Fazele reabilitarii in evolutia infarct miocardic

FAZELE REABILITARII IN EVOLUTIA Infarct Miocardic

Daca in urma cu 20 de ani bolnavul cu I.M.A. era imobilizat la pat pe o perioada de pana la 4- 6 saptamani, actualmente majoritatea cazurilor de I.M.A. necomplicat sunt externate din spital intre 8 si 14 zile de la debutul accidentului coronarian acut.Au fost studii clinice in care s- a facut externarea la 5- 8 zile insa in exclusivitate bolnavii care au fost coronarografiati in primele zile ale I .M.A.

Aceasta adevarata revolutie in atitudinea fata de bolnav s-a petrecut in pofida datelor de anatomie patologica care arata ca pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4-6 saptamani si ca mobilizarea precoce poate favoriza dezvoltarea anevrismului ventricular.

S-a creat si se aplica actualmente, in infarctul miocardic necomplicat, conceptul mobilizarii precoce, iar in cazurile ce prezinta complicatii mobilizarea este intarziata pana la rezolvarea acestora, de unde in majoritatea cazurilor, mobilizarea se desfasoara similar cu cea a cazurilor necomplicate.

Acolo unde complicatiile persista, sau apar efecte importante ale acestora, mobilizarea este facuta in ritm mai lent, dar respectand aceleasi etape de reabilitare ca in cazul infarctului de miocard necomplicat.

Reabilitarea bolnavilor in aceasta faza are ca obiective principale :limitarea efectelor generale ale decubitului (staza pulmonara, suprainfectie), inlaturarea efectelor negative ale stresului psihic si a imobilizarii, urmarirea si pregatirea functionala a aparatului cardiovascular in vederea trecerii la o etapa urmatoare.

Prima etapa consta in reluarea de catre bolnav, supravegheat de catre medic, a unor eforturi mici ( gimnastica medicala ) a ortostatismului, a mersului, urcatul scarilor. Consumul energetic al acestei etape este redus initial la 1-2 m/s, ulterior putand ajunge la 2-4 m/s.

FAZA I DE RECUPERARE ( INTRASPITALICEASCA )

Clasic recuperarea fazei I se desfasoara in 7 trepte de mobilizare cu o durata de trei zile pentru fiecare treapta. Actualmente insa fiecare treapta este parcursa intr -un timp mai scurt de aproximativ 2 zile tinandu-se cont de evolutia individuala a cazului.

TREAPTA I - incepe deja la cateva ore de la internarea in spital, in momentul in care durerea toracica dispare, iar starea pacientului este stabilizata hemodinamic neaparand tulburari grave de ritm. Inaintea reabilitarii frecventa cardiaca de repaus nu trebuie sa depaseasca 120batai/min, iar tensiunea arteriala sistolica sa depaseasca 90 mm/Hg .

Se incepe cu miscari pasive ale extremitatilor in pat, efectuate de personalul mediu, apoi miscarile devin active, efectuate de bolnav sub monitorizare, unde frecventa cardiaca sa nu depaseasca cu peste 10 batai / min frecventa cardiaca initiala.

Bolnavul va fi invatat sa efectueze miscari de pedalare sau de rotatie din articulatia tibio-tarsiana, miscari care se repeta din ora in ora atata timp cat este treaz.

Bolnavul va fi ridicat la un unghi de 45 grade cu patul, iar din urmatoarea zi (ziua a doua ) ii este permis sa se alimenteze singur, sa stea in pat cu picioarele atarnate pe marginea patului 10 - 15 minute de maxim doua ori pe zi ( fiind ajutat la ridicare).

De asemenea poate folosi fotoliul langa pat tot pe o perioada de maxim 2 ori pe zi.

TREAPTA a II -a -incepe in zilele III, IV dupa accidentul coronarian, unde suplimentar treptei I se adauga miscari active ale tuturor extremitatilor, miscari ce vor fi repetate de 10 -15 ori pe sedinta de maxim 2 ori pe zi, bolnavul putand sa -si faca toaleta singur in pat .

La sfarsitul treptei a II- a, bolnavul se poate ridica in picioare urmarindu -se insa ca in ortostatism sa nu apara scadere tensionala, iar frecventa cardiaca sa nu depaseasca cu peste 20 batai/ min frecventa cardiaca bazala.

In aceasta treapta bolnavul poate fi transferat din unitatea de terapie intensiva coronariana in salon, cu conditia ca pe parcursul acestor zile sa nu apara complicatii care prelungesc sederea in terapie intensiva.

TREAPTA a III-a - incepe in ziua a V -a a infarctului cand miscarile permise sunt imbogatite , in sensul ca bolnavul poate sta in fotoliu oricat doreste de cateva ori pe zi, se poate deplasa prin salon sau intr -un scaun cu rotile.

Cel mai important moment al fazei a III -a este reluarea mersului in pas de plimbare, pe o distanta de 30 - 40 de metri dus - intors cu conditia ca in timpul mersului frecventa cardicaa sa nu depaseasca cu peste 20 batai / min frecventa cardiaca initiala.

