Hta

HTA

Sindrom clinic caracterizat prin cresterii valorilor TA sitolice peste 140mmHg si/sau diastolice peste 85mmHg. HTA parcurge 3 stadii astfel:

stadiul 1 -care este asimptomatic sau cu simptome minore si nespecifice( cefalee occipitala matinala, astenie fizica si intelectuala, ameteli, tulburari de somn, palpitatii , intepaturi precordiale, pocnituri in urechi, muste zburatoare in campul vizual). Obiectiv se manifesta prin cresteri oscilatorii de TA cu revenire la normal uneori spontan, bilant visceral negativ, FO normal sau modificat de grad I.

stadiul 2 aceleasi simptome , mai rare sunt cazurile asimptomatice. Obiectiv prezinta TA constant crescuta, febra. Pe EKG , Rx , Echo, avem HVS , functia renala normala. FO cu modificari de grad II.

stadiul 3 prezinta niste simptome aparute datorita unor complicatii aparute pe unul din organele tinta. La nivelul inimii avem manifestari de IVS: astm cardiac , edem pulmonar acut sau de insuficienta cardiaca globala. Sindromul coronar dureros prezinta: angina pectorala , IM sau manifestari de CICND , tulburari de ritm, tulburari de conducere, modificari EKG silentioase. La nivelul arterelor avem manifestari de obstructie-claudicatia intermitenta. La nivel SNC apar accidente vasculare, care duc pana la coma, cauzate de hemoragii sau tromboze ale arterelor cerebrale. FO avem modificari de grad III , dar pot aparea si modificari de la celelalte grade.

HTA maligna cu evolutie rapida si accelerata se manifesta prin valori tensionale crescute in special diastolice. Encefalopatia hipertensiva cu edem pulmonar si FO de grad IV apare rapid, se instaleaza nefro-angio-scleroza, care evolueaza treptat spre insuficienta renala. Aceste forme severe evolueaza spre accidente finale de 1-3 ani.

HTA secundara renala este data de un numar de cazuri unde datorita unei cauze , creste TA. Aceasta include toate suferintele parenchimului renal care se insotesc de cresterea valorilor TA: pielonefrita cronica , glomerulonefrita, nefropatii interstitiale, nefropatia gravidica, rinichi polichistici.

HTA reno-vasculara este data de stenoza arterei renale care prin mecanisme Gold , declanseaza cresterea HTA.

HTA endocrina apare in

boala Cushing: HTA secundara

in sindromul Conn(hiper-aldosteronism primar) apare HTA bine tolerata asociata cu accese de slabiciune musculara: crampe musculare, tetanie, constipatie , poliurie , polidipsie

in feocromacitom apare HTA care evolueaza in crize paroxistice, se datoreaza cresterii secretiei de catecolamine T vasoconstrictie arteriala.

hipoTA

Se caracterizeaza prin valori tensionale mai mici de 100 mmHg pentru TA sistolica si mai mica de 50 mmHg pentru tensiunea diastolica. Cand scade TA nu apare in contextul unei alte boli si reprezinta o stare constitutionala si se numeste hTa esentiala sau primara. De cele mai multe ori nu are consecinte cardiace sau periferice. Daca apare in ortostatism poate determina manifestari clinice prin scaderea perfuzarii organelor vitale(inima, creer).

Cand hTA insoteste unele boli endocrine (ICR, tiroidiana gonadica), boli infectioase, digestive(ictere) are semnificatie de sindrom si se numeste hTA secundara.

Deseori bolnavii hipertensivi tratati cu hiportensoare prezinta hTA ortostatica cu ameteli.

Insuficienta cardiaca

Este un sindrom clinic si functional care semnifica incapacitatea cordului de a asigura un debit sanguin adecvat necesitatilor organismului. Poate fi de mai multe feluri:

Insuficienta cardiaca stanga reprezinta incapacitatea cordului stang de a asigura un debit sistemic normal , in timp ce cordul drept lucreaza aproape normal.

Acest dezechilibru antreneaza urmatoarele:

cresterea presiunii diastolice in VS

cresterea presiunii in AS

staza venoasa in Mica Circulatie

Staza venoasa din mica circulatie are 3 consecinte:

Hipertensiunea din sectorul capilar pulmonar face k presiunea hidrostatica sa depaseasca presiunea oncotica capilara ducand la aparitia edemului pulmonar acut.

Arteriolele capilare isi reduc calibrul pentru protejarea patului capilar T cianoza centrala.

Cresterea rezistentei in mica circulatie duce la aparitia HTA pulmonara numita postcapilara.

Simptomatologie- IVS se datoreaza stazei venoase pulmonare avand k elemente principale dispneea si cianoza. Dispneea de efort este rapid progresiva cu evolutie spre astm cardiac si edem pulmonar acut. Cianoza este de tip central. Tusea insoteste accesele de dispnee paroxistica sau apare o data cu dispneea din efortul fizic. Expectoratia este spumata, rozata.

In urma scaderii debitului sanguin arterial apare fatigabilitate musculara si uneori crize anginoase prin reducerea perfuzarii coronare.

Semne obiective de IVS:

Marirea cordului cu soc apexian deplasat in jos si la stanga cu semnele cardiopatiei care a generat IVS.

Galopul VS protodiastolic , semnul caracteristic

Suflul sistolic de insuficienta mitrala functionala care dispare sau diminua dupa tratament

Tahicardie sau tahiartitmie

Accentuarea si dedublarea zgomotului 2 la pulmonara, semne de HTA pulmonara.

La bazele plamanilor apar raluri subcrepitante.

Explorari paraclinice:

EKG confirma HVS

RgX -semne de staza in circulatia pulmonara, HVS

Echo apreciaza marirea cavitatilor cardiace

Cauzele de IcardS:

Cresterea rezistentei periferice

Supraincarcare diastolica a VS

Deteriorari miocardice

Insuficienta cardiaca dreapta reprezinta cresterea presiunii telediastolice a VD care se percuta in amante determinand hipertensiune in AD, vena cava superioara si inferioara si in sistemul venos periferic. Hipertensiunea venoasa sistemica este responsabila de staza venoasa viscerala (ficat, rinichi), si de staza din tesuturile periferice.

Manifestari clinice:

Cianoza de tip periferic generalizat aparuta prin incetinirea vitezei in marea circulatie si a cresterii desaturarii in O2. Cianoza este rece si predomina la extremitati.

Hepatomegalie de staza uniforma

Turgescenta venelor jugulare-semn de supraincarcare si hipertensiune venoasa.

Ascita- semn de staza portala

Edemul initial intermitent apoi permanent

Hidrotorax drept

Hidropericard

Dureri abdominale

Staza renala + staza venoasa cerebrala

La examenul cordului avem VD marit cu Hartzer + , galop ventricular, tahicardie, accentuarea zgomotului 2 la pulmonara.

La explorari:

EKG -HVD

RgX -marirea cordului drept

Cauzele ICD:

Boli toraco-pleuro-pulmonare

Valvulopatii cord drept

Cardiopatie congenitala cu sunt stanga drepta

Insuficienta cardiaca globala reuneste tabloul celor 2 de mai sus fiind prezente atat fenomene de staza venoasa pulmonara.

Tabloul clinic este de insuficienta cardiaca dreapta , iar daca s-a instalat dupa insuficienta cardiaca stanga , dispneea diminua. Uneori se poate instala de la inceput cu simptomatologia ambelor componente , cauzele fiind miocardice.

Clinic + radiologic avem cord global marit, timp de circulatie brat -limba care este normal 10-15 sec , este marit.

Debutul insuficientei cardiace de natura bolii cauzale. In majoritatea cazurilor instalarea este lenta progresiva ca in valvulopatii. Printre cele mai frecvente cauze de insuficienta cardiaca avem : eforturi fizice indelungate, obezitate, tulburari endocrine, anemia, hipoxia.

Insuficienta cardiaca hipodiastolica se refera la un defect al umplerii cardiace datorat unei cauze pericardice (pericardita constrictiva, tamponada cardiaca), sau miocardice , sau tahi-artitmii cu frecventa ridicata.

Infarctul miocardic acut(IMA)

Este reprezentat de obstructie totala a unei ramuri de la artera coronara. Semiologic avem durere coronariana insotita de dispnee, oboseala fizica , stare de slabiciune, palpitatii, ameteli.

Explorari paraclinice

EKG este examenul de baza folosit pentru stabilirea diagnosticului. Semnele complete EKG care se pot identifica apar in 3 zone: necroza, leziune, ischemie.

Zona centrala de necroza produce unda Q patologica in derivatiile care privesc infarctul. Zona de leziune determina subdenivelarea segmentului ST in derivatiile directe si subdenivelarea in cele care privesc in oglinda. Zona de ischemie determina negativarea undei T in derivatiile directe sau unde T pozitive si simetrice in cele opuse.

Diagnosticul IMA este posibil prin EKG la 85-90% din cazuri. Analiza infarctului permite:

Stabilirea vechimii

Localizarea

Stabilirea vechimii se face pe evolutia fazei terminale ale ST-T. In faza supraacuta din primele ore domina supradenivelarea importanta ST, care inglobeaza si unda T. In urmatoarele 12-24 de h ST incepe sa coboare spre linia izoelectrica de unde se detaseaza unda T negativa. In urmatoarele 4-10 zile de infarct recent apare evolutia descendenta de segment ST. In perioadele de luni pana la un an apar sechelele de infarct miocardic.

Pentru stabilirea localizarii avem:

Infarctul anterior

Aspect QS in V1V3

Aspect QS in V2V4

Scaderea progresiva a undei R din V1 inV4

Infarctul inferior

Unda Q mai mare/egala de 40 msec in D2, D3, AVF

Aspect QS in D2, D3, AVF

Infarctul lateral

Unda Q mai mare /egala de 40 msec in V4-V6

Aspect QS in V4-V6

Scaderea progresiva a undei R din V4 spre V6

Infarct posterior

R mai mare k S in V1-V2 cu unda T pozitiva

Infarct lateral inalt

Unda Q mai mare /egala cu 40 msec, in D1 si AVL

Enzimele miocardice

GOT +ASAT se afla in cantitate mai mare in miocard comparativ cu alte viscere. LDH catalizeaza transformarea reversibila a piruvatului in lactat.

Probele biologice

VSH crescut

Ecografia in modul M evidentiaza o serie de miscari anormale ale peretelui in ischemie si infarct.

Imaginii de zona calda si zona rece

Hipertensiunea Arteriala pulmonara

HTAP reprezinta cresterea presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg sau a presiunii arteriale medii peste 20 mmHg instalata brusc(acut) , lent (cronic). Majoritatea cazurilor de HTAP sunt secundare. Are ca principale cauze:

Boli pulmonare cu hipoxie(bronsita cronica, emfizemul pulmonar, astmul bronsic, bronsectazii)

Boli ale vaselor pulmonare( tromboembolismul pulmonar )

Boli cardiace(valvulopatii mitrale)

Semnele bolii sunt date de dispneea de efort care apare precoce , cu evolutie progresiva , dureri toracice, hemoptizii. La examenul obiectiv se mai constata si intarirea si dedublarea zgomotului 2 la pulmonara. Pe EKG apar semne de HVD.

Miocardita

Este un proces inflamator ce afecteaza miocitele si interstitiul cu sau fara interesare periferica. Morfopatologic se observa infiltrat inflamator al miocitelor cu necroza si/sau degenerarea miocitelor adiacente.

Ca etiologie avem agenti infectiosi, virali, bacterieni, neinfectiosi (RAA).

Simptome:

Dispnee + cianoza , fatigabilitate prin scaderea Qc.

