Septicemii / Soc septic / Endocardite

Stari febrile prelung (>20 zile)

Date civile:

cum va numiti?

ce varsta aveti?

unde locuiti?

ce profesie aveti?

casat/necasat

colectivitate

MI: care sunt principalele simptome pt care v-ati internat?

-febra/frisoane

IB:

la ce data a inceput boala actuala? pana atunci erati S ?

la ce data v-ati internat?

cum a inceput boala: brusc/lent?

care afot primul simptom? Alte simptome?

febra:

la ce data a aparut?

deci decit timp aveti febra?

valori ?

zilnic? si dim si seara?

cu frisoane? cu convulsii ? (copil)

cu traspiratii? cefalee? mialgii?artralgii?

odata cu febra aveati:

semne de raceala? odinofag,rinoree,stranut,tuse

dureri abdom, greata, varsaturi,diaree, apetit?

polakiurie,disurie?

v-a aparut ceva pe piele?

alte simptome?

starea gen era modif? ati scazut in G? cate kg/timp

ati facut un trat pt febra? AINS/AB? a cedat febra?

ati fost la dr ?analize? RX? rezultate?

p d i: inainte de ap febrei ati avut:

abces dentar/trat stomatol/

amigdalita/sinuzita/otita/pneumonie

furuncul/infectie cut pe care sa le stoarceti?

infectie urinara/ sonda urinara/i ch /cistoscop?

gyneco: infectie genitala/cauterizare/DIU/

colica biliara/diaree/i ch/colonoscop/rectosigm

cateterism pt coronarografie? unde ?

ati fost recent internat in spital? cateter?

pana sa internati aceste simptome au cresc/scazut/stationar

ce va det sa va internati?

de cand sunteti in spital simpt s-au ameliorat sub trat?

Ancheta epid:

mai sunt caz asem de boala in fam sau la servici?

ati fost plecat din tara recent ?

ati fact toate vaccinarile ?

ati facut gamaglob in ultima luna?

Antecedente:

alcool/cafea/fumat

prof: stress/efort/toxice?

APF: nasteri/avorturi/UM/climax/sarcina?

APP:

resp:TBC/P/Pl/BPOC/AB

c-v: RAA/ vp-proteze/cardiopatii cong/ CIC/ IMA/ HTA/ arterite /varice/pacemak

F: icter/HAV/H cr/CH/

dig: LB/UGD/colita/pancreatita

R: LR/iu/prostata/

DZ/guta

RAA

boli psihice

boli sex;gonoree/sifilis

ati facut recent un trat AB/cortico/citostatic

sunteti alergic la un mdc

ati avut accidente/ i ch / transfuzii de sange?

AHC: parinti/frati/surori

Ex clinic : 7-8 min

- complet: in sp: teg/mc/unghii/conj/F/S/gg/ sufluri/ TA/AV

cautat p d i

cautat meta

cautat semne de soc

Comisie: (5 min):

Clinic:

- G

starea bolnav la internare:

stare gen ? s-a agravat pe parcurs?

soc : TA/AV/NR ? a aparut pe parcurs?

coma/semne neurol de focar/ s mg/? ----,,-----

CIVD   ----,,-----

febra:

aspect: septic/platou/remitent/difazic

dupa cate zile de trat a scazut/disp

a reaparut?

ce sufluri avea la debut/au parut altele/s-au modif

semne de If C/resp/ a necesitat O 2

diureza ? a ap If ren pe parcurs?

semne cut: hg/Osler

avea o pdi evidenta

au aparut complicatii: soc/TF/AVC/infarct S/

a facut trat cu AB/cortico/ sol macro/dopamina?

a necesitat i ch pt focarul primar sau meta septice?

Paraclinic:

cand se suspecteaza EI:

care sa arate s inflam biol si modif imunol

NL/FL/NT/VSH/PCR/Fg/Electroforeza pt alfa 2 glob

anemia :NH/HB/HT/retic/VEM/CHEM/CTLF/CS/sideremie

+/- punctie stern: sideroblasti/Fe macrofag

hiper gama glob/scaderea C/creste CIC/FR/crioglob

care sa confirme/ infirme loc endocarditica

eco cord clasica: veget>1 cm /fct miocard/valve

!!! in dinamica sub trat : cresc/scad

eco cord transesofag (veget < 1 cm)

eco dopler

care sa arate etiologia

hc :

cate (> 3)

aerobi/anaerobi/Sabouraud/medii sp

cate +/ cate -/ cu ce? ce grup, ce tip?

antibiograma/ CMI/CMB/

dupa cate zile de trat AB s-au neg

!!! 10-40% din EI au hc neg

examen bact al prelev de la pdi/meta/cateter/valve

- pt staf:

-anti acid teichoic in dinamica (N <4)

-antistafilolizina alfa si beta

-anti atg capsular

pt BGN: test Limulus pt BGN

CIE sau aglut latex pt atg solubile in ser

pn/Hi/enterococ/E coli/Kleb/candida/crptococ

serol : Brucella/Coxilella/Ch/Lyme/candida/

determinari de NEI/NEB/c atb (EI :c atb X 5-20 CMI)

pt a aprecia rasunetul pe cord

Rx pulmonar

- EKG

pt complicatii in fuctie de caz:

consult neuro/FO/CT/RMN/angio/PL (cefalee/motor)

eco abdom pt infarct/abces splenic (dureri HS)

eco dopler: ischemie ac periferica

R : uree/creatinina/sumar urina:hu,pu

F: ALAT/Bil/FA/CP

ech ab/he: gaze sang/pH/ionogr/ac lactic/Astrup

coagulare:NT/CP/TP/TH/Fg/PDF

pt boala de fond/ boli asociate:

