Surse si moduri de transmitere a infectiei

SURSE SI MODURI DE TRANSMITERE A INFECTIEI

Obiective

Dupa studiul acestui capitol va trebui sa fiti in masura:

A defini si identifica: sursele, caile de transmitere si portile de intrare ale infectiei in organism.

A intelege procesul epidemic in: ● Infectiile respiratorii. ● Infec­tiile intestinale. ● Gastro-enteritele infantile. ● Toxiinfectiile alimentare. ● Hepatitele virale. ● Meningite. ● Conjunctivite.

● Infectii urinare. ● Infectiile venerice. ● Infectiile perinatale. ● Infectiile plagilor si arsurilor.

● Tetanos si gangrena gazoasa. ● Infectiile tegumentului si parului.● Infectiile incrucisate.

● Infectiile nozocomiale.

Detalii privind sursele de infectie si modul de transmitere a agentilor infectiosi sunt indispensabile pentru intelegerea masurilor de combatere si preventie a bolilor infectioase prin neutralizarea surselor de infectie si intre­ruperea cailor de transmitere.

1. SURSELE DE INFECTIE

Sursa de infectie poate fi definita ca locul din natura unde, in conditii uzuale, agentii infectiosi sunt capabili sa supravietuiasca si sa se inmul­teasca. Din sursa agentii infectiosi contamineaza cele mai variate elemente de mediu: tegumentele, lenjeria, hainele, asternuturile, solul, apa, alimen­tele, pulberile, suprafetele obiectelor de tot felul. Elementele de mediu contaminate devin cai de transmitere sau vehicul al infectiei.

Retinem trei categorii de surse ale agentilor infectiosi care pot imbol­navi omul: ● surse umane,

● surse animale si ●elemente neanimate ale mediului extern.

1.1. OMUL CA SURSA DE INFECTIE

Omul este sursa de infectie pentru marea majoritate a microorganis­melor care il pot imbolnavi. Aceasta specificitate de gazda a aparut si s-a accentuat progresiv: unele microorganisme parazite au devenit atat de dependente de conditiile din organismul uman incat nu se mai pot mentine si multiplica in organismul altor specii. Oamenii ca gazde de agenti infec­tiosi pot fi impartiti in mai multe categorii:

Pacientii cu boli infectioase. In majoritatea cazurilor microorganis­mele patogene sunt prezente in numar mare in nas, in faringe, in pulmoni, in intestin, in caile urinare sau genitale, in plagi de unde sunt eliminate la exterior prin mucusul nasal, picaturi Flűgge (picaturi de secretie oro-naso- faringiana eliminate in cursul vorbirii, tusei, stranutului), prin sputa, fecale, urina, secretii genitale, puroi si in variate moduri pot ajunge la persoane receptive. Exceptie fac microorganisme care paraziteaza strict mediul intern si tesuturile, care nu se elimina spontan la exterior si sunt vehiculate catre gazde receptive numai prin artropode hematofage.

● Bolnavii cu infectii acute inceteaza a mai fi surse o data cu vinde­carea microbiologica sau cu evolutia la infectia latenta, deci actioneaza ca surse de infectie pentru perioade relativ scurte.

● Bolnavii cu infectii cronice sunt surse mai periculoase de infectie datorita duratei cat elimina microbii patogeni prin sputa, puroi s.a. Asa sunt bolnavii cu tuberculoza pulmonara, cu sinusite cronice, cu anumite piodermite, cu sifilis.

Purtatorii sanatosi gazduiesc si elimina microorganisme patogene din diferite cavitati. Sunt surse periculoase de infectie pentru ca cel mai frecvent nu sunt cunoscuti. Din necesitati practice vom considera urmatoarele patru categorii de purtatori sanatosi: persoane cu infectii inaparente, purtatorii convalescenti, purtatorii contacti si purtatorii non-contacti.

● Persoanele cu infectii inaparente In cazul unor microorganisme rata infectiei inaparente o depaseste mult pe cea a infectiei manifeste. De ex., in cazul meningococilor exista cca 1 000 infectii nazofaringiene inaparente pentru un caz de meningita cerebro-spinala epidemica; in cazul virusului poliomielitei exista cca 400 infectii intestinale inaparente pentru un caz de infectie paralitica (poliomielita). La cealalta extrema sunt Streptococcus pyogenes care determina numai o infectie faringiana inaparenta fata de patru aparente, sau virusul rujeolic care determina numai infectii mani­festate clinic.

● Purtatorii convalescenti. In multe infectii ale mucoaselor, ca scarlatina, difteria, dizenteria, microbul infectant poate persista in farige, intestin s.a, dupa vindecarea clinica, perioade variate de timp; la unii pacienti chiar cateva saptamani sau luni. Dupa febra tifoida sau febrele paratifoide unii pacienti raman purtatori convalescenti, altii purtatori permanenti si elimina bacili tifici sau paratifici toata viata prin bila-fecale sau prin urina.

● Purtatorii contacti. Medicii, personalul medical mediu sau infirmierele, membrii familiei care vin in contact strans cu pacienti suferind de boli infectioase, cum sunt infectiile stafilococice, streptococice, difteria, dizenteria sa., se contamineaza frecvent cu microbii respectivi care supravietuiesc si se pot multiplica in nas, in faringe sau intestin de unde se elimina cu secretiile nazofaringiene sau fecalele si pot contamina alte persoane. Foarte frecvent personalul de spital care ingrijeste pacientii cu supuratii stafilococice devine purtator nazal de stafilococi aurii.

● Purtatorii non-contacti La aceasta categorie, lipsind contactul cu un bolnav infectios, portajul poate fi urmarea contactelor cu alte categorii de purtatori (contacti, non-contacti s.a.) realizat direct sau prin elemente contaminate ale mediului ambiant. Portajul de stafilococi sau bacili coli­formi multirezistenti la antibiotice de catre personalul de spital poate fi explicat in acest mod.

Persoane aparent normale poarta in sange antigenul HBs (antigenul de suprafata al virusului hepatitei B) fara a sti modul in care au contractat infectia persistenta. Asemenea purtatori de antigen HB_s transmit hepatita B persoanelor care vin in contact cu sangele lor.

Autocontaminarea bolnavilor si purtatorilor sanatosi este un fenomen cu implicatii in transmiterea bolilor infectioase si autoinfectarea unor pacienti.

Agentii infectiosi din focarul de infectie (plaga, mucoasa infectata) sau din zonele de multiplicare la purtatori (nas, faringe, intestin, cai biliare, cai genitale etc.) ajung in mediul extern prin exsudate si secretii (puroi, scurgeri nazale, sputa, scurgeri genitale, lacrimi etc.) sau excrete (fecale, urina). Ei contamineaza

nu numai elemente ale mediului extern, ci si supra­fete ale propriului organism: in primul rand cele mai apropiate de focarul infectios sau orificiile de eliminare (plagi infectate, ulceratii, nari, gura, anus, meat urinar, vulva, fistule etc.) si mainile. Cu mainile contaminate agentii infectiosi ajung in alte zone ale corpului. Contaminarea lenjeriei, asternutului si hainelor completeaza si intretine contaminarea altor regiuni tegumentare. Figura 4-l ilustreaza aceste posibilitati de autocontaminare la un pacient cu supuratie stafilococica a unei plagi. Se pot urmari densitatile relative ale stafilococilor contaminati pe diferitele arii tegumentare, pe diferitele componente ale asternutului si pe dusumeaua din zona patului. Autoconta-minarea se produce chiar daca plaga sau fistula este protejata sub pansa­ment. Deci este imposibila ingrijirea acestor pacienti fara contaminarea maini­lor medicului, personalului mediu si infirmierelor cu stafilococii de pe tegu­mentele lor, lenjeria si asternutul patului.

