FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Fiziopatologia motricitatii

Fiziopatologia masticatiei

Masticatia este actul reflex care cuprinde prehensiunea, taierea, zdrobirea si triturarea alimentelor, transformarea lor in bol alimentar.

Tulburarile masticatiei

dificultati in deschiderea cavitatii care influenteaza prehensiunea: afectiuni temporomandibulare: artrite; traumatisme; t.b.c. articular; periartrirte, trimus; tetanos; inflamatii ale: buzelor; obrajilor; limbii; arsuri; retractii cicatriciale; afectiuni amigdaliene, faringiene; malformatii congenitale.

boli inflamatorii ale mucoaselor si dintelor

afectiunim dento-maxilare

edentatiile totale sau partiale tulbura procesul masticator;

ocluzia deschisa, prognatiile mandibulare, compresiunea de maxilar, reduc campul de masticatie.

boli psihice: psihopatii, neuroastenii, nevroze, isterii.

paralizii de trigemen in care este impiedicata miscarea de lateralitate si prognatie anterioara.

Tulburarile de masticatie influenteaza digestia in intreg tubul digestiv prin inducerea de: leziuni gastrice; tulburari de secretie; tulburari de nutritie; tulburari intestinale, hepatobiliare, cardiace, nervoase.

Deglutitia este procesul prin care bolul alimentar ajunge in stomac. Este un act reflex cu centrul in bulb, pe planseul ventriculului IV. Calea aferenta este reprezentata de ramuri din glasofaringian, trigemen si vag. Calea eferenta prin ramuri din hipoglos, trigemen, vag si glasofaringian.

Timpul bucal este un act voluntar ce asigura transferul bolului in faringe cu participarea musculaturii linguale, muschilor miohioidieni, hipoglosi si stiloglosi.

Timpul faringian transfera bolul in esofag prin contractia constrictorului faringian mijlociu si inferior, a muschilor palato-faringieni si stilofaringieni.

Se includ orificiile de comunicare cu: nasul; cavitatea bucala; laringele. Este scurt si nu poate fi oprit.

Timpul esofagian cuprinde deplasarea bolului alimentar prin intermediul unor unde peristaltice primare declansate de actul reflex al deglutitiei care deschide sfincterul esofagian inferior (SEI) si secundare initiate prin mecanism local prin plexul mienteric.

Tulburari ale deglutitiei

a) Deglutitia buco-faringiana prezinta tulburari in afectiuni ale buco-faringelui: amigdalite; abcese periamigdaliene si retrofaringiene; malformatii congenitale; leziuni neoplazice si luetice; paralizii ale valului palatin; abcese, tumori, paralizii bulbare; ramolismente cerebrale(lichidele patrund in cavitatea nazala); afectiuni ale S.N.: intoxicatii cu somnifere, morfina, narcoze, comele care scad excitabilitatea centrilor determinand patrunderea in trahee a unor alimente si realizarea de focare pneumonice; tumori, corpi straini, tetanos, isterie, tubare - produc spasme;

b) Tulburarea deglutitiei esofagiene

Functionala: globul isteric; sindromul Plummer- Vinson din anemie feripriva; achilie gastrica; esofagita; cardiospasmul: obstructia lumenului cardiei cu oprirea bolului alimentar (senzatie de presiune).

Organice:

stenoze esofagiene prin substante caustice, cancere sau compresiuni externe.

corpi straini insotiti de inflamatia zonei si pericol de perforatie si mediastinita;

diverticuli esofagieni pot fi:

- de presiune prin hernia posterioara a mucoasei si submucoasei esofagiene printr-un hiatus muscular produs de: traumatisme; slabirea musculaturii; malformatii. Se produc in general intre peretele posterior al esofagului si constrictorului superior al esofagului la batrani mai frecvent. Alimentele stagnate pot produce inflamatie, infectie, flegmoane, degenerare maligna, pneumonii de aspiratie.

- de tractiune prin tractionarea peretelui anterior de catre aderente cu ganglionii bronsici (t.b.c.); localizati la bifurcatia traheei.

2. Fiziopatologia motilitatii tubului digestiv

Motricitatea gastrica asigura amestecarea si evacuarea continutului gastric. Este asigurata de musculatura: longitudinala- externa; circulara - mijlocie; oblica - interna.

In cadrul functiei motorii a tubului digestiv se descriu trei tipuri de miscari:

peristatice - contractii propulsive ale musculaturii circulare;

peristatice (segmentare) - contractii stationare ale fibrelor circulare;

pendulare - contractii ale musculaturii longitudinale.

Controlul motilitatii are dublu mecanism: nervos si umoral. Cel nervos are la baza existenta fibrelor parasimpatice si simpatice (aferente si eferente) care asigura reflexe de control prin plexurile Meissner si Auerbach, celiac, mezenteric si prin S.N.C. (via nervii splahnici sau vagi).

Factori care produc relaxarea motilitatii sunt: adrenalina; serotonina; P.G. nervii simpatici; parasimpaticolitice; enterogastronul.

