Hernia inghinala

Hernia inghinala

Este una din cele mai comune afectiuni chirurgicale pediatrice.

Incidenta. Hernia in unele cazuri mai ales la prematuri, este aparenta de la nastere. Cele mai multe hernii congenitale apar insa in prima luna de viata. Statistic s-a constatat ca din herniile descoperite in primul an 80% se formeaza in primele 3 luni. Datele din literatura estimeaza frecventa herniei la 2-4% din cazuri. Frecventa dupa sex arata un raport de 10/1 pentru cel masculin. Ca localizare partea dreapta este afectata in 60% din cazuri, cea stanga in 25% si in 15% leziunea este bilaterala. Hernia bilaterala este mai frecventa la sexul feminin.

Embriologie. Spre sfarsitul lunii a 3-a fetale peritoneul parietal se invagineaza inaintea arcadei vaselor epigastrice. Diverticulii peritoneali se alungesc formand canalul peritoneovaginal care se termina in scrot prin tunica vaginala. La sexul feminin procesul vaginal descinde pe directia ligamentului rotund pana in regiunea labiala si poarta numele de canal Nuck. Testiculul impreuna cu elementele cordonului spermatic in descinderea spre scrot adera la canalul peritoneovaginal.

Anatomie patologica. Involutia canalului peritoneovaginal apare in mod ideal in ultima luna de sarcina. Procesul de scleroza si atrofie incepe la inelele lui Ramonède. In 80-90% din cazuri aceasta involutie se face mult mai lent. Statisticile arata ca la varsta de 1 an la jumatate din cazuri canalul este inca deschis sau incomplet obliterat. Absenta obliterarii totale sau partiale a canalului permite cu timpul angajarea intestinului transformandu-se in sac herniar, sau patrunderea lichidului peritoneal cand calibrul este mic, in cazul hidrocelului.

Simptomatologie :

Hernia inghinala la baieti: Prin canalul peritoneovaginal neobliterat hernia poate sa apara o data cu primul plans dupa nastere, in special la prematuri. Alteori apare dupa saptamani sau luni. Efortul de plans, tuse, mictiune mai dificila in cazul stenozei de meat si fimozei stranse, ca si in starile de constipatie, constituie tot atatia factori de crestere a presiunii abdominale. Sub actiunea acestei presiuni vestibulul peritoneal al canalului se largeste treptat pana cand permite angajarea si progresiunea unei anse intestinale. Hernia devine astfel vizibila sub forma unei tumorete de marime variabila situata deasupra pubelui in dreptul orificiului extern al canalului. Hernia dispare in majoritatea cazurilor in afara momentelor de efort. Cand este voluminoasa hernia destinde scrotul si se mentine permanent. Daca la incetarea presiunii de reducere hernia reapare, vorbim de forma incoercibila. Reducerea se obtine relativ usor in momente de liniste a sugarului si se percepe un zgomot caracteristic la integrarea intestinului. Cu ocazia reducerii se poate verifica largirea orificiului inghinal extern daca se patrunde cu degetul mic dinspre scrot. In toate ocazile de examinare trebuie sa verificam prezenta testiculilor in scrot. Obisnuit parintii sunt cei care observa aparitia herniei, chiar daca nu o sesizeaza de la debut. Cand hernia apare intermitent diagnosticul nu este usor de stabilit. Se poate evidentia prin plans sau prin exercitarea unei presiuni manuale pe abdomen. In cazul sugarilor si copiilor mici in regiunea inghinala persista un strat adipos abundent. Acest tesut face mai dificila palparea. Inspectia atenta, bilaterala a regiunii inghinale este importanta pentru orientarea diagnosticului. In ortostatism, o proeminenta chiar discreta intr-o parte este usor de observat.La copilul mare hernia are mai putine simptome. In general are dimensiuni mici si nu este dureroasa. Uneori se evidentiaza numai la efort si uneori la tuse. Exista desigur si cazuri neglijate cu hernii voluminoase, incoercibile.