Fig. 4-1. Dispersia relativa a stafilococilor pe tegumente, asternut si dusumea la un pacient cu supuratie stafilococica.

Degetele mainilor joaca un rol deosebit in autocontaminarea purtatori­lor nazali de Stafilococcus aureus prin intermediul mainii, care este dusa frecvent la nas, stafilococii sunt depusi pe alte arii tegumentare, lenjerie si haine. La persoane care nu sunt purtatoare rar se poate gasi S. aureus pe ariile tegumentare marcate in figura 4-2.

Fig. 4-2. Dispersia relativa a Stafilococcus aureus pe tegumente si imbracaminte la un purtator nazal. Observati rolul degetelor mainii in diseminarea stafilococilor

Degetele joaca un rol important si in autocontaminarile cu agenti infec­tiosi intestinali, atat la bolnavi cat si la purtatori. Autocontaminarea degete­lor se face dupa defecare pentru ca hartia igienica este poroasa si permite trecerea microorganismelor. Autocontaminarea mainilor este si mai pericu­loasa la purtatorii urinari pentru ca mictiunea este mai frecventa decat defecarea.

Autocontaminarea pacientilor cu stafilococii cutanate. Aparitia unor noi leziuni este urmarea diseminarii S. aureus dintr-o leziune anterioara sau din nas. De aceea este indicata antiseptizarea ingrijita a tegumentului de la nivelul unui furuncul, iar la pacientii cu furunculoza este indicata si aplicarea unei pomezi antistafilococice in nari pentru lichidarea portajului nazal, importanta sursa de autocontaminare a tegumentului (v. fig. 4-2).

1.2 ANIMALELE CA SURSA DE INFECTIE

Dintre organismele gazduite de animale numai unele pot infecta omul in variate moduri. Viermii care paraziteaza omul si folosesc animalele ca gazde intermediare vor fi prezenti in alt capitol.

La genul Salmonella apare o interesanta adaptare de gazda. Salmonelele tifoidice, care determina febra tifoida si paratifoida, sunt gaz­duite numai de om, deci sursa de infectie este intotdeauna umana. Salmonelele non-tifoidice sunt gazduite in intestinul omului si la variate animale. Pasarile gazduiesc salmonele in oviduct si pot contamina ouale. Salmonelele non- tifoidice din carnea si ouale contaminate si insuficient prelucrate termic se inmultesc si determina toxiinfectii alimentare.

Alte bacterii gazduite in intestinul animalelor si care pot infecta omul sunt Clostridium tetani si clostridiile gangrenei gazoase.

Unele microorganisme determina la animale infectii sistemice cu localizare in glanda mamara si sunt eliminate prin lapte: bacilul tuberculozei bovine, brucelele, rickettsia febrei Q Coxiella burneti

Sobolanii gazduiesc leptospire pe care le elimina prin urina si contamineaza astfel alimentele si apa. Persoanele care consuma asemenea alimente si apa sau se scalda in apa contaminata contracteaza leptospiroza. Tot sobolanii gazduiesc cocobacilul ciumei si rickettsia tifosului exantematic endemic, organisme pe care le transmit la om prin intepatura puricilor.

Pasarile de agrement si de curte gazduiesc si elimina prin fecale chlamidia care determina psitacoza sau ornitoza. Omul contracteaza boala prin inhalarea pulberilor rezultate dupa uscarea acestor dejecte.

Alte microorganisme gazduite de animale sunt virusul rabic transmis la om prin muscatura animalelor turbate, virusurile encefalitelor si febrelor hemoragice transmise la om prin intepatura tantarilor sau capuselor.

1.3. NATURA NEANIMATA CA SURSA DE INFECTIE

In sol, in apa si in general in depozitele de materie organica moarta se inmultesc o serie de microorganisme. Doar unii dintre acesti microbi pot imbolnavi ocazional omul. Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) se multiplica in apa, chiar in apa distilata si chiar in solutii de antiseptice.

De aceea il gasim frecvent pe tegumente, in bai, in rezervoarele de apa, in recipiente cu solutii antiseptice utilizate necorespunzator. Cand se multiplica in apa instalatiilor de conditionare a aerului poate determina infectii pulmonare grave. O alta bacterie care se multiplica in apa (din rezervoa­re s.a.) este Legionella pneumophila implicata in infectii pulmonare grave. Unele bacterii, Proteus clostridiile, Listeria desi sunt ocazional comensale ale colonului, se pot multiplica in depozitele de material organic in descom­punere. Fungi din dejecte sau vegetale in descompunere pot infecta acci­dental omul.

2. TRANSMITEREA INFECTIEI

Transmiterea infectiei este asigurata prin: ● eliminarea agentilor infectiosi din sursa, ● contaminarea cu aceste organisme a unor elemente de mediu care se transforma in cai de transmitere (vehicul) a infectiei, ● accesul agentilor infectiosi in gazda receptiva.

2.1. CAILE DE TRANSMITERE A INFECTIEI

Unele infectii se transmit prin contact fizic direct. In majoritatea cazu­rilor insa transmiterea este mediata de aer, apa, alimente, sol, mainile con­taminate, cele mai variate obiecte contaminate.

Artropodele pot fi vectori ai infectiei: mecanici (muste contaminate cu microbi din materiile fecale, gandaci de bucatarie etc.) sau biologici. Vectori biologici sunt artropodele hematofage in organismul carora microbii vehiculati se pot multiplica, iar unii se transmit transovarian de la o gene­ratie la alta.

2.2. PORTILE DE INTRARE

Accesul agentilor infectiosi in organism este posibil prin urmatoarele sase porti de intrare: placenta, tractusurile respirator si digestiv, solutiile de continuitate, frictiune-grataj si injectare.

Infectii transplacentare (congenitale). Din numeroasele microorga­nisme care pot infecta femeia gravida, cateva, antrenate in circulatia sang­vina materno-embrionara/fetala, depasesc bariera placentara si infecteaza embrionul sau fatul cu urmari grave: moartea si avort, nastere prematura sau la termen a unui copil cu infectie grava sau cu malformatii congenitale. Infectii congenitale grave determina: treponema sifilisului, Listeria monocytogenes virusul rubeolei, v. citomegalic.

Poarta de intrare respiratorie Microorganismele sunt vehiculate de pulberi si aerosoli. Inhalate o data cu aerul sunt impactate pe mucusul cailor respiratorii la profunzimi variate in raport cu diametrul particulelor: cele mai mari de 15 μm sunt retinute pe perii narilor, cele cu diametrul de 10-15 μm sunt retinute pe cornetele nazale, in nazofaringe, la bifurcatiile traheei si bronhiilor, cele de 5-10 μm ajung in bronhiile mici si bronhiole, iar cele sub 5 μm depasesc filtrul aerodinamic si ajung in alveole. Microorganismele care eludeaza transportul muco-ciliar, gratie unor mucinaze si adezine, sau evita fagocitarea ori supravietuiesc in macrofagele alveolare initiaza infectii respiratorii sau sistemice. Prin inhalare patrund in organism: streptococii piogeni, pneumococii, specii de Haemophilus, meningococii, cocobacilul tusei convulsive, bacilii tuberculozei, bacilii difterici, virusurile gripale, ale guturaiului, rujeolic s.a.