Factori care produc excitarea motilitatii: acetilcotina (mediator parasimpatic); medicamente colinergice; nervi parasimpatici; histamina; vasopresina (ADH); gastrina; bradikinina; colecistokinina; ocitocina.

Motilitatea gastrica

Stomacul prezinta 3 tipuri de miscari peristaltice - propulsive - initiate de cardie; contractii sistolice ale antrului cu dublu rol de amestec ale chimului de secretie gastrica si evacuare; contractii ale intregului stomac.

Stomacul este impartit in doua regiuni distince: proximala: fornix + portiune din corp si distala: corp + antru + pilor.

Intre contractiile stomacului si ale duodenului exista o continuitate datorita unor fibre musculare ce nu se intrerup si datorita distensiei duodenale produsa de evacuarea chimului.

Evacuarea stomacului este ritmica si se realizeaza prin cresterea tonusului portiuni proximale si prin contractii peristaltice a celei distale.

Cantitatea neevacuata este retropropulsata in antrul piloric unde este mixata. Aceasta zona numita 'moara pilorica' este importanta pentru alimente solide.

Ritmul evacuarii depinde de starea fizico-chimica a chimului (vascozitate, presiune osmotica, volum, aciditate) si de compozitie. Grasimile inhiba motilitatea.

Reglarea motilitatii este realizata de: mecanismul umoral; reflexe murale ce se inchid in plexurile intramurale sau cel celiac si reflexe vagale.

Contractiile de evacuare sunt stimulate de un reflex vago-vagal ce intervine daca stomacul este prea plin. Factorii psihici intervin in evacuare in sensul ca emotiile negative intarzie evacuarea.

Fiziopatologia secretiilor digestive

Functiile secretiilor digestive:

digestiva prin mecanism enzimatic transforma principiile alimentare pana la forme absorbabile. Cuprinde: solubilizare in apa; denaturare prin HCl; emulsionare prin saruri biliare.

antibacteriana prin lizozim si HCl.

protectia mucoasei fata de autodigestie;

excretia a unor compusi toxici: metale grele; alcool; uree.

Saliva

Saliva este secretata in cantitate de 1 - 1,5 l zilnic de catre:

glandele salivare mari: parotide; submaxilare; sublinguale.

glandele mici dispersate in mucoasa bucala, in special in zona palatina si bucala.

Compozitia salivei: 99 % apa; substante anorganice si organice.

Substante anorganice: Na, K, Mg, Cl, HCO_{3 ;} pH 5,4 - 7,8; saliva este hipotona; se elimina ioduri in concentratii de zece ori mai multe ca in plasma; fluorul cu rol anticarie.

Substante organice: mucus; amilaza salivara; ptialina; substante azotate neproteice; glucoza; lipide.

Functiile salivei

• umectarea si lubrefierea gurii prin mucus salivar ce contribuie la formarea bolului alimentar la deglutitie, vorbire si cantare;
• digestia amidonului prin ptialina si amilaza salivara - maltoza;
• solubilizarea unor substante care dau gust alimentelor si pot stimula papilele gustative;
• formarea bolului alimentar;
• curatirea cavitatii bucale si prevenirea dezvoltarii excesive de germeni bacterieni;
• anticarie;
• echilibrul hidric prin senzatia de sete (vasopresina ii regleaza debitul in functie de hidratarea organismului).

Tulburari de secretie salivara

1. Hipersalivatia apare ca: raspuns la condimente si fum de tutun; dupa parasimpaticominetice( muscarina; pilocarpina); graviditate; afectiuni bucale: stomatita (aftoasa, herpetica, intoxicatii cu Pb si Hg); angine; abcese amigdaliene; procese inflamatorii odontogene; carii dentare, cancer de limba; afectiunile urechii mijlocii - excita coarda timpanului; nevralgia de trigemen; boli neurologice: b. Parkinson, turbarea, difteria; afectiuni digestive: ulcer; cancer gastric; spasmul cardiac; colecistele cronice; dischinezia biliara; colite.

Hipersalivatia (sialoreea) determina ptialismul (scurgerea salivei din gura).

Consecintele hipersalivatiei:

masticatie deficitara - acrofagie;

leziuni ale buzelor, dificultati de vorbire;

scaderea aciditatii gastrice;

influenteaza tranzitul intestinal;

aerocolite, dilatatie gastrica;

suferinte la distante: sindrom gastro - cardiac; nevroze.

2. Hiposalivatia apare dupa ingerare de lichide sau semilichide; emotii; administrarea de atropina; deshidratari din: transpiratii abundente; hemoragii; varsaturi (stenoza pilorica); diarei profuze; poliurie din D. Insipid si I R A; boli febrile prelungite; boli casectice; I.C. avansata; revarsate lichidiene mari in cavitati seroase; paralizia faciala periferica;

3. Suprimarea completa a secretiei salivare - aptialism. Apare in: stomatite cronice - atrofice; boli de colagen; procese degenerative a glandelor salivare; boli de sistem; uneori in menopauza.

