Diatezele hemoragice

DIATEZELE HEMORAGICE

Diatezele hemoragice- pot fi datorate:

unui defect vascular (purpure vasculare );

unei alterari plachetare numerice( trombopenie sau trombocitemie ) sau functionale ( trombopatie )- (purpure trombopenice/trombopatice );

unei tulburari ale coagularii (coagulopatii).

Manifestarile sindroamelor hemoragice:

a) sangerari cutaneo-mucoase: - purpura ( petesiala, echimotica, nodulara, necrotica);

- bule hemoragice bucale.

b)   sangerari exteriorizate : - epistaxis, gingivoragii, hemoptizii;

- hematemeze, melena, rectoragii;

- hematurii;

- meno-metroragii.

c) sangerari interne : - hematoame, hemartroze, hemoragii retiniene,cerebro-meningee.

Abordarea pacientilor cu manifestari hemoragice

O anamneza corecta si amanuntita reprezinta o metoda importanta in incercarea de a determina , la un pacient, prezenta si semnificatia unor manifestari hemoragice anormale.

Acest fapt este cu atat mai indicat in doua situatii:

atunci cand examenul clinic sau antecedentele medicale sugereaza o tulburare a hemostazei.

in cazul pacientilor , chiar fara manifestari hemoragice efidente dar care au indicatie de interventie chirurgicala majora.

In toate aceste cazuri cateva informatii de ordin general si specific sunt absolute necesare:

prezenta in antecedente a unor episoade hemoragice anormale;

prezenta unor simptome sau semen suggestive pentru afectiuni care asociaza ;anomalii ale hemostazei- hepatopatii, insuficienta renala , ccolagenoze, neoplazii;

medicatia administrate anterior;

prezenta de afectiuni hemoragice in antecedentele familiale;

prezenta de sangerari prelungite din mai multe situ-suri concomitant

sangerare prelungita la taierea cordonului ombilical ( sugestiv pentru deficitul in factor XIII)

sangerare prelungita la circumcizie ( sugestiv pentru hemofilie )

epistaxis prelungit;

menoragiile, mai ales in asociere cu alte manifestari hemoragice;

sangerari abundente, prelungite din rani minore;

aparitia de echimoze la traumatisme minore , la injectii intramusculare ;

sangerari abundente si/sau prelungite dupa extractii dentare;

sangerari abundente dupa interventii chirurgicale sau nastere pe cai naturale;

sangerari disproportionat de abundente dupa traumatisme accidentale.

Teste biologice de explorare a hemostazei in cadrul sindroamelor hemoragice

I Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sangerare ( TS )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici solutii de continuitate la piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;

Valori normale : 2-4 min .

Alungirea timpului de sangerare

- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )

- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);

- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( aspirina );

2.Testul de fragilitate capilara ( Rumple- Leede );

3.Numaratoarea de plachete - valori normale 150 000 - 400 000/mmc;

4.Teste de functinalitate plachetara : studiul agregarii plachetare , a excretiei granulelor dense, a consumuli de protrombina, adezivitatea trmbocitara, determinarea retractiei cheagului;

5. Dozarea factorului von Willebrand : valori normale : > 60 %;

6. Dozarea fibrinogenului - valori normale : 160-400 mg %

Interpretare de date

-valori scazute se intalnesc in cazul deficientelor cantitative si calitative (disfibrinogenemii) ale fibrinogenului;

-valori crescute in reactii de faza acuta (inflamatii,infectii);

-heparina,paraproteinele si produsii de degradare ai fibrinei pot interfera cu analiza de fibrinogen fuctional, rezultand valori fals scazute.

II. Explorarea coagularii

A. Teste globale

1. Timpul de coagulare ( Lee- White)

-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in special in cazurile cand recoltarea este dificila , de exemplu la copii ).

Valori normale : 2-4 min.

2.Timpul de recalcifiere a plasmei ( Howell )

este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care estimeaza si functia plachetara;

Valori normale : 60"-120" ;

Interpretare :

-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( 180"-220");

-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau plachetara ( daca timpul Howell este prelungit si APTT normal, atunci deficienta este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica ).

3. Timpul de cefalina activat sau timpul de tromboplastina partial activata ( APTT)

- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga probei activate prin expunerea la o substanta incarcata negativ ( kaolin, acid elagic);

-exploreaza intergritatea caii intrinseci ( prekalikreina , HMWK , factorii XII, XI, IX, VIII ) si ai caii finale comune ( F X , F V, F II, fibrinogen ).

Valori normale : 25"-35".

Valori crescute de APTT se constata in :

- deficienta unuia din factorii de coagulare : I, II , V , VIII , IX , X , XI , XII , prekalikreina si HMWK;

- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :

- terapie cu heparina ;

- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;

- prezenta anticoagulantului lupic.

4. Timp de protrombina ( timp Quick )

- exploreaza calea extrinseca si calea comuna ( fibrinogen, F II, F V, F VII, F X ).

Valori normale : 10, 6 "- 12,2 ".