Poarta de intrare digestiva. Multe microorganisme sunt vehiculate prin alimente si bauturi si sunt ingerate o data cu acestea. Majoritatea produc infectii intestinale, boli diareice: vibrioni holerici, salmonele non-lifoidice, bacili dizenterici, unele virusuri sau protozoare. Infectii sistemice cu poarta de intrare digestiva determina: salmonelele tifoidice, enterovirusurile s.a. Putine bacterii sunt capabile sa infecteze stomacul: Helicobacter pylori.

Solutiile de continuitate intereseaza mai frecvent tegumentul si mai rar mucoasele. Plagile traumatice, operatorii sau arsurile sunt expuse contaminarii si infectarii cu organisme din corpii straini patrunsi in plaga, din aer, din microbiota regiunilor vecine. Plagile muscate sunt expuse infectarii cu microorganisme din cavitatea bucala si saliva animalului agresor.

Frictiunea si gratajul introduc in straturile profunde ale epidermei sau epiteliilor pavimentoase ale unor mucoase (bucala, conjunctiva, vaginala,gland si sant balano-preputial) microorganisme existente sau depuse pe tegument ori pe aceste mucoase. Frecventa furunculelor in regiunea cefei poate fi explicata de patrunderea S. aureus in profunzimea epidermei prin frecarea cu gulerul. Rickettsiile din excrementele paduchilor, boreliile din lichidul celomic al paduchilor vectori sunt inoculate prin gratajul determinat de intepatura paduchilor. Transmiterea sexuala a unor boli este cel mai fi revent urmarea frecarii unei leziuni in care abunda microbul patogen pe o mucoasa care se infecteaza.

Injectarea este o modalitate de transmitere a infectiei transtegumentar. Insecte hematofage injecteaza in cursul pranzului sangvin microorganisme preluate cu sangele supt anterior de la un bolnav. Asa puricii transmit pesta, tantarii malaria, capusele virusuri ale encefalitelor si febrelor hemoragice.

Seringile si acele folosite pentru injectari de medicamente pot transmite infectii grave daca au fost anterior folosite pentru prelevari de sange sau produse patologice de la alte persoane si nu au fost corect spalate si sterilizate. Sangele, chiar de la persoane aparent normale, poate vehicula virusul hepatitelor B si C, virusul imunodeficientei umane.

3. MODALITATI DE TRANSMITERE A AGENTILOR INFECTIOSI DE LA SURSA LA POARTA DE INTRARE

Am vazut ca un organism parazit nu intalneste in mod necesar in orice moment o gazda adecvata. O serie de adaptari le permit insa supravietuirea pana in momentul parazitarii unei noi gazde . Modalita­tile de transmitere a infectiilor reflecta strategiile adoptate de diferitele organisme parazite.

La o extrema putem considera organismele care produc forme de rezistenti specializate: spori, chisti, oua. De ex., sporii de Bacillus anthracis supravietuiesc indefinit in uscaciune si la adapost de lumina solara directa. Acesti spori pot determina antraxul dupa ani de zile si la distante enorme

fie prin ingestie (dalacul animalelor care ingera furaje contaminate), fie prin inhalare (antraxul pulmonar al lucratorilor care daracesc lana contaminata) sau prin inoculare transcutana (pustula maligna). La cealalta extrema, sunt gonococul si treponema sifilisului, organisme extrem de fragile care nu supravietuiesc mai mult de o ora expuse uscaciunii, frigului, luminii. Obisnuit aceste organisme fragile se transmit prin contact direct intre mucoase, contactul sexual.

Intre aceste extreme se afla forme de trecere: bacteriile in forma vege­tativa rezistente la uscaciune care pot fi transmise si prin pulberi: stafilococii si bacilii difterici (pana la 1-3 luni dupa eliminarea din organism), bacilii tuberculozei (pana la un an); bacilii gram-negativ facultativ anaerobi intes­tinali si bacilul piocianic care supravietuiesc in medii umede si se transmit prin suprafete contaminate ude, prin apa, aerosoli, apa de baut s.a.

Tabelul 4-l prezinta infectiile dupa modul de transmitere.

INFECTIILE TRACTUSULUI RESPIRATOR

Microorganismele care infecteaza tractusul respirator sunt variate, dupa cum variata este si rezistenta lor in mediul extern si zonele afectate. Unele produc infectii catarale extinse de la nas pana la pulmoni: virusul gripal, v nijeolei, v. varicelei, v. parotiditei epidemice s.a. Altele produc infectii localizate la nivelul cailor respiratorii superioare: rinovirusurile si alte virusuri care produc guturaiul (raceala comuna). Streptococii piogeni, bacilul difteric infecteaza amigdalele, meningococii nazofaringele cu posibilitati de extindere a acestor infectii in caz de complicatii. Cocobacilul tusei convulsive infecteaza bronhiile, pneumococii bronhiile si unul sau mai multi lobi pulmonari, iar bacilii tuberculozei pulmonul.

Sursele pentru majoritatea acestor microorganisme sunt umane: bolnavi cu infectii acute (majoritatea) sau cronice (tuberculoza) si variate categorii de purtatori sanatosi. Pentru virusul rujeolic si bacilii tuberculozei nu exista purtatori.

Surse animale sunt doar pentru Chlamydia psittaci agentul ornitozei sau psitacoxei, reprezentate prin pasari de agrement sau de curte si pentru sporii de B. anthracis care contamineaza lana.

Microbii sunt prezenti in secretiile nazale, nazo- si orofaringiene, saliva sau sputa, realizand concentratii mari la bolnavi si mai reduse la purtatorii sanatosi.

Modalitatile de transmitere sunt schematizate in figura 4-3.

Tabelul 4-1.

Moduri de transmitere a infectiilor

Fig. 4-3. Modalitati de transmitere a microorganismelor care infecteaza nasul si faringele picaturi Flűgge, nuclei de picaturi, pulberi, mana contaminata cu secretii nazo- faringiene. Infectii dificil de controlat.

Microbii din nas, nazo- si orofaringe sau gura sunt eliminati prin picaturi Flűgge cand vorbim, tusim sau stranutam. Prin stranut eliminam un nor de cca 10⁵ picaturi (fig. 4-4). Picaturile cu diametrul peste 100 μm se depun repede si contamineaza suprafetele inconjuratoare. Cele cu diametrul sub 100 μm persista in suspensie si, prin desicare, se transforma in nuclei de picaturi pulberi cu dimensiuni foarte reduse si persistenta indelungata in atmosfera.

Fig. 4- Prin stranut imprastiem un nor cu zeci de mii de picaturi Flűgge, eliminate mai ales din gura. Fiecare din aceste picaturi este incarcata cu microorganisme (dupa American Association for Advancement of Science,

Picaturile Flűgge sunt eficiente pentru transmiterea microbilorcare realizeaza concentratii mari in exsudatele si secretiile cailor aero - digestive superioare. Microbii sensibili la desicare, ca meningococii, virusul gripal, pentru o transmitere eficienta necesita sa fie proiectati prin picaturi la o distanta de 1-2 m de gura si nasul persoanelor respective. Microorganismele rezistente la uscaciune, ca bacilii difterici, se transmit prin picaturi si nuclei de picaturi la distante mai mari.

