AMPRENTAREA PRELIMINARA

Amprenta preliminara reprezinta copia negativa a campului protetic utilizata pentru obtinerea modelului de studiu, pe care se proiecteaza viitoarea PP. Se numeste preliminara, pentru ca precede fazele clinice ale tratamentului protetic si asigura, in limite posibile, conditiile de sprijin, mentinere si stabilizare a piesei protetice. Momentul amprentarii este conditionat de terminarea tratamentului preprotetic stabilit, in urma caruia se obtine un camp protetic sanatos, favorabil integrarii protezei in functionalitatea ADM.

Lingurile (portamprentele):

Lingurile sunt instrumente purtatoare ale materialului de amprentare, de aceea se mai numesc si portamprente.

Amprenta preliminara in edentatia partiala se ia cu doua tipuri de linguri:

- linguri standard (universale);

- linguri standard individualizate.

a. Lingurile standard trebuie sa indeplineasca o serie de conditii:

sa fie rigide;

sa aiba retentii pentru materialul de amprenta;

sa acopere tot campul protetic fara sa-l atinga;

intre suprafata de amprentare si lingura sa existe un spatiu de 3-5 mm pentru materialul de amprenta (cu cat spatiul este mai mic si uniform, cu atat contractia materialului este mai redusa si precizia este mai mare);

marginile sa fie cat mai aproape de limita de reflexie a mucoasei;

sa poata fi sterilizate in varianta de folosinta indelungata.

b. Lingurile standard individualizate

Individualizarea consta in remodelarea lingurilor standard metalice in zonele insuficient adaptate pe campul protetic.

Lingurile din metal pot fi adaptate marginal cu clestele crampon, largind sau ingustand jgeabul pe anumite portiuni. Lingurile din metale moi pot fi decupate cu foarfeca pe zonele unde se considera ca sunt lungi.

Daca lingurile sunt scurte (de exemplu la tuberculul piriform) pot fi lungite cu materiale termoplastice.

In cazul boltilor palatine adanci se completeaza lingura cu Stent's pe zona corespunzatoare boltii pentru a reduce spatiul dintre lingura si bolta.

1. TEHNICA DE AMPRENTARE PRELIMINARA CU ALGINATE:

Hidrocoloizii ireversibili (alginatele) pot fi:

cu gelificare rapida - 1-2 minute.

cu gelificare normala - 2-4½ minute.

In edentatia partiala, alginatele au ca indicatii:

amprentarea preliminara (indicatie majora);

amprentarea pentru realizarea modelelor de studiu si documentare;

amprentarea arcadelor antagoniste;

amprentarea dupa tratamentul protetic cu PPA aplicata in cavitatea bucala, pentru modelele documentare de sfarsit de caz.

Contraindicatii:

- amprentarea functionala (desi se mai practica, dar cu deficiente de precizie).

Pregatirea pacientului

Se urmareste obtinerea unei relatii de colaborare din partea pacientului pe toata durata amprentarii.

In acest scop este necesara:

explicarea in termeni pe intelesul pacientului a actului amprentarii si importanta acestuia pentru reusita fazelor urmatoare ale tratamentului protetic;

se dau asigurari ca intreaga operatiune este usor de suportat datorita senzatiilor de gust si miros agreabil ale materialului, iar manevrele se vor executa protector si cu blandete de catre medic.

Pozitia pacientului

Siguranta si linistea pacientului in timpul amprentarii sunt conditionate de:

asezarea confortabila in fotoliu;

capul drept, bine sprijinit pe tetiera;

cavitatea bucala la nivelul cotului operatorului;

atitudinea permanenta de liniste si relaxare.

Protectia hainelor pacientului se va face cu un sort mai mare din material plastic.

Pregatirea cavitatii bucale:

- tratamentul antiinflamator parodontal cu un detartraj riguros, asanarea zonelor congestive, ulcerative, hemoragice si o perfecta igiena bucala.

- deretentivizarea zonelor retentive: in spatiile interdentare si mai ales la corpurile de punte, pentru a evita deformarile plastice si/sau fracturarea materialului de amprenta. Operatiunea se face prin aplicarea unui material de obturatie provizorie in spatiile retentive.

