Patologia aparatului renal

PATOLOGIA APARATULUI RENAL

o Anomalii congenitale renale
Aproximativ 10% persoane din intreaga populatie se nasc cu malformatii ale aparatului urinar. Displaziile si hipoplaziile renale reprezinta aproximativ 20% din anomaliile renale cronice la copii. Boala polichistica renala autozomal dominanta, o anomalie congenitala care devine manifesta la adulti este responsabila pentru aproximativ 10% din cazurile de insuficienta renala cronica la adulti.

Anomalii de pozitie

Rinichiul ectopic poate fi localizat deasupra pelvisului sau in pelvis. Din cauza pozitiei lor anormale torsionarea ureterelor poate determina obstructie urinara care predispune la infectii bacteriene.

Ectopia renala simpla rezulta din imposibilitatea rinichiului de a se ridica din pelvis in timpul vietii intrauterine - rinichiul are forma discoida, bazinetul si ureterul pornesc de pe fata sa anterioara.

Ectopia incrucisata prezinta ambii rinichi situati de aceeasi parte iar unul din uretere traverseaza linia mediana inainte de varsarea in vezica. Malformatia rezulta din tulburarea ascensiunii unuia dintre rinichi care trece de partea opusa.

Anomalii numerice

Agenezia renala

Agenezia renala bilaterala este incompatibila cu viata. De obicei se asociaza cu alte anomalii congenitale (plamani hipoplazici, defecte ale membrelor) si pot determina decesul precoce al persoanelor afectate.

Agenezia unilaterala este o anomalie rara care este compatibila cu viata in absenta altor anomalii. Rinichiul controlateral este de obicei marit de volum ca rezultat al hipertrofiei compensatorii.

Rinichiul supranumerar reprezinta una din cele mai rare anomalii renale. Are vascularizatie si cai excretorii proprii.

Anomalii de volum

Hipoplazia renala reprezinta incapacitatea rinichilor de a se dezvolta la o marime normala. Aceasta poate fi bilaterala, cu insuficienta renala in copilarie dar este mai frecventa afectarea unilaterala. Diferentierea dintre hipoplazia congenitala si dobandita este dificila dar un rinichi hipoplazic congenital nu prezinta cicatrici si prezinta un numar redus de lobi renali si piramide, de obicei sase sau mai putini. Se deosebeste o forma hipoplazie renala numita oligomeganefron in care rinichiul este micsorat de volum dar nefronii sunt hipertrofiati.

Hipertofia renala congenitala se intalneste in asociere cu agenezia sau cu hipoplazia controlaterala si reprezinta un mecanism compensator.

Anomalii de forma

Rinichiul in potcoava

Fuzionarea polilor renali inferiori, foarte rar a celor superiori determina aparitia unei structuri in forma de potcoava. Aceasta anomalie congenitala este intalnita la 1 din 500 pana la 1000 de necropsii. Fuziunea este situata anterior fata de vasele mari abdominale. Fuziunea este realizata prin tesut renal sau numai printr-o banda de tesut conjunctiv.

Boala chistica renala

Este un grup heterogen de leziuni ereditare, neereditare si dobandite.  Acestea prezinta importanta din urmatoarele motive:

Sunt frecvente si reprezinta probleme de diagnostic pentru clinicieni, radiologi si anatomopatologi;

Unele forme ca polichistica renala sunt cauze majore de insuficienta renala cronica.

Uneori pot fi confundate cu tumorile maligne

Clasificarea chisturilor renale

Displazia chistica renala

Boala polichistica renala : autozomal dominanta (la adulti) si autozomal recesiva (in copilarie)

Boala chistica medulara

Boala chistica dobandita (asociata dializei)

Chisturi renale simple (localizate)

Chisturi renale in cadrul sindroamelor de malformatii ereditare (scleroza tuberoasa)

Boala chistica glomerulara

Chisturi renale extraparenchimatoase ( chisturi pielocaliceale)

Boala polichistica renala autozomal dominanta

Este o anomalie ereditara autozomal dominanta caracterizata prin multiple chisturi localizate in ambii rinichi care in final determina distructia intregului parenchim renal si determina insuficienta renala. Afecteaza unul din 400 pana la 1000 de nou-nascuti si reprezinta 5-10% din cazurile de insuficienta renala cronica care necesita transplant sau dializa. Chisturile afecteaza initial doar unele portiuni ale nefronilor astfel ca functia renala este mentinuta pana in decadele a patra si a cincea de viata.

Studiile familiale au evidentiat ca boala este determinata de mutatii ale genelor localizate la nivelul cromozomilor 16p13.3 (PKD1) si 4q21 (PKD2). Mutatiile PKD1 sunt incriminate in 85% din cazuri si sunt asociate cu o boala mai severa, boala renala in stadiu final si deces in jurul varstei de 53 de ani in comparatie cu varsta medie de 69 de ani in cazul mutatiei PKD2.

Aspecte clinice

Multi pacienti raman asimptomatici pana apar manifestari de insuficienta renala. In alte cazuri hemoragia sau dilatarea progresiva a chisturilor pot determina durere. Uneori boala debuteaza cu hematurie si alte manifestari ale bolii renale cronice progresive ca proteinurie,poliurie, hipertensiune. 40% din pacienti au chisturi la nivelul ficatului si sunt in general asimptomatici.

Aspect macroscopic

Rinichii sunt mariti de volum. Au fost raportate cazuri in care rinichii cantaresc pana la 4 Kg fiecare. Suprafata externa este formata din chisturi de 3-4 cm in diametru fara parenchim intre ele.

Examenul microscopic releva nefroni functionali dispersati intre chisturi. Chisturile pot contine un lichid clar, seros, frecvent cu lichid brun-rosietic uneori hemoragic.

Odata cu marirea de volum chisturile se pot extinde la nivelul calicelor si pelvisului determinand defecte de presiune.