Mai frecvent, si posibil, mai eficient intervin in transmiterea acestor infectii, atat de la bolnavi cat si de la purtatori, contactul cu secretiile nazale si bucale realizat direct prin sarut sau mediat prin vesela si jucarii, batista, prosop, lenjeria de pat in conditii de promiscuitate. Mainile pe care le ducem de nenumarate ori la nas si la gura, mai ales in conditiile unei infectii respiratorii, vehiculeaza numeroase doze infectante.

Microorganismele rezistente la uscaciune (rinovirusuri, bacili difterici, bacilii tuberculozei) pot fi transmise si cu pulberile rezultate prin faramita­rea secretiilor si exsudatelor depuse pe lenjerie, haine, asternut, dusumele. Aceste pulberi pot fi antrenate la distante mari prin curentii de aer (fig. 4-5). Sputa de la pacientii cu tuberculoza este deosebit de periculoasa (infectie cronica, pacienti care circula, rezistenta la uscaciune a bacililor tuberculozei).

Fig. 4-5. Colonii de microorganisme dezvoltate din pulberile depuse pe o placa cu agar nutritiv expusa A- la praful de pe strada; B- la praful dintr-un salon de spital (dupa E.J. Stokes, 1968).

3.2. INFECTII INTESTINALE

Cele mai frecvente sunt boli diareice acute. Toxiinfectiile alimentare cu sindrom digestiv si gastro-enteritele infantile au anumite particularitati care impun tratarea lor separata. Aici ne vor retine atentia bolile diareice ca dizenteria si holera. In febrele tifoida si paratifoida diareea este discreta, pe primul plan fiind simptomatologia datorata invadarii organismului pe cale sangvina. Infectiile cu enterovirusuri rar determina diaree, mai frec­vent evolueaza inaparent, dar vehiculate pe cale sangvina pot determina boli grave (poliomielita, meningite).

Surse. Pentru aceste boli sursa de infectie este umana: bolnavii si multe categorii de purtatori (convalescenti, persoane cu infectie inaparenta, purtatorii contacti). Convalescentii febrelor tifoida si paratifoida pot deveni purtatori cronici biliari sau urinari. Bolnavii, mai ales cei diareici, sunt surse periculoase pentru ca elimina cu fiecare scaun (si pot fi zeci de scaune pe zi) cantitati enorme de microbi. Purtatorii sanatosi sunt mai putin peri­culosi pentru ca nu au diaree, iar concentratia microorganismului patogen in scaun este mult mai miea.

Modalitati de transmitere. Principalul vehicul al acestor microorganisme sunt alimentele si apa de baut. Modul lor de contaminare cu microbii din fecalele bolnavilor si purtatorilor prezinta unele diferente in raport cu standardul socio-economic si de igiena al fiecarei colectivitati. In primul rand sunt de interes modalitatile de colectare si evacuare a fecalelor si urinei si cunostintele de igiena.

In colectivitatile primitive, inapoiate (fig. 4-6):

Microorganismele din fecalele pacientilor cu boli diareice, febre tifoida sau paratifoide, enteroviroze contamineaza mainile personalului de ingrijire si prin acestea alimentele.

● Fecalele depuse pe sol sau in latrine deschise, prin spalare sau infiltrare, contamineaza sursele de apa folosite pentru baut sau cultivarea legu­melor care se consuma proaspete, fara prelucrare termica.

● Mustele, atrase alternativ de fecale si de alimente, transporta pe picioare agentii acestor boli.

● In climatul cald desicarea si sfaramarea fecalelor genereaza pulberi, care, vehiculate prin curenti de aer, contamineaza alimentele neprotejate.

In colectivitatile cu standard igienico-sanitar avansat colectarea fecalelor si urinei prin closete cu apa, evacuarea cu apa printr-un sistem de canali­zare bine intretinut si epurarea apelor de canal in instalatii speciale inainte de deversarea in apele colectoare de suprafata au redus mult riscul contami­natii mediului, implicit a apei de baut si alimentelor, cu organisme pato­gene intestinale. Raman in aceste colectivitati totusi cateva modalitati de contaminare care trebuie controlate:

● Contaminarea mainilor purtatorilor si bolnavilor dupa defecare. Hartia de toaleta este poroasa si nu fereste degetele de contaminare, mai ales daca scaunul este diareic.

Varsarea oalelor de noapte si a bazinetelor la canal expune inevita­bil personalul de ingrijire la stropirea mainilor si uniformei cu picaturi din continut, deci contaminare cu patogeni intestinali.

Deci, fara o spalare corecta a mainilor dupa defecare, dupa manipu­larea vaselor de colectare a fecalelor si urinei si inainte de manipularea oricarui aliment, riscurile contaminarii alimentelor cu organisme patogene intestinale persista.

Fig. 4-6. Modalitati de transmitere a organismelor care determina infectii intestinale, infectii controlabile prin masuri de sanatate publica si igiena personala.

3.3. GASTROENTERITELE INFANTILE

Copiii pana la 2 ani pot prezenta frecvent imbolnaviri digestive caracterizate prin diaree si voma, uneori cu deshidratare importanta. Multe din aceste boli sunt infectioase, cauzate de bacterii (de ex., anumite tulpini de Escherichia coli) sau de virusuri (rotavirusuri s.a.). Desi pot sa apara sporadic si la domiciliu, aceste imbolnaviri se manifesta mai frecvent epidemic in colectivitati inchise de copii sau in spitale pediatrice.

Surse pot fi copiii nou introdusi in colectivitate cu infectii inaparente sau cu manifestari usoare determinate de agentii gastroenteritelor infantile. Personalul de ingrijire poate deveni purtator contact al acestor microorga­nisme.

Modalitati de transmitere Mainile personalului de ingrijire sunt princi­palul vehicul al infectiei. Riscurile contaminarii in cursul ingrijirii copiilor bolnavi sunt enorme: tegumentele micilor pacienti sunt masiv contaminate prin contactul cu scutecele contaminate cu fecale, decontaminarea scutecelor nu poate incepe fara a se pune mana pe ele etc. Prin mainile surorilor sunt contaminate tetinele, biberoanele, alimentele. Cu cat revin mai multi copii de ingrijit pentru o sora, cu atat creste riscul contaminarilor. Este

constatat ca, in asemenea conditii precare de igiena, gastroenterite fac mai frecvent copiii hraniti artificial decat cei hraniti la san.

3. TOXIINFECTIILE ALIMENTARE

Toxiinfectiile alimentare sunt imbolnaviri acute cu incubatie scurta -48 ore), care apar, mai frecvent epidemic, exploziv, dupa ingestia unui aliment in care anumite microorganisme s-au multiplicat si-au elaborat toxine. Clinic se manifesta prin patru sindroame principale:

Sindrom digestiv superior (hipersalivatie, greturi, varsaturi, rar diaree) determina mai frecvent tulpinile enterotoxigene de Staphylococcus aureus; uneori sunt implicate tulpini enterotoxigene de Bacillus cereus

Sindrom digestiv inferior (diaree, eventual dureri abdominale si febra) determina mai frecvent salmonelele non-tifoidice; mai pot fi implicati bacili dizenterici, bacili coliformi enterotoxigeni, vibrionul holeric si alti vibrioni, tulpini enterotoxigene de Clostridium perfringens Listeria monocytogenes

Sindrom faringian (febra, angina, greturi, varsaturi; complicatii grave; adenite cervicale supurate, septicemie, glomerulonefrite) determina mai frecvent streptococii piogeni animali, uneori si specia umana, S. pyogenes.