Palpitatii in urma tahicardiei

Dureri precordiale de tip pericardic, anginos, miocardic

Ameteli, tulburari de ritm si conducere

La examenul cordului avem tahicardie sinusala, bradicardie, si cardiomegalie -semn esential. La auscultatie avem zgomotul 1 asurzit, galop ventricular, suflu sistolic de insuficienta mitrala , TA scazuta, puls alterat.

Explorari avem:

HLG-leucocitoza

LDH, GOT, CPK crescute

Radioscopie toracica avem cardiomegalie

EKG avem subdenivelarea ST in precordial stang , si supradenivealrea ST cu T aplatizat, tulburari de ritm.

Miocardiopatiile

Sunt de trei feluri:

Cardiomiopatii dilatative sunt un grup de boli miocardice caracterizate prin insuficienta contractila si dilatare cardiaca secundara. Este tulburata functia sistolica. Are debut insidios, simptome de IVS, rar de IP, alteori cu embolii pulmonare.

Examenul clinic avem cardiomegalie cu soc apexian stabil, tahicardie cu galop ventricular, semne de staza venoasa, hepatomegalie, puls cu amplitudine scazuta.

La auscultatie avem suflu sistolic de Imitrala, galop ventricular, zgomot 2 dedublat paradoxal , extrassitole si FiA. La RgX avem marirea cavitatilor inimii.

Pe EKG avem FiA, extrasistole, HVS, Bloc AV. La echo avem dilatare de cavitati ale cordului.

Cardiopatia hipertrofica obstructiva este o suferinta miocardica obstructiva de cauza necunoscuta caracterizata prin hipertrofie ventriculara concentrica si dezorganizarea cu sau fara obstructia dinamica intraventriculara. Modificarile intereseaza in special septul ventricular care este hipertrofic fiind redus volumul cavitatilor ventriculare.

Este tulburata functia diastolica prin scaderea compliantei ventriculare datorita hipertrofiei. Functia sistolica este pastrata dar randamentul sub normal.

Ca simptome avem : dispnee datorita cresteri presiunii venoase in capilarele pulmonare, dureri de tip anginos datorita cresterii masei musculare si compresiei arterelor intramurale, palpitatii datorita contractiei puternice a inimii generate de tulburarile de ritm.

La examenul clinic avem soc apexian in jos si la stanga, cardiomegalie, puls venos jugular. La auscultatie avem suflu sistolic de ejectie cu intensitate maxima in telesistola. Se aude pe marginea stanga a sternului in spatiul 3 intercostal stang generat de obstructia dinamica sistolica. Se accentueaza in expir , ortostatism , manevra Valsalva. Diminua in inspir , pozitia ghemuita , bradicardie, HTA. Zgomotul 2 este accentuat la pulmonara si dedublat la aorta.

Pe EKG avem HVS , inversarea undelor P , Q patologic, tulburari de conducere intraventriculare.

Echo cord avem hipertrofie septala.

Cardiomiopatii restrictive sunt un grup de suferinte miocardice in care este diminuata complianta ventriculara cu scaderea functiei diastolice. Se aseamana cu pericardita constrictiva. Functia sistolica nu este afectata la inceput.

Cauze:

Forme primare in care exista fibroza cu relaxarea incompleta a miocardului.

Umplerea ventriculara necesita presiune crescuta care se transmite retrograd in venele pulmonare si venele sistemice. Presiunea din VD depaseste pe cea din VS , fapt care diferentiaza cardiomiopatia restrictiva de pericardita constrictiva in care presiunea VS este egala presiunea VD.

Tabloul clinic este reprezentat de efortul care este insuportabil de pacient , dispnee, fatigabilitate, dureri toracice de tip anginos, semne de ICS sau dreapta.

Bolile aortei

Bolile aortei sunt de mai multe feluri: anevrisme, disectii, aortite, ocluzie.

Anevrisme -dilatatie a aortei care intereseaza cele 3 tunici si pierderea paralelismului peretilor. Distrugerea fibrelor elastice din tunica medie favorizeaza dilatarea peretelui aortic pe o portiune limitata.

In sacul anevrismal se pot dezvolta trombi din care se rup emboli. Cauzele frecvente sunt date de ateroscleroza , lues, necroza mediochistica.

Anevrismele aortei din portiunea toracica sunt de natura aterosclerotica , predomina la crosa si la ascendenta. Anevrismele de cauza luetica sau necroza mediochistica predomina pe descendenta. Anevrismul comprima organele din jur si se poate rupe intr-o cavitate de vecinatate sau organ apropiat.

Anevrismele aortei ascendente pot compresa bronhia principala dreapta cu scaderea ventilatiei. Pot comprima artera pulmonara dreapta , vena cava sup.

Anevrismele crosei aortice se dezvolta ,mediastinal si exercita compresiune traheo bronsica (weesing, tuse seaca ), pe VCS , nervul recurent stang. Pulsatiile anevrismale sunt uneori vizibile in furculita sternala.

Anevrismele aortei descendente artera subclavie stanga la diafragm pot comprima esofagul (disfagie), canalul toracic.

Anevrismele aortei abdominale se formeaza intre emergenta arterei renale si bifurcatia aortei. La palparea abdomenului gasim o formatiune pulsatila la stanga liniei mediane pe care percepem un suflu sistolic. Apar dureri medioabdominale , lombare sau pelviene cu iradiere inghinala spre fese.

Explorare.

Examenul RgX toracic se evidentiaza o opacitate pulsatila omogena care bombeaza din umbra mediastinala , face corp comun cu aorta si prezinta uneori calcificari periferice. Se mai fac echo transtoracica, echo abdominala, aortografie-metoda de baza.

Disectiile -separarea sau decolarea longitudinala a peretelui vascular la nivelul tunicii medii cauzata de o leziune. Sangele separa cele 2 straturi pe o portiune variabila. Cauza principala este o anomalie a tunicii medii -necroza mediochistica.

Disectia debuteaza printr-o fisura transversala in intima , urmata de separarea peretelui intr-un strat exterior compus din adventice si 1/3 exterioara a mediei , si un strat interior compus din 2/3 interne ale mediei si intimei.

In zona de separare se pot forma trombi iar hematomul se poate intinde si spre colaterale reducand fluxul sanguin in aceste zone.

Tabloul clinic este reprezentat de durere, care este manifestarea principala. Apare brusc , localizata interscapulovertebral , cu iradiere spre abdomen. Alta manifestare o reprezinta anxietatea, greturile, transpiratiile , varsaturile.

Explorari paraclinice avem echo transtoracica, EKG -pt a exclude IMA, RMN

Aortitele pot fi de cauza infectioasa(luetica) sau ne (Boala fara puls). Boala fara puls afecteaza arterele mari si medii in special crosa aortei si ramurile sale. Este frecventa la femeile tinere. Etiopatogenie necunoscuta -este o panarterita in care se gasesc celule mononucleare si gigante. Este ingustat lumenul arterial si pot apare tromboze care compromit fluxul sanguin.

In stadiul oclusiv apar semne neurologice , oculare, cangrena digitala. Ca examene se fac aortografie, arteriografie selectiva.

Ocluzia cronica este de obicei de natura arterosclerotica cu localizare la origine si bifurcatii. Este frecventa pe artera subclavie stanga cu aparitia manifestarilor de ischemie cerebrala si sufluri pe carotida interna. Ateromatoza bifurcatiei aortei cu tromboza supraadaugata se caracterizeaza prin claudicatie intermitenta resimtita la fese si coapse si la barbatii cu impotenta sexuala.

Obiectiv lipseste pulsul la femurala, racirea membrelor inferioare, disparitia pilozitatii , atrofie cutanata si musculara , uneori suflu sistolic in regiunea inghinala.

DIGESTIV

71. Ce urmariti la anamneza durerii abdominale ? Precizarea modului de debut, localiz, intensit, caracterului, iradierii, circumstante care o intesifica sau o calmeaza. Cauze:

a. dureri generate de suf intraabd

- dureri viscerale - prin limit term senzitive ale nervilor vegetativi ai unui org abd (ulcerul g, duod);

- inflam peritoneului - perforatia apendiculara, pelvi-peritonite, iritatie chimica (ulcer g-d, pancreatite ac);

- obstructie mec sau prin spasm al unui viscer cavitar abdom (obstr de intestin subtire, gros, cai biliare);

- tulb ischemice vasc care apar prin embolie sau tromboza.

b. dureri de cauze toxico-metab:

- exogene - dif subst (Pb);

- endogene - uremie, porfirie;

c. dureri abd iradiate de la org din vecinatate

- torace - embolie bact, dureri cor;

- maduva spinarii - durere radiculara prin discopatie, artroza intervertebrala;

- org genitale - sarcina extruterina, suf utero-anexice sau boli testic;

- afect peretelui abd prin traumatism sau miozita.

d. dureri de cauze neuro - tabes, zona zoster.

Modul de debut: dureri abd acute:

in epigastru - ulcer g / duoden perforat, pancreatita ac, tromboza vaselor, anevr disecant al Ao abd, dilatatie gastrica ac, apendicita ac in faza precoce;

hipocondrul dr - colecistita ac, colica din litiaza biliara, ulcer duod perf, ruptura de ficat / rinichi dr - posttraumatice;

in iradierea din embolia bact bazala, colica renala dr, pielonefrita dr;

hipocondru stg - ruptura de splina, pielonefrita ac stg, ruptura de rinichi stg;

iradierea din pleurezii, pneumonie bact bazala stg;

fosa iliaca dr - apendicita ac, inflam diverticulului Meckel, ileita terminala, ulcer duod perf in care lichidul e drenat in fosa iliaca dr, colica ureterala dr, suf ac anexiale dr;

fosa iliaca stg - suf colonului desc, inflam diverticulilor ac, suf anexiale stg, colici ureterale stg;

suprapubian - retentia de urina, rupturile vezicii urinare, suf utero-anexiale ac (endometrita, torsiune de chisturi ovariene), ruptura unei sarcini extrauterine;

reg supraombilicala - ocluzia intest, dureri localiz periombilical - enterocolita ac si limfadenita ac mezenterica.

Dureri abd cr: accentuate in unele mom evol ale bolii, de obicei + alte simptome care orienteaza asupra diagn. In fct de localiz:

- epigastru - ulcer gastric, gastrita cr, hernie hiatala, cancer gastric, suf biliara cr;

- hipocondru dr - colecistita cr, cancer hepatic, colopatii localiz pe colonul ascend in special pe flexura hep;

- etajul abdom sup - cancer gastrica, angor abdom, suf cr a colonului transvers;

- hipocondrul stg - suf colonului pe felxura splenica sau pe colonul desc, splenomegalie;

- mezogastru - suf intestinului subtire + tulb de tranzit;

- fosa iliaca dr - apendicita cr;

- fosa iliaca stg - suf sigmoidiene.

72. Ce este abdomenul acut medical ? = boala cu o durere abd intensa, dramatica, aparuta m mult sau m putin brutal. Lipseste apararea musc, durere abd de decompresie, semn Bloomberg. Suferinte ce pot genera abd ac:

boli metab - porfirie ac intermitenta, DZ, hiperlipoproteinemie familiala;

boli endocrine - criza Addison;

b hemato - purpura Henoch - Schonlein, unele leucemii ac;

- suf inflam - limfadenita mezenterica, peritonita primitiva, pancreatita ac;

- boli extradig - pneum bact bazala, pleurezie, IMA postinf;

- cauze urologice - colica renala cu ileus dinamic, hematom perirenal;

- cauze neurologice - epilepsie abd;

- intoxic ac cu ciuperci / metale grele.

