Modificarile urinei

Modificarile urinei

A. Hematuria

Este eliminarea urinei amestecata cu sange. Prezenta sangelui in urina il sperie pe bolnav si-l aduce la medic. Hematuria poate fi macroscopica sau microscopica, poate fi insotita sau nu de durere. In fata unei hematurii medicul trebuie sa clarifice: 

a. Daca este sau nu hematurie,

b. Sediul hematuriei,

c. Cauza hematuriei. 

a. Hematuria macroscopica este usor de diagnosticat. Bolnavul este indemnat sa urineze intr-un borcan curat. Daca urina contine si cheaguri e sigur hematurie. Uneori urina este colorata de unele medicamente ca: piramidonul, nitrofurantoinul, salolul. Altele pot determina hematurie ca: urotropina, trombostopul supradozate.

In afara de medicamente urina poate fi colorata de unii produsi biologici ca pigmentii biliari in cursul icterelor, hemoglobina pusa in libertate in hemolize (de cauze toxice, infectioase, post-transfuzionale).

Cand hematuria este microscopica, este necesar examenul microscopic al urinei. El poate pune in evidenta hematii, dar si cristale, leucocite sau cilindrii granulari orientand si spre cauza hematuriei. Pentru populatia din zone cu schistosomiaza endemica, examenul de urina poate arata oua de paraziti de schistosoma haematobium. Sedimentul Addis are peste 1000 hematii/min si arata intensitatea hematuriei microscopice.

Din moment ce s-a clarificat ca este hematurie, va trebuie sa se depuna toate eforturile pentru a-i cunoaste sediul si cauza.

De mare importanta practica este faptul ca hematuria este sau nu insotita de durere. Hematuria nedureroasa este suspectata pentru un neoplasm in caile urinare si investigatiile il pun in evidenta in 20-30% din cazuri.

Cand hematuria este insotita de colica renala cauza poate fi litiaza, cand se elimina cheaguri cu mulaje de ureter insotite de dureri, avem partea bolnava, sediul renal si posibilitatea ca hematuria sa fie secundara unui neoplasm renal sau tumori de uroteliu.

Anamneza va cauta sa afle in antecedentele bolnavului boli ale sangelui ca: hemofilia, trombopenia, trombastenia, policitemia, leucemia, fibrinopenia, boli bilaterale ca glomerulonefrita sau medicamente pe care le-a luat bolnavul anterior, in special anticoagulante.

Examenul clinic complet va insista daca este vorba de un rinichi mare sau ambii rinichi mari, daca bolnavul are glob vezical.

Tuseul rectal pune in evidenta adenomul sau cancerul de prostata si uneori infiltrarea peretelui vezical sau o tumoare rectala ce poate infiltra peretele vezical. La femeie tuseul rectal, vaginal si examenul cu valvele va cauta un neoplasm de col sau corp uterin sau neoplasm vaginal invadant in vezica, Varicocelul in dreapta sau aparut rapid in stanga este important. El poate arata indirect prezenta unui neoplasm renal. 

b. Sediul hematuriei

Cea mai importanta explorare pentru a preciza sediul hematuriei este cistoscopia sau uretrocistoscopia facuta in plina hematurie. Ea arata originea vezicala a hemoragiei precum si cauza ei, sau care este rinichiul care sangereaza. 

c. Cauza hematuriei.

Odata precizat sediul hematuriei este necesar sa i se determine cauza. Aceasta se poate face prin intermediul examenelor paraclinice, in special a celor radiologice: grafie renala directa poate evidentia calculi in maladia litogena, calcificari neregulate renale in rinichiul mastic si rareori in neoplasm. Urografia evidentiaza starea morfofunctionala a rinichiului si a cailor excretoare; pielografia arata starea morfologica a cailor excretoare; cistografia cu variantele ei vizualizeaza modificari ale peretilor vezicali. Ecografia, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, aortografia si arteriografia, flebografia VCI si a venei spermatice stangi, vin sa aduca completari pretioase in diagnosticul cauzei hematuriei.

Hematuria singura sau asociata cu alte semne poate fi cauzata de: nefroepiteliom, tumori papilare renale si ureterale, litiaza renoureterala, TBC renal, PNA sau PNC, boala polichistica a rinichilor; intre bolile vezicii amintim in primul rand tumorile, TBC vezical, cistitele, litiaza, corpii straini. Adenomul de prostata, cancerul de prostata, scleroza de col vezical se pot manifesta cu hematurie initiala sau totala.

Tratamentul hematuriei este tratamentul cauzei care o produce. A trata o hematurie cu indiferent ce medicamente si a nu-i face toate investigatiile pentru a-i depista cauza este o mare greseala. Asa se va pierde timp pretios in depistarea cancerelor urinare ceea ce atrage dupa sine scurtarea vietii si suferinte in plus bolnavului. 