Boala polichistica renala autozomal recesiva

Aspect macroscopic

Rinichii sunt mariti de volum cu suprafata externa neteda. La sectionare se observa numeroase chisturi mici la nivelul corticalei si medularei renale ceea ce ii confera un aspect spongios. 

Aspect microscopic

Se remarca dilatatii cilindrice sau sacciforme ale tubilor colectori. Chisturile sunt tapetate de un rand de un rand de celule cubice de aspect uniform ce reflecta originea acestora din tubii colectori. Afectarea renala este bilaterala.In majoritatea cazurilor ficatul prezinta chisturi cu fibroza portala si proliferarea ductelor biliare portale

Malformatii ureterale

Agenezia ureterului sa datoreaza dezvoltarii defectuoase a mugurelui ureteral si este asociata cu agenezie renala.

Ureterele inchise au traiect normal dar au terminatia neperforata

Ureterul ectopic are un meat care se descide in vezica in afara trigonului vezical.

Diverticulii ureterali sunt protruziuni congenitale ale peretelui ureteral in totalitatea sa.

Megaureterul congenital este dilatatia congenitala a ureterului. Poate fi unilateral sau bilateral.

Uretere duble
Litiaza renala

Calculii se pot forma in oricare segment al tractului urinar dar majoritatea se formeaza in rinichi. Este afectat cu predilectie sexul masculin cu o incidenta maxima intre 20-30 de ani. 

Etiologie si patogeneza

Se deosebesc 4 tipuri de calculi:

1) Majoritatea calculilor (70%) contin calciu formati din oxalat de calciu sau fasfat de calciu si oxalat de calciu

2) 15% sunt denumiti calculi struvitici formati din fosfato-amoniaco-magnezieni

3) 5-10% contin acid uric

4) 1-2% sunt calculi cistinici

Aspecte clinice

Calculii pot determina obstructia tractului urinar, ulceratii sau hematurie. Uneori sunt clinic silentiosi. In general calculii mici pot ajunge la nivelul ureterelor cu manifestarea durerii sub forma de colica renala.

matrice organica reprezentata de mucoproteine reprezentand 1-5% din greutatea calculului este prezenta in toti calculii.

Calculii de oxalat de calciu sunt asociati la 5% din pacienti cu hipercalcemie si hipercalciurie determinata de hiperparatiroidism, sarcoidoza si alte boli caracterizate prin hipercalcemie. Aceasta este determinata de cativa factori ca hiperabsorbtia calciului la nivelul intestinului, un defect de reabsorbtie a calciului la nivel tubular renal sau idiopatica.

Aproximativ 20% din calculii de oxalat de calciu se asociaza cu o secretie crescuta de acid uric cu sau fara prezenta hipercalciuriei. 5% se asociaza cu hiperoxalurie care poate fi ereditara (oxalurie primara) sau mai frecvent datorata cresterii absorbtiei intestinale la pacientii cu boli intestinale. Aceasta condetie denumita si hiperoxalurie enterica este mai frecvent intalnita la vegetariei care au o dieta bogata in oxalati. Hipocitraturia asociata cu acidoza si diaree cronica de cauza necunoscuta poate determina calculi de calciu.

Calculii fosfato-amoniaco-magnezieni se formeaza  frecvent dupa infectii cu bacterii care produc ureaza ( Proteus, unii Staphylococi) care transforma ureea in amoniac. Urina alcalina rezultata determina precipitarea sarurilor fosfato-amoniaco-magneziene.

Calculii din acid uric sunt frecvent intalniti la pacientii cu hiperuricemie cum ar fi  guta, leucemiile. Totusi, in acest grup mai mult de jumatate din pacientii cu calculi de acid uric nu au nici hiperuricemie nici excretie urinara crescuta de acid uric. In acest grup se constata o tendinta inexplicabila de excretie a urinei cu un ph sub 5,5 care predispune la formarea de calculi. Calculii sunt galbui, cu suprafata neteda, cu un diametru de pana la 2 cm, consistenta crescuta.

Calculii de cistina sunt determinati de defecte genetice in absorbtia renala a aminoacizilor, in principal a cistinei conducand la cistinurie.

Aspect morfopatologic

Calculii sunt localizati unilateral in 80% din cazuri. Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul calicelui si bazinetului precum si la nivelul vezicii urinare. Cand se formeaza la nivelul bazinetului acestia sunt mici, cu un diametru de 2-3 mm.

Nefroscleroza benigna

Este termenul utilizat pentru patologia renala asociata cu scleroza arteriolelor si arterelor mici renale.  Hipertensiunea si diabetul cresc incidenta si severitatea acestor leziuni.

Patogeneza- doua procese induc leziunile arteriale

Subtierea intimei si mediei ca raspuns la modificarile hemodinamice, varsta, defecte genetice.

Depozite de hialin la nivelul arteriolelor determinate de extravazarea proteinelor plasmatice prin endoteliul lezat

Aspecte clinice

De obicei nefroscleroza necomplicata nu determina insuficienta renala sau uremie. Se observa reducerea moderata a fluxului plasmatic renal si proteinurie usoara.

Hipertensiunea maligna si nefroangioscleroza accelerata

Aspect macroscopic

Rinichii sunt de dimensiuni normale sau moderat reduse, cantarind in medie 110-130 g. Suprafata corticala este fin granulara.

Aspect microscopic

Se remarca ingustarea lumenului arteriolar si a arterelor mici determinata de subtierea si hialinizarea peretilor (arterioloscleroza hialina). Arterele interlobare si arcuate prezinta o leziune caracteristica care consta in hipertrofie mediala si cresterea tesutului miofibroblastic la nivelul intimei. Aceasta modificare, denumita hiperplazie fibroelastica insoteste arterioscleroza hialina si se agraveaza cu varsta si in prezenta hipertensiunii.