Hernia inghinala la fete: Apare mai rar decat la sexul masculin, intr-un raport de 1/10. Destul de rar se observa la varsta de sugar. Obisnuit devine vizibila dupa cativa ani. Canalul peritoneovaginal cunoscut sub numele de canalul lui Nuck, neobliterat, permite patrunderea intestinului sau a ovarului si a trompei. Hernia la fete are intotdeauna dimensiuni mici. Desi posibila strangularea se produce foarte rar. De obicei nu se stranguleaza intestinul, ci ovarul. Acest lucru trebuie cunoscut deoarece lipsesc varsaturile si oprirea tranzitului. Hernia inghinala la fete este adesea bilaterala. Examenul clinic permite usor reducerea herniei si palparea orificiului inghinal. Hernia reapare dupa reducere la cel mai mic efort. In caz ca reducerea nu se obtine usor exista posibilitatea ca in sacul herniar sa fie angajat ovarul sau este vorba de un chist al canalului Nuck, similar cu chistul funicular la baieti.

Testiculul feminizat, aberatie genetica rara, a fost observat cu ocazia operatiei pentru hernie la fata. In locul ovarului in sacul herniar s-a gasit testicul. Desi organele genitale externe sunt feminine aparent normale, lipsesc uterul, trompele si ovarele. Malformatia se intalneste in aproximativ1/1000 hernii inghinale operate. Gonada are structura histologica de testicul, dar la pubertate este adaptata pentru secretie estrogenica. Ciclul menstrual si fertilitatea sunt excluse. Cu ocazia operatiei, daca ovarul nu este prezent in sacul herniar poate fi scos la vedere tragand usor de ligamentul rotund. Chiar daca diagnosticul se confirma, testiculul feminizat se pastreaza pana la maturizare, cand trebuie extirpat din cauza pericolului de malignizare. Dupa castrare functia endocrina va fi asigurata artificial cu hormoni estrogeni.

Diagnosticul. In general diagnosticul herniei se stabileste usor. In cazurile cand hernia este vizibila se incearca reducerea ei prin presiune manuala lenta. Se verifica apoi cu degetul marimea orificiului inghinal extern, mergand spre orificiu din directia scrotului. Pentru aprecierea gradului de largire a orificiului, manevra trebuie facuta si de partea opusa. In cazul in care la consultatie hernia nu este aparenta, inspectia in pozitie ortostatica face sa proemine usor partea inghinala afectata. Palparea digitala a orificiului inghinal in timp ce copilul este indemnat sa simuleze tusea constituie manevra ce ajuta la stabilirea diagnosticului. La sugari si copiii mici din cauza adipozitatii locale manevrele de palpare se executa cu degetul mic si sunt mai greu interpretabile.

Diagnosticul diferential are mare importanta:

Hidrocelul funicular (comunicant) este foarte frecvent. Dupa reducere el se reface de jos in sus pe masura ce se acumuleaza lichid si totodata prezinta variatii de marime diurne. Dimineata hidrocelul este redus ca volum, in timp ce spre seara, din cauza efortului fizic acumularea lichidului ii creste volumul. Trebuie precizat ca majoritatea acestor hidrocele dispar pana la varsta de 6- 12 luni.

Chistul de cordon care simuleaza hernia strangulata, deoarece nu este reductibil se palpeaza ca o formatiune tumorala relativ mica si foarte mobila. Polul superior al chistului se termina la orificiul inghinal extern. Formatiunea este nereductibila, nedureroasa si lipsesc semnele de ocluzie si agitatia din hernia strangulata.

Hidrocelul vaginal este desea bilateral la sugari. Tegumentul scrotului este intins, subtire si de cuoare mai inchisa. Formatiunea tumorala poate avea dimensiuni mari, este elastica si testiculul se palpeaza la polul inferior al tumorii. Adeseori hidrocelul se prelungeste si pe cordon pana la orificiul inghinal extern.

Criptorhidia sau testiculul migrant pot fi interpretate eronat ca hernie numai cand nu se verifica prezenta testiculilor in scrot.

Adenitele inghinocrurale pot crea confuzii cu hernia inghinala , dar aici sunt prezente semnele celsiene.

La fete diagnosticul diferential se face cu chistul canalului Nuck, care este nereductibil, elastic, mobil, nedureros.

