in care microorganismele dobandesc rezistenta la chimioterapice.

■ A enumera masurile pentru prevenirea rezistentei dobandite a microorganismelor la chimioterapice.

■ A administra in conditii de siguranta un tratament antimicrobian.

CONSIDERATII GENERALE

Ingrijirile acordate pacientilor cu boli infectioase au drept scop sa asigure vindecarea in cele mai bune conditii: ameliorarea suferintelor, evi­tarea complicatiilor, a cronicizarii sau sechelelor si prevenirea transmiterii infectiei. Izolarea previne contagiul, tratamentul simptomatic amelioreaza pentru moment suferinte ale pacientului, tratamentul igieno-dictetic si cel patogenetic sustin functiile organismului, singur tratamentul -etiologic ataca direct cauza bolii: agentul infectios sau toxina produsa de acesta. Tratamen­tul etiologic al bolilor infectioase poate fi un tratament specific realizat prin imunizare pasiva (revezi 8.1.2.) sau un tratament antimicrobian.

Tratamentul antimicrobian se face cu substante chimice care au rolul de a omora agentul infectios sau cel putin de a-i opri multiplicarea pana la aparitia raspunsului imun. Dar agresiunea microbiana, se desfasoara in inti­mitatea umorilor si tesuturilor, uneori chiar intracelular. De aceea prima calitate care se cere medicamentului antimicrobian este toxicitatea selectiva: capacitatea de a fi cat mai toxic pentru agentii infectiosi, dar inofensiv pen­tru bolnav, in terapia antimicrobiana se folosesc unele antiseptice si chimio­terapicele

Antisepticele au molecule relativ simple si sunt obtinute prin sinteza chimica.

Unele chimioterapice sunt obtinute prin sinteza chimica (de ex., sulfamidele, chinolonele sa.). Altele, pe care le numim antibiotice, sunt sinteti­zate de anumite mucegaiuri sau bacterii cand sunt cultivate intr-un mediu favorabil. Antibioticele sunt separate, concentrate si purificate din aceste culturi..Asa, penicilina este obtinuta din cultura fungului numit Penicillium notatum multe antibiotice se obtin din culturile unor bacterii din sol care apartin genului Streptomyces s.a. Un antibiotic, cloramfenicolul, a fost sinte­tizat si de chimisti. Altor antibiotice chimistii le-au modificat molecula prin semisinteza, facandu-le mai adecvate necesitatilor terapiei antiinfectioase.

Introducerea antibioticelor in tratamentul antimicrobian a scazut spectaculos mortalitatea in infectiile grave: febra puerperala, septicemii, meningite bacteriene, pneumonii s.a.

MECANISME DE ACTIUNE ALE MEDICAMENTELOR ANTIMICROBIENE

Antisepticele actioneaza antimicrobian prin denaturarea neselectiva a proteinelor si enzimelor sau a acizilor nucleici ori a membranei citoplasmice. Dar acestea sunt structuri comune tuturor microbilor si celulelor noastre. De aceea toxicitatea antisepticelor este insuficient de selectiva.

Chimioterapicele interfereaza anumite activitati metabolice proprii unor microorganisme sau mai sensibile la unele microorganisme, dar inexis­tente sau mai putin sensibile in celulele noastre. Deci chimioterapicele au o toxicitate selectiva mai buna decat antisepticele. Unele chimioterapice (anti­bioticele β-lactamice: penicilinele, cefalosporinele) inhiba sinteza peretelui bacterian, o structura absenta in celulele noastre. Aceste chimioterapice au cea mai selectiva toxicitate, pot fi administrate in doze mari. Alte chimio­terapice perturba sinteza proteica, a acizilor nucleici sau premeabilitatea mem­branei citoplasmice. Aceste chimioterapice pot fi toxice si necesita o supra­veghere atenta a pacientilor in cursul tratamentului antimicrobian (functiile rinichiului, ficatului, maduvei osoase).

SPECTRUL ANTIMICROBIAN

Antisepticele, datorita actiunii lor nespecifice, sunt active asupra unei game mai largi de microorganisme.

Chimioterapicele au spectre antimicrobiene mai restranse. Unele au actiune antibacteriana, altele antifungica sau antiprotozoare ori antivirala.

Chimioterapicele antivirale sunt putine si toxice. De aceea multe viroze nu beneficiaza inca de tratament etiologic. Chimioterapicele antifungice sunt si ele toxice.

Unele chimioterapice antibacteriene au spectru larg: sunt active asupra bacteriilor gram-pozitive, gram-negative si spirochetelor. Asa sunt ampicilina, cefalosporinele, chinolonele si sulfamidele. Tetraciclinele si cloramfenicolul au spectru si mai larg, fiind active si asupra rickettsiilor, chlamydiilor sau micoplasmelor. Spectrul antibacterian al altor chimioterapice este mai res­trans: penicilina este activa numai asupra bacteriilor gram-pozitive, cocilor gram-negativi si spirochetelor; antibioticele aminoglicozidice (steptomicina, kanamicina, gentamicina s.a.) sunt utilizate mai ales impotriva bacililor gram-negativi; numai cateva chimioterapice (hidrazida acidului izonicotinic, etambutolul s.a.) sunt active impotriva bacililor tuberculozei.

MODURI DE ADMINISTRARE A MEDICATIEI ANTIMICROBIENE

Medicamentele antimicrobiene pot fi utilizate in aplicatii locale si admi­nistrate per os (ingerate) sau parenteral (injectate).

