Regionalizarea asistentei medicale spitalicesti - instrument pentru optimizarea activitatii sectorului spitalicesc

REGIONALIZAREA ASISTENTEI MEDICALE SPITALICESTI - INSTRUMENT PENTRU OPTIMIZAREA ACTIVITATII SECTORULUI SPITALICESC

Summary

The regionalization of hospital care - a tool for

hospital sector's activities optimization

In the article is presented the importance of the regionalization approach in hospital care modernization. There is the description of motivation factors and benefits of the implementation of hospital care regionalization in the context of hospital sector reforms in Republic of Moldova, with is suppose to be implemented in future soon.

Also it's showed some essential principles and objectives for regionalization of hospital sector, which found the basis of a quality and cost-efficiently hospital care.

Introducere

In procesul tranzitiei la economia de piata, reformele sanitare din Republica Moldova s-au ciocnit de multiple si diverse probleme, iar declinul economic si social au avut un impact negativ major asupra sectorului spitalicesc, consumator a unui volum semnificativ de resurse alocate sistemului de sanatate.

Spitalele sunt veriga principala in asigurarea populatiei cu asistenta medicala. O prioritate strategica in relatie cu sectorul spitalicesc, ar fi de a stimula un proces larg de modernizare a acestuia pentru optimizarea asistentei medicale spitalicesti.

Ca rezultat al noilor conditii create si in scopul eficientizarii continue a sectorului spitalicesc, astazi apare necesitatea concentrarii resurselor disponibile in anumite spitale. Acest proces necesita o redefinire si o argumentare adecvata a "zonelor de sanatate", care sunt centrate pe consumatori si necesitatile populatiei deservite, intru valorificarea cit mai eficienta a resurselor disponibile.

Cu referire la reorganizarea sectorului spitalicesc, tot mai des se descriu strategii de regionalizare a acestuia in defavoarea decentralizarii. In scopul asigurarii unei repartizari geografice egale a institutiilor medicale spitalicesti si a serviciilor medicale prestate adecvat necesitatilor populatiei, planificarea asistentei medicale specializate necesita a fi efectuata in baza unor zone limitate.

Materiale si metode

In cadrul acestui studiu secundar s-a efectuat un reviu nesistematic a surselor stiintifico-practice publicate privind regionalizarea asistentei medicale spitalicesti in Europa de Vest, in special in incepand cu anul 1991 pana in prezent. Selectarea surselor stiintifice a fost realizata cu ajutorul bibliotecii electronice a Observatorului European in Sisteme si Politici Sanitare European Observatory on Health Systems and Policies), a Federatiei Internationale Spitalicesti (International Hospital Federation) si a Agentiilor Regionale Spitalicesti din Franta (Agence Regionale d'Hospitalisation) cu respectarea urmatoarelor etape: formularea problemei; cautarea sursei; selectia si generalizarea; si aprecierea critica a surselor.

Rezultate si discutii

Notiunea de "regionalizare" presupune impartirea unui teritoriu pe regiuni, respectiv "regionalizarea asistentei medicale spitalicesti" presupune planificarea si organizarea sectorului spitalicesc pentru regiuni separate, care sunt definitivate in baza anumitor criterii.

Fenomenul regionalizarii asistentei medicale spitalicesti desemneaza tendinta de a vedea spitalele apartinind unor regiuni geografice delimitate, care sunt asemanatoare din punct de vedere al necesitatilor populatiei pentru servicii medicale, sociale si economic apropiate. Pina in prezent, motivatia de a planifica organizarea spitalelor pe regiuni a fost dirijata de factorul economic, adica in scopul folosirii cost-eficiente a resurselor alocate sectorului de sanatate.

Regionalizarea asistentei medicale spitalicesti este procesul prin care "piata" de prestare a serviciilor medicale se imparte pe zone de sanatate. In aceste zone activeaza spitalele de diferit nivel de complexitate a serviciilor medicale prestate. In tarile dezvoltate din Europa de Vest si America de Nord, de exemplu in Franta, spitalele de nivel tertiar, deja si-au definitivat propriile strategii de regionalizare, gasind calea cea mai cost-eficienta spre marirea accesului pacientilor la serviciile medicale.

Clasificarea asistentei medicale specializate pe nivele de complexitate sustine principiul regionalizarii serviciului spitalicesc. In dependenta de nivelul specializarii spitalului, zonele de deservire a acestora se planifica cu scopul de a asigura accesibilitatea intregii populatiei la servicii medicale spitalicesti si reducerea la minimum a dublarii de servicii si folosirea neeficienta a resurselor limitate.

