Ischemia acuta a membrelor

Puncte de reper:

Ischemia acuta poate fi posttraumatica si patologica.

Ischemia patologica are ca etiologie fie o maladie cardiaca emboligena fie o ateromatoza vasculara avansata fie o boala de tip Buerger, Horton, Takayashu, diabet.

Sindromul ischemic este caracterizat prin durere, paloare, hipotermia membrului, abolirea pulsului.

Sindromul ischemic acut este o urgenta majora intrucat trecerea timpului duce la modificari ireversibile in tesutul ischemic.

Durata de siguranta este de 3-4 ore dela debutul simptomatologiei.

In afara spitalului terapia se limiteaza la administrarea de analgetice si sedative; nu se va administra heparina!

In spital heparina se va administra numai in functie de intentiile terapeutice ulterioare ale echipei medicale.

Etiologia obstructiilor medicale este embolica sau trombotica

Diagnosticul clinic (inspectia membrului, palparea pulsului arterial la diferite nivele) se complecteaza prin examen doppler, neagresiv si care nu cere timp, si prin arteriografie care precizeaza sediul obstructiei si situatia circulatiei colaterale. Un examen general si un ECG sunt obligatorii.

Prezenta unui sindrom neurologic (senzitivo-motor) indica interventia de urgenta cu un minim de explorari; lipsa sa permite si executia unei arteriografii.

Terapia fibrinolitica este indicata numai in caz de tromboza acuta pe fond de ateroscleroza certificata anterior. Ea se poate executa numai pe artera nepunctionata pentru arteriografie si pe bolnav neheparinat anterior.

Cateterul peridural (cu scop  analgetic, anestezic, vasodilatator) nu poate fi inserat decat la bolnavul neheparinat si care nu va primi un tratament trombolitic.

Terapia chirurgicala de urgenta este indicatia majora pentru toate cazurile de obstructie excluzand pe cele care au fost repermeabilizate prin tromboliza.

Terapia chirurgicala la ischemicul cronic acutizat va fi precedata de o arteriografie care va preciza sediul si amploarea fenomenului obstructiv casi situatia generala a circulatiei in zona pentru a permite adoptarea unei strategii cat mai adaptata cazului.

Se va urmari si detectarea eventuala a unor alte sedii de tromboza si/sau embolie.

Heparinarea bolnavului poate incepe oridecateori nu se intentioneaza executarea unei anestezii peridurale (cu sau fara cateter); ea trebuie sa fie subdozata inaintea interventiei chirurgicale si trebuie continuata in faza postoperatorie. Heparinarea se face prin administrarea unui bolus de 500-100 u. urmat de perfuzie continua cu 100-200 u/ora controlat prin Howell (>120S<200S) sau APTT:

Executarea unor manevre de desobstructie (embolectomie, trombectomie, by-pass cu grefa, desobstructie prin fibrinolitice, refacerea axului vascular post-traumatic) dupa depasirea perioadei de siguranta este urmata de aparitia leziunilor de reperfuzie care pericliteaza grav viata bolnavului prin declansarea unui sindrom MSOF.

Terapie:

In teren: Analgezie, monitorizare TA, SpO , ECG, oxigenoterapie, notarea exacta a momentului instalarii ischemiei acute.

In spital: Terapie fibrinolitica si/sau deosbstructie chirurgicala, la nevoie refacerea prin grefa a axului  vascular lezat.