73. Semiologia varsaturilor.

= expulzarea brusca fortata pe gura a continutului gastric si intest. Se face prin contractii simultane ale diafragmului, m abdom, pilorului si relaxarea cardiei. Pot fi:

tip central - caracter exploziv, precedate de greata. In sindr de HT intracraniana (tumori cer, meningite, abces cer, edem cer), admin unor subst ca morfina, eter, nicotina (actiune directa asupra centrului vomei), raul de mare, de avion, inflam ap vestibular;

tip perif - precedate de greata, fiind declansate de centrul vomitiv din subst reticulata ce primeste excitatii din tractul intest. Caile aferente sunt n vagi, iar cele eferente - n frenici, n musc abdom.

Clasificare etio-patogenica:

reflexe extra-dig - suf urechii medii, labirintice, glaucom;

suf abd ac - apendicita ac, colecistita ac, ocluzie intest, peritonita ac;

suf dig cr - staza esofag, ulcer g, doud, gastrite cr, suf intest, biliare, pancreatice, hep;

infectii, boli inf ac, virale, bact, micotice;

boli cardiace - IMA;

boli renale - glomerulonefrita ac, IRC;

b endocrine - Addison;

b metab - DZ;

cauze toxice medicam;

cauze psihice.

La analiza semiol a varsaturilor:

frecv - variabila (varsat sporadic in indigestii, suf extradig, IM, morfina, digitalice), repetate dupa fiecare masa (gastrite, b ulceroasa, colecistite, IRC) care => deficit nutritiv, incorecibile (persistente, rebele la tratam, in holera, intoxic, eclampsie) care duc la pierderi hidroelectrolitice importante.

Orar si relatia cu alimentatia - matinale a jeun (alcoolici cu gastrita cr - pituita matinala, in sarcina), postprandiale precoce (gastrite ac), la 1-2 h in tp dig (gastrite cr, ulcer g), la 2-4 h (cancer gastric, atonie gastrica), 4-6 h (ulcer duod, ptoza si dilat gastrica), la 12 h abundente cu resturi alim (stenoza pilorica);

Cantitatea - mica sau mare in stenoza pilorica;

Dupa miros - fade (dupa masa); miros acid; ranced (alim au stagnat mult in stomac); fecaloid (ocluzii intestinale, fistule gastro-colice, peritonita); de acetona (DZ decompensat);

Continutul varsaturii - mucus (alcoolici); suc gastric (ulcerul duod); bilos (staza duod); resturi alim (stenoza pilorica); fecaloide (fistule gastro-colice); striuri sangvinolente (in effort de voma, trebuie diferentiate de cele care contin sange); continut purulent (perf in stomac a unui abces din vecinatate, gastrita supurata, inghitirea de puroi din CRS - abces amigdalian, care e ulterior vomitat).

75. Tulburarile apetitului.

Foamea = senzatia complexa care exprima necesitatea organismului de a ingera alim si care se exteriorizeaza prin contractii de foame ale stomacului si unele manif gen: ameteli, tremur, transpiratii, furie. Senz de foame se declanseaza spontan, fiind in leg cu cant si calit dietei. Impulsul are punct de plecare gastric.

Apetitul = pofta de mancare; e consecinta unor reflexe conditionate in care elem psihic are un rol imp.

Tulburari:

- anorexie - (inapetenta) = pierderea apetitului, int intr-un nr mare de boli dig si extradig. Nu se eticheteaza ca inapetenta senzatia de satietate precoce a celor cu stomac rezecat, alim monotona si teama fata de unele alim suparatoare (grasimi la cei cu suf biliare, lapte si fructe la cei cu enterocolopatii), alim care => durere (ulcer gastric). Se int in: neoplazii cu localiz dig, boli febrile, boli dig cu hipersecretie gastrica sau cu tulb de tranzit intest marcate; boli hepatice cr; boli renale in std uremic; boli endocrine (Addison, insufic hipofizara, hiperparatiroid); boli CV in std de IC globala, endocardita inf; boli resp in stadiul de insufic resp cr; boli neuropsih (nevroze, stari emotionale).

- anorexia selectiva - inapetenta pt un anumit alim (anorexia selectiva pt carne sau paine);

- hiperorexie - fiziologic in convalescenta unor boli acute ce au dus la o slabire tranzitorie sau in sarcina; patologic - DZ, ulcer duod, parazitoze dig, sindr de malabs, nevroza isterica;

- bulimie - nevoia morbida de a ingera alim in cant ce depasesc nevoile organismului fara senz de satietate; caract unor nevroze sau tumori cerebrale;

- parorexie - apetit pervertit - pofta pt alim acide (malacie) sau subst sau materiale nealim (nisip, creta) = pica.

76. Tulburarile gustului, salivatiei si mirosului gurii.

Gustul neplacut al gurii = fetor oris - int in diverse boli ale cavit bucale, faringelui, nasului (piolee alveolara, carii dentare, gingivite cr, amigdalita cr, rinofaringite, sinuzite cr). Gustul se modif cand limba e saburala (incarcata cu cel epit, resturi alim si bacterii) - stari febrile si diverse boli dig.

Gustul metalic - pac cu lucrari dentare cu efect de pila electrica si la nevrotici. Gustul acru - bolnavi cu hiperaciditate gastrica, care au regurgitatii acide. Gust amar - pac cu suf biliare. Gust dulceag - la diabetici si in intoxic cu Pb.

Hipersalivatie (ptialism) - ajunge pana la scurgerea salivei din gura (sialoree) - la gravide, carii dentare, lucrari dentare defectuoase, angine ac, boli esofagiene, parazitoze intest si in criza epileptica.

Xerostomia (asialia) - diminuarea secretiei pana la absenta. Se caract prin senzatia de uscaciune a gurii. Se int in stari de deshidratare severa, febrile, dupa admin de medicam, sindr Sjogren.

Modificarile halenei tin de igiena gurii si danturii. Apar in boli ale cavitatii bucale, constipatie. In unele boli aerul expirat are un miros caract:

- miros fetid - supuratii bronho-pulm;

- fecaloid - ocluzia intest;

- aldehidic - alcool;

- de acetona - acidocetoza, diabetici, inanitie;

- mucegai - insufic hep in care subt aromatice din intestin nu sunt neutralizate la niv ficatului si ajung in plaman unde se volatilizeaza;

- amoniacal - uremie;

- usturoi - intoxic cu fosfor;

- migdale amare - cianura;

- alcool - intoxic cu alcool.

77. Pirozisul, regurgitatiile si eructatiile.

Pirozis = senzatie de arsura retrosternala sau epigastrica. Insoteste regurgitatiile. Apare in esofagite, ulcer, dupa consum de condimente, dulciuri concentrate, alcool, prajeli, sosuri.

Regurgitatiile esofag si gastrice = revenirea in cavit bucala a unor mici cant din continutul esof sau stomacal. Revenirea se face prin reflux fara effort si e precedata de greata. R esof - in dilatatiile esof si diverticulii esofagieni. R gastrice - se recun prin continutul acid, amar sau alim; apar in ulcerul gastric, hernii hiatale, aerogastrie.

Eructatii - elim pe gura a gazelor din stomac. Fara miros la pers ce mananc repede si inghit aer (aerofagie); la cei ce mesteca guma; boli psihice sau dupa consum de lichide carbogazoase. Cele cu miros ranced - staza gastrica <= stenoza pilorica ulceroasa sau neoplazica.

78. Meteorismul abdominal.

= cresterea continutului gazos al intestinului. In cond normale, continutul gazos = 70 % din aerul inghitit, 20 % difuziunea gazelor din sg si 10 % pr fermentative. Poate fi int in aerofagie, dieta cu alim bogate in celuloza, tulb ale resorbtiei gazelor intest in HT portala, IC globala sau ateroscleroza mezenterica, boli inf grave, ocluzie intest. Bolnavii au senzatie de balonare abdom cu zgomote hidroaerice (borborigme) si uneori cu dureri cu caracter colicativ. Daca distensia gazoasa induce ascensionarea flexurilor colonului apare disconfort resp, iar daca localiz e pe una din flexuri, apar manif dureroase ce mimeaza suferinta altor org din zona. Se amelioreaza sau cedeaza dupa defecatie sau la elim anala a gazelor. Flatulenta = elim repetata prin anus a unor acnt mari de gaze.

79. Examenul cavitatii bucale.

Buze - volumul - marit in acromegalie, mixedem, hemangioame, tumori. Daca marirea a fost brusca -> edem alergic care poate interesa toata fata. Miscorarea vol cu ingustarea orif bucal -> sclerodermie generalizata. Culoarea - palida si cianotica, in toata bolile care au acest semn. Aspectul - modif in stari de deshidratare, boli inf cu febra mare, buze uscate cu mg libera acoperita de cruste brune = fuliginozitati. In keilite - fisuri + edem inflamator, eritem sau sangerari <= inf cu streptococ. In keilita angulara (ragada) - fisuri la niv comisurilor bucale + coloratie rosiatica a muc buzelor si lez inflam ale limbii <= hipovit B2. Eruptii labiale - herpes labial - vezicule cu lichid clar ce se acopera cu o crusta fara cicatrice, in boli inf cu febra mare (pneum bact, meningita, malarie), posttransf sau izolat cu aparitie ciclica, sezoniera. Ulceratii - in carcinom localiz pe buza inf, aspect de lez indurata, ovalara sau aspect de ulcer profund acoperit de cruste cu mg ridicata; adenopatia satelita apare in faza de ulceratie. Sancrul luetic - lez sifilitica extragenit, pe buza sup apare o ulceratie mica, rotunda sau ovalara cu mg nete. E insotit de adenopatie satelita de tip inflam nedureros. Keiloschizis = malform congenit cu buze despicate. Poate fi izolat sau combinat cu nesep cavit bucale cu fosele nazale -> palatoschizis. Telangiectazii la buze, limba, faringe - telangiectazia hemoragica ereditara.

Dintii - anomalii de forma, nr, implantatie, carii, granuloame radiculare. Lipsa de dezv a dintilor => nutritie deficitara. Eruptii dentare intarziate si anomalii de pozitie ale dintilor => rahitism. Triada Hutchinson = cheratita interstitiala + surditate labirintica + hipoplazia incisivilor sup care au extremit distala largita => sifilis congenit. Caria dentara - la niv smaltului dentar, apoi progreseaza, trece in camera pulpara, moment in care dintele devine dureros. Cand pr inflam -> la orif bulbar din radacina dintelui se form un granulom care se constituie intr-un focar de inf cr implicat in RAA, glomerulonefrite cr. Parodontoza (pioreea alveolara) - incepe cu gingivita simpla marginala urmata de resorbtia crestei alv si a tes peridental si in final dintii cad.

Gingiile - in cond normale au culoare roza iar mg libera aderenta la dinte. Hiperplazia ging acoperind integral dintii apare la pubertate, sarcina, DZ, admin de fenitoina (la epileptici), in leucemii. Retractia mg ging apare la varstnici si precede parodontoza. Sangerarea ging are o cauza locala traumatica, inf sau neoplazica sau generala (trombocitopenii, coagulopatii). Gingivita poate fi localiz sau generaliz - stomatite. Gingivitele ulcero-necrotice - inflam in care gingiile se acopera cu o mb galben-cenusie, prez ulceratii si sg pe mg libera. Int in aplazia medulara, leucemii ac. Inflam se poate extinde, afectand toata struct cavit bucale. Gingivite metalice - prez unui lizereu la mg libera a gingiei de cul gri-albastru, in intoxic cu Pb; albastru-rosietic in intoxic cr cu bismut; gri - Hg.

Stomatite - inflam ale muc cavit bucale.

S eritematoasa (catarala) - eritem si tumefactia muc insotite de durere, uscaciunea gurii, miros fetid. Pe acest fond pot apare placi pultacee - forma eritemala-pultacee.