TREAPTA a IV -a - incepe in ziua a VII- VIII -a infarctului , se continua miscarile din treptele anterioare , adaugandu -se permisiunea bolnavului de a merge la baie unde poate sa - si faca o toaleta partiala. De maxim doua ori pe zi poate merge in afara salonului, pe coridor pe o distanta de maxim 60 de metri sub supraveghere . Tot acum este invatat cum sa -si controleze singur pulsul, pentru a stabili cresterea frecventei cardiace aparute in timpul efortului.

TREAPTA a V -a incepe din ziua a IX -a cand exercitiile fizice vor fi efectuate de trei ori pe zi, atingand intensitatea de pana la 3 m / s. Distanta de mers creste de la 60 m la 200- 250 m de doua ori pe zi sub supraveghere. La limita dintre aceasta treapta si urmatoarea i se permite sa faca dus.

TREAPTA a VI -a - i se permite pacientului sa coboare singur un etaj, fiind urcat apoi cu liftul.

TREAPTA a VII - a - este ultima a recuperarii intraspitalicesti si se caracterizeaza prin faptul ca pacientul poate incepe sa urce si sa coboare singur 1 -2 etaje, fiind instruit asupra activitatii fizice pe care urmeaza sa o depuna la domiciliu.

Distanta de mers pe jos creste de la 400 m la 500 m de doua ori pe zi , bolnavul fiind supravegheat in continuare.

In aceasta faza bolnavul este supus unui test de efort submaximal, test care departajeaza bolnavii cu risc scazut de cei cu risc inalt, determinand aplicarea atitudinii terapeutice in continuare, in sensul necesitatii efectuarii coronarografiei.

In functie de rezultatele testului se evalueaza pacientul tinand cont de reinsertia sociala a acestuia si rapiditatea obtinerii ei.

La acest test precoce sunt supusi bolnavii care la sfarsitul primei faze de reabilitare indeplinesc urmatoarele criterii ( caracteristice infarctului miocardic):

angor restant absent

insuficienta cardiaca absenta

tensiune sistolica mai mare de 90 mmHg

bloc atrioventricular gradul II sau III absent ,

fractie de ejectie mai mare de 35%

extrasistole ventriculare sub clasa a III-A (LOWN)

Testul de efort se realizeaza cu ajutorul unui cicloergometru sau a covorului rulant , nedepasindu - se frecventa de 70% din frecventa maximala teoretica. Frecventa nu trebuie sa depaseasca 140 batai /min fiind egala cu o frecventa atinsa la un nivel al efortului de 75 Watts, ce corespunde unui consum de maxim 5 Met s.

Testul se intrerupe daca apar urmatoarele simptome: durere precordiala, dispnee, tulburari de rit, iar pe EKG apare subdenivelare ST mai mare de 2 mm.

Rezultatele testului sunt urmatoarele:

daca pacientul este asimptomatic, si nu au aparut modificari EKG, este inclus in grupul celor cu risc redus

daca pacientul prezinta in timpul efortului simptomele mai sus mentionate iar pe EKG subdenivelarea ST este mai mare de 1 mm pacientul este inclus in grupul celor cu risc crescut.

In cazul in care bolnavii au infarct miocardic acut cu complicatii; edem pulmonar acut, soc cardiogen, tahicardie ventriculara, oprire cardiaca, embolie pulmonara mobilizarea este contraindica. Bolnavii trebuiesc totusi mobilizati pana la limita la care sa- si obtina independenta de deplasare si sa se poata autoangriji.

Exista complicatii in cursul carora mobilizarea activa sau chiar pasiva, inclusiv in pat este o contraindicatie absoluta: socul cardiogen, edem pulmonar acut sau primele ore dupa oprirea cardiaca.

In momentul in care complicatia care a contraindicat mobilizarea bolnavului a disparut , mobilizarea se va face dupa un protocol asemanator sau chiar identic cu cel al I. M. A. necomplicat.

In situatia in care persista durerea anginoasa, fenomene de insuficienta ventriculara stanga sau tulburari de ritm, recuperarea poate sa fie intarziata , in sensul ca fiecare treapta va fi parcursa nu in 1-2 zile ci in 3-4 zile.

Daca insa bolnavii a caror complicatii necesita proceduri invazive, interventioniste sau chirurgie coronariana, mobilizarea va fi reluata conform baremurilor stabilite pentru mobilizarea dupa by - pass aoro- coronarian.

La sfarsitul fazei I de reabilitare bolnavul este externat in medie intre 8 -15 zile de la debutul infarctului acut miocardic.

La domiciliu, bolnavul este instruit sa nu depuna o activitate fizica al carei consum energetic sa depaseasca 2-4 METs ( activitati casnice obisnuite: ajutor in bucatarie, aspiratul sau spalatul cu masina de spalat ).

FAZA a II -a DE RECUPERARE (PROPRIU- ZISA SAU ETAPA DE CONVALESCENTA)

Dureaza intre 3- 12 saptamani, intre momentul externarii si cel al reluarii activitatii obisnuite, inclusiv profesionale.

Aceasta etapa este cea mai importanta in recuperarea fizica deoarece urmareste sa redea bolnavului maximum posibil din capacitatea sa fizica, compatibila cu starea functionala a cordului.

