Poliomielita

POLIOMIELITA

Enterovirusurile constituie un gen al familiei PICORNAVIRIDAE care includ virusurile poliomielitice. Acestea, din punct de vedere antigenic se impart in:

v. poliomielitic tip 1=BR NHILDE

v. poliomielitic tip 2=LANSING

v. poliomielitic tip 3=LEON

Acestea nu dau imunitate incrucisata.

Morfologie si structura

Virionii sunt de forma sferica, cu diametrul intre 18-30 nm.

Lipsiti de anvelopa.

Capsida-cu simetrie icosaedrica. In componenta capsidei intra 4 proteine structurale virale (VP1-VP4).

Genom-ARN mc cu polaritate pozitiva.

Replicare

1. Virionul patrunde in celula prin viropexie.

2. Decapsidarea are loc la nivelul membranei celulare.

3. ARN-ul viral migreaza in citoplasma, unde este transcris intr-un lant ARN cu polaritate negativa care va servi ca matrita pentru transcrierea in lanturi ARN cu polaritate pozitiva.

4. Asamblarea acestora cu proteinele structurale are loc tot la nivel citoplasmatic.

Patogeneza

Infectia se transmite, in principal, pe cale fecal-orala poarta de intrare fiind orofaringele si tractul intestinal. Este posibila,insa, si infectarea pe cale respiratorie.

Replicarea virala initiala are loc in tesutul limfoid faringian si intestinal (inclusiv la nivelul placilor Peyer). In dezvoltarea poliomielitei se descriu urmatoarele stadii de boala:

stadiul intestinal, cand virusul se multiplica in intestin. Majoritatea cazurilor raman in acest tadiu de boala. Este stadiul infectiei inaparente (nu apar nici un fel de semne clinice) si duce la imunizarea oculta a bolnavului.

urmeaza eliberarea virionilor in circulatie, adica stadiul de viremie cand factorii de aparare locala intestinala sunt depasiti. Acest stadiu apare la sfarsitul perioadei de incubatie, in cursul bolii minore si este de scurta durata (ore, zile). In acest stadiu virusul are 2 posibilitati: fie este neutralizat de anticorpii circulanti din sange, fie invadeaza SNC

stadiul de invazie a sistemului nervos central survine foarte rar desi virusul are un tropism extrem de pronuntat pentru tesutul nervos. Virionii traverseaza bariera hemato-encefalica sau migreaza de-a lungul axonilor spre maduva spinarii sau creier; se multiplica in celulele nervoase ale SNC mai ales in neuronii motori (infectie neuronala litica); doar in momentul in care 50-75% din neuronii motori sunt distrusi apar paraliziile (secundare degenerescentei axonilor). Portiunea cea mai frecvent afectata sunt celulele din coarnele anterioare ale maduvei, ceea ce explica paraliziile de tip neuron motor periferic la nivelul membrelor. Virusul nu se replica la nivel muscular. In cazuri severe, centrii nervosi bulbari sau cerebrali pot fi afectati, cu producerea de paralizii respiratorii si deces.

Aspecte clinice

Perioada de incubatie este de 1-2 saptamani. Evolutia este variabila :

boala inaparenta

boala minora (de tip pseudo-gripal)

boala majora (leziuni meningitice urmate de paralizii)

Cu exceptia bolii majore, celelalte tipuri evolutive se pot vindeca fara sechele.

Boala minora este data de viremie, iar atunci cand ea este urmata de boala majora, intre cele doua etape poate exista o fereastra asimptomatica de cateva zile.

Boala majora este uneori precedata de boala minora, alteori debutul fiind de tip major (cefalee, febra, varsaturi, redoare de ceafa). Faza meningitica se rezolva adesea in 7 zile. In unele cazuri, ea este urmata de instalarea paraliziilor. Extinderea acestora variaza de la o portiune musculara pana la afectarea generalizata a musculaturii scheletice (inclusiv muschii respiratori). Paralizia este flasca, de tip neuron motor periferic. In poliomielita bulbara se pot produce leziuni date de afectarea nervilor cranieni.

