PATOLOGIA PARTURITIEI

1. Consideratii generale

Fatarea (parturitia, nasterea) este procesul fiziologic prin care se realizeaza expulzarea spontana a produsului de conceptie (fetusul) dupa incheierea perioadei normale de gestatie, caracteristice fiecarei specii. Cand actul parturitiei decurge normal, fara interventia specialistului se numeste eutocica si de obicei nu este insotita sau urmata de complicatii, iar cand din diverse motive nu poate decurge spontan se numeste distocica.

Cauzele care impiedica o parturitie eutocica sunt diverse si pot fi clasificate in distocii de ordin matern, distocii de ordin fetal sau mixte:

Frecventa distociilor depinde in primul rand de specie, vaca detinand cele mai frecvente si mai variate forme, motivate de altfel prin tipul morfologic, sistemul intensiv de exploatare si uneori prin deficientele inregistrate in cresterea si intretinerea acestei specii. Aceste deficiente au ca raspuns, fie proasta conformatie corporala si in special a bazinului, fie perturbari de contractilitate sau tonus uterin.

Manifestarea clinica a distociilor este, indiferent de originea lor, comuna, cu unele particularitati. Aparitia semnelor prodromale ale fatarii indica o gestatie dusa la termen si este urmata sau nu de eforturi puternice de expulzare, insotite de lipsa totala sau partiala a conului fetal.

Prognosticul matern/fetal depinde de mai multe variabile cum ar fi: felul distociei, vechimea acesteia, starea de intretinere a femelei, etc.

Tratamentul aplicat (remedierea distociei) trebuie corelat cu un diagnostic precis, corect stabilit, pe baza exploratiei vagino-cervico-uterine. Alegerea unuia din multiplele metode de terapie/remediere trebuie sa aiba in vedere salvarea vietii parturientei si apoi a fetusului, motiv pentru care tehnica aleasa, manoperele efectuate trebuie sa fie minim ofensive. De o deosebita importanta este decizia necesitatii interventiei chirurgicale, deoarece in unele cazuri poate fi mai putin traumatizanta decat unele manopere laborioase

2. DISTOCII DE ORDIN MATERN

Prin distocie de ordin matern se intelege imposibilitatea expulzarii fatului sau a fetusilor datorita unor anomalii uterine, cervicale, vaginale, vulvare, angustii pelvine, dupa cum si din cauza tulburarilor de contractilitate uterina. In toate aceste situatii, fatul este normal dezvoltat, el are initial o atitudine eutocica, care ulterior poate deveni distocica, incat rezulta o distocie mixta (materno-fetala) (Groza I. si Muntean M., 2002).

In cele ce urmeaza vor fi prezentate principalele distocii de ordin matern.

a) Anomaliile de topica uterina

Dintre anomaliile de topica uterina care cauzeaza distocii amintim: torsiunea uterina, ventroversiunea si retroflexiunea uterina (Hafez si Hafez, 2000

1. Ventroversiunea uterina

Se diagnostica mai frecvent la vacile multigeste cu o stare proasta de intretinere, alimentate cu cantitati mari de furaje grosiere si borhoturi si mentinute o perioada indelungata in stabulatie. Aceste conditii precare vor face ca peretii abdominali sa fie relaxati, iar abdomenul sa fie mare si adancit. Cunoscut fiind faptul ca uterul gestant in ultima faza se aseaza cu marele diametru pe peretele abdominal inferior si ca in mod normal in ultima luna nivelul superior al sacului uterin se gaseste in dreptul axului pelvin, avem toate datele pentru a explica cauza distociei. Astfel, abdomenul mult adancit si destinderea tendonului prepubian fac ca uterul gestant sa sufere o deviere a orientarii axului sau longitudinal, raportat la axul bazinului. In consecinta, uterul se orienteaza oblic fata de bazin si nu poate reveni paralel cu axul pelvin in timpul fatarii

Diagnostic: pe parcursul gestatiei nu apare nici o modificare in starea generala a femelei. Gestatia evolueaza normal. Cu ocazia fatarii, se constata ca cervixul nu este complet sters, iar uterul este orientat ventral, sub un unghi aproape drept. Eforturile de expulzare sunt prezente, fara ca fatul sa poata fi expulzat. In consecinta, diagnosticul se stabileste cu usurinta, pa baza semnelor clinice si a examenului vaginal si rectal (Boitor I. si col., 1985

Prognostic: este in cele mai multe cazuri favorabil (Groza I. si col., 2002).

Tratament: se poate aduce axul uterin paralel cu cel al bazinului, prin ridicarea abdomenului cu ajutorul unei scanduri. O metoda care da rezultate bune este aceea de a culca parturienta in decubitul dorsal, pozitie care face ca uterul sa revina paralel cu axul bazinului si astfel extragerea fatului este usoara (Pentea M., 2005).

2. Torsiunea uterina

Uterul este flexat ventral, sub axul ligamentului prepubian, motiv pentru care expulzarea fatului este imposibila. In acest caz, interventia prin cezariana este solutia optima.

3. Retroflexiunea uterina

Varful, uneori intreg cornul uterin gestant este flexat caudal si ventral fata de mijlocul cavitatii abdominale, acomodarea fiind imposibila si in consecinta si fatarea. Se procedeaza la cezariana.

b) Tulburari de contractilitate uterina

Inainte de a prezenta tulburarile de contractilitate uterina, trebuie sa fie scoase in evidenta cele trei proprietati esentiale ale muschiului uterin: tonicitatea, care este legata de contractilitate, elasticitatea, care reprezinta puterea de extensie si de retractie si sensibilitatea, de care depinde puterea de excitabilitate. Pe baza acestor proprietati esentiale ale muschiului uterin se poate aprecia intensitatea si calitatile contractiei uterine

In functie de intensitatea contractiei uterine distingem: travaliul normal (normokinetic), travaliul hipokinetic si cel hiperkinetic. Aprecierea acestor forme de contractii se face pe baza urmatoarelor criterii: frecventa contractiei, durata si intensitatea lor. Dupa calitatea contractiei se distinge: normotonie, hipotonie sau hipertonie. Starile patologice ale contractiei uterine sunt: atat lipsa fortelor de contractie cat si exagerarea fortelor de contractie (Boitor I. si col., 1981).

1. Lipsa fortelor de contractie (inertia uterina) este caracterizata prin reducerea sau lipsa totala a fortelor de contractie a uterului, tradusa prin hipotonie si hipokinezie, ca urmare a unor tulburari neuroreflexe, prin lipsa de excitabilitate. O forma clinica a lipsei fortelor de contractie o prezinta si uterul cu tonus si extensibilitate crescuta, dar cu contractii insuficiente (hipertonie, hipokinezie), stare in care desi exista contractii, ele sunt ineficiente, incapabile sa duca la expulzarea fatului (Runceanu L., 2001).

Etiologie: cauzele inertiei uterine sunt de natura celor care reduc energia necesara contractiei miometrului. Asa sunt conditiile precare de intretinere si furajare a femelei gestante, cu deosebire in partea a doua a gestatiei, varsta inaintata, exploatarea intensa cu discrepanta intre productia de lapte si furajare, gestatiile gemelare la unipare, fetusii voluminosi, cu destinderea exagerata a uterului, hidropizia invelitorilor fetale, torsiunea uterina, hiposecretia de ocitocina, uteropexiile, neoformatiile, tulburarile de inervare a uterului. Inertia uterina secundara apare in urma epuizarii parturientei in timpul remedierii distociilor (Boitor I. si col., 1985).

Diagnostic: lipsei fortei de contractie se stabileste pe baza urmatoarelor semne: pregatirea femelei pentru fatare, fara sa existe contractii uterine, traduse clinic prin eforturi de expulzare. La examenul vaginal, cervixul este mai mult sau mai putin deschis, pungile fetale sunt integre sau sparte, fatul are o atitudine eutocica. La examenul transrectal, gasim uterul destins, care nu reactioneaza la palpatie (Muntean M. si Groza I., 1998).

Prognostic: este rezervat, deoarece fatul poate muri, iar flora microbiana ajunsa in uter declanseaza complicatii cu repercursiuni asupra femelei. Cu regularitate se instaleaza retentia placentara (Groza I., Muntean M., 2002).