Principalul factor ce impune si favorizeaza regionalizarea est factorul financiar, care directioneaza "piata" serviciilor medicale spre cost-eficienta. Un alt factor motivational este progresul tehnico-stiintific, in special echipamentul si dispozitivele medicale performante: unitati mobile de testare si diagnostic, unitati mobile de rezonanta magnetica nucleara (RMN), telemedicina, creare diverselor internet-conexiuni, etc. In acelasi timp, odata cu imbatrinirea populatiei, apare necesitatea in servicii medicale terapeutice de larg profil in toate tipurile de spitale.

Planificarea asistentei medicale prin prisma strategiei de regionalizare a acesteia, accentueaza si favorizeaza cooperarea spitalelor de diferit nivel intre ele, inclusiv si cu institutiile de asistenta medicala primara si urgenta prespitaliceasca, asigurind continuitatea in prestarea serviciilor medicale, prin marirea responsabilitatii fata de populatia deservita si fata de fiecare pacient in parte. Ideal ar fi ca pacientii sa ajunga in spital prin intermediul medicului de familie, adica cu trimiterea acestuia, si prin intermediul serviciului de urgenta prespitaliceasca. Si invers, la externarea pacientului informatia necesara si recomandarile se transmite direct medicului de familie de pe sector.

Regionalizarea este un proces colectiv intru distribuirea rationala/optimala a resurselor disponibile, a personalului medical, a dispozitivelor medicale, in timp ce fluxul de pacienti este directionat spre serviciile medicale adecvate necesitatilor, iar serviciile medicale catre pacientii eligibili. O asemenea abordare si-a demonstrat eficacitatea in controlul cheltuielilor spitalicesti pentru prestarea unor servicii calitative, sigure, cost-eficiente si in gestionarea/controlul listei de asteptare pentru diferite tipuri de servicii inalt specializate.

In tarile dezvoltate ale Comunitatii Europene, astazi este o practica obisnuita pentru medicii specializati pe profil ingust din institutiile tertiare sa examineze pacientii din serviciile clinice ale aceluiasi spital si din alte spitale aflate in diferite colturi ale tarii. De exemplu, computerul personal portabil, conectat la reteaua Internet, dotat cu dispozitive video si audio de inregistrare permite specialistului de a examina pacientul la distanta si de a concluziona asupra internarii pacientului in institutia respectiva sau transferul de urgenta la un nivel mai superior de complexitate.

Sub presiunea factoriilor mentionati si in rezultatul analizei reciproce a "pietii" serviciilor medicale, gestionarii de spitale concluzioneaza ca vor avea o eficienta si o rentabilitate mai buna in cazul actiunii spitalelor ca un tot intreg, decit situatia cind institutiile sunt de sine statatoare. Acest principiu a fost pe larg implementat in Regatul Unit al Marii Britanii prin unirea spitalelor in trusturi, iar in Austria prin comasarea spitalelor in consortiumuri, in centrele urbane mari unde activeaza citeva spitale de diferit nivel.

Regionalizarea spitalelor optimizeaza procesul de control al cheltuielilor, prin obtinerea a cit mai multe rezultate/produse cu cheltuieli cit mai mici, si reprezinta o oportunitate pentru "spitalele mici" si care nu sunt in stare sa concureze cu "spitalele mai mari", avind contingentul sau de deservire. Astfel, "spitalele mici" isi mentin activitatea si reprezinta un important actor economic din localitatea unde este situat.

Pentru "spitalele mai mari", regionalizarea permite obtinerea unor resurse financiare suplimentare in baza tratarii pacientilor mai gravi. Aceste spitalele cu un nivel de complexitate mai superior, utilizeaza mult mai rational echipamentul medical costisitor, de care dispune si are posibilitatea de a organiza activitatea stiintifico-didactica in cadrul sau, prin concentrarea pacientilor eligibili conform nivelului de complexitate a serviciilor prestate.