Obiectivele etapei sunt:

a.  Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizarii periferice a oxigenului.

b. Cresterea capacitatii de efort maximal prin aceeasi ameliorare a utilizarii periferice a oxigenului.

c.  Ameliorarea performantei cardiace maxime, apreciate prin debit cardiac maximal.

d. Dezvoltarea circulatiei coronariene.

Costul energetic al etapei este de regula intre 5-7 Mets. In momentul in care bolnavul atinge aceasta limita faza a II -a recuperarii poate fi considerata din punct de vedere conceptual terminata.

Ideal, antrenamentul fizic al bolnavului cu I. M. A. trebuie sa se desfasoare in centre specializate de recuperare cardiovasculara unde se desfasoara prima etapa a fazei a II-a a recuperarii cu o durata de 3 saptamani. Apoi inca 3 saptamani bolnavul va continua in aceeasi institutie daca este posibil, sau in institutii cu profil asemanator, recuperarea ambulatorie.

Includerea in faza a II-a a recuperarii fizice este precedata de un test de efort. Se recomanda efectuarea unui test de efort maximal limitat la simptome , care nu constituie un pericol penrtu bolnavi, iar in cazul aparitiei durerii,dispneei sau a tulburarilor de rit, testul trebuie oprit. Daca insa simptomatologia nu apare, testul este efectuat pana la atingerea frecventei maximale teoretice, demonstrandu -se astfel lipsa ischemiei restante post infarct.

In spitalul de recuparare, antrenamentul fizic se va desfasura intr-o sala de sport sub supravegherea profesorului de cultura fizica medicala sau a medicului cardiolog.

Orice sedinta de recuperare este alcatuita din trei parti distincte:

prima din ele este incalzirea in care se pregateste musculatura antrenata ulterior in exercitiile fizice(membrele superioare, inferioare ), precum si pregatirea aparatului cardiovascular(frecventa cardiaca nu trebuie sa depaseasca cu 20 batai /min , frecventa cardiaca de baza ). Regula este ca frecventa cardiaca din timpul incalzirii sa nu depaseasca 100-110 batai /min;

a doua parte distincta este antrenamentul fizic propriu -zis care este raportat la varsta bolnavului starea functionala a aparatului cardiovascular si antrenamentul fizic depus anterior, urmarind-se sa se obtina cresterea nivelului de efort prestat de catre bolnav

ultima parte care incheie sedinta de recuperare este perioada de "racire" (revenire) in care aparatul cardiovascular revine usor la starea de repus, durand in general 5-10 minute .

Pe tot parcursul sedintei de recuperare se urmareste frecventa cardiaca tensiunea arteriala si intensitatea efortului, pentru a depista o eventuala scadere a debitului cardiac si a se evita consecintele stazei pulmonare.

Exista situatii cand bolnavii sunt monitorizati electrocardiografic cum ar fii:

infarct miocardic acut complicat

tulburari de ritm severe, induse de efort sau prezente in repaus

ischemie severa indusa de efort ( ST subdenivelat mai mare sau egal cu 2mm sau angina pectorala sub 5 METs )

capacitate functionala scazuta sub 5METs

oprire cardiaca in faza acuta a I.M.A.

disfunctie ventriculara stanga severa cu o fractie de ejectie mai mica de 30%

tensiunea arteriala mai mare sau egala cu 20mmHg in timpul efortului

imposibilitatea monitorizarii frecventei cardiace in timpul efortului de catre bolnav.

Pentru obtinerea efortului optim in timpul antrenamentului, efortul prestat in cursul acestuia trebuie sa aiba o anumita intensitate, durata si frecventa:

intensitatea- cea mai bine apreciata prin frecventa cardiaca ,fiind demonstrat prin faptul ca unui consum de oxigen de 70% din consumul maximal de oxigen realizat la testul de efort submaximal ii corespunde o frecventa cardiaca intre 70-80% din frecventa maximala realizata la testul de efort. Aceasta frecventa este intre 120 -130 batai /min pentru pacientii cu varsta de peste 40 ani si 135 -140 batai / min pentru cei cu varsta sub 40 ani.

La pacientii cu angor restant frecventa cardiaca din timpul antrenamentului trebuie sa fie cu 10 batai /min mai mica decat

frecventa cardiaca ce corespunde pragului anginos( frecventa la care apare durerea).

durata antrenamentului este al doilea element important, in obtinere efectului de antrenament .Indicat este ca durata sa fie initial de 5 -10 min crescand apoi progresiv,in functie de toleranta la efort a aparatului cardiovascular , pana la 30 de min, limita care nu trebuie depasita in general.

frecventa antrenamentului se considera la ora actuala ca sunt necesare cel putin 3 sau 4 antrenamente saptamanale, avand intre ele o zi pauza, metoda care creste insa disconfortul muscular al bolnavului.

Daca insa antrenamentul este efectuat zilnic, la un numar de 5 pe saptamana, durata fiind mica la inceput, ea fiind crescuta progresiv, nu apare disconfortul deosebit al bolnavului.

Antrenamentul fizic trebuie facut cu intervale de odihna de 1-2 min, timp in care nu dispar mecanismele periferice de adaptare la efort, ele putand fi puse rapid in functiune, scazand considerabil oboseala musculara si crescand aderenta bolnavului la efort.