Tratament: urmareste extragerea cat mai grabnica a fatului si a placentei, stimularea involutiei uterine si combaterea infectiei (Groza I., Muntean M., 2002).

In caz de inertie uterina se poate pregati uterul pentru a raspunde substantelor ocitocice cu glucoza hipertona, gluconat de calciu in injectii intravenoase, dupa care se injecteaza presoxin in urmatoarele doze: 50-80 UI subcutan sau 30- 35 UI epidural la vaca, sintofolin (20 mg) i.m. si gluconat de calciu i.m. Este important de retinut faptul ca in inertia secundara nu se utilizeaza substante ocitocice, deoarece apare pericolul de ruptura uterina. La vaca se obtin rezultate cu injectii intravenoase de solutie 5% ClK in doza de 50 cm³ si 20 mg ergometrin sau solutie IK 5%, 50 cm³ si 40 UI presoxin. Dupa extragerea fatului se va urmari involutia prin controale transrectale, cu care ocazie se efectueaza si un masaj al uterului. Concomitent se administreaza intrauterin antibiotice sau chimioterapice sub forma de bujiuri, unguente sau pulberi in capsule. Sunt recomandate antibioticele cu spectru larg de actiune, ca teramicina, oxitetraciclina, negamicinul. In ceea ne priveste, noi am obtinut rezultate bune cu ajutorul capsulelor gelatinoase cu urmatorul continut: teramicina 2 g, suzotril 5 g, glucoza 5 g, stilbestrol 0,025 g, pilocarpina 0,2 g. Daca aceste incercari raman fara rezultate, iar fatul nu poate fi extras, se trece la embriotomie sau histerotomie (Groza I., Muntean M., 2002).

2. Exagerarea fortelor de contractie se caracterizeaza prin contractii uterine intense, lungi si dese, uneori chiar tetaniforme si printr-un tonus normal. Anomalia se traduce prin eforturi puternice de eliminare, intrerupte de pauze extrem de scurte, fara a fi urmate de expulzarea fatului. Din cauza contractiilor prelungite, circulatia placentara se reduce sau se intrerupe, astfel incat fatul poate muri prin anoxie (Burns P., 2000).

Etiologie: exagerarea fortelor de contractie este cauzata de tulburari de corelatie neuroreflexa, distocie prin angustie pelvina, spasm si rigiditate cervicala, brida precervicala, atitudini distocice ale fatului prin asezare, prezentare, pozitie sau retinere, prin spargerea prematura a pungilor fetale. In toate aceste situatii, in stadiul incipient al fatarii contractia uterina se incadreaza in limite normale. Intervenind insa starea distocica, contractiile uterine cresc in intensitate, soldandu-se in final cu o atonie uterina (Groza I., Muntean M., 2002).

Diagnostic: se stabileste pe urmatoarele semne clinice: prezenta semnelor prodromale ale fatarii si a eforturilor intense si dese, fara exteriorizarea fatului. Tabloul clinic se caracterizeaza prin exagerarea fortelor de contractie. Este necesar insa ca diagnosticul etiologic sa se stabileasca prin examen transrectal sau vaginal

Prognostic: favorabil daca diagnosticul se stabileste cat mai repede posibil

Tratament: se urmareste reducerea intensitatii contractiilor si extragerea fatului. La inceput femela va fi plimbata timp de 20-25 de minute, dupa care se readuce in adapost si se aseaza pe un plan inclinat postero-anterior. Daca eforturile continua, se face o anestezie epidurala cu solutie de procaina 2%. Rezultate si mai bune se obtin cu tranchilizante sau ganglioplezice (Runceanu L., 2001).

In cazul exagerarii fortelor de contractie ca urmare a distociilor, se trece de urgenta la inlaturarea cauzei si la extragerea fatului. Daca prin manoperele obstetricale obisnuite nu se poate remedia distocia, se face histerotomia (Hafez si Hafez, 2000

c) Distocii produse de cervix

Dintre anomaliile gatului uterin se recunosc cele de ordin congenital (cervixul dublu, brida precervicala), precum si cele dobandite (rigiditatea sau induratia cervicala) sau tulburari functionale (spasmul cervical) (Arthur G.H. si col., 1989).

1. Cervixul dublu nu constituie intotdeauna o cauza de distocie deoarece unul din canalele cervicale este de obicei bine dezvoltat si poate oferi o cale de acces pentru trecerea fatului. Originea acestei anomalii se gaseste in lipsa unirii canalelor Müller intr-un singur conduct, in portiunea terminala, in timpul dezvoltarii embrionare. La examenul vaginal se constata prezenta a doua orificii cervicale, din care unul este mai evident decat celalalt (Boitor I. si col., 1985) (fig. 29, dupa Hundley A.F., 2001).

2. Brida precervicala este o ramasita neresorbita din peretele intermüllerian, situata in fata ostiumului vaginal al cervixului. Brida precervicala este de origine musculomembranoasa si sufera modificari asemanatoare vaginului in timpul pregatirii pentru fatare. Ea este o cauza de distocie atunci cand fatul nu trece spre exterior, intrucat brida ajunge intre picioarele lui. De multe ori insa brida precervicala prin infiltratia pe care o sufera odata cu vaginul este impinsa lateral de fatul in trecere spre exterior, incat nu stanjeneste fatarea (Ardelean V., 2002).

Diagnostic: se stabileste prin examenul vaginal efectuat cu ocazia fatarii, cand se palpeaza acest obstacol la nivelul regiunii axilare sau perineale a fatului retinut. Cu ocazia unor examene vaginale la femelele care au mai fatat, brida precervicala poate fi o surpriza, fara sa fi fost o cauza de distocie.

Prognostic: favorabil (Groza I. si Muntean M., 2002).

Tratament: se face atunci cand este o cauza de distocie si consta in sectionarea bridei cu foarfecele cat mai aproape de cele doua puncte de insertie (Birtoiu A. si Seiciu F., 2002).

3. Rigiditatea (induratia) cervixului este o cauza de distocie datorita lipsei deschiderii si dilatarii cervixului (Boitor I. si col., 1981). Rigiditatea cervixului se datoreste infiltratiei conjunctive si cartilaginoase insotita de inlocuirea musculaturii cervicale si disparitia elasticitatii. Dintre cauzele care duc la induratie cervicala subliniem cervicitele, desirarile cervicale cu ocazia interventiilor anterioare pentru remedierea distociilor, tumorile cervicale etc. (Tainturier D., 2001).

Prognostic: femela este pregatita de fatare, face eforturi de expulzare, fiind imposibila exteriorizarea fatului si a pungilor fetale. La examenul vaginal manual se constata ca lumenul cervical este deschis doar pentru 2-3 degete si are o textura rigida, scleroasa (Runceanu L., 2001).

Diagnostic: se confirma prin examenul vaginal manual. Se face diagnostic diferential fata de torsiunea uterina (Boitor I. si col., 1985).

Tratament: remediul distociei prin rigiditate cervicala este operatia cezariana,

4. Spasmul cervical este o tulburare functionala localizata la nivelul muschiului cervical si se caracterizeaza printr-o contractie sustinuta a unui pliu circular al cervixului. Cauza acestei tulburari rezida printr-o hipersimpaticotonie cu localizare cervicala sau paracervicala. Tulburarea neurovegetativa face ca in timpul fatarii contractia muschiului uterin sa creasca progresiv in intensitate, iar musculatura cervicala, in loc sa se relaxeze, din contra, se contracta (Groza I. si Muntean M., 2002).

Diagnostic: se stabileste pe baza manifestarilor clinice care sunt comune distociilor. Femela este pregatita de fatare, face eforturi de expulzare, fara exteriorizarea fatului si a pungilor fetale. Se pot distinge trei grade de permeabilitate a cervixului. In gradul I pot trece conductul cervical picioarele si corpul fatului, dar se formeaza o manseta la nivelul regiunii axilare. In gradul II, se angajeaza numai membrele, iar in gradul III conductul cervical este permeabil pentru numai 2-3 degete. Cu toate eforturile de expulzare ale femelei, fatul este oprit si nu poate sa progreseze in vagin. Se face un diagnostic diferential fata de torsiunea uterina in care insa la examenul vaginal se gasesc cutele vaginale caracteristice (Groza I., Muntean M., 2002).

