HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

HTA este un sindrom clinic caracterizat prin cresterea presiunii sistolice + diastolice si reprezinta una din cele mai importante probleme de sanatate publica.

Clasificarea etiopatogenetica a HTA

I. HTA sistolica cu presiune a pulsului crescuta prin:

1. Scaderea compliantei aortei in ASC;

2. D.C. sau Volum sistolic crescut in: fistule arterio-venoase, tireotoxicoza, sindrom cardio hiperkinetic, febra, insuficienta aortica, psihogena, persistenta canalului arterial, bloc A.V. complet, anemie, beri-beri, boala Paget.

II. HTA sistolico-diastolica prin cresterea rezistentei vasculare periferice (R.P.).

HTA esentiala.

HTA secundara de cauza.

a) Renala: P.N.C., S.N. acut si cronic, rinichi polichistic, nefroscleroza arteriolara, nefropatie diabetica, stenoza renovasculara sau infarct renal prin: ASC, hiperplazia fibro-vasculara, obstructie trombotica sau embolica;

b) Endocrina: contraceptive orale, hiperfunctia S.R., boala si sindrom Cushing, hiperaldosteronism primarfeocromocitom, mixedem, acromegalia, hiperparatiroidism .

c) de cauza neurologica: psihogene, polinevrite(porfiria acuta, saturnism), poliomielita cu leziuni bulbare, sectiunea maduvei spinarii, tumori cerebrale, H.T.I. acuta, encefalite, tabes dorsal.

d) alte cauze: coarctatia aortei, cresterea volumului intravascular prin perfuzii, poliarterita nodoasa, hipercalcemia, medicamente(amfetamina, glucocorticoizi, inhibitori MAO, ciclosporine).

e) etiologie necunoscuta: HTA esentiala, toxemia de sarcina, porfiria intermitenta acuta.

Patogenia HTA

Se recunoaste existenta a 4 factori patogenetici in HTA esentiala:

factorul genetic,

sodiul ,

factori neurogeni,

functia si reactivitatea vaselor de rezistenta.

Factorii determinanti ai HTA sunt D.C. si R.P. Presiunea arteriala este rezultatul produsului intre D.C. si R.P. (TA = DC x RP). Deci HTA este urmarea dereglarii raportului dintre D.C. si R.P.

D.C. care depinde de F.C. si volumul sistolic (influentat de inotropism, presarcina si postsarcina) creste in prima faza a HTA (forma hiperkinetica) si apoi scade dar, creste R.P. In mod normal o crestere a D.C. este urmata de o vasoconstrictie periferica ce va ajusta fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare. Persistenta unui D.C. crescut duce la modificari vasculare (ingrosarea peretelui vascular, cresterea reactivitatii la stimuli presori). In continuare cresterea R.P. devine factor determinant al HTA.

Cresterea D.C. se realizeaza prin: cresterea fortei de contractie, cresterea F.C. si mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol si-n mentinerea HTA.

Debitul cardiac in HTA usoara, la tineri, D.C. este crescut cu 15 % in timp ce RVP este normala.

Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovasculara, din aldosteronismul primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizati si dializati, HTA de debut, granita, sindrom hiperkinetic.

In concluzie: cresterea D.C per se nu este suficienta pentru a sustine o HTA. In multe forme de HTA in faza initiala creste D.C. si apoi creste RVP si se normalizeaza D.C. Este esentiala relatia D.C. - circulatie sistemica implicand conceptul de autoreglare.

Autoreglarea si HTA Esentiala

Autoreglarea a fost luata in considerare pentru o explicatie hemodinamica in evolutia HTA cu trecere de la stadiul de D.C. crescut si R.V.P. normala, la R.V.P. crescuta si D.C. normal. Face referire la actiunea intrinseca a mecanismelor tisulare locale care controleaza R.V. si fluxul local. Actioneaza prin factori metabolici locali (scaderea PO2, scaderea pH) si factori miogeni.

Autoreglarea este un sistem de control pe termen scurt pentru reglarea fluxului sanguin si nu a presiunii arteriale. Astfel ca un D.C. crescut va asigura un flux sanguin excesiv si arteriolele se vor contracta pentru mentinerea lui la nivelul necesitatilor locale si astfel constrictia vasculara duce la cresterea rezistentei periferice.

