Sindromul volkmann

SINDROMUL VOLKMANN

Sindromul Volkmann al membrului superior

Acest sindrom este reprezentat de retractia postischemica a musculaturii lojei anterioare a antebratului cu flexia permanenta a pumnului si degetelor mainii.

Etiopatogenie Frecventa maxima este intre 2 si 15 ani. Apare dupa fracturi de paleta humerala si ale oaselor antebratului, mai rar dupa luxatii de cot sau contuzii ale cotului sau antebratului. Aparatul gipsat prea strans si manevrele fortate de reducere ortopedica precum si imobilizarea in flexie in unghi ascutit a cotului pot favoriza aparitia sindromului.

Anatomie patologica Leziunile sunt complexe: musculare, vasculare si nervoase. Leziunile musculare afecteaza grupele lojii anterioare a antebratului. Apare o infiltratie echimotica cu zone de necroza alternand cu zone normale. Evolutia este spre scleroza si retractie definitiva a muschilor flexori ai pumnului si degetelor. Leziunile nervoase afecteaza in primul rand nervul median, apoi nervul radial si cubital. Leziunile vasculare afecteaza artera humerala si ramurile ei precum si venele satelite si constau in spasm prelungit mergand pana la tromboza si rupturi arteriale. Leriche sustine rolul unor reflexe simpatice vasomotorii plecate de la artera lezata cu vasoconstrictie ce determina necroze in teritoriul acesteia. S-a demonstrat si rolul obstructiei venoase in aparitia de necroze musculare urmate de scleroza retractila. Mecanismul patogen este complex, existand si un mecanism reflex ce pleaca de la nervii lezati , care determina in final vasoconstrictie, ischemie si necroza musculara.

Simptome Sindromul Volkmann se instaleaza lent sau brutal, prin urmatoarele semne de alarma: durerea deseori vie, edemul si cianoza degetelor. In perioada de stare se disting trei sindroame: muscular, neurologic si vascular sau circulator.

1.Sindromul muscular: mana ia atitudine de ,,grifa", cu pumnul si degetele in flexie, cu prima falanga in extensie si policele in opozitie. Antebratul este in pronatie. Hiperflexia pumnului permite o oarecare extensie a degetelor in timp ce extensia pumnului accentueaza flexia degetelor. Musculatura anterioara a antebratului este atrofica, cu relief sters si cu induratii la palpare.

2.Sindromul nervos: este reprezentat de tulburari de sensibilitate (parestezii, senzatie de arsura, crampe), tulburari trofice, tulburari motorii (paralizii de nerv median, cubital sau radial).

3.Sindromul circulator: reducerea pulsului radial, edemul si cianoza degetelor.

In unele cazuri tabloul clinic este mai putin sever, fiind afectate doar 1 - 2 degete.

Stabilirea diagnosticului se face in baza examenului clinic (anamneza, examen obiectiv) la care se adauga si examinari paraclinice complementare - EMG, oscilometrie, arteriografie.

Diagnosticul diferential se face cu: criza spastica, boala Little, cicatrici postcombustionale sau postsupuratii ale antebratului, boli neurologice, boli vasculare, anchiloze ale mainii si degetelor, boala Dupuytren, boala Raynaud, sindromul de artera humerala Leriche.

Evolutia este rapid progresiva spre fixarea atitudinii vicioase prin retractia scleroasa a muschilor, in decurs de cateva luni ajungand la impotenta functionala totala a mainii respective.

Tratamentul este in primul rand preventiv. In traumatismele cotului si antebratului se evita reducerile brutale, repetate si imobilizarile stranse sau cu cotul flectat in unghi ascutit. In caz de esec al reducerii ortopedice trebuie efectuat tratamentul chirurgical.

Tratamentul trebuie aplicat la aparitia primelor semne de alarma: -  largirea sau indepartarea aparatului gipsat prea strans,

plasarea antebratului in pozitie procliva,

administrare de medicatie vasodilatatoare, simpatolitica si neurotrofa,

infiltratia anestezica cervicobrahiala,

aponevrotomie anterioara a antebratului (Jorge),

simpatectomie periarteriala.

In perioada de evolutie a bolii tratamentul include metode ortopedice si chirurgicale. Tratamentul ortopedic consta in tractiune continua progresiva pe aparate speciale (Martin, Momsen), cu rezultate modeste. Tratamentul chirurgical consta in rezolvarea unei eventuale fracturi incorect tratate (reducerea si osteosinteza unei fracturi de antebrat sau de cot).

Tratamentul sechelelor are scopul de a restabili raportul intre parghia oaselor antebratului si musculatura retractata. Exista mai multe tipuri de interventii:

-rezectia decalata a unor fragmente diafizare ale oaselor antebratului, aproximativ 2 - 3 cm din fiecare diafiza;

-alungirea tendoanelor flexorilor, dar exista riscul formarii unui bloc cicatriceal tendinos care anuleaza rezultatul operatiei;

-dezinsertia larga a musculaturii flexoare ci coborarea insertiei proximale (operatia Scaglietti - Gosset) - da cele mai bune rezultate in timp.

Sindromul Volkmann al membrului inferior

Etiopatogenie si anatomie patologica Reprezinta retractia postischemica a gambierilor posteriori. Apare dupa fractura oaselor gambei in treimae superioara sau fractura femurului in treimea inferioara, unde vasele sanguine sunt mai expuse leziunilor, dupa imobilizari gipsate in aparate circulare prea stranse sau dupa un sindrom compartimental posterior al gambei.Factorul compresiv determina aparitia spasmului arterial cu ischemie si necroza musculara urmate de scleroza retractila ireversibila a gambierilor posteriori si a flexorilor degetelor piciorului. Datorita anoxiei apare si paralizia de nerv tibial posterior.

Simptome Piciorul este deformat si fixat in varus ecvin si cavus. Degetele sunt retractate in ,,gheara", cu prima falanga in hiperflexie dorsala. Se asociaza tulburari senzitive (hipoestezii, parestezii plantare), trofice (ulcer trofic, hipercheratoze) si vasculare (lipsa pulsului la artera tibiala posterioara, edem si cianoza degetelor piciorului).

Tratament Profilaxia consta in tratarea corecta si la timp a fracturilor de femur si gamba. In faza semnelor de alarma se indeparteaza factorul compresiv (se largeste gipsul prea strans, se evacueaza eventualul hematom, se reduce deplasarea fracturii), se aseaza membrul inferior in pozitie procliva, se administreaza medicatie vasodilatatoare si neurotrofica, se efectueaza infiltratia anestezica locala si fasciotomie posterioara de decompresiune. In faza sechelara se intervine chirurgical si se efectueaza alungirea tendonului achilian asociata cu dubla artrodeza si cu corectia pozitiei degetelor.