Aplicatiile locale sunt utilizate cand focarul infectios este superficial: infectii ale conjunctivei, mucoaselor bucala, vaginala, infectii ale pielii sau tesuturilor denudate prin plagi si arsuri. Se folosesc solutii antiseptice mai putin iritante: apa oxigenata, hipocloriti (solutie Dakin s.a.), cloramine (solutii 0,4-1%), rivanol, nitrat de argint etc, pulberi care contin iodoform. In aplicatiile locale penetrarea antisepticelor in tesuturi este redusa, mai redusa decat a microbilor, si sunt inactivate de catre proteinele din exsudate. De aceea in aplicatiile locale ale antisepticelor ne bazam in primul rand pe efectul mecanic al solutiilor utilizate (indepartarea puroiului, exsudatelor stagnante, favorizarea fluxului limfatic) si in al doilea rand pe actiunea antimicrobiana. Mai putin influentat de substantele organice este efectul anti­microbian al rivanolului si iodoformului.

Chimioterapicele pot fi incluse in pomezi, in coliruri, in supozitoare sau ovule.

Injectarea chimioterapicelor sau administrarea per os, a celor care se absorb active prin mucoasa digestiva, urmareste antrenarea lor cu curentul sangvin catre focarele de infectie din diferite tesuturi. Antisepticele, avand toxicitate mai mare decat chimioterapicele, nu pot fi administrate in aceste moduri.

5. REZISTENTA LA SUBSTANTELE CHIMIOTERAPICE

Un microb care, in focarul de infectie, nu este omorat sau oprit sa se multiplice de catre o substanta chimioterapica il numim rezistent la acea substanta.

Unele specii microbiene sunt natural rezistente la anumite chimiotera­pice. Asa micoplasmele, bacteriile fara perete celular, sunt natural rezistente la toate β -lactaminele, antibiotice care inhiba sinteza peretelui bacterian; speciile de bacili gram-negativi sunt rezistente la penicilina, speciile de strep­tococi sunt rezistente la aminoglicozide s.a.m.d. Rezistenta naturala a micro­organismelor la substantele chimioterapice nu creeaza probleme deosebite la prescrierea terapiei antimicrobiene, pentru ca are caracter de specie si este cunoscuta.

Dificultati pentru initierea si conducerea terapiei antimicrobiene creeaza rezistenta dobandita la chimioterapice si antiseptice. Intr-o specie bacteriana natural sensibila la anumite antibiotice apar la un moment dat tulpini rezis­tente. Rezistenta la chimioterapice se dobandeste fie printr-o mutatie gene­tica (modificare spontana a informatiei genetice a microbului), fie prin tran­sferul unui factor genetic de la o celula bacteriana rezistenta la una sensibila. Dar intr-o populatie microbiana sensibila numarul indivizilor rezistenti astfel aparuti este foarte mic. In prezenta chimioterapicului corespunzator, populatia bacteriana parentala este distrusa sau inhibata si se inmultesc indivizii rezistenti care vor constitui o tulpina rezistenta.

Rezistenta prin transfer este cea mai periculoasa pentru ca factorii de transfer: ● confera dintr-o data rezistenta la mai multe chimioterapice si ● transfera rezistenta de la o specie bacteriana la alta.

In cursul terapiei antimicrobiene se selecteaza tulpini bacteriene rezis­tente nu numai in focarul de infectie, ci si in microbiota indigena, mai ales in colon. Astfel, bacilii coliformi din intestin devin un rezervor al factorilor de transfer al rezistentei de care beneficiaza multe bacterii patogene: bacilii dizenteriei, bacilii tifici; au mai beneficiat gonococii, Haemophilus influenzae etc.

Mecanismele prin care o tulpina bacteriana isi asigura rezistenta doban­dita la chimioterapice sunt variate, dar mai larg raspandita este producerea unor enzime care inactiveaza antibioticele (de ex., penicilinaze).

In conditiile existentei imprevizibile a unor tulpini bacteriene cu rezis­tenta dobandita la chimioterapice, pentru initierea si conducerea corecta a tratamentului antimicrobian suntem obligati sa efectuam analiza de labo­rator numita antibiograma. Pe scurt, antibiograma testeaza cresterea tul­pinii bacteriene care a determinat infectia in prezenta a unui sau mai multe chimioterapice (fig. 9-1).

Fig. 9-1. Antibiograma.

MASURI PENTRU PREVENIREA REZISTENTEI DOBANDITE LA CHIMIOTERAPICE

● Utilizarea restrictiva a chimioterapiei: cand este posibila si necesara. De ex., in majoritatea virozelor nu este posibila, in toxiinfectiile alimentare salmonelozice nu este necesara. Se previne astfel selectia de tulpini rezis­tente in microbiota indigena si amplificarea factorilor de transfer a rezis­tentei din bacteriile colonului.

● Dozarea adecvata a unui chimioterapic corect ales pentru tratament. In acest fel avem garantia ca in focarul infectios vor fi omorati toti microbii, fiind reduse posibilitatile de selectie a unor indivizi rezistenti. Odata cu ameliorarea simptomatologiei, exista pericolul ca pacientul sa nu respecte ordonanta terapeutica (doza, ritm zilnic de administrare, durata totala). Or, se stie ca vindecarea clinica o precede pe cea microbiologica.

● Asocierea a doua sau mai multe chimioterapice in cursul tratamentului antimicrobian de durata (ca in tuberculoza). Variantele rezistente la unul din chimioterapice vor fi omorate de celalalt.

● Prevenirea infectiei incrucisate si a colonizarii cu tulpini bacteriene periculoase de spital. Aparitia rezistentei bacteriei infectante in cursul terapiei antimicrobiene poate fi o complicatie serioasa, iar transmite­rea acestei tulpini la alti pacienti trebuie oprita prin toate mijloacele.