Prognostic: rezervat, intrucat hipersimpaticotonia poate persista, mentinand si starea de contractura cervicala (Boitor I. si col., 1985).

Tratament: ori de cate ori se pune diagnosticul de spasm cervical va trebui sa se dea dovada de rabdare, intrucat, adesea un tratament paleativ sau bazat pe anestezice sau tranchilizante duce la disparitia treptata a contracturii cervicale. Se va incepe prin administrarea de estrogeni si corticosteroizi si apoi de ocitocice. In continuare se va face o anestezie epidurala cu procaina, sub protectia careia se va face tunelizarea treptata a cervixului, pana se reuseste angajarea unuia, iar apoi a ambelor membre. Membrele angajate partial, iar apoi intr-o masura mai mare vor constitui o pana mecanica care ajuta la disparitia spasmului. Dupa spasmoliza, cervixul se sterge, permitand fatarea spontana. Alteori este necesara fixarea componentelor conului fetal pentru tractiune .

Daca dispunem de ganglioplezice si deconectante, este binevenita folosirea lor (Largactilul, Clordelazinul, Romtiazinul, Rompunul, Combelenul etc). Autorii obtin rezultate bune administrand Efosin medicatie spasmolitica care se injecteaza i.m. in doza de 6-8 cm³ la vaca. Rezultatele deosebit de bune au fost obtinute cu ajutorul uterorelaxantului "Duphaspasmin" in doza de 10 cm si cu "Monzal". Atunci cand incercarile facute nu duc la rezultate, se efectueaza operatia de cezariana

d) Anomaliile vaginului

Anomaliile vaginului sunt: strictura vaginului, persistenta himenului, tumorile vaginale, chistii vaginali si Bartholinita cronica (Boitor I. si col., 1981).

1. Strictura vaginului, apare ca urmare a cicatricilor retractile consecutiv vaginitei necrotice, a plagilor vaginale rezultate in urma interventiilor pentru rezolvarea distociilor in fatarea anterioara, consecutiv prolapsului vaginal total sau partial. Strictura vaginului poate rezulta si ca urmare a unui defect de aclimatizare (Muntean M. si Groza I., 1998).

Diagnosticul are la baza urmatoarele semne clinice: femela este pregatita pentru fatare, sunt instalate semnele prodromale, eforturile de expulzare sunt din ce in ce mai intense si chiar obositoare, fara ca fatul sa poata progresa spre exterior. La examenul vaginal manual se constata o lipsa de extensibilitate si elasticitate a vaginului si prezenta componentelor conului fetal vaginal (Vasiliu Cristina, 1996).

Prognosticul pentru fat este rezervat spre grav, intrucat adeseori nu se reuseste destinderea vaginului pentru a se putea extrage fatul (Boitor I. si col., 1985).

Tratamentul consta in incercarea de a dilata vaginul cu mainile, introducandu-le intre fat si peretele vaginal dupa ce in prealabil s-a lubrefiat conductul vaginal cu vaselina, axungie sau ulei de florea-soarelui. Se fixeaza fatul cu franghiutele, iar pe masura ce operatorul dilata vaginul, ajutorul il tractioneaza usor si continuu. Se evita efectuarea de sectiuni in peretele vaginal. Daca manopera descrisa nu da rezultate, se trece la operatia de cezariana (Groza I. si Muntean M., 2002).

2. Persistenta himenului este o anomalie congenitala rar intalnita la femelele domestice si are in majoritatea cazurilor un determinism genetic. Extragerea fatului va fi precedata de un examen ginecologic, deoarece persistenta himenului este deseori asociata cu atrezia vaginala congenitala (Groza I. si Muntean M., 2002).

3. Tumorile vaginale pot cauza distocii atunci cand ajung la dimensiuni mari si blocheaza conductul vaginal. Asemenea tumori se intalnesc la vaca, de obicei sub forma de fibroame, leiomioame, sarcoame (Vartej P., 1996).

Diagnosticul se stabileste de cele mai multe ori in momentul fatarii, cand expulzarea fatului este oprita. La examenul vaginal manual se constata existenta formatiunii tumorale si se apreciaza marimea si consistenta ei. Se face diagnostic diferential fata de chistul mucos vaginal si de Bartholinita cronica. Consistenta tumorii este insa ferma pe cand chistii respectivi desi sunt sub tensiune au o consistenta elastica si ofera senzatia de continut lichid intr-o cavitate cu perete subtire si depresibil .

Tratament: distocia prin obstructie vaginala datorita tumorilor mari nu poate fi rezolvata altfel decat prin operatia de cezariana (Boitor I. si col., 1981).

3. Chistii mucosi vaginali si bartholinita chistica pot cauza distocii numai atunci cand ating dimensiuni mari si blocheaza conductul vaginal. Chistii vaginali pot ajunge la marimea unui cap de copil, iar cei ai glandelor Bartholini pot depasi aceasta marime. Inlaturarea cauzei care a determinat distocia se face prin incizia peretelui chistului si eliminarea continutului chistic (Groza I. si Muntean M., 2002).

e) Distocii produse de anomalii ale vulvei

1. Strictura vulvei

Anomalia este intalnita la toate speciile, mai cu seama la primipare si consta intr-o slaba dezvoltare a organului genital extern. Dupa origine, strictura vulvei poate fi congenitala sau sa apara ca urmare a crizei de aclimatizare la animalele de import, dupa cum poate rezulta si in urma unor plagi vindecate prin cicatrici retractile sau in urma suturii buzelor vulvei (Muntean M. si Groza I., 1998).

Simptome: femela face eforturi de expulzare, dar intre buzele vulvei apare punga anexiala si extremitea unuia sau a ambelor membre. La examenul manual al cavitatii vulvare se constata o frapanta disproportie intre dimensiunile cavitatii vulvare si ale fatului (Cotofan V., 1978; Bogdan A.T. si col., 1999; Bogdan L.M., 2001).

Diagnostic: se stabileste prin examenul cavitatii vulvare, cand se constata si imposibilitatea trecerii fatului spre exterior (Boitor I. si col., 1985).

Prognostic: rezervat sau chiar grav pentru fat, intrucat acesta se poate asfixia in conductul vaginal. Pentru mama prognosticul este rezervat, deoarece pot interveni desirari cu ocazia extragerii fatului (Boitor I. si col., 1989).

Tratament: poate incepe prin folosirea de estrogeni in asociere cu corticosteroizi, apoi se departeaza peretii vulvovestibulari cu palmele, dupa o prealabila lubrefiere cu vaselina. Se fixeaza componentele conului fetal si se tractioneaza, dozat, continuu. Cand capul fetusului este deja angajat, se introduc mainile de o parte si de alta a capului si se departeaza cat mai mult peretii vestibulari si labiile vulvare, in timp ce ajutoarele continua sa tractioneze. Manopera de extragere a fatului se va efectua cu rabdare, dozat, pentru a nu se provoca rupturi ale vestibulului si ale vulvei, cu consecinte grave pentru fatarea urmatoare. Daca aceste interventii nu rezolva distocia, se va recurge la operatia de cezariana (Runceanu L., 2001).

f) Angustia pelvina

Anomalia se caracterizeaza prin dimensiuni reduse ale conductului pelvin, incat in timpul fatarii, intre diametrele bazinului si diametrele fatului apare o disproportie care face imposibila desfasurarea parturitiei. Angustia pelvina o intalnim cel mai frecvent la primipare. La unele femele ajunse la completa maturitate corporala sau chiar dupa acesta, bazinul ramane subdezvoltat, bazin stramt, ori asa-numitul bazin juvenil.

Etiologie: cauzele angustiei pelvine sunt congenitale si dobandite. Dintre cauzele dobandite sunt cele legate de varsta optima de reproductie, furajarea si intretinerea necorespunzatoare a tineretului destinat reproductiei, de la intarcare si pana la varsta optima a montei sau a inseminarii artificiale. Dezvoltarea oaselor bazinului poate fi tulburata si de starile de rahitism.