S aftoasa - ulceratii consec unor vezicule dureroase - in aftoza sau herpes;

S ulcero-membranoase - suprainfectare cu fuzospiril. Prez ulceratii cu mg nereg acoperita cu depozite alb-cenusii aderente;

S galbenoasa (noma) - boli infectioase severe <= inf asoc cu fuzospiril, streptococ; lasa sechele mutilante.

Elem eruptive - boli inf ce apar la acest nivel: rujeola se manif prin pct albe care preced 1-2 zile exantemul. Tumefactie si roseata - parotidita epid. Boala Addison - pete brune pe muc bucala.

80. Examenul limbii.

Prin inspectie: culoare roz, umeda si mobila ant. Macroglosia - congenit in hipotiroidie sau dobandita in acromegalie, mixedem, amiloidoza primara, edem alergic. Microglosia - rar de nat congenit. Mobilitatea compromisa in paralizia hipoglosului. Uneori exista contractii fibrilare ale limbii la alcoolici, scleroza in placi. Aspecte semiologice sugestive:

L saburala - depozite alb-galbui aparute prin indepartarea insufic a stratului epit descuamat; in stari febrile, tulb de dig, tranzit intest si in cazul unei igiene defectuoase a cavit bucale;

L "prajita" - deshidratata cu supraf rugoasa si dep maroniu in zona centrala; in st de deshidratare si dupa hemoragii dig mari;

L rosie - prin descuamarea epit dar cu pastrarea papilelor; ciroza hep, DZ;

L rosie-zmeurie cu hipertrofia papilelor fungiforme - scarlatina;

L rosie lucioasa cu atrofia papilelor linguale - a Bierme, a feripriva severa;

L neagra piloasa <= hipertrofiei papilelor filiforme; inf cu aspergillus, dupa tratam masiv cu antibiotice;

L geografica - glosita benigna exfoliatorie - supraf circulare de cul rosu inchis fara epit delim de dep albicioase ale partilor nedescuamate => aspect de harta. Dureaza cateva zile apoi revine la normal. Int la pers alergice dar si la femei premenstrual;

L scrotala - anomalie congenit, prez unor santuri ce imita pielea scrotala;

Leucoplazia limbii - prez unor zone rotunde, ovale sau triunghiulare de cul alba sidefie cu mg usor ridicata sau deprimata, supraf neteda sau granuloasa, nedureroase. Apar prin hiperkeratinizarea straturilor superficiale ale muc ling in asoc cu lez inflam ale tes subiacent. Int in lucrari dentare defectuoase, fumatori, lues; pot degenera malign.

Ulceratiile limbii - posttraumatic, dupa arsuri cu acizi sau baze conc, intoxic cu Hg, dar au si origine TBC (noduli ulcerati acoperiti de cazeum + durere), luetica (localiz spre vf limbii, la inceput ca pustula apoi ca ulceratie nedur cu baza indurata si adenopatie submandibulara) sau neoplazica (aspect crateriform cu fundul acop de depozite purulente + durere, sialoree, fetor oris, adenopatie reg).

81. Anginele.

= inflam ale reg faringo-amigdaliene care ingusteaza istmul faringian. Simptome locale - disfagie, disfonie, hipersaliv sau senz de uscaciune buc. In fct de ag inf cauzal pot exista cefalee, febra, frison. Dupa aspectul clinic:

rosii sau eritematoase - hiperemia muc faringo-amigd, uneori hipertrofia amigd; in inf virale sau bact, in special cu streptococ betahemolitic => scarlatina, RAA, purpura Henoch-Schonlein;

albe (pultacee) <= coci. Au aspect de angina foliculara, foliculii amigd prez zone de puroi evidente pe fondul eritematos, alteori au aspect de angina criptica (colectiile purulente ocupa criptele amigd). Angina pseudomembr din difterie - pe amigdale apare un exudat opac csre se transf intr-o falsa membr extinsa pe stalpit si lueta, f aderenta.

Ulcero-necrotice - ulceratii adanci nereg pe amigdale si zone vecine, acoperite cu un dep cenusiu. Evol cu febra mare, st gen afectata, halena fetida, adenopatie. Survin in agranulocitoza, cancer amigd sau faring suprainf.

Abcese periamigdaliene - disfagie, accese de febra, durere, st gen afectata

Angine cr - de cele m multe ori urmare a inf faring ac si repetate, evol cu perioade de acalmie si acutizare.

Amigdalele hipertrofiate sau nu pot fi sediul inf de focar (un focar inflam cr bine delim cu evol asimpt care => manif la distanta pe articulatii, inima, vase). La niv amigdalelor se pot localiz ulceratii TBC sau tumori maligne.

82. Informatii aduse de inspectia abdomenului.

Modif tegum, circ venoasa subcut, modif de forma si volum, miscari peristaltice, pulsatii vizibile.

Tegum - vergeturi albe-sidefii - sarcina, ascita, dupa slabire. In boala Cushing au cul rosietica si sutn localizate pe flancuri. Coloratie echimotica in jurul ombilicului (semn Turner) in pancreatita ac si mai rar in hemoperitoneu.

Circ venoasa subcut - vizibila la pers cu tegum subtire si strat adipos redus. Venele - subtiri si nu sunt turgescente. In HTA - circ portocava.

Modif de forma si de volum - Bombarea abdom in totalit: obezitate, meteorism excesiv, hemoperitoneu, ascita, sarcina, chisturi intraabd gigante sau tumori. In ascita de vol mare -> globulos cu deplasarea sau hernierea cicatricei ombilicale. In ascita medie - abdomen de batracian (lasat pe flancuri in decubit dorsal). Bombarea reg abdomn, prin dezv unui org din zona sau dilat unui org cavitar:

epigastru - dilat ac a stomacului, stenoza pilorica, cancer gastric gigant, tumorile lobului stg al ficatului;

HD - hepatomegalie inclusiv cancer hep, chisturi hidatice hep, tumori ale colonului sau rinichiului dr;

HS - splenomegalie, tumori ale cozii pancresului, flexurii splenice a colonului, tumori gastrice pe marea curbura;

Flancuri - rinichi polichistici, tumorile colonului;

Fose iliace - tumori ale colonului sau tubo-ovariene;

Hipogastru - fibrom uterin, tum ale vezicii urinare, retentie de urina.

Unele bombari se obs mai bine in ortostatism - ex abdomenul in desaga in visceriptoza generalizata, eventratii, hernii.

83. Palparea abdomenului.

84. Ce puncte dureroase abdominale cunoasteti ?

xifoidian - sub apendicele xifoid, sensibil in suf cardiei;

gastric - la unirea 1/3 sup cu 1/3 medie a liniei xifoombilicale; sensibil in boala ulceroasa;

solar - unirea 1/3 medii cu 1/3 inf a liniei xifoombilicale; dureros in suf gastrice, duod si pancreatice;

colecistic - intersectia mg ext a muschiului drept abdom cu coasta X din dr; sensibil in suf biliare, veziculare si duod, ale flexurii hep a colonului si in suf pleurale, diafragmatice dr;

zona pancratico-duodenala - in unghiul format de linia xifo-ombilicala pe distanta de 5 cm de la ombilic si linia oblica ce uneste ombilicul cu axila dr; dureros in suf coledociene, ale capului de pancreas si ulecrul duod;

mezenterice - de o parte si de alta a ombilicului; dur in suf ale intestinului subtire, mezenterului, epiplonului;

tubo-ovariene - cele 2 fose iliace, pe linia ce uneste ombilicul cu ½ arcadelor crurale;

uterin - deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana; dur in suf uterine;

apendiculare: MacBurney - mijlocul liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterosup; Morris - pe aceeasi linie, la 2 cm de ombilic; Lanz - la unirea 1/3 ext dr cu restul liniei bispinoase.

85. Ce urmariti la palparea unei tumori abdominale ?

Zona topografica in acre se afla, dimensiunile aprox exprimate in cm, pe cele 2 diametre (longit si transversal). Forma - rotunda/nereg; conturul - net/difuz; se insista asupra delim de struct din jur. Se verifica mobilit tumorii, in functie de respiratie si poz pac. Consistenta - moale/dura/elastica/fluctuenta, se urm si sensib la palpare.

86. Informatii aduse de percutia abdomenului.

Cu bolnavul in decubit dorsal, in ortostatism si in poz genupectorala, se face o percutie radiala - in "spita de roata", plecand de la ombilic in toate directiile sau, in caz de ascita -> percutie in "evantai" pornind de la apendicele xifoid in jos. Normal, se obtine un sunte timpanic in zona periombilicala, in fosa iliaca si in epigastru <= continutului aeric crescut. In situatii patologice:

timpanism exagerat - epigastru in aerogastrie sau in dilat ac a stomacului;

timpanism difuz pe tot abdom in meteorism si ocluzia intest;

pneumoperitoneu - dispare matitatea hep, fen prez si la interpozitia colonului intre ficat si torace;

submatitate si matitate - lichid sau formatiuni fara continut aeric (tumori, chisturi), sarcina, glob vezical;

matitatea din ascita - de tip lichidian, intensa, ferma, mobilizabila cu poz pac, avand concavitatea in sus, spre torace. Daca lichidul e liber in cavit perit, matitatea e deplasabila pe flancuri odata cu trecerea pac in decubit lat si pe partea cealalta. Cand lichidul e in cant mica, gasim in ortostatism matitate suprapubiana, iar in poz genupect matitatea e periombilicala;

matitatea din sarcina e dif de cea din ascita, la fel si cea din chisturi intraabdom mari, glob vezical, in care limita sup are convexitatea in sus si nu e mobila la schimbarea poz;

daca depistam zone de matitate in regiuni normal sonore e semn de aparitie a unor tumori;

marirea de vol a unor viscere -> zona lor de matitate se extinde;

peritonita TBC - ansele intest de alipes in pr exudative si delim intre ele zone cu lichid ascitic -> la percutie - zone de matitate alternand cu submatitate - tabla de sah.

87. Informatii aduse de endoscopia digestiva.

A devenit metoda de baza, in ultimul timp fiind folosita si pt anumite interventii, pe langa posibilitatea prelevarii de material bioptic. Indicatii:

eso-gastro-duodenoscopia - manif dig sup persistente, anorexie cu pierdere ponderala, disfagie sau odinofagie, simptome de reflux gastroesofagian, simptome de ulcer gastro-duod, anomalii la Rx baritata, sangerari, HT portala;

colonoscopia - anomalii Rx la irigografie, polipoza colonica, hematochezie si sangerari oculte fecale, anemia feripriva neexplicata, supravegherea neoplasmelor colonului, boli inflam ale colonului, tulb persistente de tranzit intest de data recenta cu irigografie neconcludenta;

sigmoidoscopia - tulb de defecatie, scaune cu mucus, puroi si sg, sg intest distale.

88. Informatii aduse de examenul radiologic in patologia digestiva.

Rx abdom simpla - prima explorare in abdomenul acut chirurgical, putand evidentia pneumoperitoneul subdiafragmatic uni/bilat in peritonitele ac difuze sec si imaginile hidroaerice in ocluziile intest;

Ex radiologic baritat - se poate examina cu sulfat de bariu ca subst de contrast timpul buco-faringian al deglutitiei si esofagul, la nic caruia - anomalii motorii si lez organice. Stomacul si duodenul - tehinca de dublu contrast - prin care intre sulfatul de bariu si mucoasa se interpune un strat subtire gazos. Pt intestinul gros - subst de contrast -> clisma = irigografie, cu dublu contrast si compresiune dozata => analiza morfologica si in mare masura functionala.