Consecinte: uscarea limbii si a mucoasei irigate cu fisurari, inflamatii ale glandelor salivare; tulburari de vorbire; carii dentare si edentatii bucale; tulburari ale digestiei bucale.

Secretia gastrica

In stomac bolul alimentar este transformat prin imbibare cu secretia acida in chim alimentar. Sucul gastric este secretat de glandele fungice (secreta HCl) si cele pilorice care secreta suc alcalin.

Compozitie: substante anorganice:Na, K, Ca, HCl si substante organice: mucusul gastric; pepsina; labferment (serina); lizozim; ureaza, mucina; factor intrinsec.

Secretia de HCl

HCl este secretat de catre celulele parietale oxintice din glandele mucoase ale corpului si fundului stomacului in urma unui proces care implica fosforilare oxidativa. Celula parietala secreta ioni de H la o concentratie de 3 milioane ori mai mare decat cea serica. Fiecare ion de H este acompaniat de un ion de Clor si de o scadere a ionilor de sodiu.

Gastrina este eliberata de celulele G dispuse de-a lungul celulelor epiteliale de acoperire din portiunea mijlocie si profunda a glandelor antrale pilorice; secretia este stimulata de neuropeptidul eliberator de gastrina si inhibata de somatostatina. Gastrina stimuleaza secretia acida prin cresterea calciulului citosolic in celula parietala si prin stimularea eliberarii de histamina.

Histamina(H) se gaseste in: granulele citoplasmatice din mastocite si celule enterocromafin-like (ECL) - celule endocrine epiteliale aflate in glandele oxintice in contact direct cu celulele parietale.

H are rol in stimularea secretiei acide gastrice si actioneaza pe celulele parietale in stransa legatura cu gastrina si activitatea colinergica. Histamina stimuleaza secretia acida prin cresterea cAMP - adenozinmonofosfat ciclic, activand proteazele dependente de AMPc.

Stimulul fiziologic esential in stimularea secretiei acide este ingestia de alimente. Secretia acida este stimulata si de: cafea; alcool; Ca intravenos( stimuleaza secretia acida gastrica; foarte putin gastrina serica); Ca oral stimuleaza secretia acida direct fara o crestere a Ca si gastrinei serice.

Inhibarea secretiei acide gastrice este determinata de: prezenta acidului in stomac sau duoden; hiperglicemie; solutii hipertone; grasimi in duoden; somatostatina eliberata de celulele D, celulele endocrine ale mucoasei antrale; secretina, peptidul gastroinhibitor GIP; peptidul intestinal vasoactiv VIP; enteroglucagonul;

Pepsinele

Impreuna cu actiunea coroziva a acidului gastric, pepsinele sunt raspunzatoare de leziunea tisulara din ulcer; acidul gastric catalizeaza clivajul moleculelor inactive de pepsinogen in pepsina activa; pH acid este propice activarii pepsinelor - 2,0; sunt inactivate la un pH alcalin sau neutru.

Apararea mucoasei este asigurata de:

mucusul gastric

ionii de bicarbonat

prostaglandinele endogene

irigatia mucoasei

Ulcerul gastro- duodenal

Etiologia ulcerului este plurifactoriala, avand la baza formarii, factori care scad rezistenta mucoasei sau agenti agresivi, fie foarte puternici fie cu actiune de lunga durata.   

Ulcerul peptic apare cand exista o balanta nefavorabila intre secretia de acid si pepsina si mecanismele de aparare ale mucoasei (mecanism important). Infectia cu H.pylori este asociata cu risc crescut de ulcaratii(95-100% in UD si 75-85% in UG). Doar 15-20% din cei infestati cu H pylori dezvolta ulcer, fapt ce pledeaza si pentru implicarea altor factori.

Ulcerul duodenal apare la 6 - 15 % din populatie. Caracteristici: pe primul loc se afla hipersecretia gastrica absoluta; majoritatea prezinta secretia acida normala; la stimulare prezinta cresteri ale secretiei de pepsina si PGI serice; concentratia gastrinei serice a jeun este normala; creste secretia de gastrina ca raspuns la mesele cu continut proteic; cresc secretia acida gastrica dupa administrarea de gastrina; au tendinta de golire mai rapida a stomacului, asociat cu hipersecretie acida gastrica, duce la descarcarea unei cantitati mai mari de acid gastric in duoden; acidifierea duodenului determina reducerea secretiei de bicarbonat.

Factorii genetici sunt de 3 ori mai frecvente la rudele pacientilor (gradul I); au frecvent gr. OI nesecretor; au incidenta crescuta a Ag HLA - B5(barbatii albi).

Fumatul determina inhibarea secretiei pancreatice de bicarbonat de catre nicotina si golirea accelerata a stomacului.

Alti factori sunt cei legati de incidenta crescuta a ulcerului duodenal la cei cu IRC, ciroza alcoolica, transplant renal, hiperparatiroidism, BPOC, tumori secretante de gastrina(gastrinom, sindr.Zollinger Ellison), mastocitoza sistemicasau bazofia cu concentratii crescute de histamina.