In cazul consolidarii defectuoase a fracturilor localizate la oasele bazinului sau prin calusurile voluminoase care pot rezulta, diametrele pelvisului se pot reduce. In bazin se pot dezvolta tumori voluminoase de tipul fibromului sau miomului, care, de asemenea, reduc diametrele bazinului. Articulatiile bazinului pot suferi osificari insotite de imobilitate, avand repercursiuni serioase asupra fatarii, deoarece articulatiile nu permit o destindere usoara, disparand mobilitatea caracteristica in aceasta faza. Angustia pelvina apare frecvent si la femelele tinere de import, datorita crizei de aclimatizare.

Diagnosticul se stabileste pe baza instalarii semnelor prodromale ale fatarii si a eforturilor de expulzare, fara exteriorizarea fatului si a pungilor fetale. La examenul vaginal si rectal se apreciaza atitudinea eutocica a fatului si disproportia dintre diametrele bazinului matern si cele ale fatului. De retinut este faptul ca, in cazul angustiei pelvine congenitale, dezvoltarea corporala a femelei este normala, doar bazinul fiind subdezvoltat. Angustia pelvina cauzata de furajarea si intretinerea precara a femelei in perioada de crestere corespunde si unei slabe dezvoltari corporale.

Prognosticul distociei prin angustie este rezervat pentru femela si nefavorabil pentru fat, intrucat aceasta nu poate fi rezolvata decat prin metode sangeroase .

Tratament: distocia poate fi rezolvata fie prin embriotomie, fie prin operatie de cezariana. Daca fatul este viu, se alege fara rezerve, operatia de cezariana ).

g) Distocia materna prin uscarea tractusului genital

Din capitolul rezervat fiziologiei fatarii a rezultat ca un rol important in progresiunea fatului spre exterior il are lubrefierea tractusului genital de catre lichidele amniotic si alantoidian, dupa cum este important ca in parturitie, in uter sa ramana o parte din lichidele fetale. De foarte multe ori, lichidele din pungile fetale se scurg prematur, fara ca fatul sa se angajeze in canalul cervical, sau sa fie angajat partial (Tainturier B., 2001). Lipsind lichidele fetale, uterul se muleaza pe fat, suprafata corporala a fatului se usuca, uscandu-se si tractul genital. In continuare, urmeaza exploratiile vaginale repetate, pentru rezolvarea distociei, care accentueaza edematierea mucoaselor, uscarea tractului genital si a suprafetei corpului fetal. Distocia prin uscarea tractului genital poate fi secundara, ca urmare a unor distocii de ordin matern sau fetal (Hafez si Hafez, 2000

Diagnostic: din datele anamnetice sau din observatiile directe, rezulta ca dupa ce pungile fetale au fost vidate, eforturile femelei devin din ce in ce mai intense, fara ca fatul sa progreseze spre exterior (Birtoiu A. si Seiciu F., 2002). La examenul manual vaginal, mana progreseaza cu greutate, mucoasa este uscata, congestionata, tumefiata. Intre fat si peretele cervico-uterin, spatiul este redus, fapt care face ca mobilitatea fatului sa fie foarte redusa.

Prognostic: rezervat pentru femela si defavorabil pentru fat, producandu-se in scurt timp asfixia acestuia (Boitor I. si col., 1981).

Tratament: se urmareste inlocuirea lichidelor fetale, lubrefierea tractusului genital si a suprafetei corpului fetal. In acest scop, se folosesc mucilagii de in (10-15 l), embriosol, vaselina, axungie, uleiuri vegetale (Groza I. si Muntean M., 2002).

3. DISTOCII DE ORDIN FETAL

Distocii prin dezvoltarea anormala a fatului

a) Distocii prin exces de volum

Se datoresc dezvoltarii exagerate a intregului corp fetal (geantism total) sau a unor regiuni corporale (geantism partial, crupa dubla, cap mare) (Boitor I. si col., 1985).

Diagnostic: se stabileste prin examen manual cand se constata disproportia dintre diametrele bazinului matern si cele ale fatului (Boitor I. si col., 1983).

Prognostic: rezervat pentru mama, defavorabil pentru fat (Boitor I. si col., 1981).

Tratament: operatia de cezariana, daca fatul e viu sau fetotomie totala (fat mare) in cazul in care fatul este mort (Groza I. si Muntean M., 2002).

b) Anomalii de dezvoltare fetala, altele decat excesul de volum

1. Ascita fetala, este acumularea de lichid limpede, citrin in cavitatea toracala, abdominala sau in ambele, care poate ajunge pana la 20-30 l (Burns P., 2000).

2. Anazarca fetala, este caracterizata prin infiltratia tesutului conjunctiv subcutan si interstitial cu o serozitate limpede citrina. Ambele anomalii se datoreaza fie unor compresiuni sau inflamatii ale cordonului ombilical, fie tulburarilor din circulatia materno-fetala sau a tulburarilor functionale hepato-renale (Birtoiu A. si Seiciu F., 2002).

Diagnostic: se stabileste prin examen vaginal manual, cand gasim fatul cu aspect de butoi (ascita fetala) sau crescut in volum, cu cap mic si membre scurte, reliefurile osoase sterse, iar la palpatie avem senzatia de moale si onctuos (anazarca). Diagnostic diferential se face fata de fatul emfizematos, in care scurgerile au miros fetid, iar femela prezinta stare de intoxicatie (Groza I. si Muntean M., 2002).

Prognostic: pentru mama este favorabil, iar pentru fat defavorabil (Alm K. si col., 2001).

Tratament: in ascita: punctia sau incizia peretelui abdominal cu un trocar sau embriotom de deget si evacuarea lichidului acumulat. In anazarca fetala, se practica numeroase incizii ale pielii si musculaturii la nivelul membrelor si corpului pentru scurgerea lichidelor (Soderquist L., 1991).

3. Hidrocefalia sau hidropizia creierului, se caracterizeaza printr-o acumulare masiva de lichid cefalorahidian la nivelul ventriculior cerebrali si a cavitatii arahnoidiene urmata de atrofia progresiva a creierului si subtierea oaselor craniene. In etiologie se incrimineaza originea ereditara a acestei distocii (Tainturier B., 2001).

Diagnostic: se stabileste prin examen vaginal manual, cand se constata ca desi fatul este angajat partial, fatarea nu poate avea loc datorita blocarii la nivelul deschiderii anterioare de catre capul fetusului, care are o forma globuloasa si o fluctuatie pronuntata.

Prognostic: pentru mama este favorabil, iar pentru fat defavorabil (Boitor I. si col., 1981).

Tratament: punctia craniului cu un trocar sau cu embriotomul de deget .

c) Distocii determinate de anchiloza sau retractia musculotendinoasa

Acest tip de distocii se produc in timpul dezvoltarii intrauterine a fatului datorita unei contractii musculare ca urmare a asezarii defectuoase a acestuia sau a unor tulburari de formare a maduvei spinarii ce duce la tulburarea dezvoltarii unor grupe de muschi (Rouge M., 2003).

Diagnostic: se stabileste prin exploratie vaginala manuala, cand se consta prezenta fatului cu o atitudine greu de definit, cu membrele deviate si intepenite.

Prognostic: este rezervat sau grav pentru mama (rigiditatea si deformarile corpului fetal pot provoca rupturi ale uterului (Hafez si Hafez, 2000

Tratament: operatia de cezariana sau embriotomia.

d) Distocii determinate de monstruozitati fetale

1. Schistoma reflexum, monstruozitate frecventa la vitel si malac, se caracterizeaza prin inchiderea incompleta a cavitatii toracice si abdominale, cu eventratia viscerelor, uneori coloana vertebrala incurbata, coastele rasfrante si nudate sesizate sub piele, lipseste cavitatea toracica si abdominala (Gluhovschi N.,1970).

Diagnostic: se stabileste prin exploratie vaginala, cand se constata prezenta viscerelor fatului si modificarile corpului fetal. Diferential, este nevoie evitarea confuziei cu eventratia viscerelor mamei, printr-o ruptura a uterului (Groza I. si Muntean M., 2002).

Prognostic: grav pentru fat, rezervat pentru mama.

Tratament: embriotomie totala sau operatie de cezariana (Runceanu L., 2001).

2. Perosomus elumbus, este o monstruozitate caracterizata prin lipsa vertebrelor lombosacrale si partial a oaselor iliace, ceea ce duce la o mobilitate exagerata a membrelor si la orientari anormale (Gluhovschi N., 1970).