Evolutie si complicatii. Dupa aparitie hernia inghinala la sugari se poate vindeca in primul an. Astfel de rezolvari sunt totusi rare. Obisnuit hernia copilului progreseaza in dimensiuni.

Complicatia cea mai frecventa este strangularea. Survine mai ales la sugar, in primele trei luni. La aceasta varsta ea constituie cea mai frecventa cauza de ocluzie intestinala. Hernia strangulata la copil are o evolutie mai putin grava decat la adult. La sugari apar strangulari repetate care se reduc spontan prin bai calde, in timpul somnului sau al transportului cu salvarea. Strangularea intestinului printr-un inel mai subtire si elastic determina rareori necroza ansei. S-a observat uneori in cazuri de hernie strangulata la sugari, ca se produce prin compresiune pe cordonul spermatic o intrerupere a circulatiei testiculului. Prin temporizare se poate ajunge la necroza si la pierderea gonadei, ca si in cazurile de torsiune a testiculului.

Tratamentul herniei inghinale. In principiu interventia chirurgicala poate fi efectuata la orice varsta. In primele luni sacul herniar este subtire, friabil si se diseca mai greu . De aceea este de preferat sa se temporizeze operatia pana spre varsta de 6 luni daca nu survin complicatii. Tratamentul conservator cu diferite dispozitive compresive (pelote) nu se recomanda.

Tehnica chirurgicala este in general simpla si difera de procedeele folosite la hernia adultului . Incizia de preferinta se face transversal in pliul inghinal. Se deschide aponevroza oblicului extern deasupra orificiului inghinal extern. Se disociaza fibrele cremasterului si se pune in evidenta sacul herniar. Separarea se face mai usor disociindu-le cu multa finete in directia orificiului profund al canalului inghinal. Continutul sacului se reintegreaza in abdomen. Sacul se sectioneaza aproape de baza sa peritoneala. Peritoneul se inchide cu un fir neresorbabil. Spre scrot sacul herniar se poate lasa pe loc. Inainte de refacerea peretelui testiculul trebuie reintegrat in scrot, verificandu-se pozitia lui corecta.Se inchide apoi aponevroza oblicului extern. In herniile obisnuite ale copilului procedeele de refacere a planurilor musculoaponevrotice ale peretelui (obligatorii la herniile de slabiciune intilnite la adult) nu sunt necesare, deoarece aici nu este vorba de un defect muscular .

Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune. Recidivele sunt posibile daca sacul herniar nu a fost disecat pe toata circumferinta lui sau daca bontul peritoneal a fost lasat prea lung.

Tratamentul chirurgical al herniei inghinale la fete este mai simplu. Singurul element care adera intim la sacul herniar este ligamentul rotund. Disectia lui fiind dificila, obisnuit se sectioneaza impreuna cu sacul. Pentru a nu se produce ulterior o deviatie uterina, bontul peritoneal ligaturat se ancoreaza la tendonul conjunct (manevra Barker).

Hernia inghinala strangulata

Apare ca o complicatie brusca a unei hernii inghinale existente. Se semnaleaza insa si situatii, mai ales la sugari, cand hernia devine manifesta cu ocazia strangularii.

Simptome. Durerea ca simptom initial, se manifesta la sugari prin plans neobisnuit si agitatie. Dupa scurte perioade de acalmie, durerea reapare spontan sau la orice miscare. Copiii mai mari arata de la inceputul crizei locul dureros. Uneori in timpul somnului intestinul se reintegreaza spontan si durerea dispare. Alteori mama cunoscand leziunea, prin apasare usoara reuseste reducerea. Adeseori insa reducerea nu este posibila deoarece presiunea locala exacerbeaza durerea si contractura abdominala.

Varsaturile contribuie la deshidratare. Ele pot lipsi in caz de hernii Richter (prin strangulare laterala incompleta) sau in strangularile intestinului gros din herniile stangi.

Oprirea tranzitului intestinal este greu de apreciat la sugari. Fiind un semn tardiv nu trebuie asteptat. Uneori tulburarea tranzitului se manifesta la sugari cu scaune diareice sau hemoragie, in strangularile laterale incomplete.