Factori psihici: anxietate cronica, stresul psihic pot exacerba activitatea ulcerului. Socul postoperator prin concentratiile plasmatice crescute de cortizol si tulburarile de irigatie ale mucoasei.

Helicobacter pylori - s-a demonstrat prezenta lui la 90 - 95 % din U.D. si 60 - 70 % din U.G.: bacil gram - negativ spiraliform; traieste in mucusul gelatiniform; este factor etiologic important in patogenia gastritei cronice si U.D. H. pylori produce proteine care ii mediaza si faciliteaza actiunea agresiva: ureaza catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si CO₂; proteine de suprafata cu rol chemotactic pentru PMN si monocite si factor activator al trombocitelor cu efect proinflamator; proteaze si fosfolipaze care degradeaza complexul glicoproteic lipidic din stratul de mucus; adezina ce faciliteaza atasarea microorganismuui de celulele epiteliale gastrice.

Fig.1. Mecanismul ulcerului

Mecanismele de producere a malabsorbtiei

Sindromul de malabsorbtie cuprinde totalitatea semnelor si simptomelor determinate de tulburarile digestiei intraluminale si parietale, tulburarile in captarea si transportul enterocitar, limfatic si sanguin al produselor rezultate din procesarea intestinala al substantelor nutritive. Malasimilatia este un concep mai larg care cuprinde pe langa digestie, absorbtie, transport si utilizarea in scopuri energetice si plastice a principiilor alimentare la nivel celular. Mecanisme care concura la realizarea malabsorbtiei:

Maldigestia

Digestia este formata din doua etape : digestia intraluminala si parietala.

Mecanismele maldigestiei: insuficienta secretorie propriuzisa ( aclorhidria, insuficienta secretiei pancreatice, carente dizaharidice); deficitul stimularii enzimatice ( interventii care scurtcircuiteaza duodenul); modificarea conditiilor optime de activare enzimatica (scaderea pH din sindromul Zollinger - Ellison, se inactiveaza lipaza);

2. Malabsorbtia

Absorbtia intestinala cuprinde mai multe etape: absorbtia propriu-zisa   ( activa, pasiva, facilitata) cu patrunderea produsilor finali de digestie in enterocit, transformarile metabolice intracelulare (sinteza chilomicronilor, sinteza lipoproteinelor, reesterificarea acizilor grasi) si eliberarea produsilor de absorbtie in circulatia limfatica sau sanguina.

Diferite mecanisme pot interveni la nivelul acestui proces: reducerea suprafetei absorbtive (rezectii intestinale by-pass) reducerea timpuli de contact al chimului alimentar cu mucoasa sau alterari structurale ale mucoasei intestinale; tulburarea metabolismului intracelular din a beta lipoproteinemie; blocarea transportului intracelular si a procesului de eliberare a produsilor de absorbtie in circulatia limfatica si sanguina.

Malabsorbtia poate fi globala, interesand mai multe principii alimentare (enteropatia glutenica) sau selectiva interesand un anumit element nutritiv (boli cu determinism genetic care afecteaza un anumit sistem de transport si intereseaza aminoacizii, monozaharide, vitamine, electrolitii)

3. Exudatia intestinala se produce prin: leziuni distructive ale epiteliului intestinal(rectecolita hemoragica, boala Crohn); cresterea presiunii in circulatia limfatica( ICD, pericardita constrictiva, limfoame, boala Crohn, TBC intestinala); distrofia retelei limfatice intestinale: limfangiectazia intestinala. In aceste afectiuni apare un proces de exudatie a proteinelor, lipidelor si electrolitilor prin mucoasa intestinala.

Popularea bacteriana intestinala

Anumite conditii patologice induc modificarea statusului bacteriologic normal al intestinului (disbioza) cu popularea intestinului proximal cu flora de tip fecal, cu schimbarea raportului intre diferitele specii bacteriane la nivelul colonului si prezenta de germeni facultativ patogeni in coprocultura. Flora microbiana poate determina: malabsorbtie proteica prin metabolizarea bacteriana a proteinelor; malabsorbtia carbohidratilor prin consum competitiv; malabsorbtie a lipidelor prin deconjugarea sarurilor biliare si steatoree; malabsorbtia vit. B12 prin consum competitiv; tulburarea metabolismului apei si electrolitilor prin diaree.

3. Fiziopatologia pancreasului exocrin

Insuficienta pancreatica exocrina

Desfasurarea digestiei in lumenul intestinal presupune prezenta obligatorie a secretiei pancreatice exocrine. Modificarile cantitative si/sau calitative ale sucului pancreatic tulbura procesul de digestie si absorbtie. Manifestarile clinice ale insuficientei pancreatice apar tardiv datorita unei mari rezerve functionale a pancreasului.

Clasificarea insuficientei pancreatice exocrine(IPE):

IPE globala (pancreatita cronica) sau partiala (deficite enzimatice selective)

IPE organica (prin tulburari ale secretiei si/sau excretiei) si functionala

IPE acuta sau cronica

IPE clinic inaparenta (dovedita prin teste functionale) si clinic manifesta (parenchim functional restant sub 10%).