Forme de HTA in care autoreglarea este implicata in cresterea RVP:

• HTA prin aport excesiv de sare
• HTA prin stenoza de artera renala
• HTA cu D.C. crescut in faza initiala.

Rezistenta vasculara periferica sau totala(RVP)

RVP se compune din suma rezistentelor vasculare regionale sau de organ, mai ales din componentele arterio- arteriolare ale rezistentei.

Factorii care conditioneaza RVP sunt functionali si organici:

• activitatea simpatica, stimularea a adrenergica;
• sistemul R-A vasoconstrictie de lunga durata;
• reactivitatea vasculara anormala;
• mecanismele de autoreglare;
• factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezistenta.

In HTA esentiala, D.C. scade si RVT creste in 2 - 10 ani. In HTA severa RVP poate creste de 2 - 3 ori. Modificarile R.V. regionale au importanta in dezvoltarea complicatiilor HTA in organe tinta. Cunoasterea factorilor de crestere a RVP este importanta pentru abordarea terapeutica.

Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilatatoarele cu efect direct pe fibra musculara neteda influenteaza RVP.

In fazele initiale ale HTA creste tonusul venos urmat de redistribuirea volumului sanguin; cresterea volumului sanguin in regiunea cardio-pulmonara; accelerarea intoarcerii venoase cu mentinerea unei presiuni de umplere adecvata si D.C. crescut.

Cresterea R.P. este urmarea unui dezechilibru intre factorii vasopresori si depresori.

Factorii vasopresori depind de :

1. Activitatea simpatoadrenergica. Aproape toti hipertensivii au o hiperreactivitate determinata genetic. Hipertonia simpatica actioneaza:

• periferic prin stimularea receptorilor alfa si determina vasoconstrictie arteriolo-capilara;
• cardiac prin stimularea receptorilor beta din cord care produc   si cresterea fortei de contractie si cresterea F.C. si a D.C.

Intervine si venoconstrictia care creste intoarcerea venoasa spre inima.

• renal    prin alterarea raportului presiune - natriureza cu retentie hidrosalina

Mecanismul renina- angiotensiva - aldosteron

Secventa de activare este urmatoarea: scaderea presiunii de perfuzie renala, depletia sodica stimuleaza aparatul juxtaglomerular secretie de renina actioneaza asupra angiotensinogenului I (E. conversie) angiotensina II care are 2 efecte:

• vasopresor cu cresterea R.V.P.
• stimularea secretiei de aldosteron actioneaza in tubul contort distal cresterea reabsorbtiei de Na bilant de Na pozitiv retentie de apa si expansiunea lichidelor extracelulare.

Renina influenteaza homeostazia Na prin modificarea fluxului sanguin renal si eliberarea de aldosteron din CSR care creste retentia de Na si creste volumul de lichid extracelular (scade eliberarea de R).

Factorul determinant este statusul volemic legat de aportul alimentar de Na.

Sistemele vasodepresoare renale

Sistemul kalicreina- kinine

Cele mai importante sunt kalicreina si bradikinina. Exista un sistem de activare si reglare locala avand efecte vasodilatatoare. Deci, kininele renale influenteaza doar circulatia renala. Kininele renale sunt implicate in excretia de Na, H₂O si K . Natriureza este stimulata in prezenta unui bilant sodic pozitiv, excretia kalikreinei creste in depletia de Na. Au rol de modulatori negativi ai ADH.

2. Sistemul prostaglandinelor. Endoperoxizii si PGE₂ si PGI₂ stimuleaza secretia de renina, PGF₂ are rol inhibitor. PGE si PGA induc vasodilatatie si natriureza. PGE₂ creste fluxul medular.

Indometacinul reduce fluxul medular si in papile. Asupra vaselor au efecte locale de vasodilatatie sau vasoconstrictie. Contracareaza actiunea vasoconstrictoare a angiotensinei II.

3. Lipidele neutre renomedulare; lipidul neutru renomedular antihipertensiv(ANRL)

Rolul electrolitilor in HTA

Rolul Na in patogenia H.T.A.

A fost evidentiat prin studii epidemiologice, experimentale, terapeutice si clinice. Rinichiul are rol important in homeostazia Na.

Elemente de fiziologie: Na filtrat in glomeruli se reabsoarbe aproape 99 % in segmentele tubulare renale astfel: activ in tubul contort proximal(70%), tubul distal si colector; pasiv in ansa Henle.

