Hernia posterolaterala

Hernia posterolaterala

In 70-80 % din cazuri hernia diafragmatica se produce prin orificiul posterolateral stang (foramen Bochdalek). Prin acest orificiu, adeseori de dimensiuni mari cavitatea peritoneala comunica larg cu spatiul pleural, deoarece cele doua seroase sunt in continuitate, neexistand sac herniar. Viscerele abdominale, in functie de dimensiunile defectului diafragmatic se angajeaza in cavitatea pleurala ( intestin subtire, colon ascendent si transvers, splina, partial stomacul si uneori lobul stang hepatic). In herniile mari, procesul de rotatie si fixare a intestinului nu se mai poate realiza. Cavitatea peritoneala ramasa nedezvoltata face dificila reintegrarea chirurgicala a viscerelor. Plamanul este colabat si impins spre domul pleural. Cordul si elementele mediastinului sunt deviate spre dreapta, comprimand plamanul normal. Sunt descrise frecvente cazuri de hipoplazie a plamanului stang si chiar malformatii ale inimii.

Simptome. Gravitatea simptomelor depinde de marimea si localizarea defectului diafragmatic si de prezenta sau absenta sacului herniar. Exista cazuri cand dupa primele incercari de respiratie, cu toate manevrele de aspiratie faringiana a lichidului amniotic, nou-nascutul decedeaza asfixiat. Examenul necroptic arata o masiva aspiratie viscerala in cavitatea toracica stanga asociata cu malformatie cardiaca si eventual hipoplazie pulmonara. In mod obisnuit insa copilul poate parea normal la nastere. Dupa cateva ore, timp in care noi anse intestinale sunt aspirate in torace si pe masura ce aerul patrunde in tubul digestiv si il destinde, apare o insuficienta respiratorie progresiva cu dispnee si cianoza. Ambele simptome devin dramatice. Respiratia devine polipneica si se face cu mare efort, manifestat prin tiraj intercostal. La examenul fizic se observa un abdomen excavat. La percutie sonoritatea pulmonara lipseste, fiind inlocuita cu timpanism. Ascultatoric persista silentium respirator, intamplator perturbat de zgomote peristaltice intestinale. Zgomotele cardiace tahicardice se aud in partea dreapta din cauza deplasarii inimii. Tulburarile respiratorii si cianoza progresiva impresioneaza cu fiecare ora care trece. Deoarece 70-80% din cazuri decedeaza in primele 24-48 de ore, diagnosticul si mai ales interventia chirurgicala trebuie sa se faca in prima zi de viata si daca este posibil in primele ore.

Herniile cu sac nu permit o ascensiune prea inalta a viscerelor. De asemenea cele care se produc prin alte orificii, ca hiatusul esofagian sau foramen Morgagni sunt de dimensiuni mai mici, bine tolerate si se manifesta mai tarziu si mai putin zgomotos.

Diagnostic. Semnele clinice intalnite permit relativ usor stabilirea diagnosticului. Daca exista conditii, examenul radiologic confirma diagnosticul. Examenul radiologic fara substanta de contrast arata imagini gazoase anormale, multiple, de aspect intestinal, situate in hemitoracele stang. Inima este deviata in dreapta si inapoia sternului. Avand in vedere adeseori gravitatea malformatiei, nu se poate justifica intarzierea interventiei chirurgicale pentru confirmarea radiologica a diagnosticului.

Diagnostic diferential. Malformatia trebuie diferentiata de pneumotorax, atelectazie pulmonara, atrezie esofagiana sau de o malformatie cardiaca cianogena. Examenul fizic este edificator. Examenul radiologic la nevoie precizeaza diagnosticul.

Forme anatomoclinice tolerate. In afara formei de hernie diafragmatica cu manifestari acute descrisa mai sus, exista hernii ce se manifesta mai tarziu si cu simptome mai atenuate. Se observa astfel o jena respiratorie cu cianoza intermitenta care apare la efort. Alteori semnele digestive, ca varsaturile repetate, instalate la cateva ore dupa nastere, incita la investigatia radiologica ce descopera leziunea. De asemenea, exista forme bine tolerate timp mai indelungat, care la un moment dat se stranguleaza; ca urmare apar brusc semne de ocluzie intestinala fara distensie abdominala. Exista si forme latente ce se descopera intamplator, cu ocazia unui examen radiologic toracic.

In general aceste forme mai putin grave sunt hernii diafragmatice cu sac sau eventratii, care limiteaza ascensiunea viscerelor abdominale. Pentru precizarea diagnosticului in aceste cazuri este necesar sa se recurga la examenul radiologic cu substanta de contrast (bariu).

Tratament. Interventia chirurgicala de urgenta ofera singura sansa de supravietuire in cazul herniilor diafragmatice cu evolutie grava la noul nascut. O data cu stabilirea diagnosticului sunt necesare si unele masuri de ingrijire. Copilul va fi culcat semisezand pe partea afectata (stanga) spre a permite o ventilatie mai buna a plamanului drept. In stomac se introduce o sonda pentru decompresiunea gazoasa si prevenirea distensiei gastrointestinale. Administrarea de oxigen reduce dispneea si cianoza. In unele cazuri sunt necesare intubatia si respiratia asistata pana la operatie. Se asigura o cale venoasa .

Cheia succesului consta intr-un diagnostic cat mai precoce urmat de masurile de protectie aratate si de interventia chirurgicala ce urmareste sa restabileasca situatia anatomica normala. Cazurile operate in timp util se vindeca in mod obisnuit iar plamanul colabat se destinde treptat si ocupa cavitatea pleurala.

Interventia chirurgicala se recomanda sa fie executata pe cale abdominala, pentru a putea rezolva si alte eventuale malformatii digestive asociate . Se efectueaza reducerea viscerelor herniate, marginile orificiului diafragmatic se aviveaza si se sutureaza cu fire neresorbabile. Defectele extinse impun uneori grefa cu fascia lata sau cu materiale sintetice. Postoperator situatia se amelioreaza evident, daca nu exista asocieri cu malformatii cardiace grave sau hipoplazie a plamanului colabat.