Etiologia insuficientei pancreatice exocrine

IPE de cauze congenitale/ereditare:

fibroza chistica a pancreasului (mucoviscidoza);

pancreatita cronica ereditara;

deficite enzimatice izolate: lipaza, colipaza, tripsinogen, enterokinaza);

deficitul de alfa1-antitripsina;

IPE de cauze dobandite

procese patologice acute: pancreatita acuta, traumatisme abdominale, rezectii pancreatice);

pancreatita cronica (alcoolica, obstructiva);

alte procese ce determina IPE secundara: interventii chirurgicale: vagotonice, rezectii gastrice; boli intestinale: boli hepatobiliare, tumori ale pancreasului exocrin si endocrin).

Cea mai frecventa cauza de insuficienta pancreatica exocrina la copil este fibroza chistica a pancreasului, iar la adult alcoolismul cronic (60-90% din cazuri).

In continuare vor fi expuse principalele mecanisme etiopatogenetice de aparitie a IPE in diferite circumstante etiologice.

Fibroza chistica a pancreasului (mucoviscidoza)

Este cea mai frecventa boala genetica letala la populatia de rasa alba. Se transmite ereditar autosomal recesiv, defectul genetic constand in mutatii ale unor gene localizate pe cromozomul 7, gena care codifica o proteina (CTFR-cystic fibros transmembrane conductance regulator) care functioneaza ca reglator al canalelor de clor. Alterarea transportului ionic transmembranar determina hidratarea insuficienta intraluminala a moleculelor cu aparitia unui mucus vascos, aderent, care obstrueaza canalele de secretie. Organele afectate in principal sunt plamanul si pancreasul.

La nivelul pancreasului obstructia canaliculara prin secretia vascoasa determina dilatarea si ruperea acinilor cu eliberarea de enzime proteolitice si autodigestia organului, cu inlocuirea progresiva a parenchimului acinar cu chiste si tesut fibros.

Secretia de enzime pancreatice se reduce progresiv, fiind urmata de maldigestie si malabsorbtie pentru lipide, proteine si amidon. In timp se contureaza un sindrom diareic si malabsorbtiv cronic cu steatoree si carente multiple: lipide, proteine, hidrati de carbon, vitamine liposolubile (A,D,E,K) si electroliti.

Pancreatita acuta

Pancreatita acuta este o boala plurietiologica, cele mai frecvente cauze fiind litiaza biliara si abuzul de alcool. Mecanismul raspunzator de aparitia bolii este un proces de activare enzimatica si autodigestie pancreatica, la care se adauga un raspuns inflamator pancreatic si extrapancreatic.

Doua mecanisme majore patogenetice sunt acceptate in prezent: activarea enzimelor pancreatice in sistemul canalar sau spatiile intercelulare si activarea intracelulara a acestora. In desfasurarea proceselor fiziopatologice din pancreatita acuta locul central il detine activarea tripsinei care ulterior activeaza si alte enzime cu declansarea procesului de autodigestie:

chimotripsina determina edem si alteratii vasculare;

fosfolipaza A2 - necroza parenchimului pancreatic si a tesutului grasos, hidroliza fosfolipidelor membranare cu producere de lizolecitina (citotoxic) si acid arahidonic;

elastaza duce la alteratii vasculare si hemoragii;

eliberarea de lipaza peripancreatic duce la steatonecroza;

activarea sistemului kalikreina - kinine determina inflamatie si edem.

Apar si manifestari sistemice: soc, insuficienta respiratorie, IRA, CID

Pancreatita cronica

Patogenia pancreatitei cronice etanolice este caracterizata prin modificari ale sucului pancreatic: cresterea continutului de enzime si proteine in sucul pancreatic; acestea au o mare afinitate pentru ionii de calciu si duc la aparitia unor precipitate proteice intracanaliculare, scaderea secretiei de citrat (cheleaza calciu); scaderea secretiei de bicarbonat; scaderea pH-ului; cresterea lactoferinei; scaderea litostatinei, glicoproteina ce impiedica cresterea si nucleatia cristalelor de carbonat de calciu.

Aceste modificari ale sucului pancreatic determina aparitia litiazei canaliculare cu cresterea presiunii intraductale, ruperea peretilor si revarsarea sucului pancreatic urmata de activarea enzimatica. Alcoolul are si efect toxic direct asupra parenchimului pancreatic.

Pancreatita cronica obstructiva

Patogenie: hipertensiune intraductala determinata de chiste, pseudochiste, tumori pancreatice, oddite, procese patologice duodenale. Extravazarea sucului pancreatic duce la aceleasi procese ca in cazul pancreatitei acute, avand ca si consecinta distructia parenchimului acinar si fibroza secundara.

4. Fiziopatologia sindroamelor hepatice

Patogeneza ascitei

Ascita este definita ca acumularea de lichid in cavitatea peritoneala (din limba greaca ascos=burduf, sac).