Apa se reabsoarbe pasiv cu exceptia tubului colector unde se face activ sub influenta ADH. Eliminarile de Na si H₂O depind de mecanisme complexe hormonale sau hemodinamice.

Alterarea excretiei de Na in HTA se intalneste in:

• defectul tubului contort distal determinata genetic si manifestata prin cresterea sensibilitatii la actiunea aldosteronului si a FNA;
• dereglarea secretiei de aldosteron si a metabolismului sarii;
• cresterea rezistentei vasculare renale cu reducerea FSR prin hiperreactivitatea SNS via a receptori la cei cu sensibilitate crescuta la sare;
• hipersecretia de factori natriuretici plasmatici si sau atriali;
• deficienta substantelor vasodepresoare  renale (PG) care reduce fluxul papilar renal (limiteaza excretia de Na).

Bilantul de Na pozitiv se manifesta mai mult prin cresterea continutului in Na al peretilor arteriali care mareste tonusul si hiperreactivitatea vasculara (mecanism patogenetic important in HTA).

Calciul a fost implicat in patogeneza unor forme de HTA: aport scazut de Ca HTA; Ca crescut in citoplasma leucocitelor. Se pare ca exista o legatura intre HTA sensibila la Na si Ca. Secundar excesului de Na si incapacitatii rinichiului de a o elimina apare o crestere a factorului natriuretic plasmatic care inhiba Na-K-ATP aza sensibila la ouabaina si determina acumularea de Ca intracelular, si hiperreactivitatea muschiului neted vascular.

Reactivitatea vasculara in HTA

Hiperreactivitatea vasculara este una din conceptele cele mai raspandite considerata ca o anomalie intrinseca a celulei musculare netede a vasului cu implicatii in procesul energetic al contractiei - relaxarii.

Modificarile functionale vasculare

S-a constatat cresterea sensibilitatii vasului la stimuli vasoactivi (scade concentratia prag) ca: NE, E, angiotensina, vasopresina , aldosteron, endotelina. Raspunsul vascular este mai mare in circulatia sistemica si mai putin in rinichi si circulatia cerebrala. S-a evidentiat ca 1/3 din bolnavii cu HTA cu valori crescute de NE se coreleaza cu T.A. diastolica. Se considera ca mecanismul initial al cresterii RVP este alterarea functionala a vasului sugerand existenta unor mecanisme celulare care moduleaza raspunsul vasului la stimulii presori.

Rolul endoteliilor vasculare

Disfunctiile endoteliale pot determina descuamari ale   endoteliilor mai ales la bifurcatii arteriale cu eliberarea de factori vasoactivi: de relaxare sau vasoconstrictie.

Prostaglandinele endoteliale (PGH₂ , tromboxan A₂ si ROS) sunt vasoconstrictoare;

PGI₂ (prostaciclina) relaxeaza musculatura neteda vasculara prin activarea adenilciclazei si cresterea cAMP( actioneaza si prin eliberarea de NO);

EDHF(endothelium derrived hyperpolarizing factor), hiperpolarizare endotelio dependenta ce poate fi cauzata de acetilcolina;

EDRF(factor de relaxare endotelial) sau oxidul nitric(NO) are actiune vasodilatatoare prin stimularea guanilat ciclazei si cresterea cGMP( scade Ca intracelular si defosforileaza lanturille de miozina usoara); eliberarea este stimulata de factori umorali(acetilcolina, bradikinina, histamina, ADP, ATP, trombina, substanta P) si factori fizici(flux sanguin, presiune);

Endotelina stimuleaza cresterea Ca intracelular prin intermediul fosfolipazei C; s-au evidentiat concentratii crescute in HTA, soc cardiogen, IMA.; stimuleaza secretia de aldosteron; produce mitoze in fibra neteda ; are efect vasoconstrictor puternic; este inhibata de renina.

S-R-A-A, endoteliul este suportul enzimei de conversie a AI in AII;

Hipoxia si anoxia produc coronaroconstrictie prin mecanism endoteliodependent(scade cGMP prin scaderea guanilatciclazei).

Factorii neurogeni in HTA

Interventia SNC in HTA se face prin SNA (autonom) care intervine in variatiile D.C. prin simpatic si vag cat si in RVP prin simpatic si control umoral prin: ACTH, vasopresina, sistem R.-A.-A, catecolamine, opioide.

Sistemul nervos simpatic

Activarea SNC si eliberarea de catecolamine influenteaza determinantii principali ai TA sistemice: D.C., RVP, volemia.