Nefroscleroza maligna

Este forma de boala renala asociata cu hipertensiunea maligna. Hipertensiunea se poate instala la pacienti anterior normotensivi dar de cele mai multe ori se manifesta la persoane cu hipertensiune esentiala benigna, forme de hipertensiune secundara, boala renala cronica, in specioal glomerulonefrite. Hipertensiunea maligna este relativ rara, fiind prezenta la 1-5% din pacientii din pacientii hipertensivi. Aceasta afecteaza preponderent tinerii,cu o frecventa crescuta la sexul masculin si rasa neagra.

Aspecte clinice

Sindromul de hipertensiune maligna este caracterizat de  o presiune diastolica mai mare de 130 mmHg, edem papilar, encefalopatie, anomalii cardio-vasculare si afectare renala. De obicei primele simptome se datoreaza presiunii intracraniene crescute si sunt reprezentate de cefalee, greturi, varsaturi, scotoame. Odata cu instalarea acestei conditii apare proteinuria si hematuria microscopica sau macroscopica fara alterarea functiei renale dar in final se instaleaza insuficienta renala. Acest sindrom este o urgenta medicala necesitand instituirea tratamentului antihipertensiv prompt inainte de instalarea leziunilor renale ireversibile.

Aspect macroscopic

Dimensiunea rinichilor depinde de durata si severitatea bolii hipertensive. Hemoragii mici, punctiforme se pot observa la suprafata corticalei prin ruptura arteriolelor si capilarelor glomerulare cu un aspect caracteristic pestrit.

Se constata doua aspecte histologice caracteristice

1)Necroza fibrinoida a arteriolelor cu prezenta structurilor granulare eozinofile la nivelul peretilor vaselor de sange. Se mai poate observa un infiltrat inflamator la nivelul peretelui.

2)La nivelul arteriolelor si arterelor interlobulare se observa subtierea intimei determinata de proliferarea celulelor musculare netede concentrice cu prezenta randurilor concentrice de colagen si acumularea unui material palid ce reprezinta acumularea de proteoglicani si proteine plasmatice. Datorita aspectului concentric acest aspect mai este cunoscut sub denumirea de ,,in foi de ceapa''. Uneori glomerulii prezinta focare de necroza si un ifiltrat inflamator neutrofilic si trombi la nivelul capilarelor glomerulare.

Glomerulonefritele

Glomerulonefrita acuta reprezinta inflamatia glomerulilor si clinic este caracterizata de sindromul nefritic. Din punct de vedere clinic pacientul se prezinta cu hematurie microscopica si macroscopica, azotemie si hipertensiune usoara si moderata.

Glomerulonefritele se produc de obicei prin mecanisme imunologice . Patogenic au fost incriminate trei procese imunologice:

Formarea de complexe imune in situ

Depozite de complexe imune circulante

Anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici Glomerulonefrita poststreptococica (proliferativa acuta)

Se caracterizeaza prin proliferarea difuza a glomerulilor si prezenta unui infiltrat leucocitar. Este determinata de infectia cu Streptococul beta hemolitic de grup A, peste 90% din cazuri fiind determinate de tipurile  12, 4 si 1. Este o boala mediata imunologic.

Manifestari clinice: febra, greata, oligurie, hematurie, edem periorbitar, hipertensiune moderata.

Macroscopic rinichii sunt mariti de volum palizi cu discrete neregularitati pe suprafata cu aderente ale capsulei.

Microscopic se constata hipercelularitate glomerulara. Aceasta este determinata de:

Infiltrat leucocitar neutrofilic si monocitar

Proliferarea endoteliala si mezangiala

In forme severe formarea de semilune

Proliferarea si infiltratul leucocitar sunt difuze afectand in intregime glomerulii. Balonizarea celulelor endoteliale cu leziunile proliferative si infiltratul leucocitar oblitereaza lumenul capilarelor. Poate fi prezent edem interstitial.
Glomerulonefrita cronica

Aspecte clinice: proteinurie si hipoproteinemie marcate cu sindrom nefrotic precoce sau tardiv in evolutia bolii.

Macroscopic rinichii sunt sclerosi, micsorati bilateral de obicei simetric; rinichii sunt palizi, retractati, cu suprafata granulara, capsula este aderenta, decapsularea dificila, cu ruperea parenchimului. Grasimea perirenala este mult crescuta inlocuind parenchimul disparut.

Microscopic aspectele variaza dupa gradul de scleroza. In faza activa aspectul este de tip proliferativ cronic cu scleroza progresiva a majoritatii lobulilor glomerulari realizata prin cresterea matricei mezangiale si a celulelor mezangiale. In stadiile finale ale glomerulonefritei cronice se constata scaderea marcata a numarului de glomeruli ce ramasi fiind sclerozati. 

Sindromul nefrotic

Este o entitate clinica care se caracterizeaza printr-o leziune comuna si anume printr-o permeabilitate crescuta a membranei bazale glomerulare care permite trecerea proteinelor.

Clinic se manifesta prin:

• proteinurie masiva (>3,5g proteine/24 h)
• hipoalbuminemie
• edem
• hiperlipidemie
• lipidurie Particularitati ale formelor histopatologice de sindrom nefrotic

Amiloidoza renala

Rinichiul este frecvent interesat mai ales in amiloidoza secundara; de obicei leziunea renala este asociata cu cu sindrom nefrotic iar in formele cronice cu insuficienta renala si hipertensiune. Rinichii prezinta leziuni bilaterale.

Macroscopic rinichii sunt mariti de volum cu suprafata neteda, usor decapsulabila; ulterior suprafata devine granulara datorita sclerozei. Pe sectiune au aspect palid si se observa contrastul dintre medulara si corticala care este palida.