Daca insa pauzele depasesc 2 min, atingand 3- 4min, exista riscul aparitiei unor complicatii la reluarea antrenamentului prin solicitarea suplimentara a cordului, datorita disparitiei mecanismelor periferice de adaptare la efort.

Tipul clasic de antrenament este realizat cu bicicleta ergonomica care solicita un numar mare de grupe musculare, avand avantajul ca este supravegheat si monitorizat prin controlul frecvent al alurii cardiace al tensiunii arteriale iar la nevoie a traseului EKG. De asemenea se regleaza usor intensitatea antrenamentului , aceasta fiind adaptata prin paliere mici de efort. Viteza de pedalare variaza intre 45 /turatii /min si 60 turatii/ min.

Dezavantajele bicicletei ergonomice sunt :monotonia antrenamentului care plictiseste bolnavul, iar pentru varstnici cu afectiuni osteo musculare sau ateroscleroza periferica;efortul de pedalare poate duce la claudicatie intermitenta, inaintea obtinerii efectului de antrenament.

De aceea actual, programul de recuperare pe bicicleta ergonomica este de 30 -45 min, restul antrenamentului fiind facut cu alte mijloace.

Frecvent se foloseste covorul rulant cu avantajul ca antreneaza majoritatea grupelor musculare, permitand o supraveghere mai usoara a frecventei cardiace, masurarii tensiunii arteriale sau a traseului EKG. Intensitatea efortului este reglata in functie de viteza de mers si de inclinarea covorului rulant, efortul putand fii crescut progresiv.

Durata unei sedinte este de regula de una sau doua perioade de 4 minute. Similar covorului rulant este mersul ca forma de antrenament cu viteza si pe distante progresiv crescute. Bolnavul este instruit sa mearga in pas alert o perioada de 5- 10 minute.

Se mai poate folosi ca forma de antrenament fizic cicloergometrul de brate, antrenament desfasurat cu wataj redus deoarece penrtu fiecare nivel de efort, frecventa cardiaca este mai ridicata decat in cazul efortului depus de membrele inferioare.

In cazul unei sedinte de efort se va efectua o singura perioada de 4 minute de efort cu membrele superioare .

In afara efortului efectuat cu ajutorul aparatelor medicale, in etapa a II-a a reabilitarii se mai fac: exercitii de gimnastica in care frecventa cardiaca nu depaseste 120 batai / minut; mersul rapid si joggingul desfasurate in centrele de recuperare; efortul fizic efectuat in apa sub forma unor exercitii simple; mersul in apa; saritul corzii folosit la sfarsitul fazei aII-a de recuperare si in faza a III-a ( consumul energetic fiind mai mare depaseste 7-8 METs ).

Tipul de efort folosit in practica medicala este efortul izotonic, realizat prin aparatele si procedurile mai sus amintite, insa recent in programele de reabilitere si efortul izometric realizat prin ridicarea unei greutati care initial au 1- 2kg iar ulterior 3 - 4 kg. S-a aratat ca utilizarea lor este nepericuloasa mai ales daca se aplica in a doua parte a fazei a II- a a recuperarii infarctului acut de miocard.

Ca o varianta de efort izometric combinat cu efortul izotonic este folosit mersul purtand greutati de 2-4 kg in fiecare mana.

RISCURILE SI REZULTATELE ANTRENAMENTULUI FIZIC

Desi aparent riscul antrenamentului fizic la un pacient cu accident coronarian este crescut, in realitate experienta acumulata pana in prezent a demonstrat ca in conditiile unui antrenament fizic supravegheat, desfasurat in functie de starea bolnavului, riscul real este extrem de mic. S-a raportat o incidenta deosebit de joasa a fibrilatiei ventriculare - 1 caz la aproximativ 100 000 ore de antrenament, iar incidenta riscurilor fatale si a deceselor este mai redusa, fiind aproximativ 1,3 la 1 000 000 de ore de antrenament.

Riscul este mult mai diminuat in conditiile in care nivelul de antrenament se situeaza sub limita la care prin examinari sau teste de efort anterioare s- a dovedit aparitia unor simptome periculoase pentru viata.

Riscul real este doar in cazul anevrismului ventricular, pentru celelalte consecinte ale ischemiei moicardice riscul este doar potential si poate fii evitat printr - o selectie riguroasa a bolnavilor si prin reevaluarea programului de antrenament atunci cand acestia devin simptomatici in timpul efortului.

In ceea ce priveste rezultatele antrenamentului, acestea depind de o serie de factori cum ar fi nivelul activitatii fizice anterioare a bolnavului si de suferinta ischemica miocardica, inclusiv tulburari de contractilitate si tulburari de ritm .Cu cat acestea sunt mai severe, cu atat capacitatea de efort este mai mica.

Varsta este alt factor care trebuie luat in calcul. Bolnavii peste 60 de ani dupa antrenament isi cresc capacitatea de efort doar cu 10%. Un pacient cu varsta de 70 de ani la sfarsitul fazei a II-a a recuperarii atinge o capacitate de efort de 5- 6 METs, care ii permite o viata activa , dar desigur limitata din punct de vedere al efortului fizic.