- combaterea secretiei salivare in exces prin clatirea cu apa rece pentru a contracta orificiile glandelor salivare. Se poate face si izolarea campului protetic cu rulouri de vata, care vor fi indepartate inainte de introducerea lingurii. Excesul de saliva produce goluri in amprenta. Saliva bogata in mucina poate fi indepartata prin clatirea gurii cu o solutie apoasa de bicarbonat de sodiu (o lingurita la un pahar de apa rece).

- masuri de prevenire a reflexului de voma:

pozitia verticala a capului, se introduce lingura, dupa care capul se flecteaza cu barbia in piept;

respiratie profunda si rara pe nas;

acupunctura;

anestezia de contact prin badijonare in zona distala a palatului. Bolta palatina va fi badijonata cu o solutie anestezica (cum ar fi: Lidocaina^® 10% Spray, Xylocaine^® 10% Spray) sau gel (pasta) anestezica.

L Solutia anestezica va fi aplicata cu o buleta. Bolta va fi badijonata in zonele strict necesare. Nu se va pulveriza anestezicul pentru ca exista riscul ca acesta sa se prelinga spre bucofaringe, cu aparitia unor consecinte nedorite.

folosirea unui material cu priza rapida;

manevra de cuprindere a unui genunchi cu amandoua mainile si apropierea lui de piept;

presiune manuala a umerilor de catre un ajutor asezat in spatele pacientului.

- trasarea unor repere pe campul protetic cu creionul chimic:

j limita cea mai distala a campului protetic maxilar.

Se procedeaza astfel:

cu latul sondei se palpeaza santurile retrotuberozitare drept si stang si se inseamna cu creionul chimic zona de rezilienta maxima;

se identifica foveele palatine care sunt un element orientativ, la majoritatea pacientilor limita distala a campului protetic fiind situata posterior de ele;

se determina linia de vibratie posterioara, pacientul pronuntand Ah clar si prelungit si se deseneaza cu creionul chimic.

k limita distala pana la care proteza se va intinde pe tuberculul piriform.

Poate fi depistata prin mai multe manevre:

pacientul este invitat sa deschida larg gura pentru a pune in evidenta insertia inferioara a ligamentului pterigomandibular pe tuberculul piriform (de obicei la intalnirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara a tuberculului);

pacientul este invitat sa tina gura intredeschisa - se formeaza un sant care reprezinta limita pana la care se poate intinde proteza.

Se noteaza cu creionul chimic aceasta limita.

l punctele de insertie a bridelor si frenurilor.

Pentru practicienii incepatori, marcarea insertiilor formatiunilor mobile poate fi de real folos in etapa de delimitare pe amprenta preliminara a limitelor viitoarei linguri individuale.

Criterii de alegere a lingurii standard

q  La maxilar:

In sens mezio-distal lingura trebuie sa cuprinda tuberozitatile si linia Ah, frontal sa acopere dintii restanti, astfel ca marginea lingurii sa ajunga in fundul de sac vestibular.

In sens transversal lingura trebuie sa cuprinda crestele alveolare, tuberozitatile si dintii restanti din regiunea laterala. Se poate masura cu un compas distanta intertuberozitara, intre cei doi poli vestibulari ai tuberozitatilor.

q  La mandibula:

In sens antero-posterior, lingura sa acopere tuberculul piriform fara sa deranjeze ligamentul pterigo-mandibular, iar frontal sa acopere complet dintii restanti.

In sens transversal lingura trebuie sa respecte directia crestelor edentate, vestibular marginea sa fie departata 2 mm de linia de reflexie a mucoasei, iar lingual sa urmareasca traseul planseului bucal.

L In cazul unor linguri necorespunzatoare conditiilor aratate, se va proceda fie la schimbarea lor, fie la individualizarea acestora.

Prepararea hidrocoloizilor ireversibili

Alginatul este constituit dintr-un amestec de elemente cu densitati variabile: acidul alginic cu o greutate specifica mica si o masa inerta mai grea. Aceasta masa inerta variaza calitativ si cantitativ in functie de marca produsului. De ea depinde fluiditatea materialului in momentul amprentarii.

Exista producatori care livreaza alginatul in pungi mici predozate la care amestecul pulberii cu apa se face respectand indicatiile, obtinandu-se rezultate constante.

Prepararea alginatului pentru amprentare se face cu respectarea stricta a instructiunilor fabricii producatoare.