HIV

DZ:glicemie

pt dg diferential al starilor febrile prelungite:

cauze infectioase

TBC : IDR PPD/ atc antimico/BK in sputa/biopsii

serol:Widal/brucell/Coxiel/Lyme/HIV/EBV/CMV/cand

picatura groasa

focare prof:Rx sinusuri/panoramic dentar/eco/CT

cauze maligne: 20% :st/colon/H/P/ovar/R/LM/LLC

eco/CT abdominal

fibroscopie esogastrica/conoscopie + ex histopat

biopsii gg sau de organe/punctie sternala

boli sistem/boli inflam cr

colagen: bilant imunol: FAN/Latex/Cel LE/C/CIC

arterita horton (batran): biopsie aa temp

sarcoidoza/Crohn/Behcet/unele Hcr (alcool)

fibroza retroperit

- alte cauze:

- tromboze venoase profunde

- inf postop :abcese profunde

cand se suspecteaza o septicemie

s inflam: NL/FL/NT/anemie/VSH/Fg/PCR/electr DINAMICA!

pt etiologie:

hc repetate + atbgrama + CMI/CMB

uc

prelevari de la pdi/meta septice/cateter +atbgr

Limulus

anti acid teichoic/antistafilolizine in dinamica

CIE sau aglut/latex

serol: Cox/Bruc/Lyme/

pt pdi si meta septice in functie de caz:

Rx pulm

Rx osteoarticul in caz de dureri /tumefact

eco/CT abdom

CT cerebral/PL

TV/TR

pt eval af functiei dif organe si pt stab stadiu evol

cord:EKG/eco cord-veget,fct miocard/pvc

pul:gaze sangine/pH/acid lactic/Astrup

R:uree/creatinina/glicemie/ionograma

coag:CP/TP/TH/NT/Fg/PDF

pt urmarirea eficacitatii atb : NEI/NEB/c atb

pt dg diferential al febrei prelungite (vezi ant)

pt bolile asociate :

HIV !!

Expunere caz : 20 min

Rezumat

Am examinat bolnavul X, in varsta de , din Buc

care s-a internat pt:

boala a debutat brusc/ lent , cu atatea zile ant intern

cu:

din APP retinem:

la ex ob am decelat urm elem patologice

bilantul biol / paracl a evid urm modif patol

Dg pozitiv

pt EI:

EI - acuta/subacuta

pe valva nativa/proteza valv

pe cord ant indemn/pe vp

etiol / cu hemoculturi neg

cu pdi cun/necun

forma medie/severa

cu cord compensat/decompensat

complicata cu : /necomplicat

Boli asociate

Am stabilit acest dg pe baza urm date:

1. Dg de boala:

clinic:

fact fav:

APP: vp RAA/stg/ao/If/cardiopat cong/AS

pdi evidenta/manevre medico ch invazive

s. infectios :

febra: inst brusc (acuta), lent (subac)

+ frisoane/astenie/transp/paloare/scad G

SM

s. cardiac:

suflu febril nou/ vechi modif

rar: IfC febrila/pericard/miocard/aritm

s. extracardiac:

cutanat:

petesii degete mb inf/subungh/conj/buc

noduli Osler

pete Janeway(placard eritem palmoplant

hipocratism digit

oft: petesii conj/pete Roth la FO

reumato: artralgii/artrite/mialgii (imunol)

neurol: embol septice (AVC), ruptura anevrism micotic (hg cerebr),abcese cerebrale,Mg,E tox

paraclinic:

eco cord: evid veget/modif valv/

s. inflam biol

anemie de tip inflam:

micro (<80)

hipocroma (CHEM < 32 g/dl)

sideremie scazuta (N=50-150)

CTLF scazuta (<300)

CS scazut (,30%)

fara reticulocitoza

abs sideroblasti medul

pz. macrofage medul pline cu Fe (Perls)

-imunol: hipergama /C mic/ CIC mari/crio+/FR +

hu micro/ pru (lez glom focale det de CIC)

2. Dg etiologic

a fost sugerat clinic de pdi:

pdi bucodent + ORL : strepto negrup-viridans

pdi cut : staf auriu/alb

pdi urogenit si dig: enterococ/str D/BGN

iatrogen (cateter/endoscop):staf/BGN-piocian/fungi

toxicomani iv: staf/fungi

ID/cortico/atb:fungi

este sugerat si de datele din literatura:

EI valve native+ lez valv =EI subac:str negr /str D

EI valve native fara lez valv = EI ac : staf auriu

EI proteze:precoce (< 2l)=EI acute: staf alb/ fungi

EI pe proteze :tardive (> 2l)=EI subac:str negr/ D

etiol fungica este sugerata de :proteze/cateter central/toxicoman/ID/cortico/atb/veget mari,friabile, emboligene

etiol staf auriu:

EI valve native N: acute/pdi cut/ toxicoman/ s.infectioc intens/ meta cut eritematopustul sau pustulohg/embolii/alterare hd prin distrugeri valv

EI pe cord dr (tricuspida):acute/pe cord ant N/ toxicoman/cateter/TF pelvina/manevre OG/focar staf profund/embolii pulm repetate sub masca unor P trenante si recidivante

etiol staf alb: EI precoce pe proteze/dezinsertia pro

etiol BGN: nozocom/ tare/pdi urogenit ,dig/soc infectios/ piocianic-ectima gangrenosum: noduli cut,rutunzi,mici,duri,se ulcer.

confirmat bacteriologic prin:

2-3 hc + cu un germene de obicei patogen , sau cu un germene nepatogen (staf alb) dar in pz uno cd fav( proteze, pdi cateter, ID,toxicomani).

culturi din valvele infectate (intraop)

culturi de la pdi (nu au val absoluta)

atg solubile (E.coli, Kebs, enterococ,pn,Hi,candida)

test limulus +

anti acid teichoic/antistafilolizina

serol + pt Brucella/Coxiell/Chlam/fungi

EI cu hc negative: cauze:

atb ant

strept deficienti (negrup): hc urmarite 3 sapt

bacterii cu crestere lenta (HACEK)

Chlam/Cox/brucel/candida- necesita m speciale

3. Dg de cord compensat/decompensat:

semne cl de IVS/IVD/ICG

Rx pulm

EKG/eco cord

4. Dg complicatii

cord:semne cl de IVS/IVG/ICG/BAV-abces septal in EI

AO)/miocardita/pericardita/aritmii/crize de angor.

neuro: cefalee/tulb const/deficit motor/CT/RMN/PL/angio

splenice: durere HS/eco/CT

R: hu/pru/

artic: artralgii/artrite/lumbago febril

ischemie acuta perif:durere intensa brusc ap/tegumentele devin palide-cianotice si reci/abs puls in aval/eco Dopler loc obstr = trombusul/angiografie post op.

5. Dg boli asociate

pt septicemie

Septicemie auta/subacuta

etiol cun/necun

cu pdi cun/necun

cu detreminari septice :

stadiu evol:sepsis nonsever/sepsis sever/soc septic

cu: If de organe:

Boli asociate

Am stabilit acest dg pe baza urm date:

Dg de boala (septicemie):

pz. unei porti de intrare/manevre

pz unui s. infectios si a semnelor de SRIS:

febra > 38 sau hipotermie < 36

frisoane

alt starii gen

tahicardie > 90

polipnee > 20

pz unui s inflam biol :

leucocitoza > 12.000 sau leucopenie < 4000

neutrofilie

VSH/PCR/Fg/hiper alfa 2 ( > 12% > 0,7 g/dl)

pz semnelor de meta septice : cut/pul/os/artic/R/

2. Dg de - acut :debut brusc/evol de scurta durata

- subacut : debut insidios/evol lunga/

3. Dg etiologic

sugerat clinic : stat/pdi/lez cut/meta/evol

Pdi:

cut:

extraspital:staf/strept

spital:cateter: staf alb 40%/aur 10%/ BGN-piocianic/fungi

urinar:

extraspital: BGN (E.coli)

spital : BGN - piocianic, enterococ

digestiv:

extrasp: BGN,enetrococ,str bovis,anaerob

spital: BGN-piocianic/enetrococ/anaerobi

genital: anaerobi/staf/enetrococ

staf:

cea mai frecv etiol in ROM

pdi cutanata: furuncul maltratat/cateter

manifest cut la extremitati: lez eritemato-pustuloase/ pustulohg

multiple meta septice: pul-pneumatocele, piopneumotorax/os-artic/ endocard/SNC/R-abces

s infectios sever/soc

pt staf alb: material protetic

BGN:

locul 2 in etiol sept

comunitare : E.coli

noozcom: piocianic

batrani/tarati/tratati cu atb

pdi: urogenit/dig

evol severa cu risc mare de soc

fara meta caract cu exceptia piocianic: ectima gangrenosum si pioderma gangrenosum: bula extensiva, nedureroasa,ulcerare

- mg/pn: purpura fulminans/petesii/noduli/CIVD/

- streptococ/ enterococ:

- locul 3 in etiol septic

- exantem scarlat/erizipelatos/Osler/lez

veziculopustuloase

- anaerobi:pdi genitala(postabortum)/dig (i ch colon)/stare hietertoxica/hemoliza masiva + icter + IRA (Cl perf)/ meta numeroase (Bf)

- mixte (anaerobi+aerobi):pdi genitala/CH/boli dig/etilism/ID/evol severa

confirmata bacteriologic prin:

hc :

> 3 hc + cu acelasi gg, cunoscut patog

1 hc + cu un gg sigur patogen (Bruc /Listeria S.tiphi)

1 hc + cu gg oportunist la un b cu cd fav (ID,toxicoman,proteza valv)

hc negative nu exclude dg:atb/gg cu crestere lenta/gg care necesita medii sp.

