METABOLISMUL GLUCIDIC

Glucidele sau hidratii de carbon (HC) reprezinta principala sursa de energie. Provin in mare parte din sursa exogena(alimente) si exogena prin glicogenoliza si gluconeogeneza.

Glicemia reprezinta echilibru dintre aportul, productia si consumul de glucoza. Valorile normale: 80 - 110 mg/dl sau 4,5 - 6,1 mmol/l.

Glucidele se gasesc sub forma de: polizaharide(amidon, glicogen, celuloza, pentozani); dizaharide( zaharoza, maltoza, lactoza); monozaharide( glucoza, fructoza, galactoza, pentoze).

Rolul glucidelor este:

structural: polizidele se gasesc in peretele ectoplasmatic al bacteriilor si capsula, iar mucopolizaharidele in tesutul conjuctiv;

de depozit energetic(amidon si glicogenul).

Forma de absorbtie a glucidelor este de monozaharid. Glucoza fiind singura forma circulanta, metabolismul glucidelor se rezuma la metabolismul glucozei.

Absorbtia monozaharidelor implica 2 mecanisme: activ - energodependent - contra gradientului de concentratie - specific pentru glucoza si galactoza si de difuzie facilitata - pentru fructoza.

Transportul glucozei se face printr-un transportor "carrier", dependent de Na⁺. Depozitarea glucidelor se face sub forma de glicogen (ficat, muschi, mai putin in creier).

Rolul ficatului in mentinerea glicemiei

Ficatul poate produce glucoza in lipsa aportului alimentar sau in conditii patologice, avand si rol de depozit a excesului glucidic.

Functiile ficatului:

glicogenetica: aprovizionarea sangelui cu glucoza la o concentratie constanta pentru nevoile organismului de 225 g/ zi;

glicogenogeneza: sinteza si depozitarea glicogenului , compensand aportul discontinuu de glucoza;

gluconeogeneza: sinteza endogena de glucoza din produsi neglucidici;

glicogenoliza: degradarea glicogenului si refacerea glucozei.

1. Reglarea metabolismului H.C.

Autoreglarea fizico-chimica are ca substrat legile osmozei si capacitatea ficatului de a trimite in circulatie glucoza necesara.

Reglarea neuro- hormonala

Claude Bernard a demonstrat ca SN controleaza toate fenomenele enzimatice si hormonale ce asigura glicemia prin: hipotalamus , sistemul nervos autonom si cortex.

Controlul endocrin se realizeaza prin mecanisme hiperglicemiante si mecanisme hipoglicemiante.

Mecanisme hipoglicemiante

Hormonii sexuali au actiune slaba, prin feed-back negativ asupra hipofizei,

Epifiza contine un principiu asemanator insulinei;

Somatostatinul are efect indirect asupra glicemiei; administrat la diabetici scade glicemia prin diminuarea eliberarii de glucagon si mai putin prin cresterea secretiei de insulina.

Insulina este un hormon de natura proteica. Celulele b din nivelele Largerhans din pancreas reprezinta locul de sinteza, stocare si eliberare a insulinei.

Sinteza se produce in ribozomi dupa legile generale ale sintezei proteice dintr-un precursor - proinsulina - sub actiunea tripsinei sau carbopeptidazei, ce va fi scindata in peptidul C si insulina activa.

Secretia este influentata de: glicemie - sistem feed-back; aa - arginina, leucina, fenilalanina; agentii beta-adrenergici - stimuleaza secretia de insulina; glucagonul, STH; enterohormonii: enteroglucagon, secretina, pancreozimina, gastrina, scaderea Zn din celulele pancreatice.

Sistemul parasimpatic prin actiune colinergica stimuleaza secretia, iar sistemul simpatic o inhiba.

Dinamica secretiei de insulina in conditii normale prezinta o curba cu 2 varfuri: unul rapid, de scurta durata(insulina activa stocata) si lent ce reprezinta secretia de insulina nou sintetizata.

Transportul se face sub 2 forme: de insulina libera si insulina "legata" de o proteina. Degradarea are loc rapid, timp de injumatatire de 7-15' sub actiunea unei insulinaze in ficat, muschi, rinichi, placenta.

Structural este o proteina cu G.M. de 6000 formata din 2 lanturi polipeptidice (A si B) unite prin 2 punti disulfurice (S-S).