Diagnostic: se stabileste prin exploratie manuala vaginala (Vartej P., 1996).

Prognostic: rezervat pentru femela, grav pentru fat. In cazuri grave se trece la operatia de cezariana (Groza I. si Muntean M., 2002).

Tratament: transformarea asezarii verticale in asezare longitudinala sau se trece la detroncatie, cu ajutorul embriotomului fierastrau (Runceanu L., 2001).

3. Monstrii compusi (dubli) sunt uniovulari sudati prin cap, torace, ombilic sau ischii (Rouge M., 2003).

Monstrii monocefalieni toracoomfalopagi se caracterizeaza printr-un paralelism intre axele celor doi fetusi sudati la nivelul toracelui si abdomenului, avand un singur cordon ombilical (Boitor I., Muntean M., 1977; Boitor I. si col., 1985).

Monstrii monosomieni au un singur tren anterior si doua trenuri posterioare, sudura efectuandu-se la stern sau la gat. Disomienii, au doua regiuni cefalotoracice si o singura regiune pelvina, cu doua capete unite la baza gatului (Groza I., Muntean M., 2002).

Monstrii monocefalieni, au un singur cap si doua trunchiuri net distincte .

Fetusii polimelieni au mai multe membre, iar cei amelieni doar rudimente de membre (Boitor I. si col., 1989).

Diagnosticul monstruozitatilor se stabileste in urma examenului vaginal.

Tratament: embriotomie sau operatie de cezariana (Runceanu L., 2001).

e) Distocii determinate de retineri

A) Distocii determinate de retineri in prezentarea anterioara

1. Retinerile membrelor toracice

a) Retinerea chisitei (prezentarea buletului) distocie pasagera, rezultata in urma flexarii chisitei unuia sau a ambelor membre (Boitor I., 1979).

Diagnostic: prin exploratie manuala, se constata flexarea chisitei la nivelul deschiderii anterioare a bazinului.

Prognostic: favorabil.

Remediere

fixarea membrului exteriorizat (daca retinerea este unilaterala);

respingerea in sus a copitei membrului flexat;

angajarea in bazin, prin tractiune (fig. 30 - 1,2).

b) Retinerea cotului (intinderea incompleta a membrului) se produce prin flexarea partiala a articulatiilor (humerusul ia pozitie verticala) si blocarea olecranului la nivelul pubisului.

Diagnostic: se precizeaza prin exploratie vaginala manuala care depisteaza inegalitatea membrelor exteriorizate.

Prognostic: favorabil.

Remediere

fixarea membrelor cu franghiute sau lanturi;

tractionarea membrului retinut concomitent cu respingerea fetusului (de la nivelul capului, pieptului sau a articulatiilor scapulo-humerale).

c) Retinerea membrului prin flexarea articulatiei carpiene (prezentarea genunchiului) este consecinta flexarii la maxim (inchiderii totale) a articulatiilor membrului (Boitor I., 1985).

Diagnostic: prin exploratie vaginala manuala, se constata unul sau ambii genunchi angajati sau neangajati in bazin.

Prognostic: favorabil cand genunchii sunt neangajati, rezervat cand genunchii sunt angajati.

Remediere

fixarea cu franghiuta sau lanturi a capului si a membrului neangajat (cand este unilaterala);

prinderea in podul palmei a fluierului retinut (degetul mare la fata interna);

respingerea in sus, median si spre inainte (cranial, raportat la vaca), pana cand zona metacarpiana (fluierul) are pozitie verticala (fig. 30 - 3,4).

Remedierea cu franghiuta (sau lantisorul) (fig. 31-1):

se trece franghiuta, cu ajutorul purtatorului, pe dupa genunchiul retinut;

se scot cele doua capete la exterior;

se face latul care, inainte de strangere, se deplaseaza, prin alunecare, pe membru, cat  mai aproape de chisita;

fixarea mainii pe genunchiul retinut, simultana cu tractiunea de franghiuta sau lantisor, pana cand fluierul este adus vertical;

cand membrul este vertical, se deplaseaza mana in jos si se prinde copita in palma;

respingere in sus, combinata cu tractiune spre inapoi;

se angajeaza si se intinde membrul in bazin;

extragerea membrului.

Daca fetusul este mult angajat in bazin pentru crearea spatiului necesar se poate practica decapitarea sau embrio-vertebrotomia.

d) Retinerea completa a membrului (prezentarea spetei). Se produce in urma angajarii fetusului fara ca unul sau ambele membre sa fie angajate, complicand distocia prin prezentarea spetei (umarului) (Boitor I., 1983).

Diagnostic: la exploratia manuala vaginala se constata exteriorizarea numai a botului sau a capului si a unui membru (cand retinerea nu este bilaterala), fiind palpabila marginea anterioara a spetei.

Prognostic: favorabil cand este retinut un membru (Snoj T., 2000) sau rezervat cand sunt retinute ambelor membre, mai ales la solipede) (Saumande J., 1980).

Remediere: urmareste transformarea distociei de retinere intr-o distocie mai simpla, care este si regula generala (fig. 31 - 2,3).

fixarea membrului exteriorizat (daca este unilaterala) si a capului;

respingerea fetusului;

se fixeaza mana pe antebratul retinut (cu degetul mare la fata interna);

se respinge in sus si median, concomitent cu tractiunea spre inapoi, transformandu-se distocia in prezentarea genunchiului, care se rezolva ca atare.

In cazul in care se folosesc franghiute sau lantisoare (Groza I. si Muntean M., 2002) (fig. 31 - 4)

se trece franghiuta cu ajutorul purtatorului in jurul antebratului si se deplaseaza cat  mai spre extremitatea proximala a metacarpului si se strange latul;

respingerea, cu o mana, de la nivelul capului pieptului sau al bazei spetei, concomitenta cu tractiunea de franghiuta, pana cand, prin inchiderea articulatiilor, se transforma distocia in distocie de retinere prin prezentarea genunchiului

Daca fetusul este angajat si blocat la nivelul deschiderii anterioare a conductului pelvin si/sau daca prin nici una din metodele de mai sus nu se poate rezolva distocia, se recurge la avulsia membrului (membrelor).

e) Incrucisarea membrelor pe ceafa este mai frecvent intalnita la equine.

Diagnostic: aparitia la nivelul fantei vulvare, a botului si uneori, a unui membru, la nivelul regiunii perineale, consecinta a desirarii tesuturilor (fig. 32 - 3).

Prognostic: - favorabil pentru mama, rezervat pentru fat.

Remediere (Boitor I., 1983):

fixarea fiecarui membru cu cate o franghiuta;

tractiunea lor in sens invers incrucisarii, simultana cu respingerea de la nivelul fruntii.

f) Angajarea membrelor posterioare sub corpul fetal se produce prin angajarea unuia sau a ambelor membre posterioare, concomitent cu cele toracale, in conductul pelvin (Boitor I., 1979).

Diagnostic: se bazeaza pe imposibilitatea expulzarii fetusului, desi, la nivelul fantei vulvare, sunt prezentate membrele anterioare (uneori si capul), precum si cele posterioare semiflexate. Diagnosticul diferential se impune fata de gestatia gemelara. Aplicarea unei forte mecanice unui membru determina transmiterea la toate membrele, daca apartin aceluiasi fetus (Runceanu L., 2001).

Prognostic: favorabil, daca distocia nu se complica cu anchiloze.

Remediere

fixarea capului cu franghiute (aplicarea capastrului);

respingerea dincolo de pelvis a membrelor posterioare, concomitent cu tractiunea membrelor toracale si a capului.

2. Retinerea capului si a gatului

Este mai frecventa la bovine si cabaline, din cauza caracterelor morfologice specifice (cap scurt si gros, la vitel; gat lung, la manz).

a) Retinerea capului pe o latura, se produce prin devierea capului pe latura stanga sau dreapta si oprirea consecutiva a angajarii lui in conductul pelvin, cu blocarea acestuia.

Prognostic: este favorabil. Interventia este rapida, fetusul fiind, in marea majoritate a cazurilor, viu.