Prepararea:

cutia cu alginat se agita pentru omogenizarea pulberii inainte de amprentare.

respectarea proportiilor de pudra si apa prescrise. In bol se pune mai intai apa si apoi pulberea; apa sa aiba 18-20°C (apa rece incetineste priza iar cea calda accelereaza priza);

orientativ, cantitatea de apa sa fie 50 cm³ iar pudra 2-3 masuri; cu apa putina se produce un alginat granulos, cu consistenta crescuta si un model cu suprafata rugoasa, cu apa mai multa se incetineste priza si materialul are o consistenta moale;

malaxarea se face la inceput prin miscari lente pentru ca amestecul sa devina omogen prin inglobarea intregii cantitati de pudra, apoi spatularea devine mai rapida, cu miscari combinate rotatorii si de strivire a materialului pe peretii bolului, pana se obtine un gel neted si lucios.

Aplicarea alginatului in linguri:

lingura standard prevazuta cu retentii va fi bine uscata.

aplicarea alginatului in lingura se va face in termen de 30 secunde.

grosimea stratului de alginat sa aiba 7-8 mm si sa acoperie marginile lingurii.

lingura se va umple pornind de la o extremitate, sucesiv pe zone si terminand la cealalta extremitate, pentru a nu ingloba bule de aer in masa materialului.

dupa umplerea lingurii suprafata materialului va fi netezita cu mana usor umectata.

Aplicarea lingurii in cavitatea bucala:

Introducerea lingurii cu materialul de amprenta va fi precedata de spalaturi bucale cu apa rece timp de 15 secunde.

q  La maxilar

medicul ia pozitie latero-posterior drept fata de pacient;

daca sunt necesare cantitati suplimentare de alginat (pungi EISENRING foarte largi, bolta foarte adanca) inainte de aplicarea lingurii medicul va introduce cu o spatula lata cantitati corespunzatoare de alginat la acest nivel, pentru a preveni aparitia unor bule mari de aer;

gura intredeschisa (cat sa nu fie puse in tensiune comisurile), medicul indeparteaza comisura stanga cu indexul mainii stangi, iar lingura tinuta de maner cu mana dreapta se introduce oblic intai in jumatatea stanga a gurii, apoi in jumatatea dreapta cu o usoara miscare de rotatie; pacientul deschide gura larg.

se face centrarea lingurii cu manerul pe linia mediana;

aplicarea lingurii in pozitia de amprentare pe campul protetic se face mai intai pe zonele retentive si apoi pe restul campului protetic;

se revine la o pozitie intredeschisa, pentru ca musculatura relaxata sa permita o pozitionare stabila si lejera a lingurii, care sa favorizeze amprentarea;

in timpul de priza ramas la dispozitie se fac miscari de masaj usor al obrajilor si al buzei superioare, pentru modelarea marginilor amprentei in zona crestelor edentate, iar dupa formarea gelului alginic amprenta se considera terminata.

q  La mandibula

- medicul sta in pozitie antero-lateral drept fata de pacient.

Se pastreaza regulile generale de la maxilar cu urmatoarele diferente:

lingura tinuta de maner cu mana dreapta, se introduce in gura oblic, intai cu extremitatea dreapta si apoi prin rotatie, se introduce si in extremitatea stanga;

la miscarile de masaj ale obrajilor se adauga miscarile limbii inspre bolta palatina si jugal bilateral pentru modelarea marginilor linguale ale amprentei.

q  Pentru ambele maxilare se recomanda:

in timpul amprentarii se vor evita presiunile exagerate, lingura fiind numai sprijinita stabil pe campul protetic;

sunt interzise miscarile de repozitionare a lingurii in timpul de priza;

daca se protezeaza un singur maxilar amprentarea preliminara va fi insotita intotdeauna de amprentarea antagonistilor in aceeasi sedinta.

Indepartarea amprentei, controlul si protectia acesteia:

apreciind dupa priza rapida sau normala a alginatului, timpul de mentinere in mediul bucal a amprentei nu trebuie sa depaseasca 4 minute.

indepartarea amprentei se face printr-o miscare verticala, scurta, sincrona cu manevra introducerii unui deget in vestibul pe marginea amprentei pentru desfiintarea succiunii.

spalarea amprentei se face cu un jet usor de apa la temperatura camerei.

controlul amprentei consta intr-o analiza a detaliilor de reproducere cu mare exactitate a campului protetic. In caz de nereusita, se repeta amprentarea.

pentru protectie, amprenta se inveleste intr-un servetel umed. In nici un caz nu va fi pastrata intr-un vas cu apa sau lasata in aer liber.

turnarea amprentei se va face imediat sau in maximum 15 minute pentru a se evita modificarile dimensionale.