Aspect microscopic

Aproape toti glomerulii sunt lezati. Amiloidul apare ca mici noduli eozinofilici, omogeni situati la nivelul suprafetei interne a capilarelor sau la nivelul membranei bazale.Odata cu progresia bolii membrana bazala se ingroasa progresiv afectand si lumenul capilarelor cu scleroza mezangiala.

Glomerulonefrita minima (nefroza lipoida)

Se intalneste mai ales la copiii intre 2 si 6 ani, ocazional la copii mari si adulti. Prezinta urmatoarele caracteristici:

Se asociaza cu infectii respiratorii si cu imunizarile profilactice

Raspunde la tratamentul cu corticosteroizi

Se asociaza cu diverse atopii (eczeme, rinite)

Macroscopic rinichii sunt mariti de culoare galbuie, palizi, cu desen sters intre corticala si medulara.

Microscopic glomerulii sunt aproape normali. Membrana bazala este normala; in tubi se gasesc vacuole fine, citoplasma contine picaturi de lipide. Citoplasma tubulara mai contine picaturi de hialin si cilindri hialini in lumen.

Glomerulonefrita membranoasa

Este cea mai frecventa forma de sindrom nefrotic la adult. Se caracterizeaza prin ingrosarea difuza a peretilor capilarelor glomerulare si acumularea de depozite imunoglobulinice subepitelial. Se asociaza cu:

Consumul unor medicamente (Captopril, antiinflamatoare nesteroidiene)

Tumori maligne diverse (carcinomul de colon, plaman, melanom malign)

Infectii (hepatita cronica B, , sifilis)

Boli autoimune (tiroidite)

Microscopic se observa ingrosarea membranei bazale a ghemului glomerular care este eozinofila.

Glomeruloscleroza segmentara focala

Este un pattern de glomeruloscleroza asociat cu proteinurie si insuficienta renala progresiva.

Aceasta leziune este caracterizata de scleroza focala a unor glomeruli iar in cazul glomerulilor afectati doar o parte din capilare este lezata (segmentara).

Microscopicse remarca glomeruloscleroza segmentara si focala, scleroza mezangiala in lobuli, depozite de hialin si celule spumoase. Initial se observa hipercelularitate mezangiala usoara, cu predominenta hipocelularitatii in stadii avansate.

Glomerulonefrite membrano-proliferative

Glomerulonefrita membrano-proliferativa de tip I prezinta urmatoarele caracteristici:

5% afecteaza copiii ai adultii tineri

Clinic se prezinta cu sindrom nefrotic si hipertensiune arteriala chiar la pacienti de 8-16 ani

Patogenic se constata depozite de complexe imune si activarea complementului si se asociaza frecvent cu infectia cu Staphylococul Epidermidis

Microscopic se constata hipercelularitate glomerulara,marirea glomerulilor cu accentuarea lobulilor, ingrosarea neregulata a membranei bazale prin interpunerea de celule mezangiale intre endoteliu si membrana bazala.

Glomeruloscleroza diabetica
Diabetul zaharat este o cauza majora de morbiditate si mortalitate renala, nefropatia diabetica fiind una dintre cauzele de insuficienta renala. Boala renala avansata se observa la 40% din bolnavii cu diabet insulino-dependent de tip I si de tip II.

Se constata urmatoarele leziuni:

Ingrosarea membranei bazale glomerulare care se produce la toti diabeticii in prezenta proteinuriei. De obicei aceasta modificare se instaleaza la 2 ani de la diagnosticarea diabetului de tip I.

Scleroza mezangiala difuza. Acumularea de matrice mezangiala in centrul lobulilor va duce la formarea nodulilor caracteristici Kiemmelstiel -Wilson care au forma ovoidala sau sferica fiind situati la periferia glomerulilor.  
Nefropatii tubulo-interstitiale

Majoritatea leziunilor tubulare implica si interstitiul. Se clasifica in doua categorii de leziuni:

Leziuni toxico-ischemice care determina necroza tubulara acuta

Leziuni inflamatorii ale tubilor si interstitiului (nefrite tubulo-interstitiale)

Necroza tubulara acuta este o entitate clinicomorfologica caracterizata prin distructia celulelor tubulare epiteliale si clinic prin diminuarea sau pierderea functiei renale.

Etiologie

Ischemia

Toxicitate directa la nivel tubular ( medicamente, hemoglobina, mioglobina)

Nefrite tubulointerstitiale acute ca urmare a unei reactii de hipersensibilitate la droguri

Coagulopatie intravasculara diseminata

Obstructie urinara prin tumori, hipertrofie benigna de prostata

Este cea mai frecventa cauza de insuficienta renala acuta cu diminuarea rapida a functiei renale si oligurie.

Macroscopic rinichiul este marit de volum, edematiat, de consistenta scazuta.

Microscopic este caracterizata de necroza focala a epiteliului tubular cu ruperea membranei bazale si ocluzia lumenului tubular.

Concomitent apare si regenerarea epiteliala, tubii contin celule bazofile pluristratificate;in tubi se gasesc cilindri hialini, mai ales in cei distali.
Pielonefrita acuta

Pielonefrita este o infectie bacteriana nespecifica care afecteaza parenchimul renal si bazinetul.

Bacteriile Gram negative si in special E. Coli determina 80% din pilonefritele acute. Poate sa apara cu sau fara obstructie urinara; de obicei complica o afectiune a cailor excretorii renale, mai rar provine pe cale hematogena prin diseminarea unei infectii de la distanta. Infectia afecteaza rinichiul pe cale ascendenta, depinzand de urmatorii factori:infectiile urinare bacteriene, refluxul vezico-ureteral. Infectiile urinare preceda pielonefrita acuta.

Se intalneste la orice varsta dar este mai frecventa la femei in timpul sarcinii.

Debutul clinic este acut cu frison, febra, durere lombara, uneori oligurie.