Actiunea insulinei

Tesutul muscular: creste aportul de glucoza, creste sinteza de glicogen, creste incorporarea de aa, creste sinteza proteica din ribozomi, creste incorporarea K, scade gluconeogeneza din aa si scade catabolismul proteic.

Ficat: creste sinteza proteica, creste sinteza lipidelor, scade AMP ciclic (stimuleaza lipoliza cu eliberare de A.G), scade cetogeneza, scade glucogeneza si gluconeogeneza, crescand sinteza glicogenului si creste sinteza enzimelor cu rol in utilizarea H.C.

Tesutul adipos: creste aportul de glucoza, creste sinteza de A.G, creste sinteza de glicerol-fosfati, creste depozitarea T.G, creste incorporarea K si activeaza lipoproteinkinaza.

Actiunea insulinei asupra metabolismelor

Pe metabolismul glucidic, insulina are efect hipoglicemiant prin: stimularea glicolizei (aeroba, anaeroba), glicogenogenezei; inhibarea glicogenolizei; stimularea gliconeogenezei din lipide si proteine cu eliberare de AG, aa., urmate de scaderea in greutate prin pierderea de grasimi si mase musculare

Pe metabolismul lipidic, insulina: stimuleaza lipogeneza pornind de la glucoza si acetat prin activarea lipoproteinlipazei; inhiba lipoliza fiind singurul hormon antilipolitic. Scade eliberarea de glicocol si acizi grasi din tesutul adipos. Lipsa de insulina determina o mare mobilizare de grasimi din depozite, favorizand incarcarea grasa a ficatului si ateroscleroza. Cetogeneza este stimulata cand betaoxidarea acizilor grasi are loc printr-un aport energetic scazut (lipsa de insulina).

Pe metabolismul proteic insulina: creste anabolismul proteic, scade ureogeneza hepatica.

Actiunea insulinei se exercita prin intermediul receptorului de insulina, aflat pe membranele celulare( mai cunoscuti sunt cei hepatici). RI(receptorul de insulina) este o glicoproteina formata din doua subunitati alfa si doua beta legate prin punti disulfidice. Gena RI este localizata pe cromozomul 19 ( unde se afla si genele pentru fractiunea C₃ si pentru receptorii LDL).

Scaderea concentratiei in receptori este urmata de scaderea sensibilitatii tisulare fata de hormoni.

Hormono-insensibilitate apare in: obezitate cu hiperinsulinism, imbatranire, stari severe de acidoza.

Insulino rezistenta este o stare refractara in care insulina are eficacitate mai redusa. Este implicata in diabetul zaharat tip II , obezitate, sindrom Cushing. In aceste situatii exista defect de glicoreglare la nivelul prereceptorului, receptorului si post receptorului.

Caracteristicile insulino-rezistentei sunt: glicemie a jeun normala sau crescuta; toleranta la glucoza variata, raspuns redus la administrarea de insulina exogena.

Mecanisme hiperglicemiante

STH este stimulat de hipoglicemie: scade utilizarea periferica a glucozei; creste gliconeogeneza; creste mobilizarea A.G.L din tesutul adipos care intrand in competitie cu glucoza la nivel celular determina hiperglicemie; stimuleaza secretia pancreatica de glucagon. Toate insuficientele hipofizare se insotesc de hipoglicemie datorita absentei franarii efectului insulinic.

Hormonii glucocorticoizi(ACTH) sunt stimulati de stress si hipoglicemie: favorizeaza depunerea de glicogen in ficat; scad utilizarea periferica a glucozei; stimuleaza neoglucogeneza hepatica din reziduurile proteice si activeaza G-6- fosfataza cu eliberarea hepatica de glucoza.

Adrenalina, secretata de MSR si noradrenalina secretata de nervii simpatici postganglionari prin activarea fosforilazei stimuleaza glicogenoliza hepatica si cresc lipoliza prin mobilizarea A.G.L.

Glucagonul este sintetizat de celulele alfa din pancreas: intensifica glicogenoliza hepatica si neoglucogeneza; creste lipoliza; creste acizii grasi plasmatici; actioneaza numai la nivel hepatic; secretia este stimulata de hipoglicemie, stari de post, aa. ca arginina si lizina. Activata maximal elibereaza 1g glucoza pe minut. In inanitie, efort raportul insulina-glucoza este subunitar.

Hormonii tiroidieni cresc glicogenoliza si absorbtia intestinala de glucoza.