89. Informatii aduse de chimismul gastric.

90. Sindromul esofagian.

= ansamblu de modif clinice si radiologice, endoscopice, dominate de disfagie ce apare in suf esofagului. Disfagia = dificultate la deglutitie, senzatia de oprire retrosternala a alim sau lichidelor. Disfagia esofagiana e dif de disfagia bucofaringiana in care deglutitia e perturbata in faza intiala prin durere (angine, faringite ac) sau prin deviere spre fosele nazale si trahee (paralizii buco-faringiene) si trebuie dif de senzatia de nod in gat ce apare la nevrotici. Disfagia esof e localiz intre manubriul sternal si epigastru si respecta topografia pr patologic. La inceput e intermitenta cu deglutitie normala sau permanenta cu agravare progresiva de la ingestie de alim solide -> lichide. Deosebim:

Disfagie selectiva - numai pt alim cu consistenta crescuta (carne, paine), care poate fi urmata de disfagie globala;

Disfagie paradoxala - dificultate predom sau exclusiva la deglutitia de lichide. Este consecinta unor contractii esof spastice, supraadaugate lez organice.

Durerea retrosternala de orig esof - perceputa ca o senz de distensie sau constrictie iradiata simetric in jurul sternului + disfagie esof.

Regurgitarea esof - revenirea alim din esofag in cavit bucala, fara greata si contractia musc abdom; apare imediat dupa deglutitie in obstacole sup sau in cele localiz mai jos. Continutul poate fi alim sau salivar, uneori cu miros fetid (daca e o staza mai veche in esofag).

Alte simptome: hipersalivatia si pirozisul in esofagite peptice prin reflux gastro-esofagian; eructatii, sughit, disfonie <= iritarii nv frenic si nv recurent in urma extensiei unui cancer gastric. Mai rar - asoc simptome resp: tuse seaca, dispnee.

Semne gen: scaderea in greutate (evol in paralel cu severitatea disfagiei, apare in cancerele esofagiene). In megaesofag, esofagita peptica, diverticuli esofagieni, scaderea pond e mai redusa si cu aparitie tardiva.

Semne fiz: in diverticulii volum faringo-esof se palpeaza o tumefactie supraclaviculara stg moale, fluctuenta, ce se goleste prin presiune; in sindr esof din cancerul esof apar manif mediastinale ca si metastaze ggl sau hep; uneori - evid semnele unor boli care in evol lor afecteaza esof: sclerodermia progresiva difuza, ciroza hep.

91. Metodele de explorare in bolile esofagului.

Ex radiologic - Rx simpla la copii pt ca evid corpi straini, nivelul lichidului in megaesofag si pneumomediastin in perforarea esof, ce evid atelectazie si pneumonie de deglutitie. La Rx cu pasta baritata -> lacune sau defecte de umplere benigna daca are contur reg si maligna daca are contur nereg. Apare si imagine de aditie (de sumatie) in diverticuli esofagieni (expansiune localiz circumscrisa a per esof) sau ulcer (imgini de aditie inconjurata de un halou, edemul mucoasei si convergenta pliurilor). Se mai obs modif de motilitate cu diminuarea sau disparitia peristaltismului - scleroza sistemica; spasme esofagiene; modif ale mucoasei - ingrosare de pliuri, eroziuni, varice esof (lacune vermiforme), stenoze benigne cu contur reg si centrat si stenoze maligne cu contur nereg si lumen excentric, dilat esof prin tulb de motilitate (acalazie, vagotonie, obstr in cancer sau stenoza benigna), deviere sau compresiunea esof.

Endoscopia - permite si efect biopsiei dirijate -> diagn presupusei suf esof (esofagite, cancer esof, diverticuli, stenoze, varice); pt extragerea de corpi straini, scleroza varicelor esof, dilatarea de stenoza esof.

Se mai fac: manometrie esof (inreg pres endoluminale, presiunilor bazale ale sfincterelor esof si pres contr peristaltice), radiocinematografie, pHmetrie, scintigrafie esof.

92. Semiologia refluxului gastro-esofagian.

Se asoc cu hernia hiatala de alunecare. Trecerea repetata in esofag a continutului gastric irita muc esof => esofagita de reflux, ulcere stenozante esof peptice. Bolnavii resimt dureri retroxifoidiene sub forma de arsuri cu tendinta ascendenta. Durerea + regurgitatii acide si simptomele sunt declansate sau agravate de decubit sau de anteflexia trunchiului.

93. Ce este sindromul dispeptic ?

= sindrom recurent sau permanent, izolat sau asoc, cu evol de cel putin cateva saptamani: dureri epigastrice, disconfort abdom, borborisme, balonari, greturi, eructatii, varsaturi, satietate precoce. Dispepsia organica - apare in cursul unor boli bine def: dig (UGD, gastrita, duodenita, pancreatita), dupa admin unor medicam (antibiotice, digitala, teofilina), boli metabolice (DZ), boli endocrine (hiper/hipotiroidie, hiperparatiroidie), diverse boli ischemice CV sau boli de colagen. Dispepsia functionala - dupa explorare nu se evid lez org.

94.Semiologia gastritelor acute

Procesul inflamator al mucoasei este scurt su are etiologie virala, ag infectiosi, alergici, chimici, mecanici, termici).

Debutul este brusc, cu greturi, hipersalivatie, dureri epigastrice, varsaturi (alimentare, muciase bilioase).

In formele usoare: greturi, eructatii si senzatie de plenitudine.

In formele infectioase se adauga manifestari de entero-colita + sindrom infectios general

Histologic: numeroase NE

95 Semiologia gastritelor cronice

Proces inflamator cronic, localizat sau difuz, situat pe mucoasa si pe structurile mai profunde.

Histologic Ly, Po, evolutia este gaqstrita atrofica.

Diagnosticul se stabileste pe aspectul edoscopic si examen histopatologic al mucoasei gastrice.

Cercetarea secretie = scaderea debitului acid max<10mEg/h ajungand pana la anaciditate histamion-refractara.

Pot fi primitive si secundare ce apar la bolnavi cu alte boli digestive(UGD, cancer,etc)

Cele primitive in functide de topografie se impart in tip A(fundica=corp+fornix) si tip B(antrala=pozitia orientala a stomacului)

96. Sindromul ulceros

Prin ulcer se intelege o intrerupere circumscrisa, unica sau multipla a continuitatii peretelui gastric/duodenal, insotita de o reactie fibroasa de la mucoasa la seroasa.

UGD necomplicat= durere in epigastru fara iradiere.

In sindromul ulceros tipic durerea are urmatoarele caractere:

- persista 3-4 saptamani(periodicitate)

-aparitia la ore fixe, dc mesele sunt regulate (ritmicitate)

In UG durerea apare precoce la 30-40' dupa masa.In UD durerea apare la 2-4h si continuua pana la o noia ingestie de alimente.

-calmare durerii: alimentatie, alcaline, dupa varsaturi

-exacerbarea durerii are loc cu ocazia suprasolicitarilor psiho-emotionale, expunere la frig, alimente excitante gastrice

-iradierea durerii apare in complicatii sau in localizari particulare.

Iradierea interscapularea sugereaza penetrare in pancreas. Iradiere in hipocondrul dr, umar dr= penetrare hepato-colecistica. Iradiere durerii este mai frecventa in UD

Simptome de insotire: greturi, varsaturi, pirozis, constipatie, senzatie de plenitudine.Apetitul ete pastrat sau exagerat in UD i scazut in UG.

Obiectiv:la palpare durere in pct epigastric, xifoidian si in zona pancreato-dudenala.

97. Sindromul de stenoza pilorica

Ansamblu de simptome/semne clinice si investigatii cu ce reflecta dificultatea/imposibilitatea evacuarii stomacului din cauza unei obstructii piloro-duodenala.

Obstructia functionala apare pe leziuni organice.

In leziunile organice tabloul clinic se instaleaza lent dupa epuizarea functiei motorii a stomacului. La inceput stomacul este destins, contractiile acestuia devenind ineficiente si dispar in stadiul avansat. In ceancerul antro-piloric stenoza se constituie intr-un timp scurt si fara dilatatie importanta.

Simptome:

1. varsaturi repetate, din ce in ce mai abundente cu alimente si fara reflux biliar.

2. senzatia de plenitudine epigastrica + greata + regurgitatii fetide=> scaderea apetitului

3. durerile epigastrice caracter si evolutie variabila fc de etiologie si stadiul sindromului.

Obiectiv: scadere ponderala, deshidratare, astenie, hTA, oligurie

Clapotajul gastriec este prezent la 6h dupa ultima masa, uneori apar unde peristaltice in epigastru.

Raze: confirma stenoz+contractura. In stenozele foarte stranse stomacul este mul destins in jos is la dreapta, iar Ba cade ca fulgii de zapada prin lichidul de staza.

Examenul edoscopic elucideaza etiologia(boala ulceroasa, cancer, bolile pancreasului, rar: hipertrofie de pilor,polipi, colecistita litiazica) si stabileste sediul aobstructiei.

98. Sindromul de constipatie, mecanisme, cauze

Constipatia rep liminarea intarziata a continutului intestinului gros, datorata incetinirii tranzitului sau insuficientei de evacuare din portiunea sigmoido-rectala.

Scaunele sunt uscate, hiperdigerate, insuficiente 50g/24h, la intervale mai mari de 24-48 h.

Sindromul de constipatie se refera la constipatia cronica.

Mecanisme organice

-perturbari mecanice: ptoza cu/fata periviscerita, megacolon, striuri cicatriciale, cancer

-alimentatie sara in rezidii

-perturbari nervoase

-boli endocrine mixedem, hiperestrogism, ICRS, tetania

-intoxicatii cronice: Pb, morfina

Mecanisme functionale: intereseaza actul defecatiei ce poate fi modificat prin inhibitie voita sau inhibitie reflexa in procese patologice ano-rectale.Insuficenta musculaturii abd favorizeaza constipatia la obezi/varstnici/multipare.Insuficienta de deschidere a sfincterului apare in dichinezia rectala.

Simptome locale:eliminare la 2-3 zile a unor scaune de consistenta crescuta, cu efort fizic marcat; senzatia de plenitudine a rectului, de golire incompleta; distensie si colici in abd inferior; intepaturi in regiunea perianala, sacata, fesiera, posteriorul coapsei, care apar prin distensia si iritare rectului.

Simptome generale: cefalee, indispozitie,greata, halena naspa, teama de etiologie neoplazica.

Semne fizice: la nivelul colonului descendent: mase de materii fecale, abd fiind meteorizat.

La tuseu: spasm anal si rect plin cu cacat in constipatia habituala.

99. Semiologia colonului iritabil

Este o tulburare functionala care se manifesta prin triada simptomatica: durere abd, tulburare de tranzit, iritabilitate vazomotorie/neurovegetativa.

Durere abd: situata in flanc si hipogastru, dureaza cateva zeci de min, repetandu-se timp de mai multe zileani. Are caracter de jena/arsura colica violenta. Apare dimineata se agraveaza dupa mese, remite dupa emisia de gaze/defecatie.

Tulburarile de tranzit: balonare abd dureroasa, scaunele sunt tari, fragmentate, in forma de cacareze, insotite de eliminari de mucus in cantitate mare. Alteori prezinta alternanta regulata diareee-constipatie.

Iritabilitatea vazomotorie generala consta in palpitatii, fatogabilitate, insomnie, transpiratii, ropseata a fetei.

Abd: evidentiaza coadra colica

Tuseu rectal: spasm dureros

Rectoscopie: hiperemia mucoase+mucus

RX: diag diferential cu constipatia din alte boli

100. Semiologia cancerului de colon

Aparitia recenta la varstnici a unei constipatii progresiva ne orienteeaza spre un cancer.

In tumorile stenozante, jos situate se elimina scaune sub forma de creion sau panglica.

Durerea bad precede/insoteste constipatia.

Eliminarea de sange reosu este semn de origine neoplazica. Eliminarea se atribuie deseori unor hemoroizi a caror prezenta se verifica prin tuseu. Hemoroizii pot fi simptomatici si in neoplasm.