Mecanismele activarii presoare simpatice: stimularea vaselor de rezistenta pe calea a - receptorilor creste tonusul arteriolar; stimularea inimii prin b receptori mareste D.C. prin efect inotrop si cronotrop pozitiv; stimularea a receptorilor venosi mareste tonusul vaselor de capacitanta, faciliteaza intoarcerea venoasa, umplerea ventriculara si secundar D.S. si D.C; la nivelul rinichiului prin stimulare b adrenergica creste secretia de renina, AII si aldosteron, produce retentie de Na prin cresterea secretiei de aldosteron, scaderea FSR si a FG prin stimulare a adrenergica.

Rolul reflexelor baroreceptoare

Reprezinta un sistem de control sensibil si eficient cu rol inhibitor pe centrul vasomotor central. Disfunctia reflexului baroreceptor poate fi un element declansator al HTA. Este format din: baroreceptorii din sinusul carotidian si crosa aortei; fibrele aferente ale nervului glosofaringian si vag si nucleul tractului solitar. Are conexiuni cu: cortexul, hipotalamul, sistemul limbic. Disfunctia baroreceptoare se manifesta prin readaptarea reflexului la un nivel mai ridicat al TA.

Fig. XVI.4. Factorii patogenici in HTA

Rezistenta la insulina si/sau hiperinsulinemia este obisnuita la cei cu D.Z. tip II si obezitate care apar mai frecvent la hipertensivi; este prezenta si la cei slabi fara D.Z.; sunt rezistente in special tesuturile implicate in homeostazia glucozei (produc hiperinsulinemie).

Obezitatea creste D.C. prin cresterea volumului sanguin; prin asocierea cu dislipidemii care influenteaza relaxarea endoteliala (LDL influenteaza reendotelizarea); rezistenta la insulina; efect simpatic direct al aportului caloric crescut.

Factori genetici: este unanim acceptata implicarea lor in patologia HTA(20 gene); nu s-a putut demonstra tipul de transmitere; ereditatea este probabil multifactoriala sau un numar de defecte genetice diferite prezinta fiecare o presiune sanguina crescuta ca una din expresiile fenotipice; au fost constatate si defecte monogenetice care au ca si consecinta TA cum sunt:

Factorii de mediu stressul psiho social determina o stare de hipertonie simpatica care prin intermediul catecolaminelor creste RP, D.C. si F.C., profesia, consumul de alcool, aglomeratia, numarul de membrii din familie; aportul de sare.

Factori care modifica evolutia HTA: varsta; sexul; mai frecventa la barbati pana la 50 ani, dupa, in menopauza creste riscul la femei; rasa: mai frecventa la rasa neagra; obezitatea: asociere frecventa cu HTA, scaderea greutatii in unele cazuri, normalizeaza tensiunea; fumatul: nicotina determina eliberarea de adrenalina din terminatiile adrenergice ; factor de risc pentru ASC, ce determina in secundar cresterea T.A.; consumul de alcool, cafea: excesul cronic de alcool se coreleaza cu T.A.; consum excesiv de cafea creste T.A. prin efect simpaticomimetic; Colesterolul seric, intoleranta la glucoza.

HTA secundara

HTA renala

HTA este urmarea alterarii functiei renale de eliberare a Na si lichidelor cu hipervolemie si alterarii secretiei renale a substantelor vasoactive determinand o modificare ischemica a tonusului arteriolar.

HTA renovasculara apare urmare a ischemiei prin stenoza arterelor renale ce activeaza sistemul renina - angiotensina. A.G.II circulanta creste presiunea arteriala, direct prin vasoconstrictie; prin stimularea secretiei de aldosteron cu retentie de Na consecutiva si prin stimularea sistemului nervos adrenergic. Actiunea sistemului R.A. depinde de bilantul Na si SN vegetativ.

HTA renoparenchimatoasa

Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retentie hidrosalina si hipervolemie, creste D.C.; perfuzia scazuta se datoreaza modificarilor inflamatorii si fibroase ce afecteaza mai multe vase intrarenale mici.

Boli renale cu HTA secundara: G.N.A. si G.N.C.( HTA se produce prin mecanisme renindependent, volum dependent si asociate); nefropatia diabetica: leziunile vasculare scad irigarea nefronilor cu descarcari de renina si HTA; transplante renale; datorita stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de rejet tratate; P.N.A.; boala polichistica renala prin pierderea medularei si mecanism renopriv; hidronefroza.