2. Hipoglicemia

Hipoglicemia se defineste ca scaderea glucozei sub 40 mg%. Glucoza este substratul energetic primar pentru creier. Absenta ei determina alterarea functiei, leziune tisulara si deces daca persista. Creierul nu poate utiliza A.G.L. ca sursa de energie, explicand in acest fel vulnerabilitatea creierului. Acizii acetoacetic si b hidroxibutiric (cetoacizii) sunt metabolitii cu lant scurt ai A.G.L., sunt oxidati de creier si pot proteja S.N.C. de lezare in hipoglicemie cand sunt in concentratii moderate.

Cetoza fiind un proces lent nu apara S.N.C. de hipoglicemia acuta. Este necesara cresterea prompta a producerii de glucoza de catre ficat.

Simptomele hipoglicemiei sunt induse prin secretie crescuta de epinefrina: transpiratie, tremor, tahicardie, anxietate, foame si datorate disfunctiei S.N.C.: ameteala, cefalee, vedere cetoasa, acuitate mentala diminuata, pierderea coordonarii fine motorii, confuzie, comportament anormal, convulsii, pierderea cunostintei. In debutul gradat predomina simptomele S.N.C.. La nediabetici simptomele apar la o scadere sub 45 mg/dl.

Cauzele hipoglicemiei

I. Hipoglicemia postprandiala (reactiva) din hiperinsulinismul alimentar la cei cu: gastrectomie, gastrojejunostomie, piloroplastie, vagotomie. Hipoglicemia apare dupa mese datorita: evacuarii rapide, absorbtiei bruste de glucoza si eliberarii excesive de insulina. Glucoza scade mai rapid decat insulina si acest decalaj duce la hipoglicemie.

II. Hipoglicemia de post cand exista un dezechilibru intre productia hepatica si utilizarea glucozei in tesuturile periferice.

1. Productia scazuta de glucoza poate fi de cauze: hormonale( hipopituitarismul, insuficienta S.R., deficit catecolaminic, hepatice congestia hepatica din I.C.D., HVA severa, ciroza avansata, uremie(furnizare scazuta de substrat, efectul toxinelor uremice, clearence renal scazut al insulinei si scaderea gluconeogenezei renale); hipotermie (asociata cu alcool); alcoolul; medicamente: propranololul(produce hipoglicemie la subnutriti si diabetici); salicilatii; pentamidina, disopiramida produce hiperinsulinism (citoliza celulelor b); insulina; sulfoniluree.

2. Utilizarea in exces a glucozei apare in 2 circumstante: in prezenta hiperinsulinismului; cand concentratia insulinei plasmatice este joasa.

3. Hiperglicemia

Hiperglicemia reprezinta cresteri ale glucozei sanguine la valori de peste 120 mg/100 ml. Se datoreaza unui defect absolut sau relativ de insulina. Hiperglicemii tranzitorii se intalnesc in stari emotionale, in stressul chirurgical, stari de soc ( prin descarcari de catecolamine si glucocorticoizi).

Diabetul Zaharat

Este o boala caracterizata prin anomalii metabolice si complicatii pe termen lung, ce afecteaza ochii, rinichii, nervii si vasele de sange. Cresterea glicemiei este urmarea: scaderii captarii si utilizarii glucozei, scaderii insulinei, productiei hepatice crescuta de glucoza, sau unei tulburari metabolice periferice.

Clasificare diabetului zaharat dupa OMS 1985:

Diabetul zaharat clinic

DZ insulino-dependent- DID (tip 1);

DZ noninsulino-dependent DNID (tip 2); cu obezitate, fara obezitate, MODY ( maturity onest diabetes of youth).

DZ de malnutritie

4. DZ din: boli pancreatice, endocrine, indus de droguri, prin defecte ale receptorului insulinic, sindroame genetice, cauze diverse.

Scaderea tolerantei la glucoza ( STG): cu obezitate si fara obezitate.

DZ gestational

Cresterea glicemiei se produce prin :

scadere captarii si utilizarii glucozei de catre tesuturi;

scaderea insulinei ;

productia hepatica crescuta de glucoza;

tulburare metabolica periferica indiferent de valorile insulinei.

Diagnosticul de diabet zaharat presupune:

• simptome clinice confirmate prin glicemie a jeun  >= 140mg/dl sau unei glicemii in cursul zilei >= 200mg/dl;
• semne discrete sau bolnav asimptomatic cand se impune TTGO(test de toleranta la glucoza), diagnostic confirmat prin glicemie bazala peste 120 mg/dl sau glicemie la 2 ore peste 180 mg/dl.