In baza experientei internationale/franceze si in conformitate cu recomandarile Bancii Mondiale in domeniu, la categoria de "spitale mici" se atribuie institutiile ce presteaza servicii medicale de baza (boli interne, chirurgie generala, pediatrie, ginecologie/obstetrica, anesteziogie si reanimare) cu acces permanent sau periodic la specialistii ingusti, au un serviciu de radiologie si de laborator, ultimul activind doar intre orele 08:00 si 22:00. In cadrul acestui spital functioneaza un serviciu in cadrul caruia se acorda asistenta medicala de urgenta spitaliceasca, un serviciu de spitalizare de zi, in care de obicei vin medicii din institutiile tertiare si presteaza servicii de diagnostic si/sau tratamentul necesar, si pot avea brigazi mobile ce acorda asistenta medicala la domiciliu. Aceste spitale (numite locale/raionale/ comunitare) trateaza cazurile ce nu necesita interventii chirurgicale urgente sau terapie intensiva, de asemenea presteaza servicii medicale 24 din 24 pentru pacientii cronici si pentru pacientii in virsta, inclusiv si servicii medicale de reabilitare. Pentru un asemenea tip de spitale se recomanda un numar de 150-200 paturi, din care: 5% sunt paturi de terapie intensiva si reanimare, 10% sunt paturi amplasate in saloane izolate, iar 50-80 paturi pentru serviciul de spitalizare de zi, cu o arie totala, inclusiv pentru serviciile auxiliare si tehnice, de 120-160 m² la un pat.

Iar la categoria de "spitale mai mari" se atribuie institutiile, care pe linga serviciile de baza presteaza si unele servicii medicale specializate in dependenta de necesitatile populatiei deservite (boli interne, boli infectioase, cardiologie, pulmonologie, neurologie, pediatrie, chirurgie pediatrica, ginecologie/obstetrica, chirurgie generala, urologie, ortopedie/traumatologie, otorinolaringologie, oftalmologie), si care au in componenta sa servicii echipate adecvat de radiologie, de laborator si de urgenta spitaliceasca. Pentru un asemenea tip de spitale (numite de referinta/de profil general/zonale) se recomanda un numar de 400-500 paturi, din care: 5-10% sunt paturi de terapie intensiva si reanimare, 10% sunt paturi amplasate in saloane izolate, cu un supliment de 80-150 paturi pentru serviciul de spitalizare de zi, si cu o arie totala, inclusiv pentru serviciile auxiliare si tehnice, de 160-200 m² la un pat.

In spitalele de nivel tertiar (numite regionale/de performanta/de excelenta) este concentrata toata gama de servicii medicale inalt-specializate si dispun de toti specialistii de profil ingust (boli interne, gastroentelorlogie, endocrinologie, dietologie, nefrologie, reumatologie, dermatologie, boli infectioase, cardiologie, pulmonologie, neurologie si neurochirurgie, oncologie, hematologie, psihiatrie, pediatrie, chirurgie pediatrica, ginecologie, obstetrica, inclusiv pentru cazurile cu risc inalt, reanimare neonatologica, chirurgie generala, urologie, ortopedie/traumatologie, otorinolaringologie, oftalmologie, chirurgie oro-maxilo-faciala, chirurgie vertebrala, chirurgie plastica, combustiologie, transplantologie etc.). Spitalele tertiare au in componenta sa servicii complet echipate de radiologie si imagistica, de laborator, serviciu de transfuzie a singelui si de urgenta spitaliceasca capabil sa acorde asistenta medicala in caz de calamitati naturale. Aici sunt tratati pacientii cei mai gravi, cu patologii mai rar intilnite, care necesita asistenta medicala inalt-specializata cu antrenarea echipamentului medical perfomant. Un asemenea tip de spital deserveste o populatie de 1,5-2,5 milioane de locuitori si se recomanda un numar de 600-900 paturi, din care: 10-15% sunt paturi de diferite tipuri de terapie intensiva si reanimare, 10% sunt paturi amplasate in saloane izolate, cu un supliment de 100-150 paturi pentru serviciul de spitalizare de zi, si cu o arie totala, inclusiv pentru serviciile auxiliare si tehnice, de 180-220 m² la un pat.

Regionalizarea serviciilor medicale spitalicesti permite mentinerea pacientului cit mai aproape de casa sa. Acest fapt este posibil prin faptul ca serviciile medicale spitalicesti, de care au necesitatea un numar mai mare de pacienti, sunt prestate in toate spitalele, iar serviciile inalt specializate, cererea fata de care este mai mica, sunt concentrate in citeva institutii tertiare. Chiar si dupa ce au fost tratati intr-un spital tertiar, in marea s-a majoritate pacientii urmeaza tratamentul de reabilitare sau continua sa primeasca ingrijiri medicale, pina la insanatosirea definitiva, in spitalele de un nivel mai inferior. Astfel marea parte a pacientilor sunt tratati in spitalele localizate in apropierea locului de trai.