Cauzele ascitei sunt:

A.    Cauze frecvente: ciroza hepatica (75-78 % din cazuri); neoplasme primitive (hepatic, peritoneu) sau determinari secundare peritoneale (cancere digestive, cancere genitale - mai ales cancerul ovarian); tuberculoza peritoneala; afectiuni cardiace: insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva.

B.    Cauze rare: peritonita microbiana (E.coli, pneumococ); hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine; HTP de origine prehepatica(tromboza venei porte); HTP de origine suprahepatica(sindromul Budd-Chiari); obstacole in circulatia hepatica; boli pancreatice: pancreatita acuta; sindromul Demon-Meigs (tumora benigna de ovar cu ascita si hidrotorax).

Factorii patogenetici ce perturba reabsorbtia lichidului din cavitatea peritoneala sunt:

hipoalbuminemia cu scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei;

hipertensiunea portala, care intervine prin: cresterea presiunii la nivelul capilarelor splahnice cu transvazarea unei cantitati mai mari de lichid din segmentul arterial si diminuarea resorbtiei in segmentul venos;

retentia hidrosalina: acumularea de sodiu si apa in spatiul extravascular duce la diminuarea debitului sanguin renal si cerebral avand ca si consecinte: excitarea aparatului juxtaglomerular cu stimularea sistemului renina - angiotensina - aldosteron cu hiperaldosteronism secundar si hipersecretia de ADH consecutiva hiperosmolaritatii indusa de reabsorbtia crescuta de sodiu. La mecanismele mentionate se adauga inactivarea hepatica deficitara a aldosteronului ADH.

tulburarea circulatiei limfatice cu exudarea unei parti din limfa in cavitatea peritoneala.

cresterea permeabilitatii capilare peritoneale cu trecerea apei si proteinelor in cavitatea peritoneala.

Sindromul de hipertensiune portala

Sindromul de hipertensiune portala (HTP) este caracterizat prin cresterea cronica permanenta a presiunii in sistemul venos port peste 10 mmHg, cu formarea de colaterale portosistemice. Clasificarea cea mai uzitara a HTP este cea care tine cont de sediul obstacolului. Cele mai frecvente cauze de HTP sunt:

prehepatic: tromboza venei porte sau a venei splenice; malformatii ale venei porte (atrezie,stenoze,cuduri); cavernom portal; compresiuni ale venei porte (tumori, adenopatii, chiste);

intrahepatic presinudoidal: fibroza hepatica congenitala; ciroza biliara primitiva; boala Hodgking; boli mieloproliferative; sarcoidoza; schisostomiaza.

intrahepatic sinusoidal si postsinusoidal: ciroza hepatica; boala venoocluziva.

posthepatic: tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari); tromboza venei cave inferioare; pericardita constrictiva; insuficienta cardica dreapta.

Consecintele fiziopatologice ale HTP

Circulatia colaterala

Obstructia circulatiei portale determina dezvoltarea colateralelor portosistemice, prin deschiderea canalelor vasculare preexistente care conecteaza sistemul venos port cu sistemul venos cav inferior si superior

Gastropatia congestica portala este consecinta dilatatiilor vasculare localizate in musculara mucoasei si submucoasa, cu risc de hemoragie digestiva superioara.

Splenomegalia congestiva

Ascita: cresterea presiunii sinusoidale determina extravazarea fluidelor si proteinelor cu acumularea de lichid in cavitatea peritoneala.

Scaderea debitului portal hepatic.

Sindromul icteric

Sindromul icteric este caracterizat clinic prin coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor ca urmare a depunerii bilirubinei si din punct de vedere biologic prin cresterea nivelului seric al bilirubinei peste 2,5 mg/dl.

Sursa de bilirubina : 80% din eritrocitele imbatranite(120 zile), care sunt distruse de celulele reticulului endotelial. Alte surse de bilirubina sunt reprezentate de: eritropoieza ineficienta provenita din distrugerea eritrocitelor in curs de maturizare in maduva ososasa si din metabolismul altor proteine ce contin ce hem ca citocromii hepatici, mioglobina musculara si enzime.

Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei. Bilirubina neconjugata (insolubila in apa) circula in plasma legata necovalent de albumina. In ficat ea este transportata la nivelul reticulului endoplasmatic unde are loc conjugarea cu acidul glucuronic.

Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde: preluarea hepatica, conjugarea si excretia in bila.

Bilirubina ajunge prin bila in duoden, de unde va fi excretata nemodificata prin scaun sau va fi metabolizata de catre bacteriile ileale si colonice la urobilinogen si produsii lui. Urobilinogenul este reabsorbit, ajunge in circulatia portala, o parte este preluat de ficat si este excretat prin bila, iar o parte ocoleste ficatul si va fi excretat prin rinichi. iar o parte este transformat in colon in stercobilinogen si este eliminat prin fecale. Ubg-ul creste in boli hepatocelulare in care prelucrarea si excretia hepatica este deficitara si in hemoliza, produd de bilirubina indirecta. Ubg-ul scade in colestaza, obstructie biliara si de cauza extra hepatica cand interfereaza cu faza intestinala a metabolismului bilirubinei.