Subtipul MODY, numit si Mason debuteaza la varste tinere; dezechilibru glicemic discret ; fara cetoza; nu necesita tratament insulinic, fara evolutie catre tipul I si fara relatie cu sistemul HLA.

Patogenia D.Z. tip 1

Cand apare acest tip de diabet cele mai multe din celulele Beta din pancreas sunt distruse. Procesul este autoimun dar nu se cunosc foarte bine detaliile.

Exista o anumita secventa patogenetica: susceptibilitate genetica la boala; factor de mediu initiaza procesul la cei susceptibili. Ex.: infectia virala se crede a fi un mecanism trigger. La gemenii monozigoti rata de concordanta este sub 50%; raspuns inflamator al pancreasului numit insulita - insulele pancreatice sunt infiltrate de monocite, macrofage si limfocite T activate; Alterarea sau transformarea celulei Beta astfel incat ea nu mai este recunoscuta drept self ci este "nonself"; dezvoltarea unui raspuns imun celular in care se dezvolta Ac.citotoxici si actioneaza cu mecanisme imune mediate celular. Rezultatul este distructia celulei b si aparitia D.Z.

Genetica

D.Z. tip I are agregare familiala dar mecanismul mostenirii este necunoscut d.p.d.v. mendelian. Transmiterea a fost postulata a fi autosomal dominanta, recesiva sau mixta. Predispozitia genetica pare a fi permisiva si nu cauzala. Analiza arborelui genealogic arata o prevalenta scazuta a transmiterii verticale; sansa unui copil sa dezvolte D.Z. tip I cand o ruda de gradul I are DZ. este de 5-10%; prezenta in aceeasi familie de D.Z.tip 1 si 2 pune problema daca exista o predispozitie genetica sau cele doua coexista in aceeasi familie; riscul de diabet este de 5 ori mai mare cand tatal are boala.

Una din genele cu susceptibilitate se pare ca se afla pe cromozomul 6 in virtutea unei puternice asocieri intre diabet si anumiti Ag. leucocitari umani codificati de regiunea complexului major de histocompatibilitate (MHC).

Factori de mediu

Cea mai discutata este implicarea virala pentru care pledeaza: variatiile sezoniere in debutul bolii; episoade premergatoare de oreion, hepatita, mononucleoza, infectioasa, rubeola congenitala, infectii cu virusuri Coxsackie; rubeola congenitala este asociata cu D.Z.tip I; gene de citomegalovirus si retrovirus au fost gasite la D.Z. tip I.

Exista date care sustin ca expunerea la lapte de vaca sau produse predispun sugarul la diabet autoimun. Trigerrul ar fi albumina bovina ce actioneaza prin mimetism molecular.

Acesti factori de mediu pot modifica structura proteinelor din membrana celulelor beta pancreatice si pot deveni antigenice cu generare de anticorpi.

Insulita

Macrofagele si L.T. activate infiltreaza insulele pancreatice inainte sau simultan cu dezvoltarea diabetului.

Endocrinopatiile imune sunt asociate cu infiltrarea limfocitara a tesutului afectat. Nu se stie daca insulita este un fenomen primar sau un epifenomen.

Conversia cel.b in "nonself" si activarea sistemului imun

Sistemul imun mediaza distrugerea celulelor b in D.Z. tip.I. Boala este asociata cu alte endocrinopatii imune ca insuficienta S.R. si tiroidita Hashimoto. Transplantul de pancreas de la un geaman monozigot nediabetic la geamanul diabetic duce la distrugerea rapida a pancreasului. Mecanismul nu este cunoscut. Se presupune: interventia unui trigger din mediu care poate actiona pe mai multe cai; ipoteza mimetismului molecular; infectia virala cu eliberarea de citokine ar induce molecule ale regiunii HLA-D in pancreas. Rezulta deci ca mecanismul nu se cunoaste dar atacul imun activat este procesul fundamental.

Distrugerea celulei b si dezvoltarea D.Z.

Distructia imuna a celulelor b implica ambele mecanisme - umoral si mediat celular cel mai important.

Fig.1. Mecanismul de producere al DZ.

Patogenia D.Z. tip II

Genetica

Boala se transmite in familie. Se presupune o transmitere autosomal dominanta pentru care pledeaza faptul ca au fost dovedite trei generatii de transmitere directe, raportul 1:1 la copii nediabetici cand un parinte are boala, 90% din purtatorii au obligator boala, transmiterea directa barbat-barbat exclude mostenirea x-linkata.

