Luesul

LUESUL

boala transmisibila cu evolutie cronica produsa de Treponema pallidum.

caile de patrundere in organism sunt, in ordinea frecventei, urmatoarele:

veneriana - in marea majoritate a cazurilor;

cutanata - de obicei cu caracter profesional;

transplacentara - realizand luesul congenital;

sanguina - prin transfuzii cu sange infectat, modalitate exceptionala astazi.

agentul etiologic poate fi pus in evidenta prin examenul produselor recoltate din leziuni sau evidentiat indirect prin metode serologice.

evolutia bolii recunoaste trei stadii, carora Ie corespund simptome si leziuni caracteristice.

Caracterele generale morfopatologice ale inflamatiei luetice

modificarile tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada lezionala:

leziuni vasculare de tipul panvascularitei, in care pre domina procesul de endotelita proliferativa cu tendinta obstructiva (endotelita obliteranta);

leziuni infiltrativ-proliferative, realizand inflamatia granulomatoasa luetica, frecvent cu topografie perivasculara. Infiltratul este de tip limfo-plasmocitar si poate avea o dispozitie difuza (plasmomul Unna) sau nodulara (granulomul luetic);

leziuni alterative de tipul necrozei gomoase.

1. LUESUL PRIMAR

Dupa o perioada de incubatie de 10 zile pina la 3 luni (in medie 21 de zile) de la momentul patrunderii spirochetei in organism, se constituie la locul inocularii leziunea de primoinfectie, denumita sancru dur.

Macroscopic leziunea apare

ca o papula indurata al carei centru evolueaza rapid spre exulcerare.

este nedureroasa,

forma rotunda - ovalara,

dimensiuni - de la cativa milimetri pana la 1,5 cm,

margini regulate si de culoare rosie caracteristica

uneori pot apare discrete depozite de exsudat sero-fibrinos.

v    Sancrul luetic este insotit de adenopatie satelita macroscopic - limfoganglionii sunt elastici si fara procese de periadenita (mobili).

v    Din punct de vedere histologic, la nivelul sancrului se constata :

epidermul de vecinatate cu aspect normal sau prezentand o discreta hiperacantoza;

la nivelul leziunii, ulcerare superficiala a epidermului si prezenta unui bogat infiltrat dermic, care explica induratia caracteristica sancrului luetic.

Infiltratul este constituit din elemente limfo-plasmocitare cu dispozitie predominant perivasculara;

vasele prezinta leziunile specifice de endotelita proliferativa.

Examenul histologic al Iimfoganglionilor sateliti evidentiaza un proces de reticuloza reactionala, fara caractere de specificitate.

Evolutia sancrului luetic este spre vindecare spontana, uneori fara cicatrice, sau cu constituirea unei mici cicatrici superficiale.

LUESUL SECUNDAR

apar dupa 2-12 saptamini de la aparitia sancrului (in medie 40-50 de zile).

reprezinta perioada de vindecare aparenta este denumita perioada de latenta sau cea de a doua incubatie a bolii.

leziunile caracteristice perioadei secundare sunt localizate la nivelul tegumentelor si mucoaselor si sunt denumite sifilide.

A) Sifilidele cutanate

Sifilida eritematoasa (razeola)

- apare sub forma de pete izolate (macule) de culoare rosie, ce palesc la vitro­presiune, rotunde - ovalare, localizate indeosebi toracic.

- histologic, apar leziuni de vascularita, discret edem si foarte redus infiltrat limfo-plasmocitar cu dispozitie perivasculara

Sifilida papuloasa se deosebeste de precedenta prin aparitia formatiunii papuloase, conditionata de sediul superficial (dermul papilar) al infiltratului luetic, mai abundent decat cel din rozeola. Epidermul nu prezinta leziuni

Sifilida papulo- scuoamoasa prezinta aceleasi caractere cu sifilida papuloasa, supraadaugandu-se doar procese de hiper- si paracheratoza a epidermului;

Sifilida micropapuloasa - apare cu dispozitie perifoliculara in grupuri. Prezenta unor celule gigante de tip Langhans in infiltratul inflamator pune uneori probleme de diagnostic diferential cu tuberculoza

Sifilida psoriaziforma

Sfilida papulo- hipertrofica

B) Sifilide mucoase - placi mucoase

Alte modificari patologice:

alopecia luetica - care poate fi difuza sau in placi izolate;

micropoliadenopatia - care poate fi generalizata, avand insa ca localizari tipice adenopatia epitrohleara si a lantului cervical posterior.