Remediere (Boitor I., 1989) (fig. 33 - 1,3):

fixarea membrelor anterioare cu franghiute sau lantisoare;

fixarea membrelor anterioare, cu respingerea energica a fetusului de la capul pieptului;

fixarea capului cu ajutorul polexului si indexului mainii de pe partea retinerii, care se introduc in orbitele fetusului, podul palmei fiind sprijinit pe varful botului;

respingere in sus si spre planul median, pana cand botul ajunge in axul bazinului;

tractiune asupra capului, cu angajarea in bazin.

b) Retinerea capului si gatului pe o latura, este o complicatie a retinerii capului pe o latura, ca urmare a eforturilor prelungite de expulzare, care duc la accentuarea flexarii gatului pana cand botul ajunge in dreptul flancului.

Diagnostic: se bazeaza pe prezenta la nivelul vulvei a ongloanelor, inegal exteriorizate si blocarea deschiderii anterioare a bazinului de catre muschii pectorali si latura gatului (rareori, capul este palpabil).

Prognostic: este favorabil, la vaca (in cazul fetusului viu si cand nu se asociaza cu anchiloza gatului); grav, la iapa (remedierea intampina adeseori dificultati) .

Remediere: daca este abordabil capul, se remediaza ca in cazul retinerii capului pe o latura.

Daca nu este abordabil capul, pentru remediere, se recomanda respectarea urmatorilor timpi (fig. 33 - 2,4):

se trece pe dupa gat, cu ajutorul purtatorului, franghiuta lunga, pusa in doua, care se deplaseaza cat  mai aproape de cap;

se rasuceste franghiuta si se tractioneaza, concomitent cu respingerea puternica, la baza gatului sau la nivelul spetei membrului opus partii pe care este retinerea. Pentru tractiune, poate fi folosit si carligul obstetrical mare, carligul dublu articulat Craig-Shuttler sau capastrul obstetrical, realizat cu ajutorul fringhiutei duble, la care, dupa ce se face latul dupa gat, una din anse este trecuta pe sub orbite, formand botarul, iar cealalta ramane dupa ceafa, formand cefarul (fig. 34 - 1,2).

Daca prin tehnicile descrise remedierea nu are succes, se recurge la fetotomie, prin avulsia membrului opus retinerii sau a ambelor membre anterioare.

c) Retinerea capului pe stern ("incapusonarea"), se produce in urma blocarii botului la nivelul pragului pubian, urmata de flexarea gatului si mobilizarea capului spre stern. De gradul flexarii depinde prezenta, la nivelul deschiderii anterioare a bazinului, a fruntii, a cefei sau, respectiv, a coamei fetusului (Boitor I., 1989).

Diagnostic: prin exploratie manuala, cand, la nivelul deschiderii anterioare se palpeaza fruntea, ceafa sau coama fetusului (fig. 34 - 3,4).

Prognostic: la vaca: favorabil, in prezentarea fruntii sau a cefei si grav, in prezentarea coamei. La iapa prognosticul este grav din cauza lungimii gatului fetusului.

Remediere

fixarea membrelor cu franghiute sau lantisoare;

respingerea puternica a fetusului si daca este abordabil capul, fixarea acestuia, prin introducerea polexului si indexului in orbitele fetusului;

respingerea puternica in sus, pana cand botul depaseste pragul pubian;

prin deplasarea mainii, cu fixarea botului, se tractioneaza pana la angajarea capului in conductul pelvin.

Daca manopera nu reuseste, se practica decapitarea, cu ajutorul embriotomului (Groza I. si Muntean M., 2002).

d) Rasucirea capului si gatului pe axul longitudinal, este o distocie rar intalnita, poate aparea la manz, constand din torsionarea capului si gatului cu 90-180° (Boitor I., 1989) (fig. 32 - 1).

Diagnostic: se stabileste in urma exploratiei manuale, cand se constata ca, in timp ce membrele au o dispunere normala, capul este rasucit, fara sa fie deviat lateral

Remediere

fixarea membrelor cu franghiute;

fixarea polexului si indexului in orbitele fetusului;

respingerea fetusului;

rotirea capului in sens invers rasucirii pana la detorsionarea totala.

e) Retinerea capului pe spate (prezentarea ganaselor), se datoreaza tot neangajarii capului in conductul pelvin dar, in acest caz, ea se datoreaza blocarii botului la nivelul sacrumului, urmata de flexarea gatului (Boitor I., 1989) (fig. 32 - 2).

Diagnostic: se bazeaza pe prezenta, la nivelul fantei vulvare, a celor doua membre anterioare in timp ce bazinul este obturat de piept, baza gatului si regiunea traheala, capul fiind putin sau deloc abordabil.

Remediere

fixarea membrelor;

respingere puternica a fetusului;

prinderea in podul palmei a botului si exercitarea de tractiuni in jos, cu respingerea inapoi (pentru angajarea fetusului in conductul pelvin).

Cand capul este greu abordabil, se poate incerca apropierea lui cu ajutorul unei franghiute.

B) Distocii determinate de retineri in prezentarea posterioara

a) Retinerea chisitei (prezentarea buletului), este asemanatoare celei prezentate la membrul anterior, fiind, insa, mult mai grava deoarece chisita flexata transforma extremitatea membrului intr-un "carlig" blocat anterior de pubis (Groza I. si Muntean M., 2002).

b) Intinderea incompleta a membrului (agatarea rotulei), este rara, in majoritatea cazurile fiind remediata in timpul tractionarilor efectuate pentru extragere .

Diagnostic: palpatia vaginala (exploratie manuala) releva prezenta la nivelul fantei vulvare, a celor doua ongloane, cel retinut fiind mai putin exteriorizat si  (Boitor I., 1989).

Prognostic: favorabil.

Remediere (fig. 35 - 1)

fixarea membrelor cu franghiuta;

respingerea fetusului de la nivelul perineului;

prinderea in palma a grasetului, cu trecerea acestuia peste pragul pubian. Un ajutor tractioneaza franghiuta, astfel incat membrul devine intins si angajat.

c) Retinerea membrului prin flexarea tarsiana (prezentarea jaretului), este asemanatoare prezentarii genunchiului. Se produce in urma angajarii fetusului in bazin cu membrele in extensie incompleta. In acest context, chisita, flexata partial, se blocheaza la nivelul pragului pubian (Muntean M. si Groza I., 1998).

Diagnostic: depistarea, la nivelul deschiderii anterioare (jarete angajate) sau in conductul pelvin (jarete neangajate), prin exploratie vaginala manuala a unuia sau a ambelor jarete flexate (Boitor I., 1989) (fig. 36 - 2).

Prognostic: este favorabil cand jarete sunt neangajate si rezervat cand jaretele sunt angajate.

Remediere (fig. 36 - 3,4):

fixarea cu franghiuta a membrului (membrelor) retinut(e);

respingere puternica a fetusului, de la nivel perineal;

prinderea in palma (polexul la interior) a metatarsului;

respingere in sus, anterior si median, pana cand metatarsului i s-a impus pozitie verticala;

deplasarea mainii spre extremitatea distala a membrului, prin alunecare, cu prinderea in palma a copitei (pentru protectia mucoasei);

respingere in sus, combinata cu tractiune, pana la angajarea membrului in bazin.

Distocia se poate remedia si cu ajutorul franghiutei, conform tehnicii sugerate in continuare (fig. 35 - 2):

trecerea franghiutei, cu ajutorul purtatorului, pe dupa jaretul membrului retinut si practicarea latului la exterior, care se strange, ulterior, cat mai aproape de chisita, trecandu-se printre ongloane;

fixarea mainii pe jaret, cu respingerea acestuia in sus, median si anterior, concomitent cu tractiunea exercitata de un ajutor asupra franghiutei, pana cand metatarsului i s-a impus pozitie verticala;

deplasarea mainii spre extremitatea distala a membrului, cu prinderea in palma a copitei;

tractiune, pana la angajarea membrului in bazin.

Daca metodele sugerate nu reusesc remedierea distociei, se procedeaza la fetotomie prin injumatatirea bazinului, cu fetotomul Thygessen

d) Retinerea totala a membrului cu prezentarea fesei este similara prezentarii spetei pentru membrul anterior.

