Osteomielita acuta

OSTEOMIELITA ACUTA

Osteomielita acuta hematogena este o infectie a osului ce poate apare la orice virsta, dar are incidenta cea mai mare in perioada de crestere cea mai intensa a organismului copilului, intre 8-14 ani.

Localiarea predilecta este la oasele lungi ( femur, tibie) dar orice os poate fi afectat.

Etiopatogenie. Agentul etiologic intilnit cel mai frecvent este stafilococul auriu, urmat de stafilococul alb, streptococ si E.coli. Agentul patogen cantonat intr un focar cutanat, nazofaringian sau respirator ajunge pe cale hematogena la os. Acest fenomen este favorizat de scaderea rezistentei organismului in conditii de efort fizic , surmenaj, stari de epuizare, stari toxice, precum  si de traumatismele osteoarticulare. Se produce practic o bacteriemie sau septicemie. Agentul microbian patrunde in os prin artera nutritiva. Se produce o embolie septica care are predilectie pentru regiunea metafizara unde circulatia sanguina este mai lenta si activitatea fagocitelor este mai redusa. Rezulta un abces metafizar care decoleaza periostul si patrunde in canalul medular si in canalele haversiene distrugind substanta osoasa. In general cartilajul de crestere este o bariera in calea procesului inflamator osos, care uneori il poate totusi depasi ajungind la articulatia invecinata.Acest fenomen se produce mai ales la nounascuti si sugari, la care se constituie osteoartrite adeseori urmate de distructii osoase grave. Prin metastazare septica pot aparea abcese la nivelul altor oase, articulatii, precum si la nivelul seroaselor sau viscerelor (pleuropulmonare, peritoneale, hepatice, renale, cerebrale). Concomitent cu distrugerea osoasa se declanseaza si un proces de regenerare osoasa de la nivelul periostului, formindu-se un os neomogen cu aspect de hiperostoza care sufera numeroase remodelari. Totodata in urma proceselor destructive se pot constitui sechestre osoase, care reprezinta focare ce pot intretine fenomenul inflamator osos.

Simptomatologie. Debutul este de obicei acut, brutal, in plina stare de sanatate. Rareori este un debut lent, cu vagi dureri osteoarticulare pe fondul unei stari de oboseala. In debutul acut prezinta semnele unei stari grave toxicoseptice: facies toxic, ochi incercanati, limba saburala, febra mare (39-40°C), frison, curbatura, agitatie, inapetenta, greturi, varsaturi, tahipnee, tahicardie, oligurie. Semnele locale sunt reprezentate de semnele celsiene: durere intensa in segmentul de membru afectat care adopta si o pozitie antalgica, tumefactie, edem, caldura locala si impotenta functionala.

In perioada de stare toata simptomatologia se intensifica, colectia purulenta fiind evidenta la nivelul partilor moi. Abcesul se deschide uneori spontan la suprafata, cu ameliorarea inselatoare a simptomelor. In general se produce extensia procesului supurativ spre diafiza sau se produc metastaze septice, cu manifestari clinice in functie de localizare.

Examenele de laborator arata leucocitoza 15000-20000/mm³, VSH crescut si hemocultura pozitiva.

Examenul radiologic este neconcludent in primele 2-3 saptamini, cind avem doar o crestere a densitatii partilor moi. Dupa 2 saptamini se poate vedea o demineralizare osoasa , o osteoliza ce da aspect radiologic neomogen de os patat. Dupa 3 saptamini de evolutie decolarea periostala se vede sub forma unui lizereu opac, apoi ca o dedublare corticala. Dupa 2 luni de evolutie se pot vedea sechestrele osoase sub forma de pete dense inconjurate de un lizereu clar ( camera sechestrului).

Scintigrafia osoasa cu technetiu 99 este utila in localizari mai dificil de abordat, cum sunt cele vertebrale sau pelvine, nefiind o examinare de rutina.

Examenele CT si RMN nu sunt de rutina, dar pot fi de mare valoare in unele circumstante pentru precizarea diagnosticului.

Diagnosticul diferential se face cu abcese de parti moi, artrite posttraumatice sau septice, entorse, RAA, spina ventosa, fracturi, tumori osoase primare (reticulosarcomul Ewing) sau metastaze osoase.

Forme clinice. Se disting urmatoarele forme clinice: septico-pioemica (prezentata mai sus), toxica ( stare generala foarte grava in discordanta cu semnele locale estompate si care evolueaza rapid spre exitus), a sugarului ( de obicei osteoartrita ce poate evolua cu distrugeri articulare grave), cronica de la inceput (abcesul Brodie, forma hiperostozanta si necrozanta Garre, forma albuminoasa Ollier).

Evolutie, complicatii. Evolutia favorabila este spre vindecare fara sechele. Uneori chiar dupa tratament se produce doar o ameliorare , pentru ca dupa un timp procesul sa se reprinda. Acest fapt denota persistenta focarului infectios intraosos reprezentat de sechestrul osos. Sau procesul se cronicizeaza evidentiindu-se prin fistule si supuratie persistenta (cea mai frecventa complicatie). Fracturile in os patologic nu sunt rare.Pot apare tulburari de crestere ososasa. Artritele pot fi urmate de redori si anchiloze. Pot apare amiotrofii si complicatii nervoase si vasculare (sindromul de loja). Complicatiile generale sunt septicemia, metastazele septice osoase, seroase si viscerale.

Tratamentul complex al osteomielitei urmareste combaterea infectiei, imobilizarea membrului afectat si rezolvarea chirurgicala a focarului.

Tratamentul medical consta in administrare de antibiotice, analgetice, vitamine, imunomodulatoare (gamaglobulina), singe. La inceput se administreaza in asociere 2-3 antibiotice cu spectru larg. Dupa izolarea germenului in hemocultura sau in urma examenului bacteriologic al puroiului recoltat din focar se administreaza antibioticul indicat de antibiograma.

Imobilizarea gipsata precoce a segmentului de membru și a articulațiilor invecinate este obligatorie.

Tratamentul chirurgical propriuzis consta in incizii de evacuare a puroiului, trepanații osoase multiple și drenaj. In caz de cronicizare a osteomielitei este necesara indepartarea sechestrelor osoase (sechestrectomia).