OBLIG: atbgr/CMI/CMB/NEI/NEB

- prelevari de la pdi sau meta septice +

- pt staf:

- dg etiol cert: izolarea staf din mai multe hc/LCR/seroase/os/colectii purul inchise/uc +lu/lavaj br-alv

- dg etiol probabil: 1 hc/colectii purul deschise/uc fara lu/uretra/coprocultura- cand staf > 30% din flora totala

- dg discutabil: izol din sputa/ conj/ otic/vagin/cc (<30%)

- se cere oblig :caracterul cg +/-, lizotipare/atbgr cu CMI/CMB

- cand culturile sunt neg: antiacid teichoic/antistafilolizina

Dg stadiu evolutiv

SRIS : (cel putin 2)

t >38/ <36, frisoane, alterarea starii gen

tahicardie >90

polipnee > 20 sau p a CO 2 < 32 mm HG (hipocapnie = alcoza resp care sa compenseze acidoza metab)

NL > 12.000 sau < 4000

sepsis nonsever:

SRIS + infectie definita cl sau bacter

sepsis sever:

sepsis +

hipo TA sistolica : < 90 mm Hg/ cu 40 mm < N

semne de hipoperfuzie de organ:

oligurie

acidoza lactica

hipoxemie fara alta cauza

aterarea starii const =encefalopatie tox

coagulopatie

soc septic:

sepsis sever +

hipo TA sist persistenta (> 1h), in ciuda umplerii vasculare +/- amine vasoactive

semne de hipoperfuzie de organe

- are 2 stadii:

- soc precoce/cald/hiperkinetic:

- TC

- TA N

extrem calde

diureza N

pvc scazuta

alt srtarii gen/ prostratie/ anxietate/g+v

soc tardiv/rece/hipokinetic:

TC extrema

hipo TA

extrem reci/cianotice

oligurie

semne de If cardiaca

pvc crescut

MSOF: If a cel putin 3 organe:

IF c-v: AV < 55/ TA < 80/ TC/FA/paCO2 < 50

If resp: FR < 5 sau > 50/paCO2 > 50/resp asis

If R :diureza < 500/uree > 120 mg%/creat >3,5

IF sg:NL < 1000/ NT < 20.000/ HT < 20%

IF neuro: Glasgow < 7 (coma)

If H:CP , 15%/ Br > 6 mg%

5.Dg determinarilor septice: Rx pul/Rx osteoarticular/eco - CT abdom/eco cord/EKG/CT cerebral/eco dopler

6.Dg bolilor asociate : HIV

Diagnostic diferential

Dg diferential al s.febril prelungit ( > 20 zile) / s. septic:

alte boli infectioase

EI

TBC pulm sau extrapulm (clinic/Rx/IDR/BK/atc)

F tifoida (febra in platou/stare tifica/eruptie lenticulara/hc/cc/uc/Widal/leucopenie)

Brucelloza: zoonoza/boala profes/

forma acuta septicemica: febra/ transpir/ mialgii/ HSM/ap/atrite/orhita/sacroileita/endocardita/hc+

forma sec: astenie/focare osteoartic/neuroMg ~ TBC

forma cronica: astenie/transpir/mialgii/focare cr os,neuroMg,viscere/ culturi din puroi si tes +

dg serol- Wright: > 1/80, se neg dupa 6-12 l

- RFC: se + tardiv, dar ramane + mult

- tetra + rifa x 6-12 sapt/tetra 6 sapt +strepto 3s

Coxiella B:zoonoza, infectie latenta reactiv la vp/ID

forma acuta :

incub 3 sapt

debut asem Mg (cefalee si mialgii intense)

af hepatica granulomatoasa

P interst trenanta, uneori severa cu SDRA

ALAT cresc/ NL N sau cresc/trombocitopenie

Doxi x 3 sapt/Rifa/ Q

forma cronica :

EI cu hc neg/ de obicei pe o vp sau proteza/ la ID/ debut ca o If C febrila/ HSM/ purpura/ hipocratism/vegetatii mici/ mort mare 50% hiperleuciocitoza/CIC/ latex/W Rose/ crioglob/hipergama/ Doxi + Q/rifa x 3 ani

OM cr

infectii ale proteze vasc/anevrisme

hepatite cr

fibroza pulm pseudo-tumorala.

dg :epid/ EI cu hc neg la un vp ID/serol IFI/RFC

Boala Lyme

- agricultori,forestieri, camping,turisti.

- intepatura de capuse

- vara, toamana

- Mg apare in faza secundara a infectiei cu Borellia Burgdorferi

- 3 faze clinice (incub = 3-30 zile):

- primara: - ECM la mb. inf, centrat de intep, evol centrifuga,

neprurig, dispare fara urma dupa 2-4 sapt.