Tumora inghinala evidenta este semnul fizic cel mai important. Situata la orificiul extern al canalului inghinal, are dimensiuni restranse, forma rotunda si consistenta ferma. Mobilitatea este redusa, iar polul superior ingrosat se prelungeste in canalul inghinal. Palparea este dureroasa. In formele inghinoscrotale hernia este mai voluminoasa, tegumentul este intins, lucios si adeseori violaceu.

Diagnosticul este usor de stabilit in majoritatea cazurilor cu simptome clare. Nu trebuie uitat faptul ca la sugari dupa prima saptamana pana la trei luni, hernia inghinala strangulata este cea mai frecventa cauza de ocluzie intestinala.

Diagnosticul diferential se face cu:

Chistul de cordon sau hidrocelul funicular frecvent la sugari in primele luni, se preteaza usor la confuzie. Nu este insa dureros la palpare, are mobilitate laterala si nu se prelungeste in canalul inghinal. De asemenea lipsesc semnele de ocluzie. Hidrocelul se distinge usor prin elasticitatea tumorii, intinderea tegumentului scrotal si palparea testiculului la polul inferior.

Adenita inghinala acuta intalnita la sugari are semne locale de inflamatie.

Peritonita herniara se produce prin strangularea si necroza apendicelui sau diverticulului Meckel. Simptomele locale arata o tumora mai dura, cu semne de inflamatie. Desi tranzitul intestinal nu este oprit, apar varsaturi, febra si leucocitoza crescuta.

Torsiunea testiculului criptorhid se confunda usor cu hernia, ca formatiune tumorala inghinala dureroasa, numai daca nu se verifica prezenta testiculului in scrot.

Evolutia este mai putin grava in fazele incipiente decat la adult. La sugari se observa adesea strangulari repetate care se reduc spontan in timpul somnului sau al transportului. Strangularea intestinului subtire si elastic determina mai rar necroza ansei, comparativ cu adultul. Prelungirea timpului de strangulare peste 24 de ore comporta insa riscul compromiterii ansei intestinale.

Tratamentul. La sugari si copiii mici cu strangulari recente se poate obtine reducerea herniei prin urmatoarele procedee: baie calda, administrarea de sedative, sedare si pozitie inclinata cu capul mai jos. In majoritatea cazurilor dupa astfel de procedee hernia se reduce spontan sau printr-o usoara apasare.

Taxisul este o manevra de reducere a herniei strangulate. Se executa in conditii de sedare, prin presiune digitala aplicata dinspre lateral spre orificiu. Comporta insa unele riscuri daca se executa fortat si tardiv cum ar fi ruperea ansei strangulate, reducerea unei anse compromise sau reducerea in bloc. Dupa reducere copilul va fi supravegheat. Daca exista dubiu asupra reducerii, daca scrotul se mentine tumefiat, iar abdomenul devine destins si dureros, se va interveni chirurgical cat mai curand. Cand reducerea s-a obtinut, interventia se temporizeaza 2-3 zile, timp in care edemul si congestia locala scad.

Tratamentul chirurgical de urgenta se recomanda in: taxis nereusit, strangulare de peste 6 ore, forme severe cu posibile leziuni viscerale (semne de peritonita sau ocluzie intestinala) si alterarea starii generale.

Incizia este transversala in pliul inghinal. Sacul herniar se deschide distal de colet si ansa strangulata se apuca cu o compresa pentru a nu scapa in abdomen. Se incizeaza apoi coletul si se examineaza ansa. In majoritatea cazurilor suferinta circulatorie a ansei strangulate este minima si tendinta spre normalizare se observa in cateva minute cu sau fara comprese calde. In cazuri rare pot exista zone de necroza care in raport cu intinderea lor necesita fie sutura cu infundarea in bursa, fie rezectie de intestin. Diverticulul Meckel sau apendicele strangulat cu vitalitatea tesutului compromisa sau inflamat, necesita de asemenea extirpare. Hernia strangulata operata tardiv poate produce infarctizarea testiculului.La sexul feminin strangularea herniei este foarte rara. In majoritatea cazurilor, este vorba de incarcerarea ovarului fara compromiterea organului. Ovarul va fi conservat si reintegrat.