Macroscopic rinichii sunt mariti de volum cu suprafata de aspect pestrit, cu abcese de obicei de 0,5-2 m, grupate, corespunzand ca localizare piramidei renale interesate. Pe sectiune leziunile sunt in benzi radiare cu traiect de la papila spre cortex avand deseori forma triunghiulara cu varful spre papila. Se remarca si prezenta unor dungi-galbui radiar-rectilinii de la cortex spre papila reprezentand tubii colectori plini cu puroi.

Aspect microscopic

• Se remarca prezenta infiltratelo inflamatorii de tip acut cu un aspect caracteristic radiar, corespunzator benzilor galbui vizibile macroscopic. Infiltratul inflamator este alcatuit din polimorfonucleare fiind mai dense in jurul zonelor de abcedare. In zona de abces se observa necroza tuturor elementelor renale cu exceptia catorva glomeruli si arteriole care isi mai pastreaza structura.
• Complicatii ale pielonefritei acute:
• Necroza papilara intalnita mai frecvent la diabetici si la persoane cu obstructie de tract urinar. Necroza papilara este de obicei bilaterala dar poate fi si unilaterala. Pe sectiune la nivelul a 2/3 distale ale piramidelor renale se constata prezenta de zone galbui-albicioasa cu focare de necroza.
• Pionefroza rezulta din asocierea obstructiei cailor urinare si a infectiei pielonefritice. Se caracterizeaza macroscopic prin bazinet si calice destinse cu continut purulent si atrofia parenchimului renal. Rinichiul prezinta scleroza foarte marcata  fiind inlocuit de tesut fibros cicatriceal in care mai persista rari glomeruli hialinizati si tubi atrofici. Infiltratele interstitiale sunt predominant granulocitare.

Abces perinefretic poate interesa una sau mai multe papile, zona necrozata se poate detasa si elimina prin urina.

Macroscopic papilele necrozate sunt alb-galbui cu delimitare neta de restul parenchimului renal. Microscopic zona afectata are aspect de necroza de coagulare cu infiltrat inflamator la limita cu tesutul inconjurator.

Pielonefrita cronica

Pielonefrita cronica este o nefrita cronica interstitiala determinata de infectii urinare persistente si recurente in care leziunea intereseaza parenchimul renal si bazinetul. De obicei este asociata cu obstructii la orice nivel al cailor urinare prin calculi, malformatii ale cailor urinare, stenoze congenitale, inflamatorii sau tumorale de ureter.

Macroscopic leziunile sunt foarte variate in raport cu gradul de dilatare a calicelor si bazinetului Dilatarea lipseste in cazurile neasociate cu obstructie. Rinichii sunt uneori mult micsorati, uneori unilateral, ajungand la atrofii extreme. Rinichii au suprafata externa neregulata cu depresiuni cicatriciale mari de culoare galbui-rosietica alternand cu zone fin granulare

• Aspectul microscopic este nespecific, cu un mare polimorfism lezional cu alternanta zonelor cicatrizate cu zone relativ normale la care se asociaza aspecte de inflamatie interstitiala cronica datorita reinfectiei ascendente. In rinichii foarte sclerozati si retractati zonele de parenchim normal sunt mult reduse ca dimensiuni. Zonele cicatriceale au o forma caracteristica de pana cu varful indreptat spre medulara cu retractia corticalei cu scleroza si hialinoza marcata a glomerulilor. Leziunile tubulare sunt foarte importante in pielonefrita cronica. In zonele cicatriceale se constata disparitia tubilor si in special a tubilor contorti proximali. Glomerulii sunt separati prin interstitiu cu fibroza si infiltrat inflamator limfoid.
• Nefrita tubulointerstitiala indusa de medicamente si substante toxice

Etiologie

• Au fost raportate prima data dupa administrarea sulfonamidelor dar sunt frecvente dupa folosirea penicilinelor de sinteza (Ampicilina), Rifampicina, diuretice (tiazide), Allopurinol.
• Boala debuteaza de obicei dupa 15 zile de la administrarea medicamentului cu febra, eozinofilie, rush in 25% din cazuri, hematurie, proteinurie usoara, leucociturie ( de obicei cu eozinofile).
• Fiziopatologic se realizeaza probabil printr-o reacție de hipersensibilitate de tip IV
• Tratament: stoparea administrarii medicamentului

Aspect microscopic

• La examinarea microscopica leziunile sunt localizate la nivelul interstitiului fiind reprezentate de edem si infiltrat mononuclear (predominant limfocite si macrofage).  Pot fi prezente eozinofile sau neutrofile. In cazul nefritelor determinate de tiazide, Meticilina pot fi prezente leziuni granulomatoase cu celule gigante.
• Nefropatia indusa de analgezice
• Este o forma de boala renala cronica determinata de abuzul de analgezice si caracterizata morfopatologic de nefrita tubulointerstitiala cronica cu necroza renala papilara.

Aspect macroscopic

• Rinichii sunt de dimensiuni normale sau usor redusi de volum, cu arii de atrofie renala si papile cu zone de necroza.
• Microscopic modificarile papilare pot lua urmatoarele forme:
• Initial se observa necroza focala.
• In stadiile avansate intreaga papila este necrozata cu pierderea arhitecturii normale

Hidronefroza

• Hidronefroza este dilatarea bazinetului si a calicelor asociata cu atrofia parenchimului renal. Leziunea poate fi unilaterala sau bilaterala. Cauzele sunt congenitale sau dobandite.

Hidronefroza congenitala are etiologie multipla: vase anormale, formatiuni fibroase periureterale, valvule mucoase situate la jonctiunea pielo-ureterala.

In hidronefrozele dobandite cauzele obstructiei sunt calculi, tumori ureterale, stenoze ureterale postinflamatorii, de obicei de etiologie tuberculoasa.