Excretia renala a bilirubinei este nesemnificativa in conditii fiziologice ( nu se gaseste la doze testabile).

Dupa etapa metabolica afectata se disting:

Clasificarea icterelor:

I. Ictere prehepatocitare:

hiperproductie de bilirubina, poate fi cauzata de: hemoliza intra si extra vasculara si hemoglobinopatii.

afectarea preluarii hepatice apare dupa: medicamente (acidul flavaspidic si substante de contrast) si sindrom Gilbert.

II. Ictere hepatocitare sunt urmarea alterarii conjugarii si/sau excretiei.

Afectarea conjugarii bilirubinei apare prin :

o  prin scaderea activitatii bilirubin-glucuronil transferaza in icterul neonatal.

o  ictere congenitale prin deficit de conjugare: sindroamele Gilbert si Crigler-Najar;

o  ictere congenitale prin deficit de excretie: sindroamele Dubin-Johnson si Rotor;

o  in boli ca: hepatite acute si cronice, ciroza,

o  alcool, medicamente: tetracicline, izoniazida, CCl4, etc. ,icterul recurent din sarcina, icterul postoperator.

II. Ictere posthepatocitare(obstructive sau colestatice): tulburari in eliminarea bilirubinei:canalicule-ductule-cai biliare, cauzate de:

medicamente: anticonceptionale-litiaza caii biliare principale

neoplasme: cancer de cap de pancreas, ampulom Vaterian, neoplasm de coledocian;

cauze rare: paraziti inclavati in CBP, obstructii congenitale, pancreatite.

Mecanisme fiziopatologice de producere a icterului

A.    Icterele prehepatocitare

Au la baza supraproductia de bilirubina determinata de hemoliza, care depaseste capacitatea de epurare a ficatului. In aceste conditii creste nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate cu depunerea in tesuturi si aparitia icterului.

B.    Icterele hepatocitare

Se instaleaza prin defecte de captare, conjugare si excretare a bilirubinei la nivelul hepatocitului.

Ictere hepatocitare ereditare:

o  prin tulburarea captarii hepatice a bilirubinei - mecanismul intervine la o parte din bolnavii cu sindrom Gilbert;

o  prin alterarea glucurono-conjugarii - se caracterizeaza printr-o activitate insuficienta a UDP-glucoronil-transferazei microzomale, avand ca rezultat cresterea nivelului plasmatic al bilirubinei neconjugate. Cele mai frecvente sunt: sindromul Gilbert, Sindromul Crigler- Najar tip I si II;

o  prin anomalii ale procesului de excretie a bilirubinei - sindromul Dubin-Johnson (Icterul cronic idiopaatic) boala autosomal recesiva; sindromul Rotor.

Ictere hepatocitare debandite din:

hepatitele (acute si cronice) si ciroza hepatica;

medicamentele (novobiocina, cloramfenicol, vit.K);

icterul recurent din cadrul sarcinii;

icterul postoperator apare dupa interventiile chirurgicale laborioase prin hiperproductie de bilirubina (hemoliza) si prin alterarea pasajului hepatocitar al pigmentului (indus de hipotensiune, hipoxie, anestezice, infectii).

Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice) sunt determinate de obstacole la nivelul cailor biliare intra- si extrahepatice.

Datorita obstacolului bila nu poate fi excretata si se acumuleaza in caile biliare si hepatocite, cu cresterea ulterioara in ser a nivelului bilirubinei conjugate.

Obstacolul in calea eliminarii bilei in intestin determina reducerea eliminarii acizilor biliari la acest nivel. Ca urmare apare un deficit de emulsionare a grasimilor cu steatoree secundara.

Consecinta steatoreei este aparitia unui sindrom malabsorbtiv caracterizat prin: scaderea in greutate; pigmentarea tegumentelor; cresterea colesterolului; deficit de absorbtie al vitaminei A: hemeralopie, tulburari retiniene; deficit de absorbtie al vitaminei D: malabsorbtia calciului, osteomalacie, fracturi; deficit de absorbtie al vitaminei K: tulburari de coagulare; deficit de absorbtie al vitaminei E: hiperreflexie, ataxie, neuropatie periferica.

Insuficienta hepatica

IH este un sindrom caracterizat prin reducerea brutala sau progresiva a functiilor hepatice, cu consecinte metabolice complexe. Spectrul etiologic este variat, cauzele cele mai frecvente fiind hepatitele virale, toxice si medicamentoase.

Etiologia sindromului de IH cuprinde:

hepatite acute virale: hepatita acuta A, hepatita acuta B; coinfectia sau suprainfectia hepatitei B cu virusul D; hepatita acuta C (mai ales infectia dubla B+C); hepatita acuta E; hepatita acuta G.

hepatite acute toxice si medicamentoase;

cauze vasculare: necroza hepatocelulara hipoxica; infiltratia maligna masiva a ficatului; obstructia venelor hepatice ( sindrom Budd-Chiari, boala venoocluziva)

alte cauze: infectii virale (altele decat hepatitele virale) la pacientii imunocompromisi: herpes, citomegalic, virusul Epstein-Barr, adenovirusuri; boala Wilson; hepatita autoimuna; transplantul hepatic.

