Fracturile humerusului

FRACTURILE HUMERUSULUI

Dupa localizare se impart in trei grupe :

-fracturi ale extremitatii superioare

-fracturi ale diafizei humerale

-fracturi ale extremitatii inferioare

Fracturile extremitatii superioare a humerusului

Acestea se clasifica dupa localizare in :

-fracturile colului chirurgical, care sunt cele mai frecvente ;

-fracturi ale colului anatomic ;

- fracturi-luxatii.

Din punct de vedere clinic se prezinta cu tumefactia umarului, cu stergerea santului deltopectoral si echimoza tardiva. Acuza durere in punct fix, corecpunzand liniei de fractura, crepitatii osoase si impotenta functionala a membrului superior respectiv.

Evolutia este spre vindecare in 3 - 4 saptamani sub tratament corect.

Complicatiile imediate sunt fractura deschisa si leziunile vasculonervoase. Cele tardive sunt reprezentate de calusul vicios, de sechele periarticulare si redori si foarte rar de pseudartroza.

Tratamentul ortopedic consta in reducere si imobilizare 3 - 4 saptamani. In caz de esec al tratamentului ortopedic se efectueaza reducere sangeranda si osteosinteza cu tija centromedulara, scoabe , placa cu șuruburi sau brose in X.

Fracturile diafizei humerale

Apar prin mechanism direct sau indirect, prin cadere pe mana sau cot. Localizarea cea mai frecventa este in treimea medie, iar traiectul fracturii poate fi transversal, oblic, spiroid sau cominutiv. In fracturile complete fragmentul superior se deplaseaza in abductie si rotatie externa sub actiunea deltoidului iar fragmentul inferior se deplaseaza in adductie si rotatie interna.

Simptome : bratul este tumefiat, scurtat si angulat cu sinus intern. Acuza durere vie, impotenta functionala a membrului superior si crepitatii osoase. Poate prezenta paralizie de nerv radial. Examenul radiologic din doua incidente arata localizarea si traiectul fracturii.

Evolutia este spre vindecare in 3 - 4 saptamani sub tratament cirect.

Complicatiile immediate sunt: fractura deschisa,leziuni vasculare, interpozitii musculare ce se opun reducerii, paralizia de nerv radial.

Complicatiile tardive sunt : calusul vicios - cel mai frecvent ; pseudartroza - mai rar ; paralizia secundara de nerv radial ; redori ale articulatiilor invecinate (umar, cot).

Tratamentul ortopedic consta in reducerea fracturii in anestezie generala si imobilizare gipsata 3 - 4 saptamani. Tratamentul chirurgical este avut in vedere in caz de esec al tratamentului orthopedic. Se efectueaza reducere sangeranda cu degajarea nervului radial din focar si osteosinteza cu tija centromedulara, placa si suruburi sau cerclaj de sarma urmata de imobilizare in aparat gipsat toracobrahial.

Fracturile extremitatii inferioare a humerusului

Sunt mai frecvente la copil decat la adult. Dupa localizare se clasifica :

-supracondiliene,

-a condilului extern,

-a condilului intern sau a epitrohleei.

Fracturile supracondiliene ale humerusului

Aceasta grupa ocupa locul al treilea ca frecventa la copil, dupa fracturile antebratului si ale femurului.

Mecanismul de producere este indirect: cadere pe palma cu cotul in extensie sau cu cotul in semiflexie. Deplasarea paletei fracturate se face in mai multe directii:

-in sens anteroposterior: paleta se disloca anterior de diafiza, realizand fractura in flexie, mai rara, sau posterior de diafiza, realizand fractura in extensie, cea mai frecventa.

-deplasare transversala interna sau externa,

-basculare interna sau externa cu aparitia varusului sau a valgusului,

-rotirea in axul diafizar cu aparitia decelajului,

-ascensionarea fragmentului inferior cu scurtarea bratului.

In functie de deplasare, exista trei grade de gravitate:

-gradul I, fara deplasare sau cu deplasare minima;

-gradul II, deplasari importante, inclusiv decalaj, cele mai frecvente,

-gradul III, deplasari mari cu pierderea contactului intre fragmente.

Pot apare leziuni de parti moi: muschi brahial, artera humerala, nerv median, nerv radial sau nerv ulnar.

Fracturile de gradul III pot fi deschise prin perforarea tegumentului.

Simptomatologie: tumefactia si deformarea cotului cu antebratul in semiflexie si pronatie, uneori cu relieful vizibil al fragmentului anterior cu deformarea triunghiului isoscel al lui Nelaton in flexia cotului la 90 grade si a liniei lui Malgaigne in extensie. Se adauga durere in plica cotului, impotenta functionala, crepitatii osoase si mobilitate anormala in treimea inferioara a bratului.

La examenul clinic se cauta eventualele leziuni vasculonervoase, prin aprecierea pulsului radial, a culorii, temperaturii, mobilitatii si sensibilitatii degetelor. Se efectueaza examen radiologic in doua incidente pentru precizarea localizarii si a deplasarii fragmentelor osoase.