Ceea ce este important este faptul ca pe langa beneficiul propriuzis de crestere a capacitatii de efort, faza a II-a a recuperarii are in primul rand un beneficiu psihologic redandu-i bolnavului posibilitatea de a se reintegra in viata socio profesionala.

PROBLEME SPECIALE ALE RECUPERARII

Sunt constituite din: recuperarea bolnavilor varstnici, a celor cu ischemie miocardica restanta cu insuficienta ventriculara stanga sau a pacientilor ce prezinta tulburari de ritm, diabet zaharat.

Bolnavii varstnici sunt cei a caror varsta depaseste 65 de ani. Prevenirea evenimentelor cardiovasculare reprezinta un obiectiv important pentru persoanele varstnice deoarece exista un risc crescut de aparitie a dizabilitatilor si mortalitatii, adeseori favorizate de deteriorarea progresiva cognitiva, izolarea sociala, constrangerile financiare, care pot fi infruntate cu succes prin modificarea stilului de viata, prin respectarea unei diete adecvate si a unui program ritmic de activitate fizica.

Recuperarea varstnicilor ridica probleme pentru ca:

capacitatea de efort este scazuta indiferent de prezenta sau absenta bolii cardiace; capacitatea de efort scade cu varsta aproximativ cu 0, 5 ml oxigen kg/ an;

boala coronariana este in general mai severa iar infarctul miocardic evolueaza adesea cu complicatii

repausul are efecte negative mai exprimate la varstnici.

Frecventa cardiaca la varstnici creste normal la testul de efort submaximal, dar este redusa progresiv in efortul maximal.Astfel formula de calcul a frecventei cardiace maximale , care se aplica este 220- varsta (ani) la barbati si 210 -varsta (ani) la femei.

Evolutia IMA la varstnici poate fi severa, avand in vedere ca boala coronariana poate fi plurivasculara; iar insuficianta ventriculara stanga este mai des intalnita, atingand uneori forme severe inclusiv edem pulmonar acut.

Tulburarile de ritm au o frecventa si o severitate mai mare la varstnici. Cele cu ritm rapid sunt intr-o proportie semnificativa a cazurilor, dar li se adauga si tulburarile de ritm lent - ca blocurile atrio-ventriculare.

Ischemia restanta este si ea severa, toate acestea conducand la o mortalitate dubla a pacientilor cu varsta peste 70 de ani fata de cei sub 60 de ani, precum si o evolutie nefavorabila postinfarct.

Repausul prelungit scade capacitatea de efort a varstnicului si totodata favorizeaza aparitia complicatiilor specifice repausului prelungit la pat (demineralizare osoasa, tromboembolisme, constipatie).

Astfel recuperarea trebuie aplicata si la bolnavii varstnici, cu anumite modificari si adaptata inca din faza intraspitaliceasca , fiind amanata doar in cazul aparitiei complicatiilor.

Treptele fazei I vor fi parcurse nu in 8-10 zile ci in 14 -21 zile.

In faza a II-a recuperarii se va tine cont ca antrenamentul fizic nu poate creste decat cu maxim 10% din consumul maximal de oxigen la varstnici.

Mijlocul ideal de recuperare la acesti pacienti este mersul care se va derula cu o viteza mai redusa la inceput ca o plimbare apoi cu o viteza de 4-6 km/h .Perioadele de antrenament ale bolnavilor trebuie sa fie mai scurte de 2-3 minute, iar pauzele mai lungi de 2-4 minute, precum si perioada de incalzire si revenire mai lenta de aproximativ 10-15 minute. Astfel sunt combatute senzatia de oboseala, hipotensiunea arteriala, bradicardie sau ischemie cerebrala la incetarea efortului.

Pacientul varstnic va fi antrenat de 4-5 ori pe saptamana cu o intensitate a efortului mai mica si o dutata de 30 -35 minute .

Faza a II -a a recuperarii va fi mai lunga de 10-12 saptamani sau chiar mai mult, redandui-se pacientului posibilitatea de autoingrijire si o stare fizica buna, evitandu -se depresia si anxietatea.

Pacientii cu ischemie miocardica restanta vor fi antrenati fizic cu o frecventa cardiaca de antrenament intotdeauna inferioara

frecventei corespunzatoare aparitiei durerii anginoase.

Recuperarea pacientilor cu insuficienta ventriculara stanga -se va face chiar daca fractia de ejectie este sub 40% sau chiar 30%.

Acestia vor fi antrenati sub monitorizare electrocardiografica iar antrenamentul este modificat in functie de severitatea insuficientei ventriculare stangi (antrenamente de scurta durata cu perioade de repaus prelungit si intensitatea efortului moderata). Obiectivele antrenamentului fizic sunt reprezentate de cresterea capacitatii de efort aerob si de rezistenta, reducerea consumului miocardic de oxigen pentru un anumit nivel al efortului, dezvoltarea fortei musculare segmentare, mentinerea mobilitatii articulare si a reflexelor, scaderea in greutate.

Bolnavii cu tulburari de ritm ventriculare - clasic nu sunt supusi recuperarii fizice cei cu extrasistole ventriculare sau cu tahicardie ventriculara sustinuta. Recent s-a dovedit ca un antrenament fizic moderat nu pune in pericol viata bolnavul.