In D. juvenil de tip adult MODY exista o legatura clara cu mutatii in gena glucokinazei localizata pe bratul scurt al cromozomului 7.

Influenta genetica este mare intrucat rata de concordanta la gemenii monozigoti cu D.Z.2 atinge 100%; patru zecimi dintre frati si o treime din descendenti dezvolta toleranta anormala la glucoza sau diabet franc.

Factori majori incriminati in patogeneza D.Z.tip II sunt: supraalimentatia care determina obezitate si hiperglicemie; acestea determina insulinorezistenta si hperinsulinemie cu scaderea numarului de receptori pentru insulina, suprasolicitarea celulelor Beta la care se adauga predispozitia genetica.

Fiziopatologie

D.Z.tip II are 2 defecte fiziologice: secretie anormala de insulina: insulino-deficienta si rezistenta la actiunea insulinei in tesuturile tinta.

Masa celulelor Beta este intacta in D.Z.tip II. Populatia celulelor a este crescuta(explica excesul de glucagon specific starilor hiperglicemice).

Rezistenta la insulina in D.Z. tip II este asociata cu un numar scazut de receptori insulinici, mai ales postreceptor.

Simptomatologia generala in DZ

Poliuria( 3 - 6 l/ 24 ore) este o consecinta a diurezei osmotice. la o glicemie peste 180 mg/dl este depasita capacitatea de reabsorbtie a tubilor renali proximali si apare glicozurie

Polidipsia(3 - 6 l/ 24 ore), se datoreaza deshidratarii extracelulare si apoi globala cu sete permanenta ce va ceda la scaderea glucidelor;

Polifagia este consecinta deficitului celular de glucoza;

Scaderea ponderala se datoreaza pierderilor mari de apa, catabolismului azotat crescut, lipolizei exagerate; este specifica DZ tip 1.

Pruritul apare la organele genitale si tegumentar; se datoreaza infectiilor micotice la bolnavii cu hiperglicitie ( glucoza crescuta in lichidul interstitial );

Roseata discreta a pometilor- rubeozis diabetica- expresie a angiopatiei diabetice.

Complicatiile acute ale DZ

Acidocetoza diabetica

Corpii cetonici sunt acidul acetoacetic, b hidroxibutiric si acetona. Formarea lor are loc din AGL prin b oxidare pana la acetil CoA la nivel mitocondrial in ficat: perechi de acetil CoA se unesc formand acidul acetoacetic; o cantitate mare din acidul acetic este apoi convertit la acid b hidroxibutiric si mai putin la acetona.

In lipsa glucozei, fiindca acesti acizi sunt hidrosolubili si pentru ca strabat bariera hematoencefalica sunt utilizati de celula nervoasa in scop energetic.

Concentratia sanguina normala este sub 1 mg/dl si cea urinara 1-10 mg/24 ore. Cresterea lor determina acidocetoza si apare in: inanitie (2-3 zile); denutritie (varsaturi); dieta bogata in grasimi; D.Z. sever (deficit de insulina); diabet renal sever (sau intoxicatia cu florizine); boala lui Von Gierke (imposibilitatea mobilizarii glucozei din depozite); hipertiroidism; acromegalie.

Fiziopatologia acidocetozei diabetice

D.Z.cu deficit absolut sau relativ de insulina duce in anumite situatii (stres, infectie) la secretia de hormoni ce determina pentru asigurarea necesarului de glucoza la creier: hiperglicemie, neoglucogeneza, catabolism lipido-proteic si corpi cetonici crescuti.

Cetogeneza apare prin cresterea lipolizei si utilizarea de catre tesuturi a AGL prin glucagon si adrenalina. Eliberarea AGL este influentata de deficitul insulinic. Oxidarea exagerata este initiata de glucagon.

Starea cetozica debuteaza cu productie hepatica de cetoze urmata de scaderea utilizarii lor periferice.

Hiperglicemia creste osmolaritatea lichidului extra celular deshidratare celulara. Prin poliurie si glicozurie se pierde apa prin urina rezultand o deshidratare mixta. Se pierd apa si electroliti (diureza osmotica) prin urina si varsaturi.

Cetonemia poate ajunge la 20 mEq/l si cetonuria 20-60 g/24 ore. Este prezent mirosul de acetona. Nivelul crescut al ionilor de H⁺ stimuleaza centrul respirator si apare respiratia Kussmaul.