Cauzele principale ale deformarii amprentei preliminare cu alginat

In timpul amprentarii:

Neglijarea indepartarii salivei prin clatirea cu apa rece a cavitatii bucale inainte de amprentare.

Nerespectarea recomandarilor firmei producatoare privind raportul apa/pudra si a tehnicii de malaxare.

Amprenta nu reproduce fidel intreg campul protetic sau este asimetrica.

Prezenta bulelor de aer.

Grosimea neuniforma in unele zone ale amprentei.

Fracturarea gelului sau desprinderea acestuia de lingura.

Aparitia unor portiuni din lingura la suprafata amprentei.

Imprecizii de amprentare la nivelul dintilor restanti prin absenta deretentivizarii.

Medicul trebuie sa acorde o atentie deosebita amprentei preliminare, deoarece o amprenta preliminara cat mai exacta asigura obtinerea unei linguri individuale care necesita mai putine manevre de adaptare marginala.

Orice greseala nesesizata a fazei de amprentare preliminara in privinta redarii impecabile a zonei de sprijin se poate perpetua de-a lungul tuturor etapelor de tratament pana la obtinerea protezei finite, ducand la incongruenta intre fata interna a protezei si campul protetic.

In timpul pastrarii amprentei in cabinet:

plasarea amprentei langa surse de caldura sau in aer liber timp indelungat determina contractia amprentei.

pastrarea in apa a amprentei are ca efect imbibitia alginatului cu cresterea sa in volum.

evitarea greselilor aratate asigura obtinerea unui model preliminar corespunzator scopului pentru care este destinat.

Dezinfectarea amprentei cu alginate:

Inainte de a fi trimisa la laborator, amprenta de alginat va fi dezinfectata cu hipoclorit de sodiu 1% sau cu glutaraldehida 2% (Impresept^®, 3M ESPE). Exista doua metode de dezinfectie: prin imersiunea amprentei (inclusiv manerul lingurii) intr-un vas care contine una din solutiile de mai sus sau pulverizarea solutiei dezinfectante pe suprafata amprentei si introducerea acesteia intr-o punga de plastic inchisa ermetic. In ambele variante timpul de lucru este de 10 minute, dupa care amprenta va fi clatita energic cu apa de robinet. Medicul stomatolog are la dispozitie si alginate care au in compozitie substante antimicrobiene (de exemplu alginatul Jeltrate Plus^®, Caulk).

Recomandari pentru turnarea modelului:

Recomandarile trebuie sa aduca precizari cu rol ajutator la tehnica de rutina a laboratorului de tehnica dentara in turnarea modelelor preliminare.

Turnarea modelului preliminar se face intre 8 minute si 15 minute de la luarea amprentei preliminare cu alginat. Daca nu exista posibilitatea ajungerii amprentei la laboratorul dentar in acest interval, amprenta va fi transportata in atmosfera saturata cu vapori de apa (invelita intr-un servetel umezit si intr-un recipient inchis ermetic).

Recomandarile se pot referi la:

o ultima verificare a amprentei de catre tehnicianul dentar inainte de turnare;

dezinfectia si spalarea amprentei;

inlaturarea surplusului de apa prin suflare sau cu hartie absorbanta;

folosirea gipsului indicat in prospect. Pentru turnarea modelelor preliminare, ISO si ADA recomanda gipsul tip II, in amestec cu apa distilata;

prepararea mecanica si sub vid a gipsului;

in timpul turnarii se va utiliza masuta vibratorie;

demularea numai dupa 1 ora de la turnare.

2. AMPRENTA PRELIMINARA CU CHITURI SILICONATE:

In EP amprenta preliminara se poate lua si cu elastomer de sinteza de consistenta chitoasa. Acest material se foloseste in cazul campurilor protetice "dure".

Alegerea lingurii universale se face asemanator amprentei cu alginat, cu mentiunea ca portamprenta trebuie sa fie din metal si nu din plastic, in scopul asigurarii unei rigiditati mai mari.