Evolutia este spre vindecare in 3 - 4 saptamani.

Complicatiile imediate sunt : fractura deschisa, leziuni vasculare ( leziunea arterei humerale: sindromul acut de artera humerala Leriche datorita compresiunii prin fragment osos sau prin edem; contuzia sau ruperea arterei humerale cu hematom masiv), leziuni nervoase( ale nervului median, radial sau ulnar), flictene de distensie.

Complicatiile tardive sunt: redori articulare, miozita osifianta, pintenul diafizar anterior, sindromul Volkmann.

Tratamentul ortopedic consta in reducerea deplasarilor sub anestezie generala si imobilizarea in aparat gipsat brahio-antebrahial, cu cotul flectat la 90 de grade si antebratul in pozitie intermediara timp de 3 saptamani. Unii autori recomanda extensia continua 12 - 14 zile, urmata de imobilizare gipsata. Reducerea si imbrosajul percutan asigura stabilitatea reducerii și evita neajunsurile reducerii singerinde.

Tratamentul chirurgical are ca indicatii: fracturile deschise, fracturile cominutive, fracturile ireductibile, fracturile instabile sau reducerile imperfecte. Dupa reducerea sangeranda se efectueaza osteosinteza cu doua brose in V si imobilizare gipsata 3 saptamani.

Tratamentul recuperator incepe imediat dupa indepartarea aparatului gipsat. Este obligatoriu pentru obtinerea unei recuperari functionale complete.

Fracturile condilului humeral extern

Mecanismul de producere al acestor fracturi este indirect, prin cadere fie pe cot cu antebratul flectat si in abductie, cand este dislocat de olecran, fie pe mana cu antebratul in flexie, cand este dislocat de capul radial.

Traiectul de fractura este oblic, de deasupra epicondilului pana la marginea externa a trohleei. Poate fi insotita sau nu de deplasare. In functie de aceasta se clasifica in trei categorii :

-gradul I, fracturi fara deplasare sau deplasare minima,

-gradul II, cu deplasare in afara simpla sau asociata cu coborarea sau ascensionarea fragmentului,

-gradul III, deplasarea insotita de bascularea fragmentului.

La examen clinic cotul se prezinta tumefiat in partea externa, cu impotenta functionala si durere in punct fix la palpare si la miscarile de pronatie-supinatie. Examenul radiologic efectuat in doua incidente ajuta la precizarea diagnosticului aratand si gradul deplasarii fragmentului. Tratamentul fracturilor de condil humeral fara deplasare consta in imobilizare gipsata 3 saptamani. La fracturile cu deplasare este necesara reducerea ortopedica in anestezie generala urmata de imobilizare.

Tratamentul chirurgical consta in reducere sangeranda si fixarea fragmentelor cu brosa. Se adreseaza fracturilor instabile si celor de gradul III, la care reducerea ortopedica este de obicei ineficienta.

Complicatiile se datoresc in principal unui tratament ortopedic necorespunzator (reducere si imobilizare insuficienta):

-redori articulare, in special cu afectarea extensiei.

-devieri de ax ale cotului (cubitus valgus) - necesita corectie chirurgicala (osteotomie de humerus).

-reliefuri osoase inestetice pe fata externa a cotului, datorate calusului vicios.

-pseudartroze -foarte rar.

-paralizii secundare de nerv ulnar in cubitus valgus - se impune tratament chirurgical pentru transpozitia anterioara a nervului ulnar.

-necroza ischemica postoperatorie a blocului condilian datorita dezinsertiei musculaturii epicondiliene cu dezaxarea cotului.

Fracturile epitrohleei

Aceste fracturi se produc prin lovitura directa sau smulgere prin cadere pe mana cu exagerarea valgului fiziologic al cotului si ruperea epitrohleei datorita tensionarii ligamentului colateral intern, foarte rezistent.

Impreuna cu epitrohleea se smulge si cartilajul de conjugare si un mic fragment osos. Epitrohleea este deplasata in jos de catre muschii epitrohleeni si se poate inclava in articulatie. Fracturile epitrohleei insotesc adesea luxatiile de cot. Simptomatologia se manifesta prin tumefactia partii interne a cotului, durere, impotenta functionala si uneori crepitatii osoase. Miscarea de supinatie este dureroasa. La radiografia efectuata in doua incidente se observa gradul deplasarii si eventuala inclavare intraarticulara.

Tratamentul fracturilor de epitrohlee fara deplasare consta in imobilizare gipsata cu cotul in flexie la 90 de grade 2 - 3 saptamani. In cazul celor cu deplasare se efectueaza reducere ortopedica in anestezie generala urmata de imbroșaj și imobilizare. In caz de esec al tratamentului ortopedic se efectueaza reducere sangeranda si osteosinteza cu brosa.