Regionalizarea sectorului spitalicesc permite spitalelor de a delimita regiunile sale de deservire, astfel in cit sa prognozeze numarul si fluxul pacientilor internati si sa-si planifice mult mai eficient activitate in conditiile, in care procesul de acreditare prevede si evaluarea numarului/frecventei efectuarii anumitor interventii chirurgicale si manopere medicale. De exemplu, intr-un Centru Spitalicesc Universitare din Marea Britanie anual ar trebuie sa se efectueze nu mai putin de 120 de transplante renale pentru a fi acreditat acest serviciu de transplant renal. Conform datelor statistice, pentru o populatie de 1 milion de locuitori anual este nevoie de 56 de transplante renale. Deci un serviciu de transplant renal poate fi organizat intr-un spital de nivel tertiar, care deserveste o populatie de cel putin 2 milioane de locuitori.

Regionalizarea serviciului spitalicesc se definitiveaza tinind cont de necesitatile populatiei in servicii de sanatate, de infrastructura sanitara si cea spitaliceasca existenta, de resursele disponibile, de problemele si obstacolele identificate, respectind autonomia si rolul fiecarui prestator de servicii de sanatate. Acest proces necesita a fi realizat intr-un mod transparent, cu antrenarea reprezentantilor beneficiarilor/consumatorilor, a prestatorilor si cumparatorilor de servicii medicale, si dirijat de un echipa de specialisti ai autoritatilor publice centrale in domeniu.

Procesul de regionalizare a serviciilor spitalicesti se realizeaza in citeva etape interdependente:

• Analiza situatiei existente in cadrul asistentei medicale spitalicesti;
• Identificarea problemelor si obstacolelor in acest domeniu;
• Stabilirea obiectivelor si rezultatelor necesare de a fi obtinute;
• Determinarea strategiei si instrumentelor de solutionare a problemelor, in baza recomandarilor studiilor si experientei pozitive in domeniu;
• Adaptarea cadrului general de referinta la conditiile specifice ale tarii, prin elaborarea scenariilor adecvate pentru obtinerea rezultatelor scontate;
• Aprobarea si implementarea cadrului normativ-juridic necesar;
• Evaluarea procesului de implementare si a rezultatelor obtinute.

Zonele de sanatate periodic vor fi evaluate la perioade stabilite de timp cu estimarea impactului asupra sistemului de sanatate, identificarea punctelor forte si slabe, a noilor obstacolele si oportunitati, tinind cont de urmatoarele obiective ale regionalizarii serviciilor spitalicesti:

• de a fixa obiective specifice pentru fiecare zona in parte, care urmeaza a fi realizate pe parcursul unei perioade stabilite;
• de a determina repartizarea geografica a dispozitivelor medicale si a activitatii sanitare, care va permite de a raspunde adecvat la necesitatile populatiei;
• de a determina oportunitatile pentru reprofilarea asistentei medicale in dependenta de noile conditii create ca rezultat al factorilor interni si externi.

In tarile dezvoltate, politica regionalizarii sectorului spitalicesc a inceput sa fie pe larg implementata si ca rezultat al trecerii la finantarea spitalelor din fondurile de asigurari medicale/sociale. Adeptii acestei politici argumentau regionalizarea asistentei medicale spitalicesti prin propunerea unor instrumente performante de coordonare si cooperare intre prestatorii unei regiuni, gestionare a resurselor alocate si crearea conditiilor de participare a beneficiarilor in cadrul aprobarii deciziilor privind sectorul de sanatate din regiune.

Astfel, in cadrul regionalizarii asistentei medicale spitalicesti se transfera rolul de coordonator, cu delegarea functiilor si atributiilor respective, de la autoritatea publica central de conducere in domeniu catre autoritatile publice locale si gestionarii spitalelor, si viceversa, prin aprobarea cadrului normativ-juridic necesar pentru decentralizarea unor servicii medicale si centralizarea altora. In acest context, activitatea in cadrul zonelor de sanatate se vor planifica prin prisma urmatoarelor principii generale:

• coordonare - lucru in echipa a institutiilor medicale pentru prestarea serviciilor medicale, obtinerea resurselor necesare in acest scop, organizarea cursurilor de instruire continua si promovarea politicii de sanatate in regiunea deservita;
• standardizare - adaptarea reciproca a instrumentelor de planificare, a comunicatelor si a procedurilor de reactionare la careva factori externi;
• centralizarea - controlul si supravegherea planificarii sanitare se efectueaza de autoritatea de gestionare din regiunea data, inclusiv si raspunsul la interventiile autoritatilor centrale;
• crearea retelelor - adica stabilirea relatiilor inter- si intra-regionale, inclusiv cu institutiile din afara sectorului sanitar pentru a fi capabili de a reactiona adecvat la toate provocarile.