Macroscopic bazinetul si calicele sunt dilatate variabil dupa gradul si durata obstructiei. Dilatatia poate fi minima sau poate atinge dimensiuni foarte mari. Lichidul din cavitatile dilatate contine constituentii urinei dar cu concentratie scazuta. Parenchimul renal se atrofiaza progresiv datorita compresiunii exercitate de urina care nu se poate evacua.

Aspect  microscopic in hidronefrozele incipiente medulara este micsorata, tubii colectori dilatati. In formele finale parenchimul este atrofic apoi este inlocuit de tesut conjunctiv.

Tumori renale benigne

Adenomul papilar renal se formeaza din epiteliul tubular renal. Sunt tumori mici (sub 5 mm in diametru). Sunt localizati la nivelul corticalei si apar sub forma unor noduli galbui-cenusii bine delimitati.

Microscopic sunt formate din structuri papilare. Celulele sunt cubice sau poligonale cu nuclei mici, centrali cu citoplasma redusa, fara atipii.

Fibroamele sau hamartoamele renale apar sub forma unor noduli mai mici de 1 cm in diametru cenusiu-albicioase. Examenul microscopic evidentiaza celule fibroblastice si fibre de colagen.

Angiomiolipom

Este o tumora benigna formata din vase, muschi neted, tesut adipos. Angiomiolipoamele sunt prezente la 25-50% din pacientii cu scleroza tuberoasa, o boala caracterizata de leziuni cerebrale care determina epilepsie si retard mental si leziuni ale pielii.

Oncocitom

Este o tumora epiteliala formata din celule mari, eozinofile cu nuclei mici rotunzi cu nucleoli mari. Tumorile sunt cenusiu-maronii, incapsulate si omogene.

Tumora Wilms

Este cea mai frecventa tumora renala primara la copii. Aproximativ 5-10% din tumorile Wilms afecteaza ambii rinichi simultan (tumori sincrone) sau consecutiv (tumori metacrone).

Aspecte clinice

Majoritatea copiilor prezinta o formatiune abdominala voluminoasa palpabila, hematurie, dureri abdominale hipertensiune.

Macroscopic se prezinta ca o formatiune solitara, marita de volum, bine circumscrisa, desi 10% dintre acestea sunt bilaterale sau multicentrice in momentul diagnosticului. Pe sectiune este de aspect omogen, cenusiu-galbuie cu zone de hemoragie, necroza si uneori prezenta de chisturi. La periferie au de obicei o pseudocapsula.

Microscopic se caracterizeaza prin tesut renal embrionar in care se gasesc aspecte cu grade diferite de diferentiere.Este caracteristica combinatia trifazica de de celule blastomatoase, stromale si epiteliale. Coexista aspecte de diferentiere epiteliala cu producerea de tubi sau chiar schite de glomeruli alternand cu tesut conjunctiv in diferite etape de diferentiere cu zone de mezenchim embrionar, tesut cartilaginos, osteoid, adipos, fibre musculare striate.

o Aproximativ 5% din tumori sunt anaplazice cu prezenta de celule cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi si mitoze anormale.

Tumori maligne renale

Carcinoamele renale reprezinta 1-3% din totalitatea cancerelor viscerale si 85% din cancerele renale la adulti.

Are o incidenta crescuta in a sasea si a saptea decada de viata predominand la sexul masculin cu un raport barbati-femei de 2-3/1. Fumatul este cel mai important factor de risc.

Alti factori de risc sunt reprezentati de obezitate, hipertensiune, hipertensiune, expunerea la azbest, produse petroliere, metale grele. Se constata o incidenta crescuta si la persoanele cu insuficienta renala cronica si boala chistica renala, in scleroza tuberoasa.

Aspecte clinice

Durere la nivel costovertebral, palparea unei formatiuni abdominale si hematurie.

Aspect macroscopic

Tumora se poate forma in orice zona a rinichiului dar cel mai frecvent afecteaza polii in special cel superior. Neoplasmele cu celule clare se formeaza din epiteliul tubular proximal si de obicei sunt leziuni unilaterale solitare. Se prezinta ca formatiuni sferice cu dimensiuni variabile formate din tesut galbui-cenusii care distorsioneaza parenchimul penal. Culoarea galbuie este consecinta acumularii de lipide la nivelul celulelor tumorale. Au tendinta de a invada venele renale.

Aspect microscopic

Majoritatea tumorilor sunt bine diferentiate dar unele prezinta marcate atipii nucleare, cu nuclei hipercromatice si celule gigante.

Se intalnesc urmatoarele tipuri histopatologice:

Carcinoame papilare reprezentat de celule tumorale cubice sau cilindrice de aspect papilar.

Carcinomul cu celule clare  (tumora Grawitz) in care patternul variaza de la solid la trabecular sau tubular. Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale cu citoplasma clara sau granulara.

Carcinomul renal cromofob in care celulele neoplazice sunt dispuse in jurul unui ax conjunctivo-vascular

Carcinomul ductelor colectoare-este reprezentat de structuri papilare sau tubulare tapetate de un rind de celule cubice cu aspect ,,in cui de tapiter''

Carcinoame uroteliale ale bazinetului renal

5-10% din tumorile renale isi au originea in uroteliul bazineto-caliceal.

Tumorile uroteliale pot fi multiple afectand pelvisul, ureterele si vezica urinara.

La examinarea microscopica sunt identice cu cele localizate in vezica urinara. Infiltrarea peretilor pelvisului si calicelor este frecventa.

Tuberculoza renala

In aparatul urinar primul focar tuberculos este localizat in rinichi, initial in corticala, unde apare pe cale hematogena. Aceasta constituie faza corticala, parenchimatoasa a tuberculozei renale, care este bilaterala. Aceasta sufera un proces de resorbtie sau cicatrizare. Din leziunile corticale bacilii se elimina in urina in urina prin tubii colectori si ajung in papila. Conditiile speciale de vascularizatie ale papilei si stagnarea urinei infectate favorizeaza producerea leziunilor papilare caracterizate prin tendinta la necrosa si ulceratie. Se constituir faza a doua a tuberculozei renale, de tuberculoza ulcero-cazeoasa care de obicei este unilaterala.