Sindrom neurologic (astenie, vertije, uscaciunea gurii si paralizii in sfera nervilor cranieni: diplopie, pierderea reflexului pupilar la lumina, disfagie, dislalie, constipatie, dispnee, paralizie respiratorie)  determina toxina botulinica.

Sursele de infectie sunt variate in raport cu diversitatea etiologiei.

Pentru stafilococii enterotoxigeni sursa de infectie este omul (pacienti cu stafilococii cutanate, purtatori nazali sau intestinali). Omul mai este sursa pentru salmonele non-tifoidice, bacili dizenteriei, C. perfringens si bacili coliformi enterotoxigeni (purtatori sanatosi intestinali), pentru Streptococcus pyogenes (pacienti cu piodermite, angine, purtatori sanatosi faringieni sau nazali).

Vitele gazduiesc salmonele non-tifoidice, vacile cu mastita sunt sursa periculoasa de streptococi piogeni animali. Pasarile de curte gazduiesc sal­monele non-tifoidice si diversi vibrioni.

Pestii, molustele si crustaceele sunt surse periculoase pentru vibrionii holerici si alti vibrioni.

Bacillus cereus si Listeria monocytogenes pot proveni din sol, dar sunt gazduiti ocazional si in intestinul omului si animalelor.

Modalitati de transmitere. Trebuie intelese doua fenomene: conditiile de multiplicare a agentului etiologic in alimentele vehicul si modalitatile de contaminare a acestor alimente.

(1) Alimentele vehicul si conditiile de multiplicare ale bacteriilor implicate. In general alimentele vehicul sunt cele care, au sanse mai mari de conta­minare, care ofera conditii nutritive pentru multiplicare bacteriana si care se consuma crude sau cu o prelucrare termica finala insuficienta pentru omorarea bacteriilor sau inactivarea toxinelor. Pe primul loc se situeaza laptele si derivatele de lapte, ouale si cremele care se prepara pornind de la aceste ingrediente, carnea si preparatele din carne, pestele si produsele de peste (icre), crustecee si moluste. Un loc aparte il ocupa fructele uscate si orezul care pot fi contaminate cu spori de Bacillus cereus.

Prelucrarea termica insuficienta Nu orice incalzire in bucataria obisnuita omoara bacteriile. Caldura penetreaza lent si greu in centrul unor preparate culinare: intr-un ou fiert 3-4 minute, temperatura galbenusului nu depaseste 60°C, la fel intr-o rulada de carne care se coace la cuptor este o mare diferenta intre temperatura de la suprafata si din centrul bucatii. Prin expunere la caldura umeda salmonelele mor dupa 30 min. la 55-56°C, stafilococii abia dupa o ora la 60°C, sporii de Clostridium botulimun supravietuiesc mai multe ore la fierbere.

Pastrarea alimentelor la temperatura camerei permite multiplicarea bacteriilor de contaminare. Congelarea nu omoara bacteriile si nu inactiveaza toxinele lor: care si cate au fost prezente in aliment anterior congelarii, asa raman si dupa congelare.

(2) Contaminarea alimentelor. Purtatorii sanatosi, nazali, intestinali, urinari, si pacientii cu piodermite care lucreaza in bucatarii, unitati de ali­mentatie publica, comert alimentar cu amanuntul contamineaza alimentele prin maini cu stafilococi, salmonele non-tifoidice, bacili dizenterici, bacili coliformi enterotoxigeni.

Laptele si derivatele sale sunt principalul vehicul al streptococilor piogeni. Contaminarea cu S. pyogenes o fac purtatorii sanatosi si pacientii cu angina sau piodermite, care au acces la manipularea acestor produse. Contaminarea cu streptococi piogeni animali se face de la sursa (vaci cu mastita).

Carnea de vita poate fi contaminata cu salmonele non-tifoidice initial (prin sacrificarea vitelor bolnave in faza bacteriemica a unor salmoneloze), in cursul sacrificarii animalelor (prin contaminarea carcaselor cu continut intestinal) sau al transarii (prin mainile personalului). Ouale se contamineaza cu salmonele inca in oviduct.

Pestii, molustele si crustaceele se contamineaza cu vibrioni in apele portuare intens poluate cu fecale (mai ales apele estuarelor, unde posibili­tatile de diluare sunt limitate).

Un rol important in contaminarea alimentelor il au mustele (fig. 4-7), gandacii de bucatarie, care transporta microorganisme fecale, rozatoarele purtatoare frecvent de salmonele non-tifoidice.

Fig. 4-7. Cultura bacteriana dezvoltata pe urmele unei muste care s-a asezat si a mers pe suprafata unei placi cu agar nutritiv. In aceasta cultura au fost gasiti bacili dizenterici. In acelasi mod sunt contaminate si alimentele pe care se asaza muste.

3.5. HEPATITELE VIRALE

In zona temperata principalii agenti etiologici ai hepatitelor sunt viru­surile hepatitice A, B si C.

Surse. Aceste virusuri sunt gazduite de om: bolnavi si purtatori sana­tosi in sange si fecale. La copii infectia cu virus A este frecvent anicterica.

Virusul este prezent in fecale cu 1-2 saptamani inainte de debutul bolii, iar portajul fecal se extinde pana la 2 saptamani dupa disparitia icterului. Dupa hepatita B sau C pacientii poarta virusul in sange ani de zile, unii chiar toata viata.

Modalitati de transmitere Virusul hepatitei A fiind un enterovirus, aceasta infectie se transmite ca orice infectie intestinala (vezi mai sus).

Toate virusurile hepatitei se pot transmite prin seringi si ace conta­minate cu sange. Dar instrumentele contaminate cu sange si transfuzia de sange de la donatori purtatori sangvini este calea principala pentru transmi­terea virusurilor B si C. Risc crescut pentru contractarea hepatitei B si C prezinta pacientii supusi transfuziilor, mai ales repetate, personalul sanitar, in special al serviciilor de chirurgie, de hemodializa, de stomatologie.

Virusul hepatitei B se elimina din organism prin secretii: genitale, prin saliva, prin fecale si prin lapte matern. De aceea in conditii de promiscuitate creste riscul transmiterii non-parenterale a hepatitei B: transmitere sexuala de exemplu, sau transmiterea infectiei in colectivitati de copii cu conditii de igiena precare.

3.6. INFECTIILE MENINGELOR (MENINGITE)

Meningele poate fi, infectat pe mai multe cai:

● Direct, prin fracturi ale bazei craniului, variate bacterii din nazo-faringe sau conductul auditiv extern ajung in lichidul cefalorahidian si infec­teaza meningele. Tot direct, pot patrunde accidental in lichidul cefalorahi­dian variate bacterii in cursul operatiilor pe nevrax sau al punctiilor rahidiene.

● Prin propagarea infectiei din urechea medie si antrul mastoidian (meningite ,,otogene'). Mai frecvent sunt determinate de asocieri ale unor bacterii piogene: streptococi cu stafilococi sau cu pneumococi, Haemophilus influenzae ori meningococi, asocieri de bacterii anaerobe.