De aceea recupererea se va face initial sub stricta monitorizare, iar daca tulburarile de ritm prezente, nu se agraveaza in timpul efortului antrenamentul fizic va fi fara monitorizare, sub stricta supraveghere medicala pastrandu-se acelasi nivel al efortului.Desigur ca concomitent se va aplica si tratamentul medicamentos specific antiaritmic sau chiar folosirea defibrilatorului implantabil.

Pacientul diabetic si recuperarea fizica - la diabetic recuperarea fizica trebuie sa tina seama de starea de echilibru metabolic a bolii.Un bolnav cu o glicemie de peste 200-300 mg/% are o contraindicatie pentru efortul fizic ,daca diabetul zaharat este echilibrat glicemia fiind intre 80-150 mg% sau sub 200mg% , efortul fizic bine condus are efecte benefice.

In cazul aparitiei complicatiilor diabetului zaharat (retinopatie avansata proliferativa, nefropatie manifesta), efortul fizic este contraindicat putandu - se produce dezlipire de retina sau progresiunea nefropatiei.

Efortul fizic dozat sistemic efectuat este benefic pentru toate categoriile de diabetici, cu conditia ca boala sa fie echilibrata metabolic, fara complicatii severe.In functie de severitatea afectarii coronariene se stabileste intensitatea si frecventa exercitiului fizic , de aproximativ 10 minute crescand progresiv la 30 -40 minute zilnic sau o data la doua zile, timp de cel putin 8 -12 saptamani.

La diabetic se recomanda: plimbarea in ritm rapid, alergarea pe jos, ciclismul, exercitiile in apa.Efortul este de preferat sa se faca la aproximativ 1 1/ 2 h dupa masa si administrarea insulinei.

La diabeticul cu cardiopatie ischemica manifesta (dupa un IMA recent) se impune in primele zile ale recuperarii medicale o monitorizare tip Holter pentru a se putea depista eventualele tulburari de ritm sau perioadele de ischemie silentioasa.

La diabetic efotul este de tip izotonic, deoarece exercitiile izometrice sunt grevate de riscul tulburarilor de ritm severe.

Efortul fizic este anticipat de o perioada de incalzire de 2-10 minute, apoi urmeaza efortul progresiv dozat reprezentand 50-70% din efortul maxim tolerat la testarea EKG pe bicicleta ergometrica Se scade progresiv intensitatea efortului obtinandu-se o recuperare treptata.

S-au notat fractii de ejectie sub 20%cu rezultate promitatoare, circa 31 % dintre pacienti devenind asimptomatici la activitatile zilnice , 50% din cei cu disfunctie ventriculara stanga reluandu-si activitatea profesionala.

Rezultatele se obtin dupa 16-24 de saptamani de antrenament, sedinta zilnica fiind de 20 -40 minute de 5-6 ori pe saptamana.

Intr-un studiu de anvergura s-a demonstrat ca la diabetici curbele de supravietuire, indiferent de cauza de mortalitate, sunt strict dependente de nivelul de fitness cardiorespirator, mortalitatea cea mai redusa fiind la pacientii la care nivelul de fitness era ridicat.

Mecanismele benefice ale antrenamentului fizic asupra evolutiei cardiovasculare a bolnavilor diabetici sunt:

scaderea glicemiei, cresterea sensibilitatii la insulina

scaderea T.A.

scaderea obezitatii abdomonale si a grasimii totale corporale

cresterea capacitatii aerobice si a fortei musculare

ameliorarea functiei endoteliale

ameliorarea functiei diastolice si a ventriculului stang

scaderea rigiditatii arteriale

scaderea inflamatiei sistemice

Problema reabilitarii cardiace la diabetici ramane complexa , de cercetere si abordare practica multidisciplinara.

FAZA a III - A

Urmeaza imediat fazei a II -a a recuperarii incepand din saptamanile 8- 12 de la debutul infarctului miocardic acut. Mai este denumita si faza de intretinere sau de mentinere a recuperarii fizice si a parametrilor functionali obtinuti in faza a doua.

Se desfasoara in paralel cu terapia medicamentoasa cronica si cu masuri de profilaxie secundara a cardiopatiei ischemice, realizand impreuna incetinirea avansarii aterosclerozei.

Consumul energetic in acest moment este de 7METs , fiind suficient de mare pentru a asigura bolnavului dupa un accidentul coronarian acut, o viata activa, inclusiv reluarea activitatii profesionale.

Un caz particular il constituie bolnavii care la sfarsitul fazei a II -a de recuperare, nu au reusit sa atinga capacitatea de efort de 7METs. La acestia se va insista cu recuperarea fizica avand ca obiectiv cresterea capacitatii de efort.Acesti bolnavi vor intra mai tarziu in faza a III-a de recuperare.

alta categorie sunt bolnavii care in urma operatiei cardiace sau fara aceasta ( anevrism ventricular, cardiomiopatie ischemica, fenomene de insuficienta cardiaca congestiva ) capacitatea de efort nu poate fi crescuta din cauze obiective .Cand se considera ca capacitatea de efort este maxima in raport cu afectiunea mentionata, bolnavii vor fi trecuti in perioada de intretinere, in care capacitatea de efort va fi obtinuta lent si progresiv, pe parcursul a 6-12 luni.

situatie des intalnita la noi in tara, este aceea ca bolnavii care au suferit un accident coronarian acut, nu sunt inclusi in programele organizate de reabilitare.