+ ap reg

+ febra, frisoane,algii= diseminare septicemica

- Trat: amoxi 3-4 g/zi sau doxi 200 mg/zi x 10 zile

- secundara:- cutanate- ECM multiple

- artralgii/artrite acute , recidiv, oligoartic,in sp genu

- cardiace: BAV, mio-pericardita,sincope, palpitatii

- neuro: Mg,radiculite senz (dureri), p VII, encefalite

- astenie

- TRat:Amoxi 6-8 g/zi / ceftriaxona 2 g/zi, im/iv 20 zile

- tertiara: dupa luni-ani:- cutanat:-acrodermatita cr atrofianta

-limfocitom cutanat benign(ureche)

- articulare: mono-oligoartrite - in sp genu

- <inflam

- nu maini

- neurologice:medulare/cerebrale~scler placi

- trat: Ceftriaxona 2 g/zi > 1 luna

- cert: -evid Bb in sange, LCR este dificila pe m sp (Kelly)

-serologic evid atc sp in ser/LCR prin : IF, HA,ELISA

- sens <; fals + prin "X" cu Tp si leptospire.

focare septice supurate profunde (colecist,R)

focare cr ORL/dentare

TF supurate subacute

HIV/CMV/EBV/

paludism

candidoze sistemice

Boli maligne febrile:

neo: st/colon/F/P/R/ovar

LMH/LMNH/Lc

Boli sistemice sau inflamatorii:

LED/PAN/PR/Horton/unele H cr/Crohn/RUH/sarcoidoza/Bechcet

Alte cauze rare :

mdc: CTX/betaL/HIN/AINS/chinidina/alfametil Dopa/hidantoina/

TE

hematoame profunde

post i ch:tromboze prof/abcese profunde/infectie pe mat str

Dg difer al febrei la un valvular febril:

infectie intercurenta benigna

puseu RAA

TE

mixom atrial

Dg difer al febrei dupa o i ch pe cord:

s. postcardiotomie

infectie CMV postransfuzionala

osteita stern/mediatinita

Dg diferential etiologic: vezi mai sus

Dg difer al complicatiilor

Dg difer al bolilor asociate

Particularitatea caz

Tratament

Pt EI

Igienodietetic: inetrnare oblig ATI/ repaus la pat pe perioada trat atb/dieta hidrolactozaharata pe per febrila/ se prefera alim enterala/ dieta desodata in caz de IFC/evitarea escarelor prin schimbarea poz bolnavului/evitarea clinostatismului prelungit

Etiologic:

Criterii de alegere empirica a ATB

valve native/proteza-precoce-tardiva/cord indemn ant sau vp ant/teren :varsta, ID,toxicoman,If de organ, sens la unele atb/gg nozocom sau comunitari/sens la atb a bacteriei banuite/determinarile la dist/

atb bc/asocieri/doze mari/continuu sau la i scurte dupa t ˝)parenteral/sub controlul eficientei NEI-NEB-c atb si al toxicitatii/

durata trat este de 30 zile pt strept nongruopabili si de > 40 zile pt alte etiologii

EI cu streptococ negrupabil (EI pe valva nativa dupa trat stomat/ORL)

-streptococii negrup sunt f sens la Pc (CMI 0,01-0,1 mg/l)

- de electie:

Peni G 200.000-300.000 UI/kg/zi x 30 zile +/- Genta 3mg/kg/zi(15 zi)

Ampi/Amoxi 100 - 150 mg/kg/zi X 30 zile +/- Genta 3 mg/kg/zi (15 zi)

- in caz de alergie la Pc:

Vancomicina 30 mg/kg/zi : 2 PEV de 1 h X 30 zile

cu suprav R/auz

c atb rec "in vale" (timp dependent) 20 mg/l = eficient

c atb in pic < 40 mg/l + netoxic

Teicoplamina 12 mg/kg/zi : 2 PEV primele 5 zile, apoi 1 PEV/ziX 0 zi

- c atb in vale 20 mg/l

Streptococus bovis si enetrococul (EI valva nativa + pdi dig /urinara)

Ei au sens mai mica la PC (CMI > 0,1 mg/l):

aceleasi atb ca mai sus , in doze mai mari

asociere cu AG pe toata durata trat : 40 zile.

PcG 300.000-400.000 UI/kg/zi X 40 zile+ Genta (3 mg/kg/zi) X 15 zile

Ampi/Amoxi (200 mg/kg/zi) X 40 zile + genta (3 mg/kg/zi) X 15 zile

cu supravegherea auz/R

se rec c AG in pic (atb c depend) 10 mg/l = eficient

se rec c AG in vale 2-4 g/l (absenta tox)

In caz de alergie la Pc Vamco/Teico (40 zile) + AG (15 zile)

EI cu staf meti-S (EI valva nativa-toxicoman/EI proteza tardiva >1 an)

Oxa 150-200 mg/kg/zi X 40 zile + genta 3 mg/kg/zi X 15 zile

In caz de alergie la PC: Vanco/Teico + AG

EI staf meti-R _(Ei proteza precoce < 1 an)

Staf meti R este in gen R si la AG

Vanco 30 mg /kg/zi sau teico 12 mg/kg/zi + dupa atb grama:

-Rifa 10 mg/kg/zi

-peflox 800 mg/zi

-Fosfo 100-200 mg/kg/zi

-ac fucidic 30 mg/kg/zi

EI cu BGN:

- contaminare extraspital:

Cefatzidim 100 mg/kg/zi (3-6g/zi)+/- AG

Ceftriaxona 50 mg/kg/zi (2g/zi)+/- AG

Ciproflox 1,5 g/zi + AG

- contaminare spital:

CS 3 + AG

FQ + AG

Piperacilina-Tazobactam (tazocilina)13,5g/zi + AG

Aztreonam 30 mg/kg/zi (3-8 g/zi) + AG

Imipenem 50 mg/kg/zi (2-4 g/zi) +AG - pt piocianic

EI cu hc negative:

pe valve native (strepto/enterococ): Amoxi + genta X 40 zile

pe proteze (staf): Vanco + Genta +/- Rifa

cand serol Brucella este +:

Tetra 2g/zi + Rifa 10 mg/kg/zi X 6 sapt

tetra 2g/zi x 6 sapt + Strepto 1 g/zi X 3 sapt

- cand serol pt Cox este +:

Doxi 200 mg/zi + cipro 1 g/zi X 3 ani

Doxi 200 mg/zi + Rifa 10 mg/kg/zi X 3ani

IN EI este recomandata mentinerea c atb in sange la un nivel de 5-20 ori mai mare decat CMI (mediu 8)

NEB intre prize > 1/8

NEB in pic > 1/32

Aprecierea evol EI sub trat:

- evol fav cand:

febra dispare dupa 3-5 zile

hc se neg dupa 3-5 zile

sterilizarea veget in 14 zile

amelioarea starii gen

compensarea cordului

disp semnelor perif/ regresia focar septic primar/meta

abs ap complicatiilor/abs ap de noi meta septice

abs ap intolerantei/toxicitatii la atb

c atb de peste 8 ori > CMI

scadrea titrului de anti acid teichoic

scaderea s inflam biol

eco cord :scaderea dim veget/ameliorarea fct cord

- evol nefavorabila cand:

persista febra dupa 3-5 zile de trat:

atb T incorecta/subdozata

intoleranta la atb

flebita de cateter

TE

persist unui focar inf la pdi

ap de focare inf sec greu abordate de atb

persistenta focarului valvular

inf nozocom supraadaugate

boli febrile intercurente

mentinerea hc + dupa 3-5 zile:

cu aceeasi bacterie:

atb inactiv/subdozat/nu difuz la locul inf

cu aceeasi bacterie devenita R:

frecvent dupa: Q/Fosfo/Rifa/CS 3

frecvent pt: staf/piocianic/enterobacterii

hc pozitive cu alt germene: suprainfectie

mentinerea sau cresterea titrului de anti acid teichoic

agravarea starii cord:

IVS/ICG dat distructii valv sau af miocard, care daca nu cedeaza la TC impun i ch.

abces miocardic

pericardita

tulb ritm(BAV complet in abces de SIV din EI Ao)

crize de angor

embolii septice --> infarctizari : neuro- AVC/S/mb inf

ruptura de anevrisme micotice : hg viscerale

complicatii R:

infarct R (lombalgii/febra/hu)

If ren prin afectarea glom focala de catre CIC

Supravegherea continua a bolnavului

clinic:

curba termica de 4 ori/zi

ex teg si mc/puls periferic

ex neurologic/FO

ex cord si pulm de 2 ori/zi: suflu/ AV/ TA/ aritmii/edeme/dispnee/raluri

microbiol:

- repet hc sub ATB pt a urmari neg lor (N = 3-4 zile)

- verificarea efic AB prin NEI/NEB/c atb (X 5-20 CMI)

s inflam biol

eco cord pt a urmari evol lez valv si rasunetul pe fct cord

Indicatiile i ch

a) pe cord :exereza /inloc valvei = disp focar septic/emboligen)   

Pt EI pe valve native:

hemodinamice:

agrav lez valv

If card severa R la TC

infectioase:- persist hc + in ciuda atb corect

- Cox/ Brucella/candida

- embolii multiple

- reinterventii ch pe proteze: (1/3 din Ei pe proteze)

EI staf/BGN/Fungi

perssist febrei > 10 zile

persist hc + > 5 zile

ap si accentuarea sufluri

ap semne de If cardiaca

tulb de cond AV (abces septal)

b)alte i ch non cord:

asanarea focar primar

embolectomii aa perif

evacuarea hematom intracerebral

exereza anevrism arterial

Trat anticoagulant:

Indicatii:

accident ischemic acut al mb:factori fav (tramboza locala pe placi de aterom sau embolii din IS : vpM, FA, EI,ICG,IMA ) / durere intensa/teg reci palide, apoi cianotice/abs puls in aval de obstr/dopler

TF mf inf:factori fav (lez endot, staza venoasa,postch,postpartum,clinostat, hipercoagulare) durere/ edem gamba/ teg calde/retea venoasa perf evid/ Homans +/dopler

embolie pulm: factori fav (troboza vv mb inf)/ tahipnee/anxietate/durere retrostern/IVD acuta/cianoza/scintigrafie pulm/arteriografie pulm.

embolie coronariana

St M cu FA

EI pe proteze mecanice

civd

Contraindicatii: AVC/ s hg

Scheme:

Heparina (1f = 1ml= 5000 UI):

doza : 500 UI/kg/zi = 5000 UI/iv la 4 h (30.000/zi)

in embolia pulm se incepe primele 2-3 zile cu

10-15000 UI la 4 ore, apoi ca mai sus.

durata : 7-10 zile ; in embol pulm 15 zile.

apoi se continua cu anticoagulant cumarinik (anti vit K)

sub controlul TH (N= 60-120 sec)la 6 ore dupa adm, care trebuie mentinut de 2 -3 ori mai mare decat N.