Imunitate

Raspuns umoral. Imunitatea naturala (dobandita prin trecerea prin infectie si / sau boala) este de durata si are specificitate de tip. Intre v. poliomielitic tip 1 si 2 exista imunitate incrucisata. Anticorpii neutralizanti sunt anti-VP1, - VP2 si - VP3.

Raspuns celular. Imunitatea celulara (limfocite T) este specifica si, impreuna cu producerea locala de IgA, previne reinfectarea intestinului.

Diagnostic de laborator

Virusologic

Produse patologice sunt : secretia faringiana, materiile fecale, lichidul cefalo-rahidian, serul.

Recoltarea acestora se face in cursul fazei acute. Deoarece excretia de virus poate fi intermitenta, recoltarea materiilor fecale se repeta in cazul unui rezultat initial negativ.

Cultivarea se realizeaza in culturi celulare umane sau simiene, deoarece doar celulele primatelor prezinta receptori specifici pentru enterovirusurile umane. Efectul citopatic este de tip litic.

Identificarea virusului se realizeaza prin teste de seroneutralizare, folosind seruri standard hiperimune ce contin anticorpi specifici de tip.

Boala experimentala la animale de laborator poate fi determinata prin inocularea intramedulara, intracerebrala sau prin administrare orala la unele specii de maimute (cimpanzeu, Macaccus rhesus). Se observa aparitia de paralizii flasce si aparitia raspunsului imun umoral specific.

Serologic

Se bazeaza pe testarea in dinamica (seruri perechi) a prezentei anticorpilor specifici de tip, prin :

- reactia de seroneutralizare

- reactia de fixare a complementului

- ELISA.

O crestere de 4 ori a titrului de anticorpi constatata intre cele doua determinari este sugestiva pentru un diagnostic pozitiv, corelatia cu aspectele clinice si epidemiologice fiind insa indispensabila.

Profilaxie

Vaccinarea se realizeaza cu :

vaccin inactivat (tip Salk) nu se mai aplica. Este obtinut prin cultivarea celor 3 tipuri de poliovirus in cultura celulara de rinichi de maimuta, tratate apoi cu formaldehida.

Dezavantaje:

1 administrarea parenterala greu tolerabila si impune masuri riguroase pentru prevenirea transmiterii HBV sau HIV o data cu vaccinarea.

2 stimuleaza exclusiv imunitatea umorala sistemica si nu induce anticorpi secretori de tip IgA in faringe si tractul digestiv daci vaccinarea nu este eficienta decat in faza de viremie si nu protejeaza mucoasa tubului digestiv impotriva patrunderii pe cale naturala a virusului dincolo de poarta de intrare.

vaccin viu atenuat (tip Sabin)(VPO) este o suspensie de poliovirus preparata din tulpini vii atenuate (nepatogene pentru om ) de tip 1,2,3 ale lui Sabin, pe culturi celulare primare de epiteliu renal de maimuta sau celule umane fetale. Este constituit din amestecul in parti egale a celor trei tipuri de virus. Este livrat in flacoane cu continut limpede, de culoare rosie.

Vaccinarea antipoliomielitica se aplica in lunile februarie-iunie, deci in sezonul premergator celui cu morbiditate maxima si cu circulatie mare a unor enterovirusuri cu care virusurile poliomielitice continute in vaccin ar putea interfera si concomitent pe un teritoriu cat mai mare, intr-o peroiada de timp cat mai scurta (zile). Astfel se poate realiza o imunizare de contact la grupele de varsta care nu sunt incluse in vaccinare si pentru a evita fenomenul de interferenta.

In caz de epidemie de poliomielita se aplica vaccinarea de urgenta la toata populatia din focar. Calea de administrare a vaccinului este strict orala.