Eliminare (dimineata) de secretii sero-mucoase, muco-purulente sau puro-hemoragice sunt semne importante.

Alte simptome: senzatie de evacuare incompleta, flatulenta, dureri lombare.

Simptome generale: se agraveaza rapid: aneme, anorexie

Ex ob: palparea tumorii, localizata la nivelul diferitelor segmente sau tuseul rectal.

Diagnosticul neoplasmului:irigografie, edoscopie + biopsie

101. Sindromul anal si tuseul rectal

Este un complex de simptome si semne prezente in suferintele ano-rectale:

-durere sau jena anala

-dureri ano-rectale dupa defecatie

-dureri colicative recto-sigmoidiene

-tenesme rectale

-tulburari de defecatie

102. Semiologia rectocolitei hemoragice

Etiologie? Afecteaza mucoasa/submucoasa rectala, extinzandu-se spre intregul colon. B au 2-3 scaune pe zi (pana la 15) continand sange, mucus si puroi. Cand este interesat numai rectul elementele patologice preceed e;imiminarea materiilor fecale.

Durerile abd au caracter de colica sau crampa, fiind localizate periobilical in flancul si fosa iliaca stanga.

Tenesmele sunt suparatoare.

In formele severe apar inapetenta, greturi, varsaturi, febra. Bolnavii se emaciaza si debin anemici. Clinic au stare de apatoe fie de neliniste, sunt palizi cu reducerea tesutului celular subcutanat.

Ex abd: durere in zona colonului stg, iar aceasta sepalpeaza ca un cordon rigid. Diagnostic:rectosigmoscopie; in faza de activitata a bolii la edoscopie: friabilitatea mucoasei, cu sangerare difuza, ulceratii.

Biopsie: anomalii glandulare, infiltrat inflamator in carion si periglandular.

Se mai face colonoscopie, irigoscopie sau irigografie pt precizarea extensiei bolii.

Complicatii locale: perforatia, dilatatia acuta toxica a colonului, leziuni peri-ano-rectale, hemoragii masive.

Complicatii tardive:pseudoaplazie, stenoze, cancer de colon.

103. Semiologia diareilor acute

S.Diareic se caracterizeaza prin eliminare frecventa de scaune neformate cui resturi alimentare nedigerate, care contn mai lult de 200 ml apa/ 24h.

Diareeile acute apar in infectii digestive bacteriene, vrale, toxine alimentare, chimicale, medicamente, citostatice, infestari parazitare, alergeni, consum excesiv de alimente.

Clinic: febra, frison, mialgii, artralgii, cefalee,astenie fizica fc de virulenta.

Se pot asocia simptome gastrice:varsaturi=> soc hipovolemic.

Mecanisme:

-transfer de apa in lumen fara consum de energie

-transfer de apa in lumen cu consum de energie

-zone de ulceratie

-diminuare timpului de contact intre chimul alimentar si peretele intestinal

-transferul distal al chimului alimentar incomplet digerat

104. Semiologia diareilor cronice de cauza digestiva, extraintestinala

1.gastrogene = consecinta aclorhidriei gastrice (Birmer,cancer), sau evacuarea rapida a stomacului cu reducerea timpului digestiei(rezectii).

Datorita insuficientei digestie gastrice, fibrele musculare si pectina vegetala nu sunt defacute, nu sunt atacate de enzime. In scaun apar fibre musculare nedigerate, amidon nedigerat+ flora proteolitica.

2.pancreatogene= consecinta insuf pancreatice exocrine din PC, tumori de P. Se manifesta prin scaun abundente 800-100 ml/zi, pastoase, albicioase, grasoase si cu miros ranced. Microscopic fibre musculare intacte, grasimi neutre si f putini AG si sapunuri.

3.hepato-biliare=diskineii biliare dupa operatii, tulburari de sinteza/eliminare a sarurilor biliare.Apar in urma scaderii sarurilor biliare in duoden cu mall-digestie si mall absorbtiea grasimilor.

Manifest:Scaune moi, lucioase. Microscopic: grasimi+AG

4.diareeile colonice, cu exudare+ secretie crescuta apar in colonul iritabil, rectocolita hemoragica, polipoza.

Manifest: scaune neformate cu mucus si sange si puroi

105. Semiologia diareilor cronice de cauza intestinala

Mecanisme

-leziuni ce reduc suprafata de absorbtie: boala celiaca

-peristaltica exagerata:alergii,disbacterii

-exudatie intestinala importanta

-s de intestin scurt(chirurgical)

Disbacteria intestinala este indusa de antbioterapia prelungita sau insoteste unele suferinte intestinale (ansa oarba). Se manifesta prin exagerarea proceselor de fermentatie

Diareea de fermentatie : exagerare cu productie excesiva de ac organici(acetic, lactic), cand in IS ajunge o cantitate crescuta de hidrati de C. Excesul acestora apare fie prin insuficienta digestiva sau tranzit rapid superior, fie raport alimentar unilateal. B au dureri postprandiale, diaree cu scaune apoase, de culuare galbuie, cu miros intepator, pH acid. Mircoscopic amidon nedigerat, celuloza, flora de fermentatie in excces.

Diareea de putrefactie excces de substante<= din descompunerea proteinelo cand in intestin apar contitati mari de albumine nedigerate/neabsorbite. Excesul de proteine apare fie prin aport exagerat in ascociere cu insuf digestiva superioara, fie in procese exudative inflamatorii intestinale. Bolnavii au 5-6 scaune, moi, de volum mai redus, culoare bruna, miros fetid, cu pH alcalin. Microscopic: fibre musculare, partial/total nedigerate+ flora de putrefactie.

106. Sdr. de malabsorbtie.

- diaree cr cu perturbarea absorbtiei subst nutritive care se elimina prin fecale, apa, saruri minerale, electroliti.

Fiziopat. 2 mec :

-maldigestia- dat secretiei inadecvate de fermenti digestivi (aclorhidrie, boli pancreatice, scurcircuitarea abd.)

-malabsorbtia- reducerea supraf asorbtive: rezectie, fistule, by-pass, tulburarea metab intracelular. Se deosebesc : malabsorbtie preenterocitara - cauzata de modificarea continutului intraluminal care se prezinta insuficient prelucrat dat afectarii gastrice , a pH ului.

- enterocitara- prin eliminarea de scaune abundente, omogene, lucioase,este afectata absorbtia lipdelor, proteinelor,C,Fe,Ca, Cu. Cauze:reducerea supraf intestinului subtire prin rezectie, deficit enzimatic.

-postenterocitara- revenirea in lumenul intestinal a subst care au fost transportate prin celule epiteliale in mediul int ; scaunele se insotesc uneori de sangerari.Dat pierderi exagerate de limfa- anemie marcata,hipoproteinemie, hipolipemie. Cauze: blocajul cailor limfatice in leucemii, afectiuni enterale, cresterea pres in circ venoasa abd.

Tabloul clinic

diaree, anemie, carente vitaminice.

alteori pot ap numai simpt gastro-intestinale nespecifice

Explorare: ex microscopic al scaunului pt evid fibrelor musc si a grasimilor neutre.

determinarea cantitativa a steatoreei -patologic dc este > 6g/24h.

pt absorbtia hidratilor de C , se abs integral in intestinul subtire , nu este metab in ficat si se elim in urina; la o abs normala nivelul sg creste >30mg/dl iar excretia urinara /5h=4g;

nivelul albuminelor serice

colesterolul

ac. folic

ex Rg X gastro-intestinal

ex imagistic pt pancreas

endoscopii cu biopsie

107. Ce este boala celiaca? ( enteropatie glutenica)

- sdr de malabsorbtie in care ap modificari de tip atrofic a mucoasei intestinale cu raspuns favorabil la excluderea glutenului din alimentatie.Faina de cereale are 2 fractiuni - glutemina si griadina care au efect toxic.Triada celiaca- diaree, slabire, abd voluminos. Scaunele ajung la 10/zi , sunt voluminoase ,apoase, de culoare deschisa , miros ranced. La copii- crestere intarziata,adulti- scadere ponderala.

- anemie prin maiabsorbtie de Fe,Vitam.B12, ac. folic

-crampe musculare ,dureri osoase, fracturi spontane,

- edeme de tip hipoproteic , ascita dat malabsorbtiei proteinelor,

- manifestari hemoragice prin malabsorbtia vitam. K.

Explorare :

det. Steatoreei , tolerantei la lactoza;

biopsie de mucoasa intestinala;

detectarea atc antigliadinol.

108.Simptomatologia bolilor hepatice.

- este nespecifica;

1. tulburari dispeptice- inapetenta, greturi, varsaturi alimentare; ap in hepatitele ac. /cr. , ciroza,cancer hepatic , insotita de scadere ponderala.

- tulburari de tranzit intestinal, diaree insotita de balonari; ap in hepatita ac. ciroze hepatice.

- meteorism abd. persistent, semn de HTP; ap in ciroza hepatica.

2. Durerea in HD- suferinte biliare, sau ale organelor vecine.

- cu carecter de apasare sau greutate- dupa mese sau abateri alim, hepat ac. sau cr.

- profund accentuata sau declansata de efortul fizic, cedeaza dupa repaus/ tratament; int in hepatomegalie de staza din insuf. cardiaca dr./globala ,.

- continua,difuza , tablou lini inf.;int in abcesul hepatic.

- difuza cu evolutie rapida - cancer hepatic primitiv.

3. simptome neuropsihice- astenie fizica si intelectuala, scaderea atentiei, si capacitatii de concentrere, somnolenta postprandiala, insomnolenta nocturna, cefalee; std. avansate- tulburari ale starii de constienta, confuzie mintala, halucinatii.Se int in forme grave de hepat. ac. sau ciroza hepatica in std. de insuf. Hepatica.

4. manifestari hemoragice- gingivoragii, epistaxis, purpura, echimoze, alterari vasculare si/sau trombocitopenie; forme grave- HDS,rectoragii.

5. pruritul- generalizat , intens pe flancuri insot. icterul, hepatite, ciroze.

6.crestera temperaturii- subfebrila in hepat ac , ciroze hepatice; moderata sau mare- cancerul si abcesul hepatic.

7. manifestari articulare sub forma de dureri cu discrete tumefactie ap la debutul unei hapat ac virale, ciroza biliara primitive ap hipocratism digital.

8. manifestari endocrine- barbati- andromastie,hipotrofie testiculara; femei- amenoree,acne, sterilitate.Ap in hepat cr , ciroze hepatice,.

9. manifestari pleuro-pulmonare- polipnee, tuse seaca,; ap in ascite mari cu sau fara hidrotorax si plus dispnee de efort.

109. Antecedente semnificative la pacientii hepatici.

1. A. personale- prezinta interes bololi infectioase, toxice sau metabolice; ex hepat ac virala sau bacteriana, intoxicatii cu ciuperci, tetraclorura de C, alti solvent organic, medicamente. Consumul de alcool, suferinte digestive ( ulcer gastro-duodenal,suf biliare,parazitoze intestinale), diabetul zaharat.

2.AHC - prezinta interes factori de contaminare in hepat ac virale sau cr; ictere hemolitice congenital sau anomalii ereditare complexe.

3. conditii de viata - orarul meselor, felul alem cu excese de grasimi si dulciuri, modul in care bolnavi respecta indicatiile dietetic.

4. conditii de munca- ruta profesionala, contactul cu rozatoare, activitatea in mediul rural, contactul cu subst toxice.

110. Informatii aduse de inspectia generala in bolile hepatice.

- la bolnavi cu ciroza hepatica se remarca topirea maselor musculare;

- pe tegument si mucoase se observa icterul hepato-celular: rosietic;

- stelutele vasculare =angioame stelare- vas central pulsatil inconjurat de o retea vasculara care dispare la digitopresiune; ap pe teritoriul venei cave sup : fata, gat , torace, membr sup.