Formele anatomo-patologice de tuberculoza renala sunt

Forma granulara localizata sau difuza se intalneste in tuberculozele miliare si in tuberculoza cronica renala, in stadiul parenchimatos. Rinichiul este usor marit cu granulatii diseminate pe suprafata, dispuse regulat sau in conglomerate.

Forma nodulara este foarte rara. Rinichiul este deformat de noduli gri-galbui de 0,5-2 cm situati in special la nivelul corticalei.

Forma ulcero-cavernoasa este cea mai frecventa forma a tuberculozei renale.  Ea cuprinde leziuni in diverse stadii evolutive dar caracteristica esentiala este prezenta cavernei.

Aspect macroscopic

Rinichiul este marit de volum, boselat cu granulatii galbui pe suprafata, dispersate sau confluente. Pe sectiune se remarca prezenta cavernelor in numar variabil, localizate in formele incipiente in medulara apoi si in restul parenchimului renal. Peretele cavernelor este neregulat cu depozite cazeoase in cavernele recente. Cavernele vechi sunt delimitate de restul parenchimului renal printr-un perete fibros.

Aspect microscopic

Aspect de necroza cazeoasa extinsa cu foliculi giganto-epitelioizi formati din celule epitelioide si celule Langhans
Pionefroza tuberculoasa

Este de obicei rezultatul unei forme ulcero-cavernoase cu grave leziuni ale ureterului care merg pana la stenoza. Adeseori se asociaza o infectie secundara cu germeni piogeni. Rinichiul este marit de volum, lobat. Pe sectiune rinichiul contine cavitati pline cu puroi delimitate de perete fibros. Leziunea evolueaza pana la disparitia aproape totala a parenchimului renal.
Leziunile tuberculoase ale cailor urinare

Propagarea leziunilor de la rinichi la caile excretorii se face pe cale limfatica, prin limfaticele submucoase si adventiceale. Propagarea pe cale limfatica explica tendinta la unilateralitate a leziunilor tuberculoase in rinichi, ureter, vezica. Propagarea leziunilor renale tuberculoase la bazinet si ureter este constanta.

Peretele bazinetului prezinta la inceput o usoara ingrosare, mucoasa este acoperita de granulatii care conflueaza, se cazeifica si ulcereaza. Aceleasi modificari apar rapid si in ureter constituind ureterita tuberculoasa. La inceput mucoasa este intacta cu foliculii tuberculosi situati subepitelial apoi ulcereaza si procesul tuberculos patrunde si la nivelul muscularei. Prin progresiunea leziunilor apare procesul de scleroza cicatriciala. Peretii bazinetului si ureterului devin rigizi, se ingroasa, se produc stenoze si obliterari ale lumenului.
Cistita tuberculoasa

Este secundara tuberculozei renale. Initial leziunile sunt mucoase situate in jurul orificiului ureteral corespunzator rinichiului tuberculos apoi se extind pe toata suprafata vezicii cu aparitia de granulatii subepiteliale care ulcereaza. Ulterior este infiltrata tunica musculara.

Rezulta rigiditatea peretelui, muschiul fiind inlocuit de tesut de scleroza cu reducerea capacitatii vezicale (vezica mica tuberculoasa).
Cistite acute

Dintre toate portiunile tractului urinar vezica este cel mai frecvent expusa infectiei. Cistitele apar de obicei secundar unei alte afectiuni si sunt favorizate de stagnarea urinei in vezica.

Dintre agentii etiologici predomina infectiile cu E. Coli, Proteus, Klebsiella si Enterobacter. Candida albicans si mai rar cryptococii determina cistita in special la persoane imunodeprimate sau care folosesc antibiotice o perioada indelungata. Factorii predispozanti sunt reprezentati de calculi urinari, diabet, obstructii urinare de diverse etiologii, stari de imunodeficienta. Pacientii care urmeaza tratament cu Ciclofosfamida pot dezvolta cistita hemoragica.

Aspect macroscopic

La inceput se produce hiperemie si edem, urmate de ulcerarea mucoasei. Suprafata vezicii este acoperita partial cu epiteliu alternand cu zone ulcerate acoperite cu membrane de fibrina in ochiurile careia se gasesc neutrofile, hematii, microbi. Peretele vezical se ingroasa prezentand infiltrate inflamatorii difuze granulocitare sau abcese.

Dupa caracterul exudatului se impart in:

Cistite catarale in care predomina edemul si descuamarea epiteliala;

Cistite fibrino-purulente cu mucoasa acoperita de false membrane de fibrina si puroi

Cistite hemoragice in care mucoasa este erodata, cu sufuziuni hemoragice in corion iar continutul vezical sanguinolent

Cistite purulente in care peretele vezical prezinta infiltrate cu polimorfonucleare iar urina este purulenta.

Cistita cronica

Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute prost tratate, recidivate. Leziunile sunt mai marcate, mai profunde interesand si tesutul perivezical. Vezica are perete indurat, cu procese de pericistita; mucoasa este ulcerata, prezinta vegetatii sau aspect granular datorita tesutului de granulatie. Variantele microscopice includ cistita foliculara cu prezenta de agregate de limfocite la nivelul foliculilor limfoizi din mucoasa si cistita eozinofilica caracterizata de prezenta infiltratului eozinofilic la nivelul submucoasei cu fibroza si celule gigante. Majoritaea cazurilor de cistita eozinofilica reprezinta inflamatii subacute nespecifice desi rar aceste leziuni sunt manifestari ale unor alergii sistemice.

Forme de cistita cronica

Cistita ulcerata in care se remarca o ulceratie superficiala sau profunda cu margini neregulate cu baza rosietic-violacee acoperita de false membrane.