Din punct de vedere patogenetic IH se caracterizeaza prin prabusirea functiilor hepatocelulare datorita unei necroze masive a hepatocitelor, cu instalarea unor tulburari metabolice complexe; tulburari ale echilibrului acidobazic si hidroelectrolitic, HTP, sindrom ascitic, tulburari neurologice, etc.

5. Fiziopatologia secretiei si excretiei biliare

Hepatocitele elaboreaza in permanenta bila, care este stocata in colecist, iar in perioadele digestive este evacuata in duoden.

Dischineziile biliare

Din punct de vedere etiologic sunt descrise:

Dischinezia biliara primara, functionala survine pe cai biliare indeme, insotind de regula afectiuni inflamatorii abdominale ( anexite, apendicita cronica), afectiuni de vecinatate (ulcerul duodenal, staza duodenala, lambliaza), la pacientii cu stomac operat sau boli neuroendocrine.

Dischinezia biliara secundara este cel mai frecvent intalnita in practica curenta. Poate fi determinata de afectiuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, inflamatii, colecistoze) sau afectiuni hepatice (hepatitele acute.

Din punct de vedere al segmentului anatomic al cailor biliare extrahepatice afectat se descriu:

a.  dischinezii ale veziculei biliare

hipertonia veziculara caracterizata prin contractii interdigestive mai puternice si prelungite si contractii postprandiale puternice; poate fi autonoma sau asociata cu hipertonia infundibulocistica.

hiperkinezia veziculara: hiperexcitabilitate si hipercontractilitate cu golire la stimuli colecisto-kinetici minimali urmate de cresterea brusca a presiunii in calea biliara principala cu aparitia durerii.

hipotonia (reducerea activitatii contractile)

hipokinezia veziculara (evacuare incompleta si intarziata este asociata hipotoniei)

b) dischinezia infundibulo-cistica: este o dischinezie pe fond organic secundara unei anomalii infundibulo-cistice care evolueaza cu mecanism de supapa: umplerea vezicii este posibila dar apare rezistenta la evacuare. Initial este de tip hiperton (vezica globuloasa de lupta), ulterior apare hipotonia (colecist voluminos piriform).

c) dischineziile sfincterului Oddi:

hipertonia oddiana consta in contractia permanenta a sfincterului, cu impiedicarea evacuarii bilei in duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (dupa colecistectomie, la cei cu colon iritabil, distonie neurovegetativa) sau la pacienti cu stenoze ale papilei lui Vater.

hipotonia oddiana determina scurgerea continua a bilei in duoden (la varstnici, dupa colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni).

Colica biliara este cea mai frecventa durere paroxistica abdominala, determinata de o suferinta a colecistului(litiaza, inflamatii, dischinezii hipertone), coledocului(litiaza, inflamatie, stenoza) sau ambelor segmente.

Mecanism patogenetic: contractia violenta a colecistului ce pune in tensiune peretele vezicular datorita unui obstacol subiacent (functional sau organic). Circumstantele mentionate determina excitarea plexului nervos perivezicular care are legaturi cu ramificatii ale nervilor intercostali (iradierea in spate a durerii), nervul splahnic (iradiere interscapulovertebrala) si nervul frenic drept (iradiere in umarul drept). In modularea colicii intervin reactivitatea individuala care este mai mare la cei cu distonie vegetativa, nevrotici si spasmofilici, tonusul vagal(mai frecventa noaptea) si factori endocrini(mai frecvent premenstrual).

Patogeneza litiazei biliare

Calculii biliari pot fi colesterolici sau pigmentari. Formarea lor necesita anumite conditii litogene si un interval de timp variabil.

Patogeneza litiazei biliare colesterolice

Formarea calculilor de colesterol este consecinta coexistentei a trei procese:

suprasaturarea in colesterol a bilei care se face prin cresterea secretiei de colesterol sau scaderea secretiei de acizi biliari sau fosfolipide;

nucleerea cristalelor de colesterol se produce cand bila este suprasaturata in colesterol si precipitarea acestora pe factorii de nucleere: cristale de carbonat de calciu, celule descuamate, fragmente sau oua de paraziti, corpi bacterieni.

hipomotilitatea veziculara favorizeaza formarea si cresterea in volum a calculilor.

Patogeneza litiazei biliare pigmentare

Calculii pigmentari se formeaza in conditiile unor cantitati mari de bilirubina neconjugata sau monoconjugata in bila. Aceasta fiind insolubila precipita. Calculii pigmentari negri "metabolici" se formeaza in bila sterila la persoanele varstnice si la pacientii cu anemii hemolitice sau ciroza hepatica alcoolica. Calculii pigmentari bruni (infectiosi, de staza se formeaza in conditiile stazei si infectiei bilei. Infectia biliara determina hipersecretia de mucina si stimuleaza deconjugarea bilirubinei in bila prin beta-glicuronidaza bacteriana.