HTA endocrina

1. HTA adrenala in anomalii ale corticalei suprarenale (SR)

a) Hiperaldosteronismul primar - sindrom Conn este o tumora a CSR sau hiperplazia difuza a glandei; este caracterizat de secretie crescuta de aldosteron si corticosteron; HTA; hipoK cu eliminari urinare de K; alcaloza; stare diabetica frustra. b) Sindrom Cushing se caracterizeaza prin retentia de Na datorita secretiei exagerate de glucocorticoizi si secretie crescuta de mineralocorticoizi;

c) Feocromocitom (tumori cromatofine localizate in medulara SR); produc secretie crescuta de epinefrina si norepinefrina; actiune alfa excitanta a noradrenalinei; actiune Beta excitatoare a adrenalinei ce determina cresterea D.C., tahicardie, tulburari vegetative. Noradrenalina determina vasoconstrictie periferica si bradicardie.

d) Acromegalia(tumora hipofizara): HTA, ASC coronariana si hipertrofia cardiaca.

HTA de origine cardio-vasculara

Este caracterizata de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei scazute;

1. Coarctatia aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolica; creste TA la membrele superioare.

2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labila sistolica; creste presiunea sistolica si D.C.; emotivitate si instabilitate afectiva.

3. HTA prin cresterea D.C. in: bloc A.V. complet: bradicardie excesiva; insuficienta aortica: scade T.A. diastolica datorita regurgitarii; hipertireoza: creste T.A. sistolica si scade R.P.; carenta de vitamina B1 (beri-beri); osteita deformanta hipertrofica Paget; sunturi arterio-venoase care cresc debitul circulator.

HTA in boli neurologice

HTA de defrenare: modificari ale aparatului presoreceptor(bulb carotidian, arc aortic, nerv glosofaringian si vag) prin leziuni traumatice, toxice, compresiuni; polinevrite; porfiria acuta intermitenta; meningite TBC; tumori infiltrative.

Caracteristici: HTA moderata, tahicardie, TA putin influentata de ortostatism si ganglioplegice, comprimarea sinusului carotidian nu modifica presiunea arteriala si frecventa pulsului.

HTA prin reactii medicamentoase

1. Contraceptive orale: efectele estrogenilor asupra S-R-A-A; efectele progesteronului - creste secretia de renina si aldosteron; estrogenul stimuleaza sinteza hepatica a angiotensinogenului, substratul reninei; Cele care dezvolta HTA probabil prezinta: sensibilitate vasculara crescuta la A.G.II; prezinta boli renale usoare; factori ereditari; varsta peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi ca aceste medicamente demasca femeile cu HTA esentiala.

Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) utilizati in tratamentul depresiilor;

Estrogenii si progesteronii sintetici;

Efectele HTA

Efecte asupra cordului

Initial cordul raspunde la suprasarcina impusa de presiunea crescuta prin hipertrofia concentrica a V.S. (cresterea grosimii peretelui). In timp nu mai poate compensa si ventriculul se dilata si apar semne de I.C. si ischemie miocardica.

Efecte neurologice.

a) Modificari retiniene: retina este singurul tesut unde arterele si arteriolele pot fi examinate direct. HTA determina: spasm focal si ingustare progresiva a arteriolelor; hemoragii, exudate, edem papilar.

b)Disfunctia S.N.C.: cefalee, ameteala, vertij, tulburari de vedere. Sunt urmarea ocluziei vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Infarctul cerebral este urmarea ASC. Encefalopatia HTA: HTA severa, tulburari de constienta, HTI, retinopatie cu edem papilar si apoplexii.

Mecanism: edem cerebral prin dilatatia arteriolelor cerebrale si cresterea permeabilitatii vasculare.

3. Efecte renale: leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente, eferente si capilare glomerulare; ele determina scaderea ratei de filtrare glomerulara si disfunctie tubulara; apare proteinuria, hematuria microscopica; I.R. (10% din decesele secundare HTA).

4. La nivelul vaselor mari: pierderea elasticitatii si hipertrofia musculaturii.     Mecanisme: ateroscleroza accelerata si dilatarea si rigidizarea arterelor la nivelul laminei interne si medii. Rezulta scaderea compliantei si distensibilitatii vaselor mari.

Fig. XVI.5. Efectele HTA