Diagnostic: prin exploratie manuala si depistarea unui singur membru, fesa membrului retinut blocand apertura craniala a bazinului. In cazul retinerii bilaterale (a ambelor membre), se palpeaza doar masa crupei.(fig. 35 - 3).

Prognostic: favorabil la vaca, daca lichidele nu au fost eliminate, defavorabil la iapa (Boitor I., 1989).

Remedierea presupune transformarea distociei de retinere totala a membrului cu prezentarea fesei in distocie prin prezentarea jaretului (jaretelor), dupa urmatorii timpi (fig. 35 - 4):

fixarea cu franghiuta a membrului neretinut;

respingerea puternica a fetusului, de la nivelul crupei;

deplasarea mainii, prin alunecare, cu prinderea tibiei (polexul la interior);

tractiune (flexarea articulatiilor), cu transformarea in distocie prin prezentarea jaretului;

remediere conform tehnicii descrise anterior.

Daca se foloseste franghiuta, tehnica este urmatoarea (fig. 37 - 1,2):

franghiuta se trece, cu ajutorul purtatorului, pe dupa membru, latul fixandu-se cat mai aproape de jaret;

respingerea fetusului de la nivelul articulatiei coxofemurale a membrului retinut, in timp ce un ajutor tractioneaza de franghiuta.

Cand fetusul are volum redus si retinerea este bilaterala, se poate incerca extragerea fortata, cu ajutorul a doua franghiute ce sunt trecute pe dupa membre si rasucite. Pentru a evita flexarea coloanei vertebrale, se poate folosi franghiuta lunga, al carei capat se trece pe sub pubisul fetusului (printre membre, dinspre posterior inspre anterior). Se scoate franghiuta in fata articulatiei femuro-tibio-rotuliene (grasetului), apoi se trece peste regiunea lombosacrala dintr-o parte intr-alta, revenindu-se prin fata grasetului opus si, din nou, pe sub pubis, de data aceasta, dinspre anterior inspre posterior. Latul se va strange in regiunea coapselor. O alta franghiuta se poate trece pe dupa ansa formata de prima, in regiunea lombosacrala, capetele acestora rasucindu-se. Ulterior, se efectueaza tractionarea.

f) Distocii determinate de pozitie

Expulzarea spontana a fetusului nu se poate produce decat atunci cand regiunea dorsala sau cea lombara a acestuia corespunde fetei interne a regiunii sacrale a organismului matern (pozitiile dorso-sacrala si lombo-sacrala, pozitii eutocice).

In timpul acomodarii, in urma rotirii axului longitudinal, corpul fetal poate suferi devieri de pana la 40 - 180s, ceea ce face parturitia imposibila (pozitii distocice) .

Diagnostic: prin examen extern si exploratie vaginala se observa prezenta la nivelul fantei vulvare a regiunii autopodiului, a carui fata palmara nu este orientata ventral, capul fiind orientat intr-o latura sau dispus cu regiunea ganaselor in alte directii decat cea ventrala. In prezentarea posterioara apar intre buzele vulvei extremitatile membrelor pelvine, ale caror fete plantare sunt orientate in alte directii decat ventral (dorsal, lateral). Examenul prin palpatie vaginala interna consolideaza, completeaza si certifica diagnosticul pozitiv.

Prognostic: favorabil (cand nu exista complicatii prin exces de volum sau retinerii).

Remediere (Runceanu L., 2001):

fixarea membrelor cu franghiute si respingerea corpului fetal;

rotirea corpului fetal prin balotari sau cu bastonul fixat pe membre cu franghiuta in forma de "8".

Tehnica rotirii cu mana (balotare) presupune introducerea mainii operatorului intre corpul fetal (sub spata sau sub fesa, in functie de prezentare) si planseul conductului pelvin.

Prin miscari de "saltare" si "rotire", executate de mana operatorului, combinate cu tractiunea membrelor in directie ventrala si laterala, se (re)pune fetusul in pozitie eutocica

Tehnica rotirii prin incrucisarea membrelor se practica in cazul exteriorizarii suficiente a membrelor. In cazul prezentarii anterioare, se fixeaza capul prin aplicarea capastrului obstetrical. Membrele exteriorizate se prind in mana (mana dreapta - membrul drept) si se executa rasucirea in sens opus pozitiei fetusului, membrele sprijinindu-se unul pe celalalt. In cazul excesului de volum fetal sau exteriorizarii prea accentuate a fetusului, cu blocarea acestuia la nivelul conductului pelvin, se poate practica si respingerea de la nivelul fruntii fetusului.

Tehnica rotirii cu bastonul: se fixeaza un baston (50 cm/ Ø= 3-4 cm) intre membre, cat mai proximal posibil, prin infasurarea "in 8" a unei franghiute. Concomitent cu balotarile efectuate de operator, un ajutor roteste bastonul (Boitor I., 1989).

Tehnica rotirii cu ajutorul mansetelor si a respingatorului cracan: se trece fiecare membru prin cate o manseta din panza rezistenta, cat mai inspre baza membrelor. In cele doua mansete astfel fixate, se introduc bratele (ramurile) respingatorului cracan. Franghiutele (cu care in prealabil, s-au fixat membrele) se fixeaza strans pe manerul respingatorului. Rotatia corpului fetal reuseste prin rotatia respingatorului cracan, in combinatie cu balotarile efectuate de operator .

g) Distocii determinate de asezarea transversala

Se produc din cauza intarzierii deschiderii cervixului, in timpul acomodarii fetusului sau in caz de monstruozitati.

Diagnostic: prin exploratie vaginala manuala, cand pot fi depistate fie toate cele patru membre angajate partial in conductul pelvin (prezentare sterno-abdominala), fie regiunea costoabdominala (prezentare costo-abdominala) sau regiunea dorsolombara (prezentare dorso-lombara), care blocheaza apertura craniala a conductului pelvin.

Prognostic: rezervat pentru mama, defavorabil pentru fetus (in marea majoritate a cazurilor) (Runceanu L., 2001).

Remedierea necesita aplicarea versiunii (de preferat cea posterioara), care transforma asezarea transversala in asezare longitudinala, favorabila expulzarii (extragerii) fetusului (Seiciu F., 1997) (fig. 39 - 2,3).

4. FETOTOMII APLICATE LA ANIMALE

A. Fetotomii in prezentarea anterioara

1. Fetotomii pe cap

a) Punctia cutiei craniene se practica in caz de hidrocefalie.

Instrumentar: trocar, embriotom curb de deget sau bisturiu cu lama ascunsa (Boitor I., 1984).

Tehnica: identificarea, prin palpare, a locului de minima rezistenta (fontanelele parietale) si punctionarea cutiei craniene, cu ajutorul unuia din instrumentele mentionate. Efectuarea corecta a punctiei este sugerata de evacuarea lichidelor acumulate intracranian (Runceanu L., 2001).

b) Decapitarea se practica in scopul crearii spatiului necesar respingerii fetusului sau remedierii unor distocii (Boitor I., 1989).

Instrumentar: franghiute sau lantisoare, purtator de franghiuta, carlig dublu articulat, spatule, cutit, carlig obstetrical mare, embriotom Thygessen.

Tehnica

Metoda subcutanata (Boitor I., 1989) (fig. 38 - 1):

fixarea capului (cu franghiuta aplicata pe mandibula sau cu carligul dublu articulat);

incizia pielii capului plecand de la o comisura a buzelor, prin fata urechilor, pana la comisura de pe partea opusa;

jupuirea pielii si incizia musculaturii, pana la expunerea articulatiei atlo-occipitale;

introducerea carligului in gaura occipitala, cu tractiune simultana cu sectionarea tesuturilor moi, pana la detasarea completa a capului;

executarea a patru butoniere in tegumentul ramas, prin care se trece o franghiuta, efectuandu-se o sutura in bursa ("punga de tutun").

Metoda percutanata (Boitor I., 1989):

respingerea membrelor anterioare in cavitatea uterina;

fixarea capului (la fel ca in metoda subcutanata);

trecerea fierastraului (sarmei) embriotomului, cu ajutorul purtatorului de franghiuta, pe dupa ceafa, urechi, regiunea maxilara;

fixarea cu mana a capului fetusului de la baza gatului;

sectionarea (efectuata de un ajutor).