Evolutia leziunilor in perioada secundara a luesului este de vindecare spontana intr-un interval de citeva saptamani sau luni. Se citeaza si evolutia in puseuri repetate.

LUESUL TERTIAR

! Aparitia perioadei tertiare a bolii nu este obligatorie. Statistic s-a demonstrat ca jumatate pana la doua treimi din numarul total al bolnavilor de lues nu prezinta in evolutie manifestari ale perioadei tertiare. Cand apar, ele urmeaza unei perioade de latenta de 2-4 luni (limite extreme: de la citeva saptamini pina la 30 de ani).

Leziunile tertiare au un caracter proliferativ si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos).

Afectarea cea mai frecventa este cea cardio-vasculara si a sistemului nervos central. Se descriu de asemenea leziuni osoase, cutanate si viscerale.

Morfopatologic - leziunea caracteristica perioadei tertiare - goma

Evolueazia in patru stadii:

1. goma cruda

apare ca o formatiune tumorala,

consistenta elastica,

pe sectiune prezinta un aspect caracteristic de castana cruda;

goma ramolita - in care se produce lichefierea centrului leziunii, ce ia aspectul de guma arabica;

3. goma ulcerata - cu constituirea unei ulceratii intinse, cu caracter mutilant;

goma cicatriceala - care produce retractii importante ale tesuturilor avand caracterul de cicatrice mutilanta

Microscopic

tabloul lezional este dominat de panvascularita

evolueaza frecvent cu fenomene de obliterare, ceea ce explica evolutia spre necroza a procesului.

perivascular se constituie un infiltrat inflamator limfo­plasmocitar, uneori cu prezenta unor celule de tip epitelioid si a celulelor gigante.

tendinta la bazofilie a citoplasmei celulelor gigante, precum si dispozitia mai neregulata a nucleilor permit diagnosticul diferential cu leziunile tuberculoase.

v    infiltratia de tip gomos prezinta aceleasi caractere histopatologice ca si goma propriu-zisa, cu deosebirea ca macroscopic predomina caracterul difuz al leziunii.

Leziuni cardio-vasculare

Principala manifestare este aortita luetica. Leziunea intereseaza sigmoidele aortice si portiunea ascendenta a aortei toracice, de obicei pe primii 4-5 cm ai aortei (leziunea luetica aortica are o evolutie centripeta - important criteriu de diagnostic diferential cu ateroscleroza, in care leziunile evolueaza centrifug.

Macroscopic - se constata:

retractii cicatriceale ale valvulelor sigmoide si

leziuni cicatriceale ale intimei, uneori cu aspect stelat.

v    suprapunerea leziunilor de ateroscleroza face dificila recunoasterea macroscopica a leziunilor luetice.

Microscopic - se constata:

leziuni de panvascularita a vasa vasorum, inconjurate de infiltrate limfo-plasmocitare,

infiltratie de tip gomos a mediei cu alterarea structurilor elastice si

leziuni endoteliale.

v    Prin organizarea fibroasa a procesului inflamator si inlocuirea cu fibre colagene a fibrelor elastice se creeaza conditiile pentru constituirea anevrismului aortic.

v    Dilatarea aortei, interesind si orificiul, duce la instalarea unei insuficiente aortice functionale, care ascociata leziunilor valvulare accentueaza tulburarile hemodinamice. In aceste conditii, se realizeaza o hipertrofie si dilatare a ventriculului stang (cord bovin).

Leziuni ale sistemului nervos central

leziuni menigo-vasculare

leziuni nervoase propriu-zise

I. Leziuni meningo-vasculare

Sunt reprezentate de meningita cerebrospinala clonica, cu interesarea vaselor subarahnoidiene.

- macroscopic - ingrosarea leptomeningelor si hidrocefalie.

- microscopic

initial discret exsudat fibrinos si leziuni de panvascularita, inconjurate de infiltrate limfo-plasmocitare (leziuni gomoase difuze).

apoi se constituie fibroza.

v    Obliterarea ramurilor arteriale prin endotelita proliferativa are drept consecinta ramolismentul cerebral.