● Propagarea prin tecile limfatice ale nervilor olfactivi sau vasele sangvine, care traverseaza lama ciuruita a osului etmoid, a bacteriilor care infecteaza nazofaringele: meningococi, H. influenzae pneumococi.

● Localizarea metastatica a infectiei in cursul bacteriemiilor si septi­cemiilor (meningococi, pneumococi, H. influenzae bacilii tuberculozei, Escherichia coli K_1; streptococi grup B) sau al viremiilor (cu enterovirusuri, cu v. parotiditei epidemice s.a.).

Aceste microorganisme cauzatoare de meningite provin de la purtatori nazofaringieni (meningococi, pneumococi, H. influenzae) sau intestinali E. coli K₁₍ enterovirusuri etc.) si sunt transmise de la o persoana la alta prin modalitatile precizate pentru infectiile respiratorii sau intestinale.

3.7. INFECTIILE CONJUNCTIVEI

Conjunctivitele sunt determinate de bacterii sau de virusuri. Conditii de evolutie epidemica apar in colectivitati de copii cu transmitere prin pro­soape, perne, batiste, degetele contaminate cu lacrimi si puroi conjunctival. Conjunctivitele virale se pot transmite prin picuratoare de coliruri sau instru­mente oftalmologice (intorcatoare de pleoape) contaminate.

Chlamydia trachomatis determina prin unele serotipuri conjunctivitele foliculare  si infectii genitale (uretrite si cervicite), iar prin alte serotipuri trahomul o conjunctivita grava care evolueaza spre cronicizare si orbire. Conjunctivitele foliculare se transmit prin degetele contaminate cu secretii oculare sau genitale ori prin apa de scaldat contaminata cu secretii geni­tale (conjunctivita de piscina). Trahomul evolueaza endemic in colectivitati lipsite de conditii igienice elementare. Se transmite prin mainile nespalate, lenjeria murdara, prosoape, batiste, muste.

3.8. INFECTIILE CAILOR URINARE

Cistite si pielonefrite determina bacterii care provin din intestin si au capacitatea de a se inmulti in urina: bacili coliformi, Proteus, bacilul piocianic.

In colectivitatea generala cistitele determinate de E. coli sunt o infec­tie frecventa la femei din doua motive: uretra la femei este scurta si ofera, usor acces bacteriilor spre vezica urinara, iar E. coli este constant prezenta si in cantitati mari in colon. Tulpinile uropatogene de E. coli poseda adezine speciale pentru uroepiteliu si determina pielonefrite.

Alte bacterii din microbiota colonului Klebsiella, Proteus bacilul piocianic etc.) infecteaza vezica urinara numai la pacienti supusi cateterismului uretral pentru drenajul urinei (dupa prostatectomie s.a.). Bacteriile prezente in uretra distala contamineaza usor cateterul si pungile sau recipientele in care dreneaza urina, se inmultesc in urina si colonizeaza recipientul de drenaj si tubulatura care il leaga cu pacientul (fig. 4-8). in acest mod bacteriile ajung in vezica urinara sau si plaga operatorie pe care le colonizeaza si le infecteaza. Bacteriile multiplicate in urina recipientelor de drenaj raman aderente de pereti. Daca nu se utilizeaza pungi de plastic dispozabile, orice asemenea recipient trebuie perfect curatat si sterilizat inainte de reutilizare.Altfel, bacteriile remanente insamanteaza masiv urina si invadeaza in cel mai scurt timp caile urinare ale pacientului supus drenajului.

Fig. 4-8. Suprafata cateterelor lasate pe loc in uretra sau in vene este colonizata in scurt timp cu bacteriile din microbiota uretrei distale, respectiv a tegumentului. Observati, prin electronomicrografie de baleiaj, nenumaratele bacterii care adera pe suprafata cateterului mentinut in uretra unui pacient cu infectie urinara grava (dupa J.W. Costerton, 1981).

3.9. INFECTII VENERIENE

Treponema sifilisului si gonococul sunt organisme atat de fragile in mediul extern incat s-au adaptat la transmiterea prin contactul direct reali­zat in cursul actului sexual. Doar in conditii de promiscuitate pot sa apara vulvo-vaginite ale fetitelor, transmise prin degete sau obiecte imediat dupa contaminarea lor cu scurgeri uretrale de la bolnavi. Alte organisme cu trans­mitere sexuala sunt mentionate in tabelul 4-1.

3.10. NFECTII PERINATALE

Pot interesa lehuza, nou nascutul si mama.

Infectiile puerperale. Uterul post-partum este un tesut inalt receptiv la infectie din cauza vascularizatiei venoase foarte dezvoltate si a decolarii placentei. In era prepasteuriana febra puerperala cauzata de Streptococcus pyogenes facea ravagii in maternitati, infectia fiind transmisa prin mainile si instrumentarul contaminat cu streptococi piogeni de la alte lehuze. Dupa introducerea asepsiei si antisepsiei in practica obstetricala, febra puerperala determinata de S. pyogenes a devenit o raritate. Cand apare, este transmisa prin mana contaminata a unui purtator nazal din echipa care asigura nasterea.

Infectii puerperale mai apar dupa manipulari intrauterine (decolare manuala de placenta etc), cand sunt cauzate in special de streptococi anaerobi antrenati din microbiota rezidenta a vaginului, via cervixul uterin.

Infectiile neonatale. Nou-nascutul poate contracta infectii din canalul de nastere: conjunctivite cu incluzii si pneumonii interstitiale cand mama sufera de cervicita cu Chlamydia trachomatis pneumonii septicemice cand mama poarta in vagin streptococi grup B.

O cauza importanta de orbire in trecut era oftalmia gonococica neonatala contractata de la mama cu infectie gonococica inaparenta a cervixului uterin. Astazi aceasta infectie grava este eficient prevenita prin instilarea intraconjunctivala sistematica la. nastere a solutiei 1% de nitrat de argint. Dupa nastere nou-nascutul poate contracta meningite determinate de E. coli K₁ sau streptococi grup B vehiculati prin mainile unor purtatori sanatosi intestinali, respectiv vaginali, din personalul de ingrijire.

Infectiile neonatale stafilococice. Nou-nascutii sunt foarte receptivi la colonizarea si infectii cu S. aureus (meningite, impetigo bulos s.a.). Colonizarea incepe cu plaga ombilicala si ulterior ajunge la nas si caile aero-digestive superioare.

Surse. Purtatorii nazali din personalul de ingrijire. Nou-nascuti din acelasi salon purtatori ombilicali sau nazali.

Modalitati de transmitere. Prin contaminarea mainilor si uniformei personalului de ingrijire cu stafilococii aurii din propriul nas (fig. 4-9) sau cu stafilococi de la nou-nascut deja colonizat sau infectat (fig. 4-10).

Mastite slafilococice. Mamele care alapteaza fac uneori mastite stafilococice. Cel mai frecvent, stafilococii sunt inoculati, din nasul si gura copilu­lui purtator, prin tegumentul areolei mamare si mamelonului macerat si microtraumatizat in cursul suptului.