In cazul retinerii capului si gatului, tehnica se efectueaza integral in cavitatea uterina, dupa urmatorii timpi (Groza I. si Muntean M., 2002):

se introduce un capat al fierastraului prin bratul superior al fetotomului (dinspre posterior inspre anterior) (Rival M., 1992);

se trece celalalt capat al sarmei, cu ajutorul purtatorului de franghiuta, pe dupa gatul fetusului si dupa exteriorizare, se armeaza si celalalt brat al fetotomului;

se fixeaza ansa sarmei cat mai aproape de spata;

se fixeaza embriotomul la intrarea pieptului si se incepe fierastruirea.

2. Fetotomii pe membrele anterioare

a) Avulsia membrului toracic se practica in retinerea capului si gatului, retinerea unuia sau ambelor membre anterioare precum si in toate cazurile cand se impune crearea de spatiu pentru extragere.

Metoda subcutanata (Boitor I., 1989) (fig. 38 - 2):

Instrumentar: franghiute sau lanturi, pompa de bicicleta cu racord la care se adapteaza un ac de seringa, embriotom curb de deget, spatule, carlige, cutit .

Tehnica

fixarea membrului cu o franghiuta si intinderea acestuia;

introducerea acului de la racordul pompei subcutanat, la fata mediana a metacarpului si insuflarea de aer subcutanat;

masajul pielii, cu mobilizarea masei de aer pana in regiunea cartilajului suprascapular;

trasarea unei incizii, cu embriotomul curb de deget, la fata mediana a membrului, din regiunea axilara pana la bulet;

jupuirea pielii de pe membru, cu mana si cu ajutorul spatulei, de la bulet, spre zona axilara, pana la scapula;

muschii care leaga membrul de corp se rup in fascicule subtiri, iar plexul axilar se rupe cu ajutorul unei franghiute sau se sectioneaza cu embriotomul de deget;

se dezancoreaza membrul, cu ajutorul unui cutit, de la nivelul articulatiei buletului, la corp pastrandu-se ancorata doar pielea membrului;

se aplica o franghiuta dorsal de articulatia carpiana. Un ajutor tractioneza puternic, concomitent cu respingerea de la nivelul pieptului, efectuata de operator.

Metoda percutanata (fig. 38 - 3):

Instrumentar: franghiute, embriotom de deget si fetotom Thygessen.

Daca retinerea este unilaterala, membrul exteriorizat se fixeaza si se intinde cu o franghiuta.

Tehnica

se practica o incizie, cu embriotomul de deget, care intereseaza pielea si musculatura si urmareste linia cartilajului suprascapular (Boitor I., 1989);

se trece fierastraul embriotomului pana in dreptul cartilajului suprascapular, plasandu-se in incizia efectuata;

capul fetotomului se fixeaza in regiunea axilara, bratele acestuia fiind paralele cu fata mediana a membrului. Apoi se efectueaza taierea pe straturi prin miscari alternative ale manerelor sarmei fierastraului.

3. Evisceratia

Evisceratia urmareste reducerea volumui fetal prin extragerea viscerelor.

Indicatii: fetus emfizematos, hidropizie fetala, exces de volum fetal .

Tehnica difera in functie de prezentare.

In prezentarea anterioara

avulsia membrului toracic (subcutanata sau percutanata);

dezarticularea cu embriotomul de deget sau dupa sectionarea cu embriotomul butonat (costotomul Bruin) a primelor doua coaste;

introducerea mainii prin bresa creata;

extragerea viscerelor toracale;

perforarea diafragmei cu mana;

extragerea viscerelor abdominale.

In prezentarea posterioara

incizia peretelui abdominal cu embriotomul de deget;

extragerea viscerelor abdominale;

perforarea diafragmei cu mana;

extragerea viscerelor toracale.

Fetotomia totala se practica cu scopul crearii spatiului necesar extragerii fetusului, in caz de exces de volum fetal sau/si de angustie pelvina.

In prezentarea anterioara, ordinea fragmentarii fetusului este urmatoarea: avulsia membrelor toracice, troncatia si injumatatirea bazinului (Seiciu F., 1997).

4. Detroncatia (injumatatirea corpului fetal)

Indicatii: exces de volum fetal, cu blocarea trenului anterior sau posterior la nivelul deschiderii anterioare a bazinului; asezarea transversala nereponibila.

Tehnica

Metoda subcutanata (Boitor I., 1989) (fig. 39 - 4):

fixarea membrelor anterioare si a capului cu franghiute;

extragerea fetusului, prin tractiune moderata, atat cat este posibil;

practicarea unei incizii circulare a tegumentului, in dreptul ultimilor coaste;

jupoirea pielii de la nivelul inciziei efectuate pana in regiunea lombara;

detasarea jumatatii anterioare a corpului fetal prin dezarticularea intre ultimele doua vertebre lombare si sectionarea tesuturilor moi;

efectuarea de butoni in excesul de piele ramas, prin care se introduce o franghiuta cu care se strange in bursa ("in punga de tutun").

Metoda percutanata (Boitor I., 1979):

pentru injumatatirea bazinului cu fierastraul de sarma, trenul posterior se respinge in cavitatea uterina, se fixeaza cu carligul dublu articulat de coloana vertebrala. Fierastraul fetotomului se trece, cu ajutorul purtatorului de franghiuta, printre membrele anterioare, capatul fetotomului fixandu-se pe coloana vertebrala. Sectionarea este facuta dinspre inainte inspre inapoi. Jumatatile de bazin, impreuna cu membrele aferente, se extrag cu ajutorul carligelor.

In distociile prin asezare transversala si prezentare sterno-abdominala, fierastraul fetotomului se trece, cu ajutatorul purtatorului de franghiuta, peste baza gatului, fiind ulterior extras printre membrele anterioare si introdus in bratul fetotomului. Capatul fetotomului se fixeaza pe regiunea superioara a peretelui toracal. Prin aceasta dispunere, se detaseaza, prin sectionare, capul, gatul si membrul anterior (Signoret J., 1991).

In prezentarea dorso-lombara, sectiunea se efectueaza la jumatatea trunchiului, capatul fetotomului fixandu-se pe coloana vertebrala. Ansa fierastraului se trece peste cutia toracica si stern (Groza I. si Muntean M., 2002).

B. Fetotomii in prezentarea posterioara

1. Avulsia membrelor posterioare se practica in caz de exces de volum fetal, retineri ale membrelor, fetus emfizematos.

Instrumentar: franghiute sau lanturi, pompa de bicicleta cu racord la care se adapteaza un ac de seringa, embriotom curb de deget, spatule, carlige, cutit (Boitor I., 1989).

Tehnica aplicata poate fi subcutanata (mai putin folosita din cauza masei musculare voluminoase si articulatiilor puternice) si percutanata, care realizeaza nu numai avulsia membrului ci si reducerea in volum a bazinului, prin sectionarea unei parti din coxal.

Avulsia percutanata (Bono G, 1983) (fig. 37 - 3)

fixarea membrului cu o franghiuta (Groza I. si Muntean M., 2002);

incizia pielii si a muschilor cu embriotomul de deget, de la unghiul extern al iliumului membrului care va fi avulsionat pana la tuberozitatea ischiatica din partea opusa (Tainturier B., 2001);

dispunerea ansei fierastraului in spatiul creat prin incizie, cu fixarea fetotomului in curbura ischiatica, astfel incat in ansa sa fie prinsa si coada.

Aceasta dispunere permite sectionarea unei parti din coxal si sacrum. O alta dispunere a capatului fetotomului este in regiunea lombara, ansa trecand prin curbura ischiatica. In acest caz, sectionarea se face dinspre inapoi spre inainte.

In prezentarea jaretelor, daca acestea sunt angajate, se practica sectionarea corzii jaretului, in scopul inlaturarii flexarii articulatiei chisitei (Groza I. si Morar I., 2004).

Fig. 37 - 1. Prezentarea fesei, remedierea distociei cu lantisorul;

2. Remedierea prezentarii feselor cu doua lantisoare;

3. Avulsia trenului posterior cu Thigessenul

Fig. 38 - 1. Avulsia capului - metoda subcutanata;

2. Avulsia subcutanata a membrului anterior cu embriotomul curb cu deget;

3. Avulsia percutana a membrului anterior cu Thigessenul