Embolia pulmonara(trombembolismul pulmonar)

EMBOLIA PULMONARA(TROMBEMBOLISMUL PULMONAR)

Complicatia cea mai dramatica si grava ce apare prin desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic antrenat de curentul sangvin prin inima pana la arterele pulmonare sau ramurile lor, cu obliterarea lor totala sau partiala. Rezulta o crestere a presiunii arteriale pulmonare cu repercursiuni pe cordul drept si staza venoasa; creste presiunea venoasa centrala si apare un deficit de volum (mecanice). Apoi apar manifestari reflexe cu obstructie reflexa cu arteriolo si bronhoconstrictie, reflexe coronaro-cardiace, sincopa chiar asfixie si deces.

Punct de plecare - cel mai frecvent tromboflebita de gamba, coapsa sau pelvina. Riscul maxim de aparitie in zilele 8-l2 postoperator.Alte embolii decat cele din boala tromboembolica sunt rare dar posibile (embolia grasoasa, amniotica, gazoasa, tumorala, corpi straini mai ales iatrogeni, colesterol, material septic).

Embolii pot fi: mici (sub un mm), mijlocii (diametrul de 2-3 mm) si mari (diametrul 1-l,5 cm si lungime pana la 20-30 cm). in cazul celor mari obstructia se produce pe o artera pulmonara sau ramura importanta ,inima dreapta nu se poate goli si se destinde ,iar inima stinga nu se umple decit partial.

Anamneza ofera date privitoare la conditiile favorizante pentru aparitia flebitei. Riscul aparitiei emboliei pulmonare este mai mare in inteventii urologice, ortopedice, ginecologice, postpartum, chirurgicale, fracturi de col femural sau bazin, dupa anticonceptionale, diabet, hipertensiune arteriala, poliglobulie,'deshidratare, dupa infarcte miocardice ne-anticoagulate, hemiplegii.

SIMPTOMATOLOGIE

apare brusc, asa-numitul "fulger pe cer senin' manifestata prin anxietate (accentuata de eventuale mici embolii in antecedente),

durere toracica retrosternala sau precordiala violenta,

cianoza,

dispnee,

tahicardie, cu deces in cateva minute sau evolutie spre soc cardiogen.

Examen obiectiv clinic: la examinarea pulmonului pot apare uneori unele manifestari putin specifice: murmur vezicular inasprit sau diminuat, frecaturi pleurale localizate, raluri localizate, bronho-spasm cu wheezing.

* in embolia pulmonara masiva apare socul cardiogen.

* in E.P. medie apare infarctul pulmonar cu dureri la 24-48 de ore si hemoptizie mica, cu sange rosu sau cu sputa hemoptoica.

- Dispneea este variabila.

- Febra este prezenta 2-3 zile, cu valori de pana la 38°C.

Clinic se deceleaza un revarsat pleural mic sau mediu, cu diminuarea murmurului cular pana la abolire. Simptomatologia persista 5-7 zile, iar revarsatul poate fi prezent pana la 2 saptamani.

* In E.P. mici si repetate se constata perioade scurte de dispnee, tahicardie, tulburari de ritm, care regreseaza rapid prin fibrinoliza. Se afirma ca "in diagnosticul E.P. examenul membrelor inferioare este mai valoros decat examenul cardiopulmonar'.
Daca embolii sunt mici apar dureri toracice mai atenuate cu o jena respiratorie, tuse cu sputa sanghinolenta, aspect clinic de corticopleurita.
Diagnostic:
. clinic
. EKG: supraincarcarea inimii drepte, tahiaritmii;
. Rx. torace: reducerea transparentei pulmonare, atelectazii triunghiulare tipice cu varful spre hil si baza la periferie, amputarea hilului pulmonar - scaderea mobilitatii si ascensionarea hemidiafragmului, revarsat pleural mic prezent dupa 2-3 zile de la E.P.
. Rx. cord: largirea mediastinului prin dilatarea venei cave superioare; dilatarea cordului drept si a conului arterei pulmonare in hil, cu amputare brusca in teritoriul cu E.P.;
. ecocardiografia: dilatarea inimii drepte si a arterei pulmonare;
. determinarea gazelor sangvine: hipoxemie severa;
. scintigrafie pulmonara cu microagregate de serumalbumina marcate cu Tc99 vizualizeaza "ariile reci', neperfuzate si in care E.P. impiedica perfuzia sangvina;
. angiografie pulmonara: indicata in formele gra cu potential de rezolvare chirurgicala;
. computer-tomografia;
. rezonanta magnetica nucleara;
. examinari de laborator: VSH moderat crescut, leucocitoza 10-l5 000, GOT si GPT normale dar cu bilirubina totala si indirecta crescuta moderat la 2-3 zile.
Complicatiile tardive ale emboliei pulmonare netratate sunt hipertensiunea pulmonara cronica prin obliterarea persistenta a ramurilor arterei pulmonare.

TRATAMENT

1. Tratamentul emboliei pulmonare
   . morfina 10 mg i.v.;
   . papaverina 50 mg i.v.;
   . oxigen cu sau fara intubatie;
   . miofilin in bronhospasm;
   . tratamentul socului cardiogen cu sopresoare;
   . tratamentul tulburarilor de ritm;
   . tratamentul chirurgical.
2. B. in imposibilitatea administrarii continue a heparinei se pot administra i.v. 5 000 u.i. heparina sodica la interle de maxim 4 ore (de 6 or½4 ore).

Tratament etiologic in functie de stadiul emboliei pulmonare:
. in stadiul I - simptomatologie redusa: heparina 5000 u.i./4 ore timp de 6-l0 zile sau calcipa-rina 2x12 500 u.i./zi urmata dupa 10-l4 zile de dicumarinice per os;
. stadiul II (manifestata prin teama, hiperventi-latie) - administrare de strepto- sau urochinaza, embolectomie Trendelenburg, embolectomie cu circulatie extracorporeala;
. in stadiul III simptomatologia consta in: dis-pnee + colaps. Necesita investigare rapida angio-grafica si introducerea de fibrinolitice pe cateter pentru fibrinoliza. Daca obliterarea arterei pulmonare depaseste 50% se impune imediat interventie chirurgicala de embolectomie;
. in stadiul IV apare socul si dispneea accentuata - se opereaza imediat;
. in stadiul V caracterizat prin soc si respiratie Cheyne-Stockes - se opereaza imediat.

Tratamentul chirurgical clasic consta in tromb-embolectomie pulmonara care consta in toracotomie, descoperirea arterei pulmonare, incizia acesteia si extragerea embolului. Interventia este "eroica' mai ales in varianta initiala (fara circulatie extracorporeala). Radiologia interventionala consta in introducerea de sonde percutan in vene apoi prin sistemul cav si cord pana in artera pulmonara cu aspirarea trombului, distrugerea cu laser sau liza lui.Postoperator este obligator tratamentul anticoagulant.