INFECTIA PLACILOR Sl ARSURILOR

Tesutul denudat este contaminat predominant cu bacterii gram-pozitive din microbiota rezidenta a tegumentului. In lipsa unor factori care cresc receptivitatea tesuturilor la infectie (tesut mortificat, hematom, corpi stra­ini), colonizarea care urmeaza este controlata de factorii antimicrobieni tisu­lari: ramane limitata si chiar stimuleaza cicatrizarea.

Contaminarea plagilor cu spori de clostridii poate determina tetanosul sau gangrena gazoasa ,iar cea cu bacterii piogene deter­mina supuratii.

In supuratiile plagilor si arsurilor pot fi implicati: patogeni stricti, ca streptococii piogeni. Aceste infectii evolueaza intotdeauna grav, invaziv, cu celulita, fasciite, limfangite si adenite, bacteriemie sau septicemie.

Supuratiile determinate de Staphylococcus aureus sunt mai frecvente. Uneori intervin bacilul

piocianic, Proteus sau bacili coliformi. Insa la pacien­tii cu reactivitatea antiinfectioasa normala asemenea supuratii evolueaza in general benign, fara tendinta invaziva, doar cu o intarziere a cicatriza­rii. La gazda imunocompromisa insa si evolutia acestor infectii poate fi grava, invaziva.

Surse. Omul este principala sursa de infectie. In cazul plagilor muscate sursa este animala. Pasteurella multocida este gazduita in gura multor animale.

Bolnavii ca sursa de infectie bolnavi cu supuratii (plagi, arsuri, fistule), furuncule, panaritii determinate in general de stafilococi aurii; piodermite, care mai frecvent sunt infectii mixte cu streptococi piogeni si stafilococi aurii; bolnavi cu angine streptococice sau scarlatina.

Purtatorii de S. aureus, S. pyogenes sau bacili coliformi. Cei mai pericu­losi sunt purtatorii nazali, urmeaza cei faringieni si perineali.

Modalitati de transmitere.

Contaminarea trebuie diferentiata in raport cu momentul injuriei.

(1) In momentul injuriei.

Agentul injuriei de regula nu vehiculeaza microbi piogeni specifici. Exceptie fac dintii animalelor care pot inocula in plaga muscata microbi din gura animalului Pasteurella multocida s.a). sau aschiile de lemn care pot vehicula anumiti fungi. Gloantele, lichidele fierbinti sunt practic sterile. Corpii straini patrunsi in plaga din mediul extern (sol, praf) pot vehicula doar microorganisme

conditionat patogene preexistente in sol prin contaminarea fecala (bacil pioceanic, bacili coliformi, Proteus s.a.). Mai periculoasa este contaminarea cu fragmente de tegument sau textile provenite din propria lenjerie sau haine cand victima este un purtator sanatos.

(2) Dupa injurie

●Autocontaminarea prin maini, din nas, faringe, perineu sau prin continuitatea microbiotei, a plagilor din proximitatea orificiilor naturale, de ex., plagi ale feselor, coapselor (fig. 4-11).

Fig. 4-11. Autocontaminarea plagilor si arsurilor cu microorganisme din nas si faringe.

● Prin maini, pulberi de pe uniforma chirurgului, personalui mediu, infirmierelor, brancardierilor purtatori sanatosi sau cu leziuni cutanate minore (foliculita, furuncul, piodermita) (fig. 4-12). Implicarea mainilor purta­torilor sanatosi poate surveni in momente ca: palparea tegumentului ina­intea inciziei chirurgicale sau in vecinatatea plagii, indepartarea sau aplicarea pansamentului. Portul manusilor de cauciuc reduce, dar nu exclude acest risc, din cauza orificiilor minuscule, invizibile ale manusilor.

De la pacienti cu supuratii microbii patogeni se transmit, prin puroiul care contamineaza mainile si uniforma personalului de ingrijire, echipamentul de pat (saltea, patura etc.) (v. fig. 4-12).

Fig. 4-12. Contaminarea plagilor si arsurilor cu microorganisme de la purtatori sanatosi (sus) si de la un bolnav cu supuratie jos Observati complexitatea procesului: rolul mainilor personalului de ingrijire, rolul elementelor de mediu contaminate, procesul de colonizare nosocomiala care poate sa preceada infectia (urmareste sagetile spre nasul pacientilor) si sa determine apoi autoconta minarea (urmareste la pacient sagetile nas-mana-plaga).

3.12. TETANOSUL SI GANGRENA GAZOASA

Ambele sunt boli de inoculare cauzate de contaminarea unor plagi cu spori de Clostridium. Clostridiile sunt bacterii strict anaerobe. Sporii lor germineaza, iar formele vegetative se inmultesc si elaboreaza toxine numai cand presiunea oxigenului din plaga este suficient de scazuta prin: perturbarea

irigatiei sangvine, mortificarea tesuturilor si infectie mixta cu bacterii aerobe care consuma oxigenul.

Tetanosul este cauzat de toxina tetanica, o exotoxina cu afinitate pen­tru sistemul nervos, eliberata de bacilii tetanici care au colonizat o plaga. Bolnavii au contracturi permanente ale musculaturii scheletice si crize de contractura spastica. Mortalitatea este mare.

Gangrena gazoasa este o toxiinfectie clostridiana mixta a plagilor musculare, grava si rapid invaziva. Semnele locale sunt: scurgere fetida din plaga, edem crepitant in tesutul muscular si subcutanat (degajare de gaze in tesuturi), iar cele generale: toxemie, hemoliza si febra. In infectie trebuie sa fie asociata cel putin una din speciile invazive majore ale gangrenei gazoase: C. perfringens, C. septicum sau C. oedematiens.

Surse. Clostridiile habiteaza intestinul animalelor si omului. Singura specie constant prezenta in microbiota indigena a omului este C. perfringens celelalte specii apar ocazional. Cu materiile fecale si gunoiul de grajd clostri­diile contamineaza solul in care se pot multiplica. Sporii le asigura supra­vietuirea zeci de ani.

Modalitati de transmitere. Orice plaga traumatica contaminata cu sol, fecale sau pulberi este potential tetanigena. In conditii similare de contami­nare, risc pentru gangrena gazoasa prezinta numai plagile care afecteaza si planul muscular.

Plagile operatorii evita in general aceste riscuri datorita masurilor de asepsie si antisepsie si faptului ca dupa incizia si sutura chirurgicala nu apar perturbari circulatorii care sa determine anoxia tesuturilor. Totusi o atentie deosebita se cere pregatirii preoperatorii in cazul interventiilor pe colon (chimioprofilaxie speciala), pe fese, coapse si abdomenul inferior (antiseptizare perfecta a tegumentului), mai ales la pacientii cu arterita. La asemenea pacienti cu ischemie tisulara au fost semnalate gangrene gazoase ale bontului de amputare a membrului inferior.

3.13. INFECTIILE TEGUMENTULUI SI PARULUI

Infectiile radacinii firelor de par (foliculite), ale unitatilor pilosebacee (furuncule, carbuncule), ale glandelor sudoripare din axila si perineu (hidro­sadenita) sunt determinate de Staphylococcus aureus. Erizipelul este o dermita determinata de Streptococcus pyogenes. Impetigo, numit popular "bube dulci', este o infectie a epidermei determinata de S. pyogenes in asociatie cu S. aureus.

Sursa de infectie este in nasul si faringele acestor pacienti, iar vehi­culul cel mai frecvent propriile maini, lenjeria de corp si asternutul. In condi­tii de promiscuitate impetigo se poate transmite de la o persoana la alta prin contact direct cu leziunile, sau mediat prin lenjeria de corp si asternut.