Acesti bolnavi testati obiectiv au adesea o capacitate functionala cardiovasculara, usor sau moderat alterata, ca urmare a sedentarismului si a lipsei de a antrenament.

Acestora li se recomanda practicarea pe o perioada de 6 saptamani a recuperarii fazei a II-a , chiar daca cronologic perioada acestei faze a fost depasita.Ulterior bolnavul urmand a fi inclus in recuperarea de faza a III-a.

Antrenamentul fizic in faza a III-a se va desfasura fie in centrele de recuperare unde se vor desfasura 2-3 sedinte pe saptamana, fie la domiciliul bolnavului sau in centre de agrement unde acesta va depune un efort nestandardizat si nesupravegheat.

Antrenamentele fizice organizate se vor desfasura de trei ori pe saptamana , avand o durata de minimum o ora, la care este indicat sa se asocieze activitati recreative , astfel durata de antrenament fizic crescand pana la 1,5 -2 ore.

Ca si in faza precedenta antrenamentul va fi precedat de o perioada de incalzire obtinuta prin exercitii de gimnastica sau cateva minute de pedalare pe bicicleta ergonomica la o frecventa egala cu 100-110 batai / minut.

In aceasta faza efectul de antrenament este obtinut la o frecventa de 60 -70 % din frecventa cardiaca maximala atinsa la testul de efort .

La terminarea antrenamentului urmeaza 5 minute de activitate fizica de revenire si 5 - 10 minute de odihna, urmand programul recreativ in care se vor practica sporturi: jog, jocuri cu mingea pe o durata de 30 -45 minute, tinandu-se cont de capacitatea de efort a bolnavului.

In faza a III-a recuperarii fizice antrenamentul poate fi efectuat si la domiciliu, unde bolnavul poate sa faca exercitii de gimnastica zilnic de 10 - 15 minute, sau sa se deplaseze pe jos sau cu bicicleta pe o distanta zilnica de 6-7 km cu o viteza medie de 5-6 km/ h. Bolnavul poate efectua de asemenea dupa orele de serviciu plimbari de 1 -2 ore dupa mese, intr-un ritm de 6-7 km/h, mentinindu-se ritmul de antrenament.

Sportul are un efect benefic asupra aparatului cardiovascular , fiind indicate: natatia, ciclismul mersul pe jos, schiul, patinajul.

Exista sporturi contraindicate care suprasolicita aparatul cardiovascular avand efect negativ asupra cardiopati ischemice.Trebuie evitate: alpinismul, atletismul, baschetul, fotbalul, sariturile, pescuitul sportiv.Aceste sporturi pot declanta angina pectorala, tulburari de ritm sau au un potential risc de moarte subita coronariana.

Durata fazei a III-a este indefinita, fiind practic pe toata durata vietii. Daca aderenta pacientului la programele de reabilitare este buna, procentul bolnavilor ce urmeaza antrenament fizic in faza a III-a, in centre de recuperare, la un an de la debutul fazei aII-a se situeaza in jurul a 50%, procent considerat excelent.

In aceasta faza se pune problema supravegherii bolnavilor pe termen lung, atat de catre cardiolog cat si din punct de vedere al recuperarii fizice.

Astfel la anumite intervale de timp se vor efectua teste de stress , in primul rand testul de efort maximal limitat la simptomatologia fiecarui bolnav. Prntru cei cu IMA in antecedente testarea se va efectua la intervale de 3 luni, pentru cei cu clasa NYHA II-III la 6 luni, iar la cei cu clasa NYHA I o data pe an. La pacientii la care s-a intervenit invaziv, dupa revascularizare miocardica prin angioplastie coronariana testarea de efort se repeta la 3 si respectiv 6 luni pentru a se evidentia eventualele restenozari.

Pentru cei cu by -pass aorto -coronarian testarea se face anual sau la nevoie daca acestia devin simptomatici.O a doua latura a recuperarii este prevenirea secundara a cardiopatiei ischemice fiind la fel de importanta. Ea se realizeaza prin continuarea aplicarii masurilor de profilaxie primara si de combatere a factorilor de risc ai aterosclerozei si cardiopatiei ischemice, precum si urmarea tratamentului disfunctiei ventriculare stangi si a tulburarilor de ritm severe.