antidot : sulfatul de protamina

Trombostop (1 tb = 2 mg)

se asociaza cu heparina cateva zile pana cand se ajunge la CP de < 30%.

se incepe cu 2 tb/zi in primele 2 zile, dupa care se continua cu ˝-1 tb zi

durata: in TF mb inf 2-4 luni in functie de gravitate; in embolia pulm 3-6 luni sau pana la rezolv cauzelor fav.

sub controlul CP care trebuie mentinut sub 30 % (TQ de 2,5-3 ori mai mare decat N = 12-15 sec)

antidot : vitamina K

in scop preventiv al TF mb inf la pacientii cu risc

major: Calciparina : 5000 UI ,sc la 8 sau 12 ore x 7

zile ( se incepe cu 2 ore inaintea ich)

in cazul ischemiei acute periferice se adauga la anticoagulant si vasodilatatoare: papaverina (1f = 40 mg la 4-6 ore), pentoxifilin (1 cp=100 mg) - initial 4-6 tb/zi,apoi3 cp/zi, xantinol nicotinat (1cp=150 mg; 1f = 300 mg): doze treptat crescande 150 mg --> 600 mg/zi

in cazul TF mb inf se adauga si AINS si vasodilatatoare/ mobilizare precioce/bandaj elastic

TRatament tonicardiac sau diuretic

Digoxin : 1 tb = 0,25 mg / 1 f = 0,5 mg.

incarcare rapida: iv: in 8 ore:

initial 1 f (0,5 mg)

apoi de 3 ori ˝ f (0,25 mg) la 4h

incarcare lenta : 3-5 zile : 4 cp/zi (1 cp la 6 ore)

intretinere: 0,25-0,50 mg/zi

- Furosemid : 1f = 20 mg ; 1 tb = 40 mg

initial: 20-100 mg/zi

apoi: 20-40 mg de 2-3 ori/sapt

Evolutie si prognostic

Mortalitatea functie de datele din literatura :

per ansamblu:

tarile nedez :> 25% (abs/intarz i ch)

tarile dezv:    10%

sub trat corect:

EI pe valve native : 20%

Ei pe proteze : 50%

dupa etiol:

staf : 50%

fungi: > 70%

Ruscul de complicatii:

neurol = 40-50%

osteoartic +40%

Factori de evol/progn fav:

vezi la trat +

precocitatea dg si trat

abs unor boli cronice care sa agraveze progn

etiol: streptococ negrupabil/enterococ

EI pe valva nativa

EI de contaminare extraspital

Criterii de vindecare:

- in timp, pt ca pot apare recaderi (persist bacterii in valve)

- dificil de apreciat dat : recaderi/ap in timp a IC in ciuda

steriliz valvelor, care impune protezare

- in principiu 3 hc neg dupa sf trat

Factori de evol/progn nefav:

vezi trat +

dg si trat tardiv

pz unor boli cr asociate

staf/candida/BGN

EI pe proteza

contaminare nozocm

EI in APP

Prognosticul imediat: dupa cele de mai sus

Prognosticul indepartat , greu de apreciat: reap EI/evol in timp a lez valv/ rasunetul lor asupra fctiei cord/incapacitate temporala sau totala de munca.

Criterii de eliberare din spital

sf trat atb

3 hc neg dupa sf trat

evol cl favorabila: afebrilitate/cord compensat/absenta

complicatiilor

eco cord: ameliorarea/disp lez

Indicatii la externare

CM : 1-2 luni, cu drept de prelungire fctie de evol pe termen lung

evitarea eforturilor fizice/stress

termometrizare zilnica si revenire la spital in caz de reaparitie a febrei sau altor semne sugestive pt recadere sau decompensare cord (dispnee/precordilagii/palpitatii/edeme/

Control clinic/eco/biol dupa 1 luna

Chimio-profilaxia EI in caz de

trat stomatol

ORL

i ch dig sau urinare

endoscopii / trat endocopice dig sau urinare

infectii cutanate

Scheme:

pt orofaringe:

ambulator:

Amoxi po 3 g , inainte cu 1 h

Pc V 3 MU, inainte cu 1 h

alergie la Pc: Clinda 600 mg/ Eritro 2g

in spital :

Amoxi: 2 g iv cu 1 h ant + 1 g po 6 h dupa +/- AG

alergie la Pc: Linco 1g / Vanco 1 g 1h inainte

pt mamevre urogenitale /digestive

- amoxi 2g iv cu 1 h ant + 1g po 6h dupa + Genta 1,5 mg/kg,iv 1h ant

- alergie la PC: Linco / Vanco 1 g iv 1 h ant + Genta ------,,------

Tratament  septicemii

Trat igienodietetic:internare/dieta/ repaus/ profilaxia escare

Supravegherea cl atenta a b in vederea surprinderii ap soc/If organe/CIVD (AV,TA, FR,diureza).

Trebuie si o monitorizare biologica pt surprinderea ap semne sugestive pt If organe.