B. Urina tulbure sau piuria

Urina trebuie vazuta la emisie - daca este tulbure cu multa probabilitate este o piurie. Daca este o urina care a stagnat poate fermenta sau sarurile pot precipita si urina devine tulbure. Acidifierea cu cateva picaturi de acid acetic si incalzirea ei o limpezesc in caz de saruri precipitate sau urina fermentata. Daca nu se limpezeste si ramane tulbure probabil ca e piurie.

Urina tulbure este de obicei piurica. Ea poate avea diferite grade: urina fara luciu, urina cu filamente, urina mata sau intens tulbure, uneori cu grunji care cad la fundul borcanului.

Piuria poate fi un semn unic care arata existenta infectiei urinare sau asociata cu alte semne ca febra, hematuria, durerea, modificari ale mictiunii.

Este necesar sa se precizeze daca este sau nu piurie. Aceasta se face prin examenul microscopic al sedimentului urinar care arata leucociturie sau chiar grupari leucocitare. Sedimentul Addis mai mare de 1000 leucocite/min. ne apreciaza si marimea ei. Examenul bacteriologic (urocultura) este cel mai important, el pune diagnosticul prin evidentierea germenului, numarul lor pe ml certificand daca este sau nu o infectie.

Odata precizata existenta piuriei trebuie sa fie puse in evidenta sursa de infectie, factorii favorizanti si de intretinere a ei. Aceasta se face prin explorarea completa a aparatului urogenital.

Examenul clinic poate arata o sensibilitate lombara, un rinichi mobil, un rinichi mare. Tuseul rectal evidentiaza adenomul periuretral, jetul urinar picatura cu picatura pune in evidenta strictura uretrala. Palparea epididimului si a deferentului pot arata leziuni inflamatorii cronice bacilare sau nespecifice. Tuseul vaginal si examenul cu valvele pot arata o secretie vaginala mai abundenta, o stenoza de meat uretral, o uretrita, anexita, o metrita sau un diverticul suburetral.

Examenul echografic al aparatului urinar va fi completat cu cel radiologic, grafia renala directa, urografia si urografia cu expuneri tardive, pielografia cand este necesar, cistografia postmictionala. Uneori este necesar examenul cistoscopic care evidentiaza eliminarea de puroi cremos dintr-un orificiu ureteral sau geode prostatice la uretroscopia posterioara.

Examenele paraclinice  evidentiaza in special uropatia obstructiva inalta sau joasa care prin staza intretine infectia. Cauzele care intretin piuria sau bolile care se asociaza cu infectia sunt multiple: calculoza renala, in special cea coraliforma si multipla, TBC renal, pionefrozele, stenozele de jonctiune uretero-pielice si uretero-vezicale de toate etiologiile. Infectia vezicii - foarte frecventa - este asociata de multe ori cu bolile prostatei, a colului vezical, ale uretrei la barbat si cu bolile uretrei vulvovaginale si uteroanexiale la femeie.

Tratamentul piuriei este dificil. Piuria necesita o investigatie completa a aparatului urogenital, indepartarea cauzelor favorizante si tratament antibioterapic sau chimioterapic dupa antibiograma, in doza suficienta si timp indelungat. 

C. Pneumaturia

Sau o eliminare de gaze in timpul mictiunii. Este un simptom ce apare foarte rar. El traduce de cele mai multe ori o comunicare intre tubul digestiv si vezica si in acest caz este insotit de fecalurie.

Se gaseste in:

procesele neoplazice - neoplasme sigmoidiene sau rectale invadante in vezica si fistulizate, mai rar neoplasm vezical invadant in intestinul gros, in special in rect;

procesele infectioase realizeaza cel mai frecvent fistula urodigestiva: fistule vezicocolice dupa sigmoidite sau diverticulite supurate, abces apendicular, meckelita perforata, abces prostatic, cu fistula rectovezicala sau rectouretrala;

fistule uretro- sau vezicorectale iatrogene dupa adenomectomii sau rezectii endoscopice dupa plagi abdominale sau perineale;

mult mai rar pneumaturia se datoreste fermentarii urinei datorita infectarii urinei in special la diabetici si e caracterizata prin eliminare de gaze fara fecale prin urina.

Dupa evidentierea cauzei pneumaturiei prin cistoscopie, rectoscopie, clisme baritate, se face tratamentul cauzei. 

D. Chiluria

Este foarte rara la noi. Ea se gaseste mai des in tarile tropicale care au filarioza. Urina este lactescenta. Daca se amesteca e o astfel de urina cu un solvent organic (eter) ea devine limpede. De obicei filarioza are manifestari cutanate, ganglionare si scrotale care permit diagnosticul.

La noi chiluria se gaseste la bolnavii cu limfangioame. De obicei nu exista tratament eficace.