Primovaccinarea se face in primele 3-15 luni de viata cu 2 doze de vaccin trivalent oral, la un interval de o luna intre ele (doza vaccinanta=0,2 sau 2 picaturi de suspensie).

Revaccinarea se practica cu o singura doza de vaccin trivalent oral.

Prima revaccinare se face la 1 an de la primovaccinare.

A doua revaccinare se face la varsta de 9 ani a copilului.

Vaccinul nu da reactii postvaccinale, fiind complet lipsit de nocivitate. Daca totusi ele apar, pot fi neurologice. Este situatia in care virusurile atenuate isi recapata neurovirulenta prin pasaje succesive pe mai multe organisme. De aceea se recomanda vaccinarea populatiei in campanie de masa.

Daca apare un accident paralitic intre 6 pana la 30 de zile dupa vaccinare sau la o persoana din anturajul celui vaccinat, trebuie sa se realizeze izolarea virusului pentru a se delimita virusul vaccinal de un virus 'salbatic'.

Imunitatea postvaccinala se poate aprecia prin cercetarea anticorpilor neutralizanti care trebuie sa prezinte un titru protector fata de toate 3 tipurile de poliovirus. Astfel, se recomanda vaccinarea chiar pana la varsta de 30 de ani.

Avantaje

administrare orala usor de suportat

induce protectie prin anticorpi sistemici neutralizanti de lunga durata si imunitate locala intestinala prin popularea tractului intestinal si inductia rapida de anticorpi locali de tip IgA secretor ceea ce blocheaza patrunderea si difuzarea pe cale digestiva a tulpinilor poliovirale omologe 'salbatice'.

tulpinile vaccinale atenuate obtinute reproduc particularitatile infectiei naturale dar sunt incapabile sa determine infectia clinic manifesta si cu modificarile histopatologice caracteristice in maduva spinarii chiar dupa administrare intracerebrala sau intraspinala. Deci, sunt lipsite de potential neuropatogen, confera imunitate impotriva unei infectii cu poliovirusuri omologe 'salbatice' neuropatogene, scad morbiditatea prin poliomielita nervoasa.

prepararea prin propagarea tulpinilor 'de samanta' in culturi de rinichi de maimuta sau in culturi celulare diploide umane sau simiene este economica si cu randament crescut.

Dezavantaje

fiind un vaccin viu, controlul pentru contaminanti bacterieni, virali (inclusiv oncogeni), fungici ceea ce reclama teste specifice efectuate sistematic si in conditii de maxima acuratete.

administrarea orala poate interfera cu prezenta in intestinul subiectului vaccinat a unor enterovirusuri nepoliomielitice (Coxsackie B, ECHO) ceea ce impiedica tulpinile vaccinale sa se multiplice si sa colonizeze intestinul cu virus poliomielitic din vaccin, deci scade imunizarea locala si generala.

prin vaccinare, tulpinile 'salbatice' au parasit 'scena intestinului' in schimb s-au produs dezechilibre ecologice in microbiocenoza intestinala care au favorizat selectia de tulpini neurovirulente de enterovirusuri Coxsackie si ECHO.

prin pasaj interuman, tulpinile tip 3 de poliovirus care sunt labile genetic, pot selecta populatii neurovirulente dand infectii paralitice. De aceea se face determinarea markerilor genetici in vitro care covariaza cu neurovirulenta la tulpinile de poliovirus izolate din scaun la subiecti dupa diferite intervale de la aplicarea vaccinarii cu virus viu atenuat.

Vaccinarea antipoliomielitica nu previne infectia cu virus Coxackie si ECHO dar a dus la disparitia poliomielitei pe arii extinse.

Astazi se tinde la introducerea in vaccinul antipoliomielitic atenuat a tulpinilor de virus in concentratii bine determinate pentru a se asigura o protectie optima in functie de imunogenitatea tulpinii virale=vaccin 'compensat'.