Pentru fiecare silicon exista un adeziv pentru lingura, care se pensuleaza in interiorul acesteia. Se asteapta cateva minute pentru uscarea adezivului.

Priza siliconilor de aditie poate fi inhibata de contactul cu manusile din latex sau cu o zona de mucoasa care a fost atinsa cu manusa, dar nu toate manusile au acest efect. Se recomanda testarea acestora inainte de amprentare.

Tehnica de amprentare este similara amprentei cu alginat, cu mentiunea ca presiunea exercitata de medic in momentul aplicarii amprentei pe camp trebuie sa fie mai mare si miscarile de modelaj trebuie sa fie mai ferme avand in vedere consistenta crescuta a materialului.

Amprenta preliminara cu silicon chitos poate fi transformata intr-o lingura individualizata in care se poate lua o amprenta cu silicon de consistenta medie sau fluida, rezultatul fiind o amprenta de mai mare precizie.

Dezinfectia amprentelor cu silicon chitos se face timp de 10 minute, dupa cum s-a descris la amprenta cu alginat.

Modelul de gips trebuie turnat la mai putin de 24 ore de la amprentare, deoarece dupa acest interval devine evidenta contractia de polimerizare si materialul pierde apa.

Trasarea limitelor lingurii individuale:

Scop: vizualizarea corecta a limitelor campului protetic pe modelul preliminar in vederea obtinerii unei linguri individuale cat mai usor de adaptat.

Trasarea se realizeaza cu un creion chimic:

u fie pe modelul preliminar;

v fie pe amprenta preliminara, de unde se imprima pe modelul preliminar.

u Trasarea limitelor pe modelul preliminar este mai usoara pentru medic deoarece modelul este copia pozitiva a campului protetic, dar necesita o sedinta in plus cu pacientul.

v Pentru a evita o sedinta in plus se face delimitarea lingurii pe amprenta preliminara.

In EP trasarea limitelor lingurii individuale se face in conformitate cu traseul fundurilor de sac in dreptul zonelor edentate (a viitoarelor sei ale protezei), iar pentru zona proceselor alveolare marginea lingurii individuale va trebui sa se opreasca la nivelul convexitatii vestibulare maxime a procesului alveolar.

Medicul trebuie sa traseze limitele lingurii individuale pe amprenta preliminara individualizat, pentru fiecare pacient. Aceasta manopera presupune niste dificultati deoarece:

• amprenta trebuie descifrata - orice relief pozitiv din gura se traduce in amprenta printr-o depresiune;
• formatiunile mobile din periferie au fost deformate datorita impingerii lor in timpul amprentarii, consecinta a faptului ca marginile lingurii standard nu se potrivesc fundurilor de sac;
• amprenta mandibulara este tinuta in mana rasturnata, in consecinta detaliile de pe partea dreapta a campului protetic se vor regasi pe amprenta in stanga.

La maxilar:

- daca limita distala si insetiile frenului si bridelor au fost trasate in cavitatea bucala aceastea se transfera pe amprenta;

- se examineaza din aproape in aproape distanta de la muchia crestei pana la fundul de sac vestibular, fie vizual, fie masurand cu un instrument bont (o sonda parodontala) si se inseamna aceasta distanta pe amprenta cu creionul chimic. Unind punctele rezultate din masuratori se obtine conturul marginilor viitoarei linguri.

La mandibula:

- daca insetiile frenului si bridelor au fost trasate in cavitatea bucala acestea se transfera pe amprenta;

- in zona linguala centrala se traseaza limita pe muchia rezultata din amprenta 1,5 cm de o parte si de alta a liniei mediane;

- se examineaza din aproape in aproape distanta de la muchia crestei pana la fundul de sac vestibular si lingual, fie vizual, fie masurand cu un instrument bont (o sonda parodontala) si se marcheaza aceasta distanta pe amprenta cu creionul chimic. Unind punctele rezultate din masuratori se obtine conturul marginilor viitoarei linguri;

- daca in zona linguala laterala se observa in amprenta jgheabul lasat de creasta milohioidiana, este bine ca limita sa se traseze in acest jgheab.

Cu cat delimitarea este mai precisa cu atat timpul necesar adaptarii lingurii individuale va fi mai scurt.