Pustula maligna (antraxul sau carbunele cutanat), o infectie rara, dar grava, este determinata de Bacillus anthracis bacterie care infecteaza natural vitele si oile. Sporii de B. anthracis supravietuiesc indefinit pe furajele conta­minate, pe parul, lana si in pielea animalelor bolnave. Infectia apare la per­soane care vin in contact cu animalele bolnave sau cu produse contaminate. Sporii patrund in tegument prin leziuni minime (excoriatii, intepaturi). Mai expuse la infectie sunt extremitatile, fata si ceafa.

Fungii dermatofiti, cand se inmultesc excesiv, determina leziuni circu­lare (circinate), pruriginoase, cu evolutie centrifuga pe pielea glabra sau acoperita cu par (scalp, barba). Romanii credeau ca aceste leziuni sunt deter­minate de larvele unor molii, insecte pe care le numeau Tinea. De aici denumirea pe care o folosesc dermatologii pentru dermatofitii include prefixul tinea In raport cu regiunea cutanata afectata distingem: tinea pedis, tinea corporis, tinea capitis, tinea barbae etc.

Fungii care determina tinea pedis se contracteaza frecvent de pe gra­tarele si sandalele salilor de dus din bai publice, cazarmi, sali de sport, mine.

Tinea corporis si capitis se transmite prin contact direct cu leziunile sau prin intermediul lenjeriei, sepcilor, caciulilor in conditii de promiscuitate. Tinea capitis poate aparea ca izbucniri epidemice in colectivitati de copii. Unele specii de fungi implicate in aceste forme de tinea sunt zoofile si le contractam de la vite, caini sau pisici.

INFECTII INCRUCISATE

Sansa transmiterii infectiilor cu sursa umana creste cu apropierea si frecventa contactelor interumane. In colectivitati inchise, unde convietuirea este stransa prin activitati, servitul mesei, dormit in incaperi comune, insta­latii tehnico-sanitare comune, incidenta infectiilor si a purtatorilor contacti creste semnificativ. Asemenea infectii au fost sugestiv numite infectii "incru­cisate' sau "interioare'. Le intalnim in crese, in internate scolare, baracile santierelor, cazarmi etc. Se manifesta ca:

● izbucniri epidemice de dizenterie, enteroviroze, rujeola, gripa si alte viroze respiratorii, angine streptococice, piodermite etc. ;

● frecventa crescuta a purtatorilor faringieni de Streptococcus pyogenes nazali de Staphylococcus aureus a purtatorilor de antigen HBs.

Infectii incrucisate cu caractere particulare sunt infectiile de spital si infectiile contractate in cabinetele stomatologice.

5. INFECTIILE NOZOCOMIALE

Infectia de spital sau nozocomiala (de la gr. nosos = boala si komeion = a ingriji; referitor la spitale) este infectia contractata pe parcursul spitali­zarii, in conditiile create de spitalizare si de actul medical sau chirurgical.

Evolutiv, sub raportul frecventei si etiologiei, infectia nozocomiala a parcurs trei etape: prepasteuriana caracterizata prin frecventa crescuta si predominanta etiologica a unor bacterii strict patogene, ca streptococii piogeni; ● pasteuriana, cand asepsia si antisepsia chirurgi­cala i-au scazut semnificativ frecventa; ● moderna, cu frecventa in crestere si predominanta etiologica a unor bacterii conditionat patogene sau virusu­rilor hepatitelor B si C.

5.1. RELATIA INTRE CONDITIILE DE SPITALIZARE SI INFECTIA NOZOCOMIALA

Infectia nozocomiala este determinata de microorganisme din spital. Fondul microbian de spital include ansamblul microorganismelor infectante sau de portaj ale pacientilor spitalizati, microbiota indigena si microorganisme de portaj ale personalului de spital, microorganisme vehiculate de elemente din mediul de spital (aer, alimente, apa, suprafete, obiecte, instalatii tehnico - sanitare, mainile personalului si, ocazional, instrumente sau medica­mente contaminate).

Cateva bacterii ale fondului microbian de spital au sanse mai mari de transmitere incrucisata: Staphylococctts aureus pentru ca determina frec­vent supuratii, purtatorii sunt frecventi si este un organism rezistent la uscaciune; bacilii coliformi ai microbiotei indigene si bacilul piocianic pentru ca se inmultesc la temperatura camerei in medii minimale nutritiv (apa, urina si urme de fecale din instalatiile tehnico-sanitare, dusumele umede din WC-uri si bai etc.; bacilul piocianic se inmulteste chiar in apa distilata). Dintre aceste specii s-au selectat tulpinile bacteriene periculoase de spital care sunt multirezistente la antibiotice si dezinfectante, au mari capacitati de colonizare a suprafetelor organismului si sunt mai virulente decat tulpi­nile acelorasi specii din colectivitatea generala. Personalul spitalelor si pacien­tii, dupa mai multe zile de spitalizare, sunt frecvent purtatori de tulpini bac­teriene periculoase de spital.

Streptococcus pyogenes care domina infectia de spital in era prepasteuriana, nu mai este o cauza semnificativa a infectiei de spital din cauza ca aceasta bacterie strict patogena isi pierde virulenta prin desicare, este adusa in fondul microbian de spital numai de bolnavi cu infectii streptococice si de un numar limitat de purtatori, si-a pastrat integral marea sensibilitate naturala la antibioticul de electie (penicilina). De aceea densitatea S. pyo­genes in fondul microbian de spital este usor de controlat prin metode uzuale.

5.2. RELATIILE INTRE ACTUL CHIRURGICAL SAU MEDICAL SI INFECTIA NOZOCOMIALA

Riscul infectiei de spital tine nu numai de habitarea in mediul de spital, ci si de receptivitatea sporita la infectii a pacientilor, explicata uneori prin boala de fond, dar tot mai frecvent prin actele chirurgicale si medicale moderne, care sunt acte agresive pentru ca deschid calea infectiei si o favori­zeaza. Asa, spre exemplu:

● punctiile exploratorii, endoscopia cavitatilor, respiratia asistata, interventiile chirurgicale invazive, cateterismele venoase prelungite creeaza solutii de continuitate ale invelisurilor organismului, forteaza trecerea prin zone normal colonizate cu posibilitatea antrenarii de microorganisme in zone normal sterile;

● transfuziile frecvente aduc riscul transmiterii virusurilor hepatitei B, C sau imunodeficientei umane; perfuziile aduc riscul unei infectii foarte grave cu bacteriile care contamineaza accidental si se multiplica in solutii perfuziabile;

● medicatia imunosupresiva si imunodepresiva creste receptivitatea la numeroase infectii cu microorganisme oportuniste.

Deci infectia nozocomiala este o infectie incrucisata determinata in prezent mai ales de tulpini bacteriene periculoase, de spital, la pacienti cu receptivitatea la infectie crescuta prin boala de fond, prin explorari sau terapie agresiva. Cand instrumentarul reutilizabil nu este corect curatat de urmele de sange si eficient sterilizat si cand sangele utilizat pentru trans­fuzii nu este triat prin metode suficient de sensibile pentru depistarea antigenului HBs, a virusului hepatitei C sau imunodeficientei umane, ponderea acestor etiologii in infectia nozocomiala creste considerabil.