Trat etiol

Alegerea ATB empiric in functie de:

varsta/pdi

manifest cl partic(staf:cutanate/os/pneumatocele/empiem)

evolutie clinica

evid la ex direct de la pdi/meta a unei bacterii.

sens la atb a bact banuite

tipul contamin: extraspital/spital

difuzia tisulara a atb la locul dorit

efectele toxice atb coroborate cu If de organe

Scheme

staf extraspital (meti S): Oxa + Genta

staf spital (meti R):

vanco + rifa/fosfo/ac fucidic/peflox,oflox

Rifa + Q (peflox,oflox,cipro)

mg/pn:

Pc/Amoxi/ampi

Ceftriaxona/cefotaxima +/- Vanco (pn R Pc)

enterococ/ str D: Ampi/Amoxi + Genta

BGN extraspital:

ceftriaxona/cefotaxima + AG

Augmentin + AG

FQ + AG

Cloramfenicol

BGN spital (inclusiv piocianic):

Ceftazidima + genta/amika

Imipenem + genta/amika

Aztreonam + genta/amika

Q + genta/amika

anaerobi: metro + Pc/ augmentin

abs pdi/manevra: ceftriaxona/cefotaxima + AG +/- Vanco

- dupa atbgr , in caz de evol fav se mentine schema,renuntant la atb care este in exces fata de flora descoperita. Se rec supravegherea atenta pt ca dupa o evol initial fav pot apare noi descarcari din focare prof nesterilizate.

- durata trat ATB trebuie sa fie minim 15 zile , ea fiind prelungita in functie de teren si de localizarile sec (os, EI).

BGN, staf fara det osteoaric: 28 zile

staf sau BGN cu det os/fungi: 1-3 luni

Aprecierea evol sub trat : vezi EI

Asanarea focarelor de la pdi si meta septice, bucata cu bucata: incizie/drenaj/pansamente zilnice/ imoblizarea artic/ i ch pt cele profunde care nu au rasp la atb si care mentin febra si hc +

Trat AIN:

util in stadiul de SRIS si sepsis nonsever

se prefera AINS

corticoizii au indicatii restranse:

SDRA

edem cerebral

polinevite

icter hemolitic

reactii ppostmedc

Profilaxia si trat antisoc

imp sa fie dg precoce, in stadiu de soc cald :(succes in 80%)

- TA, alt starii gen/anxietate/tahipnee/g,v

- imp dg difer al soc si stab etiol lui infectioase

- rapid: linie venoasa/O 2 pe sonda 6-10 l/min

la 15 min: RA/AV/FR/extremitati/semne IVS/constienta

- etapa 1 este umplerea pat vascular cu sol macromoleculare

(expansiune volemica)si nu cristaloide:

dextran 20% - 500 ml/20 min (20 ml/kg-la copil)

in caz de abs a rasp se repeta inca 500 ml/20 min

in caz de esec se trece la etapa 2

etapa 2 : mdc vasoactiva +/- inotrop +

Dopamina 10-20 microg/kg/min ~pt G = 60kg = 60-120g/min

(se creste progr cu 2-5 microg/kg/min la fiecare 10min

Practic: 1f = 10 ml sol 10% se pune in 500 ml gl 5%

1 pic = 1 microgram --> 1 pic/kg/min ~ 60 pic =60g/min

Sub controlul TA si AV. In caz de esec etapa 3.

- etapa 3 : se eval daca socul este predom vasculara sau predom card

prin eco cord Dopler cu determinarea PVC

daca predom comp vascul: NA 0,5 -5 g/kg/min +/-

Dobutamina 5-15 g/kg/min

daca predom comp cardiaca: dopamina 20 g/kg/min +

dobutamina 5-15 g/kg/min

in caz de esec etapa 4

etapa 4: adrenalina singura 0,5-5 g/kg/min

fiecare etapa este evaluata la fiecare 10-15 min.

oprirea trat cu CA se face dupa 12-24 ore de la stabilizarea hd.

6.Trat If de organe/dezech he/ab/coagul/anemie/Trombopenie

trat acidozei metab (pH < 7,2 /ac lactic >/ pa CO 2 < 40): sol BC

- corectarea tul he, dupa ionograma

- dializa in caz de IR

- in caz de DRAA: oxigen/ respiratie asistata

- corectarea anemiei/leucopeniei/trombopeniei cu masa eritr/leuc/tr

sau cu sange integral, sau mai bine factori de crester leucocitara

- corectarea tulb de coagulare:

trombopenii: masa TR

deficit fe f d c : plasma proaspata

deficit de Fg : crioprecipitat

CIVD/embolii pulm/Tf mb inf: Heparina

- profilaxia TF in caz de clinostat/preop cu Calciparina

Trat bolii de fond : echilibrarea DZ.

Trat complicatiilor vezi mai sus

Evolutie + prognostic

Mortalitatea globala a septic variaza fctuie de multi factori, ajungand pana la 50%.

Factori de progn nefav:

etiol: piocianic/staf/fung/plurimicrob

contaminare nozocomiala: multi R la ATB

teren: varsta/tare/ID

intarzierea dg si trat

meta septice multiple greu de sterilizat

soc/CIVD

If organice: SDRA (precede MSOF)/IRA/IHA/

evol nefav sub atb: persist febrei/persist hc+/

persist s inflam biol

persist sau cresterea anti ac teichoic

Apreciez prognosticul imediat ca rezervat dat evol imprevizibile a septic, cu mentiunea ca.

Apreciez prog indepartat , in cazul in care b supravietuieste ca bun