COMBATEREA FACTORILOR DE RISC AI INFARCTULUI DE MIOCARD

I. Consilierea nutritionala in preventia secundara si reabilitare cardiovasculara

evaluarea aportului caloric zilnic, a aportului de grasimi saturate, a acizilor grasi trans, colesterolului, sodiului

evaluarea aportului de fructe si produse vegetale, cerealiere, peste;evaluarea obiceiurilor alimentare, frecventa meselor, alimentelor de tip ,,fast food,,,consumul de alcool.

stabilirea obiectivelor nutritionale, a greutatii corporale ideale, considerare bololor asociate:HTA; DZ.

prescrierea modificarilor nutritionale necesare, cu scopul de a obtine cel putin recomandarile pentru grasimi saturate si colesterol.

individualizarea planului nutritional

educarea pacientului si a apartinatorilor in alegerea alimentelo sanatoase, interpretarea etichetelor produselor alimentare

incorporarea metodelor comportamentale si a strategiilor de mentinere a aderentei la un stil de viata sanatos

Manegementul hiperlipidemiilor

Instituirea modificarilor comportamnetale precum si incurajarea aportului de grasimi vegetale, fibre alimentare, acizi grasi omega-3

Prescrierea sau intensificarea tratamenntului cu medicatie antilipemica pentru pacientii cu LDLcolesterol>1oomg/dL si mentinerea HDL>4o mg/dLcolesterol

Manegementul supraponderii si a obezitatii

Masurarea greutatii, inaltimii, taliei, calcularea indicelui masa corporala

Stabilirea unui program combinat dieta si activitate fizica in scopul cresterii cheltuielor energetice

Stabilirea ca obiectiv, mentinerea unui deficit energetic suficient pentru a obtine reducerea ponderala

II.Hipertensiunea arteriala

Decizia de initiere a tratamentului antihipertensiv depinde nu numai de valorile tensiunii arteriale ci si riscul cardiovascular total care trebuie evaluat la fiecare individ conform recomandarilor ghidului de hipertensiune arteriala. Tratamentul oricarui hipertensiv incepe cu interventii asupra stilului de viata:scadere ponderala la obezi sau supraponderali, scaderea aportului de sare/zi sub3,8gr/zi, consum moderat de alcool (sub 10-30g alcool zilnic), activitate fizica zilnica.Terapia medicamentoasa se va socia la toate persoanele la care masurarea repetata a TA arata valori de gradul 2 sau 3 (peste 160mmHg pentru TAS si peste 100mmHg pentruTAD), pecum si la cei la care s-a evidentiat afectarea organelor tinta chiar daca valorile tensionale sunt putin crescute sau coexista factori de risc ce confera un risc cardiovascular total cescut.

III.Combaterea fumatului-

Efectele cardiovasculare ale fumatului:

Inductia unei stari de hipercoagulabilitate

Efecte hemodinamice induse de nicotina,stimuleaza eliberarea de catecolamine,creste frecventa cardiaca, creste tensiunea arteriala, creste consumul miocardic de oxigen, reduce pragul pentru fibrilatia atriala

Reduce aportul de oxigen, leziuni vasculare endoteliale

Vasoconstrictie coronariana

Efecte metabolice

Principii de interventie comportamentala la fumatori:

1.Individualizarea pacientului si a interventie

2.Ofera suport moral ca parte a tratamentului si ajuta la identificare si consolidarea suportului extern.

3.Tine cont ca rata de abstinenta depinde de intensitatea interventiei si de implicarea a multiple cadre medicale.

4.Creeaza timp pentru interventie care poate dura pana la 1-4 sesiuni fiecare 20-30 minute

5.Implementeaza convorbirile telefonice active pe langa sesiunile de consiliere individuala sau in grup.

6.Ofera materiale educationale:brosuri, casete.

7.Chiar si pentru cei indecisi sa renunte la fumat incearca sa-i convinga sa reduca numarul de tigari, asigurandu-se protectie vasculata cu inhibitori enzimei de conversie, antiagregante plachetare.

8.Ofera un mesaj consistent serios fara ironie si fara echivoc despre importanta renuntarii la fumat.

7. Obezitatea - se urmareste combaterea supragreutatii, care insoteste un stil de viata sedentar si favorizeaza hiperlipoproteinemia si hiperglicemia.

IV. Schimbarea personalitatii si controlul stresului psihosocial.

Personalitatea de tip A este predispusa la cardiopatie ischemica si implicit la infarct miocardic acut. Schimbarea personalitatii este greu de realizat, dar studii recente au demonstrat ca acest lucru este posibil prin masuri educationale si asistenta psihologica. Masurile de prevenire secundara si activitatile fizice favorizeaza schimbarea tipului de personalitate.

Reducerea stresului psiho social este o problema dificila dar se poate realiza prin psihoterapie aplicata de medicul curant sau persoane calificate (psiholog).

De asemenea se are in vedere tratarea corecta a afectiunii cardiace deja constituite. Tratamentul poate fi interventionist

prin angioplastie transluminala sau revascularizare chirurgicala by - pass aorto coronarian cu artera mamara sau vena safena, strict medicamentos, unde de o importanta capitala o are tratamentul tromboembolitic.

Se utilizeaza si antiagregantele plachetare (scad reinfarctizarea). Se foloseste apoi tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie, care diminua remodelarea miocardica postinfarct si influenteaza benefic ischemia miocardica si tulburarile de ritm si beta blocantele care au un efect benefic cert asupra prelungirii vietii bolnavilor dupa infarct miocardic.

Pentru combaterea si controlul tulburarilor de ritm se foloseste amiodarona cat si stimularea permanenta in cazul blocurilor atrio ventriculare sau blocuri trifasciculare, sau se foloseste defibrilatorul implantabil.