Valori crescute se pot gasi in :

- deficienta factorilor I, II, V, VII, X ( testul este cel mai sensibil la scaderi ale factorului VII );

- orice stare patologica in care exista deficienta acestor factori;

- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;

- hipovitaminoze K;

- heparinoterapia in doze mari ;

- in unele cazuri de lupus cand exista anticoagulantul lupic, care cauzeaza de obicei cresteri de APTT, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina provacand cresteri ale TP.

INR- reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul de protrombina al laboratorului.

Valori normale : 0,9-1,2 .

5. Consumul de protrombina ( TCP )

- este timpul Quick realizat pe un ser in prezenta fibrinogenului la 4 ore de la coagulare;

- in mod normal cogularea duce la consumul protrombinei cu cvasidisparitia sa din ser, iar TQ realizat mai tarziu , este alungit, peste 25";

- anomaliile pe calea intrinseca duc la scaderea consunului de protrombina cu persistenta ei si scurtarea timpului Quick realizat dupa 4 ore de la coagulare;

- testul este alterat in caz de hemofilie ( A si B ), deficit de F XI, F XII, F X , F V, trombocitopenii/ trombocitopatii.

6. Timp de trombina ( TT ) :

exploreaza ultima faza a coagularii , cu exceptia factorului XIII ( factor stabilizant al fibrinei );

- trombina este adaugata plasmei si se inregistreaza timpul pana la formarea cheagului .

Valori normale : 15"-18".

Valori prelungite :

-heparinoterapie;

-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );

-produsi de degradare ai fibrinei;

-prezenta anticoagulantului lupic.

7. Timpul de reptilaza

se adauga reptilaza probei de plasma si astfel se inregistreaza timpul pana la formarea cheagului.

Practicarea timpului de reptilaza prezinta interes pentru :

-punerea in evidenta a antitrombinelor;

-punerea in evidenta a actiunii antitrombinice a PDF ( este posibila urmarirea aparitiei si a disparitiei PDF sub heparinoterapie chiar in timpul CID sau sub tratamentul trombolitic);

- studierea disfibrinogenemiilor.

Valori normale : 20"- 30".

Valori crescute :

-fibrinogen anormal;

-prezenta de antitrombine anormale ( PDF, mieloame ).

8. Solubilitatea cheagului

-cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate prin recalcifiere este introdusa in solutie de uree sau acid monocloracetic. In aceasta solutie, fibrina normala este insolubila si cheagul se mentine peste 24 h. In cazul pacientilor cu deficit de F XIII , cheagul se dizolva complet in 2-3 ore si respectiv 15 min, in functie de solutia utilizata.

B. Teste specifice:

Teste de dozare individuala a factorilor coagularii- rezultatele se interpreteaza in contextul global al tulburarii de coagulare existente.

III Explorarea fibrinolizei

A. Teste globale

1. Timpul de liza a cheagului prealabil diluat - normal peste 10 ore.

2. Timpul de liza a euglobulinelor ( von Kaula )

Euglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la pH scazut.Aceasta fractie contine : fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului . Stabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica ( plasminica ) prezent in fractia de euglobulina . In mod normal cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore. Liza la 30 de minute indica o stare de fibrinoliza crescuta. Pentru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. Daca fibrinogenul este in cantitate mare , timpul de liza a cheagului va fi prelungit. Daca fibrinogenul este scazut, timpul de liza va fi micsorat. Deficienta factorului XIII va produce o scadere in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.

B. Teste specifice

1. Dozarea plasminogenului - se utilizeaza teste cromogene ( determina activitatea plasminogenului ) sau imunologice ( determina cantitativ plasminogenul ).Se elibereaza o culoare a carei intensitate este proportionala cu cantitatea de plasminogen.

2. Dozarea activatorilor (t-PA) -se utilizeaza metode cromogene sau imunologice ; metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt cuplati cu cantitati determinate de reactiv plasminogenic care este masurat prin sistemul plasminogenic. Tehnica imunologica utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi monoclonali. Scaderea concentratiei este observata in boala tromboembolic asi in infarstul de miocard.

3. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1) - sunt disponibile cateva metode imunometrice ( cantitative ) si amidolidice ( calitative ) de apreciere a acestor inhibitori .

Concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala tromboembolica si infarctul de miocard, putand constitui un factor de risc.

C. Teste indirecte

1. Dozarea PDF serici -rezulta din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.

Valori normale : < g/ml .

Interpretarea rezultatelor :

-valori crescute in fibrinoliza primara si in scindarea cheagului de fibrina;

-pacientii cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;

-pacientii care prezinta factor reumatoid - valori fals crescute.

2. Dozarea D-dimeri

-D-dimerii reprezinta complexe alcatuite din 2 fragmente D, care iau nastere din degradarea cheagului de fibrina produs de plasmina;

-este un test utilizat in diagnosticul CID( este caracterizata prin activarea de trombina si plasmina cu formarea cheagului urmata de liza acestuia );

-D-dimerii pot fi crescuti la pacientii cu tromboza venoasa sau embolie pulmonara reflectand astfel o fibrinoliza patologica.

3. Dozarea fragmentelor D, E .

4. Dozarea complexelor plasmina - 2 antiplasmina.