Cistita vegetanta cu mucoasa ingrosata, polipoida.

Cistita pseudomembranoasa in care ulceratiile sunt acoperite de false membrane fibrinoase, alb-cenusii.
Forme speciale de cistita

Cistita interstitiala (ulcerul Hunner) este o forma de cistita cronica persistenta si dureroasa, mai frecventa la sexul feminin ce consta in fibroza peretelui vezical unde apare o ingrosare a peretelui, cu ulceratie.

Microscopic, epiteliul este ulcerat cu fibroza intensa in corion ce se extinde intre fasciculele musculare.

Malakoplazia

Malacoplazia tractului urinar este mai frecvent intalnita la femei, in decada a 5-a de viata, in contextul unui istoric lung de infectie de tract urinar. Se asociaza frecvent cu infectia urinara cronica ,cu boli sistemice ca sarcoidoza  si cu imunodeficiente congenitale sau dobandite

Este o inflamatie granulomatoasa a vezicii urinare caracterizata macroscopic prin placi usor proeminente ale mucoasei deprimate in centru, multiple, uneori confluente, moi, de culoare cenusiu-galbuie sau brune cu dimensiuni de la 1mm la 5 cm.

Histologic leziunea granulomatoasa se caracterizeaza prin celule voluminoase cu citoplasma abundenta, rotunde sau poligonale si prezenta corpilor Michaelis-Gutmann care sunt mici sferule de 1-10 mm omogene, retractile uneori fagocitate de macrofage.

Cistita de iradiere

Apare dupa iradieri in regiunea hipogastrica si persista dupa mai multe luni si ani de la iradiere. La inceput mucoasa este edematoasa apoi se ulcereaza si apar proeminente granulomatoase rosietice. Ulceratiile prezenta margini hiperemice cu fibroza hialina care diseca musculara.

Leucoplazia mucoasei vezicale

este transformarea epiteliului vezical de obicei limitata in epiteliu pavimentos cheratinizat. Zona de leucoplazie localizata mai frcvent in vecinatatea orificiului ureteral are mucoasa alba, usor incretita. Leziunea se intalneste in cistitele cronice, asociate cu leziuni ulcerative ale mucoasei.

Tumorile benigne de vezica urinara

Aproximativ 95% din tumorile vezicale sunt de origine epiteliala, restul de 5% fiind reprezentate de tumori mezenchimale.

Tumori epiteliale benigne

Papilomul reprezinta 1% din tumorile uroteliale.De obicei sunt solitare, mici (0,5-2 cm). Este format din proliferarea epiteliala de celule asemanatoare cu cele ale uroteliului vezical normal. Axele conjunctivo-vasculare ale tumorii sunt subtiri.

Polipoza vezicala se caracterizeaza prin proliferari papilomatoase pe intinderi mari sau pe toata suprafata mucoasei vezicale.

Hemangiomul apare frecvent la copii si sunt localizate la nivelul peretilor posterior sau laterali. Se asociaza frecvent cu hemangioame cavernoase.Microscopic sunt hemangioame de tip cavernos.

Leiomiomul care se prezinta ca o formatiune circumscrisa cu domensiuni pana la 4,5 cm, ce pot aparea la orice varsta.

Carcinoamele de vezica urinara

Carcinoamele vezicii urinare prezinta urmatoarele caracteristici:

Vezica urinara este cea mai frecventa localizare a tumorilor de tract urinar.

Majoritatea tumorilor afecteaza pacientii varstnici (varsta medie de 65 ani) si rar sub 50 de ani.

Sexul masculin este mai frecvent afectat.

Din punct de vedere al aspectului histopatologic majoritatea sunt carcinoame tranzitionale. Carcinoamele scuamoase, adenocarcinoamele, carcinoamele neuroendocrine si sarcoamele sunt foarte rare.

Majoritatea tumorilor sunt maligne iar prognosticul lor depinde de stadiul clinic, gradul histopatologic si tipul tumorii.

Tumorile sunt de obicei multifocale si pot fi localizate in orice segment al tractului urinar tapetat de epiteliu tranzitional, de la bazinet la uretra posterioara.

Tratamentul chirurgical este urmat de obicei de recurenta tumorii.

Factori de risc

Fumatul

Medicamente: Ciclofosfamida, analgezice

Radioterapia (pentru cancerul de prostata, de col, rectal)

Expunerea profesionala la compusi chimici organici: azotati Carcinoamele uroteliale sau tranzitionale

Reprezinta aproximativ 90% din tumorile vezicii urinare. Denumirea ,,tranzitional'' corespunde denumirii de epiteliu tranzitional care este utilizata pentru epiteliul urotelial. Acestea pot fi tumori papilare sau pot avea componente papilare si solid infiltrative sau pot fi solid infiltrative. Majoritatea insa au structura papilara.

Tumorile papilare pot fi solitare dar de obicei sunt multiple.Tumorile papilare apar sub forma unor leziuni exofitice de culoare rosietica, de dimensiuni variabile (de la 1cm la peste 5 cm). Majoritatea se formeaza la nivelul peretilor posterior si laterali ai vezicii urinare. Din punct de vedere histopatologic evolueaza de la tumori papilare bine diferentiate la slab diferentiate si anaplazice.

Histologic aceste in carcinoame uroteliale papilare de grad scazut si de grad inalt.

Carcinoame uroteliale papilare de grad scazut -structurile papilare sunt tapetate de epiteliu tranzitional malign cu atipii citologice minime. Nucleii sunt moderat hipercromi cu activitate mitotica minima. In 10% din cazuri se constata invazia laminei propria sau muscularei proprii.

Carcinoame uroteliale papilare de grad inalt

Nucleii sunt hipercromi si pleomorfi. Aproximativ 80% invadeaza lamina propria. T-tumora primara N-Ganglioni regionali M-Metastaze la distanta