- eritroza palmara- coloratie rosie violacee a eminentelor tenare si hipotenare a bazei si vf degetului; ap in ciroza hepatica;

- tegumente subtiri si papile digitale sterse; in ciroze biliare primitive;

- eruptii purpurice- consecinta trombocitopeniei cauzata de hipersplenism;

- manif. hemoragice- epistaxis, gingivoragii,echimoze ap in insuf hepatica;

- limba rosie , carminata, cu stergerea papilelor mai ales lavf si margini; ap in ciroze hepatice;

- fanerele- pilozitate redusa la barbati cu insuf hepatica, par pubian de tip femeiesc; unghii albe subtiri , hipocratism digital, in ciroza biliara primitiva, cancer primitiv hepatic;

- edeme albe simetrice, moi, ciroza hept in principal prin hipoalbuminemie;

- toracele- baze largite , torace coloid, limita inf are sonoritate pulm ridicata la pac cu hepatosplenomegalie sau cai cu ascita; bolnavul perezinta dispnee marcata; poate sa ap si hidrotorax in cirozele hepatice;

- andromastia- la barbati cu ciroza hepatica;

- abdomen- bombat in etajul sup - hepatosplenomegalie sau matit in totalitae in cazul ascitei;

111. Examenul clinic al ficatului.

- se incepe cu reperarea limitei superioare a ficatului prin percutie in expir; margine inferioara a coastei 5 pe linie medioclaviculara, la margine inferioara a coastei 7 pe linia axilara , sub coasta 11 pe linie scapulara;

- marginea inf a ficatului- palpare - normal depaseste rebordul costal numai in inspir profund, epigastru depaseste cu 4-5 cm apendicele xifoid; la longilini - ficatul are tendinta de verticalizare; brevilini- orizontalizare;

- palpare in epigastru la 5 cm sub apendicele xifoid ;

- diam matitati hepatice pe linie medioclavic. este 9-11 cm ; aria matitati diminua in ciroze hepat avansate,emfizem pulm. si creste in hepatomegalie ;

- prin palpare mai apreciem cosistenta, sensibilitatea, suprafata, mobilitatea;

- palpare - mono, bimanual- Gilbert- cu ambele maini puse fata in fata pe HD , mana stg palpeaza ficatul; Glenard- policele stg pt palpare ficatului si cu dr indeparteaza; prin acrosare ; cu bolnavul in decubit lateral stg.

-parametri urmariti -- consistenta- normala este de organ parenchimatos, crescuta in hepat ac , cr, ferma dura in ciroza si cancer hepatic;la ficatul de staza- usor crescuta apoi dura ;

-- margine inf - conditii normale subtire si elastica, dura groasa in hepat cr, subtire taioasa , dura in ciroze hepat.

--sensibilitate- nedureros , durere discreta in hepat ac si cr , durere intensa in ficatul de staza, angiocolita, cancer hep.

--mobilitatea ficatului cu resp- normal pastrata, dispare in perihepatita sau emfizem pulm.

--suprafata - netede, neregulata cu noduli in ciroze si cancer hepatic.

-auscultatia-frecaturi rar in perihepatita, sufluri in anevrism arteio-venos.

112.Hepatomegalia: exemple, aspecte semiologice particulare.

- hepatomegalia din hepatite ac virale- este moderata difuza, consist usor crescuta cu suprafata neteda, marginea ant rotunjita si sensib moderata;

- hepatimeg din hepatita cr- moderata, consit crescuta, marg ant groasa, supraf neregulata, mici noduli, moderat dureroasa la palpare.

- hepatomeg din cirozele hepatice- std initial-consist net crescuta, marg ant ascutita,dura, supraf neregulata sau nodulara , nedureroasa.

- hepatomegdin cancerul hepatic primitiv- evolueaza rapid, dureroasa, supraf neregulata, noduli de mari dimensiuni, foarte duri, paroape fixa la misc resp.

- hepatomeg din cancerele hepatice secundare sau metastatice de obicei globala, evol rapid, foarte dureroasa.

- hepatomeg din chistul hidatic- volum, regulata, nedureroasa, cu sezatie de rezistenta elastica.

-hepatomeg din staza venoasa sistemica globala- dureroasa la palpare numai initial cand are consistenta elastica, ulterior devine ferma , nedureroasa .

- hepatomeg din staza biliara- variabila ca dimensiuni, regulata , consistenta crescuta, nedureroasa daca sa instalat lent , dureroasa -rapid.

- hepatomeg de supraincarcare- supraf neteda, consisteta crescura, dar nu dura.

113. Explorarea functionala biochimica in bolile hepatice.

- se imparte pe sindroame biologice:

1. sindr de citoliza hepatica= distr hepato-celulara cu potential reversibil ; citoliza se evidentiaza prin ap in plasma a constituentilor celulari dintre care pe prim plan enzimele: - TGP

(ALAT) , GOT( ASAT) , cresc in hepat ac ; val normale: 20UI/ ml; rap de rettis ASAT/ALAT: 1,3N.

LDH 4-5 - cresc in distrugerile hepatociteor, mare in hepat ac.

ornitil- carbamil- transferaza- OCT creste in agresiuni minime hepatice.

2. sindr biologic de insuf hepato-celulera ( hepato-priv)- a) - scad albuminele serice; - scad factori coag sintetiz in ficat; - scade fibrinogenul dat scaderi sintezei exagerari activ fibrinolitice; - protrombina; - factorul V, VII, IX, X, XI,XII, se cere timpul de protrombina Quick ; - pseudocolinesteraza;

b) metab lipidic - hepatocitul este sursa de LCAT - esterifica colesterolul cu ac grasi;

c) metab glucidic- dozarea glicemiei sau hiperlicemiei provacate ; clearance-ul de galactoza;

d) teste de transversare hepatica- BSP,se calculeaza retentia sg a acestei subst si clearace-ul.

e) crestera NH3 sg dovedind insuf hepat in detoxifiera lui ;

3. sindr de inflamatie ( activare) mezenchimala - se cerceteaza 8 glob prin electroforeza , val normal este 18-2 % in val procentuala; imunelecroforeza dc 8 glob sunt crescute: Ig G 800 1800 mg%, 155UI/ml; Ig A 90- 450 mg%, 148 UI /ml; Ig M 60- 280 mg%, 147 UI /ml.

- teste de instabilit coloid plasmatica: R Timol 4-6 U MacLeg, R Takata Ara.

4. sindr bilio-excretor- analiz functia biliara a ficatului prin dozarea componentilor biliari si fact care se elim prin bila , sg, urina, fecale.

- bilirubina- normal 1mg % cu 70-90 % BI

- enzime- fosfataza alcalina , 5 nucletidaza, LAB.

- B in urina -normal lipseste, dc in sg creste trece in urina - cul bruna;

- saruri biliare - ap in urina in icter obstructiv si hep.

114.Explorarea imagistica si mofologica in bolile hepatice.

1. scintigrama hepatica- harta radioactiva a ficatului, dupa inject unei subst radioactive in ficat;

2. ecografia- neinvaziva , apreciaza marimea , forma, omogenitatea ficatului, vascularizatie, vezicula biliara, cai biliare , splina.Modif hepat evid : cresterea/scaderea dimens ficatului, deformari ale conturului, cresterea difuza a ecogenitatii in proces inflamator, vena porta cu calibru normal 8-12 mm, marimea VCI.

3. TC-  date exacte despre marimea , conturul, prezenta de zone hipo, hiperdense .

Explorare morfologica : laparoscopia -vizualizarea viscerelor; punctie biopsie -hepatica.

115.Icterul prehepatic.

- icterul cu predomin bilirub neconjugate ( prehep)

Cauza: anemi hemolitice intr sau extra vasculare precum si rezorbtia unor hematoame mari ; se cunosc si hiperbilirubinemii determ de perturb captarii hepatice a B sau activ glucuronil-transferaza.

Avem : sindr Gilbert= calemie familiara, nehemolitica transmisa autozomal dominant, carac printr-un deficit al activari glucoronil-transferazei si perturb captari hepat de B ; dupa 20 ani; clinic: icter discret, urini clare, fara anemie si splenomegalie.

Sindr Criggler-Najara- se transmite autozomal recisiv , desoperit in copilarie; subtipul 1 - gluconil - transferaza este absenta; 2- activ enzimei este scazuta.

116. Icter hepatic.

- icter hepatocelular - creste B conjugata si neconjugata.Clinic- nuanta rosie, discret pruriginos, urini inchise, scaune decolorate; ap in hepat ac, cr, ciroze , ficat alcoolic.

2 tipuri:   a S Dublin -Jonson- transmis autozomal recesiv, icter cronic, moderat ca intensitate, fara prurit, ap in adolescenta. Urini inchise la culoare dat B conjugate, perturbat excretor, B creste in sg pana la 15mg/dl.

b sindr.Rotor - transmitere autozomala recesiv ,icter cu B conjugata , asemanator cu D-J, dar fara prezenta pigmentului brun.

117. Icter mecanic.

- cu B conjugata ;

1. icterul prin obstructia cailor biliare extrahepatice- ap prin litiaza coledociana , colangiocarcinom, carcinom ampular , compresii neoplazice externe, pancreatite.    Obstructia se instal brusc cu colica biliara in litiaza biliara sau treptat , fara dureri in caz de compresie.

2. icter prin obstruct cailor bil intrahepatice- ap in ciroza bil primitiva , in obstruct cailor intrahep , cancere , hemopat maligne.

118 + 119. Sindromul de hipertensiune portala.

- este un ansamblu de manif patol determ de cresterea pres sg > 15mmHg in sist portal; cresterea gradientului porto-cav > 5 mmHg favoriz dezv circ colaterale; se poate instala prin obstac pre, intra, post hepatic.

a) prehepati- prin compresiunea venei porte prin tumori din vecinatate, obstacol intern, endoluminal ca: tromboza din policitemie, LMC, infectii.

b ) intrahepatic- cele mai frecvente, pot fi situate presinusoidal- sarcoidoza, b Hotgin, boli mieloproliferative,; sinusoidal- ciroze hep. postsinusoidal- endoflebita hepatica, policitemii.

c) posthepatice- obstr vv suprahepatice sindr Budd- Chiare- de cauza tumorala, prin tromboza in policitemii.

Tabloul clinic- 1. Splenomegale congestiva, ap in HTP presinusoidal si tromboza v splenice.

2. dezv circ colaterale - ap anastomoze porto-cave care scat HTP .

Circ colat. - varice esofag la niv esofag inf si rg cardio- tuberozit a stomacului si fac leg intre v coronara gastrica si v azygos .

hemoroizi - v hemoroidala inf care se varsa in vci si mijl si sup in sist port.

circ colat peritoneala- ap v Retzius pe fata post s peretelui abd si vv Sappy care fac legatura intre v splen si v ren str.

3. ascita insot HTP din ciroza hep si metastazele neopl HTP are rol in ap encefalopat portale.

4. encefalopatia portala.

120. Ce tipuri de ascita cunoasteti?

- in ascita se cere: diag citologic, biochimic, bacteriol al lichidului obt pein paracent.

Cauze: 1. HTP prin costacole presinusoidale, sinusoidale, postsinusoidale.

2. cauza peritonela: periton TBC , periton din colagenoze, cu germeni piogeni, cancer peritoneal.

3. b care evol cu edeme generalizate : cardiace- IC dr, globala; renale- sdr nefrotic; stari casectice- sdr de malabsorbtie.

4. sdr Demon-Meigs- tumora ovariana cu ascita si hidrotorax; pancreat pseudochistica.