In contextul reformelor spitalicesti din Republica Moldova regionalizarea asistentei medicale spitalicesti ar fi o oportunitate pentru realizarea cu succes al acestora si urmeaza a contribui la:

micsorarea si excluderea dublarii de servicii medicale spitalicesti, in special din municipiul Chisinau;

cooperarea intre spitale, astfel in cit acestea nu vor mai functiona ca institutii izolate, prin sustinerea asistentei medicale primare, urgente prespitaliceasca si spitalelor mai mici de catre spitalele mai mari, ultimele fiind direct interesate de realizarea unei esalonari adecvate a fluxului de pacienti;

crearea si dezvoltarea spitalelor tertiare in regiunile de nord si sud a tarii, pentru a asigura accesul echitabil al pacientilor la servicii medicale specializate/scumpe, care sunt prestate in mod centralizat;

apropierea tehnologiilor medicale moderne cit mai aproape de pacientii rurali, prin implementarea zonala a dispozitivelor medicale mobile, etc.

Astfel in baza celor mentionate, in contextul specific al sectorului spitalicesc din Republica Moldova, ar fi posibila stabilirea unei clasificari contemporane a spitalelor, care necesita a fi efectuata in baza nivelului de complexitate a serviciilor medicale prestate. Planificarea si organizarea asistentei medicale spitalicesti din tara, care poate fi efectuata si prin prisma regionalizarii acesteia, sa favorizeze cooperarea spitalelor la toate nivelele si controlul cheltuielilor publice;

In conformitate cu recomandarile expertilor internationali in domeniu si in baza experientei tarilor europene, spitalul cu "multiple amplasamente" este o solutie manageriala contemporana pentru dezvoltarea unui model integrat al sectorului spitalicesc din Chisinau, care se realizeaza prin regionalizarea asistentei medicale spitalicesti si transferul accentului de la spitale mono-profil la cele de profil general, inclusiv prin crearea centrelor de performanta in regiunile de nord si sud a tarii si apropierea asistentei medicale specializate si inalt-specializate cit mai aproape de pacientii rurali.

Concluzii

Analiza narativa a surselor stiintifico-practice europene publicate in domeniul regionalizarii asistentei medicale spitalicesti permit argumentarea aprobarii si implementarea:

clasificarii spitalelor in baza nivelului de complexitate a serviciilor medicale prestate;

planificarii, prognozarii si organizarii asistentei medicale spitalicesti prin prisma strategiei de regionalizare a acesteia;

functionarii spitalelor ca un tot intreg, in cadrul unei regiuni, in scopul optimizarii eficientei si rentabilitatii sale;

regionalizarii spitalelor in scopul optimizarii procesul de control al cheltuielilor sanitare;

crearii si dezvoltarii spitalelor tertiare in regiunile de nord si sud a tarii intru apropierea tehnologiilor medicale moderne cit mai aproape de pacientii rurali;

modelelor integrate de dezvoltare al sectorului spitalicesc din municipiul Chisinau, de exemplu spitale unite sub un management comun, intru solutionarea problemelor si obstacolelor identificate.

Bibliografie

1. www.euro.who.int/observatory (www.observatory.dk);
2. www.ihf-fih.com;
3. www.arh-bretagne.fr;
4. European Observatory on Health Systems and Policies series, Policy brief: "Capacity planning in health care: a review of the international experience", by Stefanie Ettelt and joint authors, WHO European Centre for Health Policy, 2008;
5. A global study on hospital sector reform "The performance of hospitals under changing socioeconomic conditions", report of International Hospital Federation and World Health Organization, 2007;
6. Jean-Michel Budet, Françoise Blondel, "L'hospitalisation publique et privée", 3^e édition, Groupe Berger-Levrault Paris, 2004, p.365-368;
7. "Regionalization in local public health systems", Californian Health Forum September 2007;
8. "Regionalizing hospital care", by Mark Green, https://www.kybiz.com/articles/article.cfm;
9. "Health System Optimization Planner", George Boulton, Conseil Santé S. A., Health Investment Fund Project, 2006;