II. Leziuni nervoase propriu-zise

Paralizia generala progresiva

este o meningo-encefalita luetica ce apare in circa 2 % din cazurile de lues

mai frecvent la barbati.

sunt afectati cu precadere lobii frontali.

Macroscopic

se constata ingrosarea leptomeningelor, care devin opace

lobii frontali apar micsorati, sclerotici, circumvolutiile cu aspect atrofic.

Microscopic apar

modificari vasculare si infiltrative perivasculare caracteristice bolii,

leziuni degenerative neuronale insotite de un proces de glioza care explica manifestarile dementiale din aceasta forma

Tabesul dorsal (ataxia locomotorie).

↔ caracteristic degenerarea selectiva

a cordoanelor posterioare ale maduvei si

a radacinilor posterioare ale nervilor spinali

In stadiile initiale - sunt leziuni intalnite in mod obisnuit in perioada tertiara a luesului

In stadiile avansate - proces de demielinizare ce intereseaza cordoanele posterioare ale maduvei si radacinile posterioare ale nervilor spinali leziuni degenerative ale axonilor

In ariile de demielinizare apare consecutiv o glioza tulburari de sensibilitate caracteristice tabesului

LUESUL CONGENITAL

Inflamatia luetica a fatului este destul de rara, deoarece boala produce frecvent avorturi.

In primul trimestru de evolutie a sarcinii, placenta reprezinta o bariera in calea spirochetelor, prin prezenta stratului de elemente citotrofoblastice.

Incepind cu al doilea trimestru, prin disparitia citotrofoblastilor apar conditii favorabile pentru transmiterea infectiei pe cale placentara

Clasificare

↔ dupa momentul aparitiei leziunilor caracteristice:

lues congenital precoce

lues congenital tardiv.

Luesul congenital precoce

leziunile apar chiar in momentul nasterii

sunt reprezentate

fie de leziuni incompatibile cu viata (moartea fatului producindu-se in utero),

fie de leziuni ce permit supravietuirea

a. Leziuni incompatibile cu viata

mama luetica da nastere unui fat mort, macerat

la examenul exterior se constata tegumente edematiate, care se detaseaza cu usurinta la atingere.

examenul viscerelor evidentiaza leziuni pulmonare si hepatice.

v    Plamanii

prezinta zone cu consistenta mult crescuta, de culoare alba-sidefie, aspect ce a dat leziunii denumirea de pneumonie alba.

Microscopic, parenchimul pulmonar

prezinta alveole tapetate de un epiteliu de tip embrionar (plaman nerespirat),

este remaniat printr-un accentuat proces de fibroza, asociat cu infiltrate inflamatorii specifice de tip limfo-plasmocitar.

v    Ficatul prezinta

fie gome multiple, izolate,

fie o infiltrare gomoasa difuza, cu marcat proces de remaniere fibroasa, ce determina un aspect macroscopic caracteristic de ficat mare, cu duritate deosebita, cu suprafata neteda, de culoare cenusie, aspect denumit ficat silex

b. Leziunile compatibile cu viata sunt reprezentate de:

- pemfigusul palmo-plantar↔ reprezentat de leziuni buloase ale tegumentului;

- hepato-splenomegalie;

- sifilide cutaneo-mucoase;

- hidrocel unilateral;

- numeroase malformatii congenitale:

buza de iepure,

gura de lup,

diferite malformatii cardiace etc.

Luesul congenital tardiv

v    Caracteristic -  leziunile apar la adolescenta, reprezentate prin:

a)  osteoperiostita - realizand aspectul caracteristic de 'tibie in iatagan';

b) leziuni gomoase ale palatului osos si piramidei nazale, producand comunicare oro-nazala si 'nasul in sa';

c) distrofii dentare - constituite din:

o  aparitia tardiva a primei si a celei de a doua dentitii si

o  anomalii dentare - eroziuni, friabilitate, excavatia semilunara a incisivilor mediani superiori permanenti

d) leziuni oculare - de tipul keratitei interstitiale;

e) leziuni otice - atrofia nervului acustic.

v    Asocierea leziunilor oculare cu cele otice determina surdo-mutitatea din luesul congenital tardiv.

v    Asocierea distrofiei dentare (excavatia semilunara a incisivilor mediani superiori permanenti) cu leziunile oculare si otice realizeaza clasica 'triada Hutchinson'.