In functi de caracterele lichidului deosebim: transudat- ciroza hep, sdr nefrotic, IC dr/globala, pericardita constrictiva, stari casectice. exudativa- peritonite, ascite neoplazice.

Dupa aspectul macroscopic lichidul de ascita poate fi: -lichid serocitri,

lichid hemoragic

lichid purulent

lichid chilos.

In peritonitele cu germeni piogeni ap exudat tulbure sau purulent; ascite neoplazice- lichid serocitrin, hemoragi,chilos; ascita cirotica din periton TBC si din transudate- serocitrin.

Ex citologic: polinucleare nelegre saau distruse in ascita purulenta, cel neoplazice- asc cancer, limfocite >70% -asc TBC, putine elem celulare in celelalte ascite.

121.Tabloul clinic in insuficienta hepatica.

- variabil, de la forme oligosimptomatice pana la forme clinice manifestate .

Cauze pp - hepat. ac, hepat ac toxice sau medicamentoase, hepat cr, ciroza hepat, cancer hepat.

Simptomatologie: 1 astenia fizica cu necesitatea repausului la pat ;

2. icter de tip hep-cel , de I mare accent rapid .

3. manif hemoragice: purpura , echimoze, gingivoragii, epistaxis, metroragii.

4.manif cutam : angioame stelate, eritroza palmara, limba carminata, unhii albe, piele f subtire.

5. manif endocrine- andromastia, hipotrofie testiculara la B, amenoree si sterilitatea la F.

6. susceptibilitate crescuta la infectii si la act unor medicam : neurosedative, tranchilizante,antibiotice.

7.hipoglicemie si ap unor curbe de hiperglicemie provocata.

8. encefalopatie hep.

9. fetorul hep - halena cu miros de ficat proaspat, ap la I h severa .

Investigatii: scaderea alb serice, fact esterif al colesterolului, glicemiei; deficit funct in metab respective, icterul, aneonemia, EEG.

122.Encefalopatia hepatica.

- cuprinde tulb neuropsihice cauzate de factori toxici care au ajuns la aceste niele prin insuf detox hep sau adusi prin anastomoze porto-cave care ocolesc ficatul.

Stadializarea:

Stad 1. - fct intelectuale : scaderea atentiei, stari depresive, iritab, schimbari de personalitate.

fct neuromusc.- tremor , incoordonarea miscarilor;

Stad 2.- fct intelectuale- toropeala, schimbari de comportament, scaderea memoriei, tulb de concentratie; fct neuromusc- asterixis, flaing tremor, mers atoxic, vorbire inceata,neclara.

Stad 3. confuzie , dezorientare, somnolenta, amnezie; reflexe OT exagerate, nistogmus, clonus, rigiditate musc.

Stad 4 - stupor, coma, pupile dilatate, absenta rasp la stimuli.

Semne clinice semnif de encefalopatie : - flapping tremor

hiperreflectivitate OT

clonus

reflex Babinski

iritatia meningiala.

123. Care sunt argumentele pt diagnosticul de hepatita acuta ?

Cel mai frecvent date de inf virale la care se adauga leptospirozele si agresiunile toxice si medicamentoase, principalul eveniment patologic al acestor agresiuni aucte este citoliza hepatica, exprimata prin cresteri foarte mari in sange ale enzimelor intrahepatocitare (transaminaze, LDH). Cresterea transaminazelor ajunge la multe sute sau mii de unitati, precedand aparitia icterului. In formele severe apare insufic hepatica acuta, care conditioneaza evolutia si prognosticul. In hepatitele acute virale hepatomegalia este moderata, neteda, cu consistenta foarte putin crescuta si insotita de vagi dureri sau o senzatie de disconfort in cadranul abdominal superior.

124. Care sunt argumentele pt diagnosticul de hepatita cronica ?

Hepatomegalie moderata, neteda, nedureroasa, cu consistenta crescuta si mg ant ingrosata, splenomegalie de regula prezenta, in absenta semnelor de HT portala. Diagn se bazeaza pe exam histologic al fragmentului obtinut prin punctie-biopsie hepatica, la care se adauga citoliza hepatica moderata si modif imunologice (hipergamaglobulinemie, hiperimunoglobulinemie si aparitia unor autoanticorpi tisulari).

125. Care sunt argumentele pentru diagnosticul de ciroza hepatica ?

Ficatul cirotic - consistenta dura, lipsa durerii si neregularitatea mg ant si a suprafetei palpabile; nodulii care se simt la palpare pot fi mici sau mari, de obicei in rap cu dimensiunile ficatului. La inceput eficatul cirotic este mare, cu predominanta lobului stg, apoi cu timpul se micsoreaza, cu aspect foarte dur si nereg, micronodular.

126. Care sunt argumentele pt decompensarea vasculara la un cirotic ?

127. Care sunt argumentele pt decompensarea parenchimatoasa la un cirotic ?

128. Durerea biliara.

Nelitiazica - Apare la tineri, predominant la femei, cu caracter asemanator colicii, dar fara sa existe calculi demonstrabili prin expl imagistice. Localizarea este in epigastru sau HD, fiind frecvent precipitata de mese si insotita de varsaturi. Ajunge la intensitate max in aprox 15 min, ramanand in platou cateva ore. Intre aceste crize dur, pac sunt asimptomatici, cu examenul fizic normal sau acuza diverse fen dispeptice ca pirozis, balonari sau crampe abdom. Frecvent - hiperleucocitoza + cresterea amilazemiei => reactie pancreatica concomitenta. Singurul semn ecogf - ingrosarea veziculei biliare, cu o discreta colectie lichidiana pericolecistica.

Colica bilara - durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune, localizata in epigastru sau HD, frecvent iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular. Incepe brusc si persista cu intensitate max 1-4 ore, cedand de obicei gradat. Dupa calmarea dureri ramane o jena in HD care persista inca 24 h sau mai mult. E insotita de varsaturi lichidiene cu aspect bilos, greata, poate apare o dificultate respiratorie cu limitarea inspirului.

129. Colecistul palpabil.

Formatiune ovoida, cu situatie anterioara, fara contact lombar si acre se mobilizeaza odata cu ficatul in timpul respiratiei. Palparea - f dureroasa, bolnavul intrerupandu-si brusc inspirul. Uneori in HD apare o discreta aparare musculara, semn al iritatiei peritoneale, care se poate insoti si de o ascensiune febrila.

130. Ce investigatii solicitati in afectiunile biliare ?

Bilirubina, Fal si celelalte enzime indic ale colestazei cresc rapid, hemoculturi pozitive - litiaza coledociana cu colangita. Explorari imagistice: ecografia in litiaza veziculara, colangiopancreatografia endoscopica retrograda in litiaza coledociana, colangiocolecistografia cu admin iv -> vizualiz caii biliare principale si a colecistului. Explorarea radiofarmacologica - diagn litiazei biliare. TC si RMN - complicatii ale litiazei biliare - pancreatite, abcese, perforatii.

131. Semiologia principalelor sindroame biliare.

132. Care sunt principalele simptome in afectiunile pancreatice.

Durerea- localiz in reg supraombilicala, mai ales in E, cu iradiere in centura si in spate; alteori in HS , rar HD. Durerea se declanseaza dupa mese abundente cu grasimi si alcool;

2. Diareea cr - cu steatoree masiva int rar.

3 . afectare starii generale este conatanta, scadere ponderala, inapetenta, insomnie, diete restrictive, maidigestie.

4. Icter mecanic- cu hepatomegalie si vezica biliara , palp su tensiune si in cancer de cap de pancreas.

5. Diabet zaharat- insuf pancreas endocrin.

133. Care sunt metodele de explorare ale pancreasului exocrin?

1. Sucul pancreatic - se poate recolta prin aspiratie din duoden sau prin cateterizare endoscopica a papilei ; se determ volumul orar al secretiei concentr in bicarbonati si enzime ; 2 sonde - 1 in stomac pt evac sucului gastric, 2 in duoden- suc duodenal; se evac intai bila , se recolt suc pancreatic 60-80' in eprubete din 20 in 20.

a) testul cu secretine - IV care stimul numai secretia hidrobicarbonatata. VN = 2 ml /kg/corp. concentr bicarb depaseste 80mEq/l , peste 10 mEq/h; scaderea- semn de disfunctie pancreatica.

b) testul cu pancreazimina- independent sau simultan cu a); se adm IV o doza standard, dupa care se recolt secretie pancreatica timp de 20 ' at cat dureaza ef stimulator. VN =volum secretat 40ml,bicarb 45mEq/l,amilaza 70 U.

2. Stimul indirecta a secretiei pancreatice- adm unui pranz de proba standard care prin prezenta AA si ac grasi stimul elim de pancreazimina endogena care declans secret enzimatica. Ex microscopic - numeroase pic de grasimi neutre , f putin ac grasi si sapunuri si resturi alim nedigerate , fibre musc intacte.

3 . Det enzimelor pancreat in sg si urina - pancreat ac si cr; amilaza serica creste peste 100 U C in pancreat ac, amilaza urinara - 300 U C, pancreat ac.

134.Semiologia sindromului de pancreatita acuta.

- ap in litiaza biliara dupa consum excesiv de alcool , b ulceroasa, vasculita, insuf renala, manevra endoscopica , traumatism abd, boli infectioase , hepat ac virala.

Tabloul clinic- debut marcat de ap unei dureri abd brusca, localiz in E sau periombilical cu iradieri in flancuri sau spate. Intens dureri este mare se accent in decubit dorsal; simptome asociate: varsaturi, eruptii, sughiti, distensia abd .

Ex obiectiv- pac anxiosi, agitati, transpirati, subfebrili, tahicardie, HTA, stare de soc, abd destins, uneori cu aparare musc; palpare- dureri in E; percutie- timpanism, matitate deplasabila pe flancuri, sindr lichidian la baza plam stg; periombilical se obs o pata albastruie dat hemoperitoneului, pete violaceei pe flancuri din catabolism. Hb.

Date de laborator- amilazurie/amilazemie creste semnificati, ap leucocitoza, hiperglicemia, uneori hipocalcemie; dupa 1-4 sapt de la debut- ap pseudochiste pancreat care contin lichid, resturi tisulare, sg, enzime.

135.Semiologia sindromului de pancreatita cronica.

ap dupa un episod ant de pancreat ac in alcoolism cr suf gastro- duoden. Stomac operat, litiaza biliara, malnutritie.

Tabloul clinic- durere in HS cu iradiere subcostala stg sau durere in E cu iradiere in semicentura stg.' Este declansata de alim grase, consum de alcool, nu cedeaza la antispastice , uneori cedeaza la aspirina.Simptome asociate - greturi, varsaturi, meteorism abd, scadere ponderala, inapetenta , diaree; icter ap la 1/3 din bolnavi. HDS - hemoragie digestiva sup.

Ex clinic- durere abd accent la palpare in zona pancreatico-duodenala.

Date de laborator - amilaza si lipaza in sg, creste moderat si tranzitor in pusee de accenuare , creste B si fosfataza alcalina ; Testul de stimul cu secretine confirma insuf pancreatica iar sindr. coprologic - diaree, steatoree.

Eco si TC- evid dimens pancreatice , calcificari;

136.Ce tumori pancreatice cunoasteti?

- insulinoamele - tumori benigne ale cel beta insulare care evol cu hipoglicemie, transpiratii, tremuraturi, convulsii.

- sindr Zollinger- Eellinson - cauzat de o tumora secretanta de gastrina care induce o hipersecretie gastrica permanenta cu ap ulcerelor gastrice asociate cu diareei.

- sindr Varner- Marisonn- se carect prin diaree apoasa , hipocaliemie, acidoza.

- sindr McGover- cauzata de tumori ale pancreasului endocrin care secreta in exces hiperglicemie.