Paraclinic: glicozurie cu acetona, albuminurie, cilindrurie, hiperglicemie; RA scazuta; pH scazut; hiperosmolaritate; hiperK, apoi hipoK si hipoNa; ureea crescuta; poliglobulie, leucocitoza, Hc crescut.

Alte complicatii acute sunt: coma hiperosmolara; coma hiperlactacidemica; coma hipoglicemica apare mai mult ca o complicatie a tratamentului cu insulina. Se manifesta cand glicemia scade sub 50 mg/ dl.

Complicatiile cronice ale diabetului zaharat

Modificarile aparute in cursul evolutiei DZ depind de: gradul, durata dezechilibrului metabolic si zestrea genetica a individului.

Bazele fiziopatologice ale complicatiilor cronice in DZ

Mentinerea unei glicemii normale previne sau intarzie aparitia complicatiilor cronice in DZ. Hiperglicemia determina o serie de modificari metabolice dintre care cele mai importante sunt:

Glicozilarea neenzimatica un proces de atasare a glucozei la gruparile amino ale proteinelor, fara o mediere enzimatica, proces denumit glicare cu formare de produsi de glicozilare avansata AGE - advanced glycosylation endproducts, cu proprietati potential patogene pentru proteine ca: albumina, colagenul, elastina, proteinele cristalinului, si ale tecii de mielina, Hb.

2."Activarea caii poliol"

Cresterea glicemiei peste valorile normale nu este urmata de cresterea glicolizei si a ciclului Krebs. Drept urmare vor fi folosite cai insulino independente de metabolizare a glucozei. Prima cale utilizata este calea poliol formata din doi alcooli polihidrici: sorbitol si fructoza. Formarea celor doi alcooli este mediata de doua enzime: aldozoredutaza si sorbitol-dehidrogenaza. Calea "poliol" este activa in tesuturile care contin cele doua enzime: cristalin, teaca nervoasa, teaca Schwann, peretele arterelor mari.

Complicatii ale DZ atribuite caii poliol: cataracta; neuropatia; alterari vasculare ce duc la ASC, retinopatie.

3.Stresul oxidativ. Peroxidarea lipidica are rol in inducerea leziunilor macrovasculare din DZ si ASC. Dupa 10 - 15 ani de evolutie apar modificari morfologice la nivelul membranei bazale a vaselor mici( microangiopatie ), arterelor( ASC ), rinichi( nefropatie), retina( retinopatie), nervi(neuropatie), alte organe si tesuturi.

Microangiopatia diabetica se manifesta la nivelul capilarelor din: tegumente, muschi scheletici, glomeruli renali, capsula Bowman, nervi periferici, retina si placenta. Responsabila de aceste modificari este hiperglicemia prin generarea de AGE si radicali liberi de oxigen.

Ateroscleroza se manifesta la orice tip de DZ si indiferent de varsta de debut.

Modificarile biochimice responsabile de ponderea crescuta a ASC in DZ: hiperlipemia-scade HDL si creste LDL; scaderea aderarii celulei endoteliale; scade formarea de NO endotelial; glicozilarea LDL,creste glicozilarea colagenului subintimal; creste agregarea si adezivitatea plachetara.

Nefropatia diabetica se datoreaza microangiopatiei, AGE si radicalilor liberi de oxigen. Se manifesta prin glomeruloscleroza difiza sau nodulara, leziuni exudative( proteinurie); arterioloscleroza, nefroscleriza( HTA ), PNF si papilita necrotica.

Complicatiile oculare apar cel mai frecvent prin activarea caii "poliol". Tulburarile de vedere apar prin: retinopatie secundara modificarilor proliferative, nonproliferative, microanevrisme, pierderii pericitelor pericapilare; cataracta sau/ si glaucom, hemoragii in corpul vitros cu orbire.

Neuropatia diabetica afecteaza inervatia senzitiva si motorie periferica. Sunt afectate: celulele Schwann prin acumulare de sorbitol; mielina prin glicare(degenerare); axonul - microangiopatie vasa- nervorum; inervatia organelor pelvine cu impotenta sexuala, tulburari de dinamica vezicala si intestinala; hemoragii sau infarct cerebral.

Infectiile prin scaderea capacitatii de aparare specifica si nespecifica, cu infectii cutanate si mucoase, urinare, TBC.