Contraceptive hormonale sistemice

Contraceptivele hormonale sistemice

Contraceptia poate fi realizata prin inhibarea ovulatiei, impiedicarea fertilizarii ovulului si evitarea nidarii. Inhibarea ovulatiei se realizeaza cu contraceptive hormonale sistemice - preparate estro-progestative, care realizeaza in plus si scaderea capacitatii de fertilizare si de nidare a oului. Impiedicarea fertilizarii se realizeaza cu ajutorul barierelor mecanice (prezervative, diafragme), care in plus ofera si protectie fata de bolile cu transmitere sexuala; eficacitatea contraceptiva este insa mai mica decat pentru preparatele hormonale. Steriletul - dispozitiv intrauterin - impiedica nidarea.

Exista mai multe tipuri de contraceptive hormonale sistemice:

- combinatii fixe sau monofazice, cuprinzand un estrogen si un progestativ;

- preparate secventiale bifazice sau trifazice, care contin un estrogen si doze diferite de progestogen;

- produse care contin un singur hormon, progestativ sau estrogen.

1. Asociatiile estroprogestative

Contraceptivele care asociaza un estrogen si un progestativ - contraceptive combinate - se administreaza pe cale orala, dupa o anumita schema calendaristica in legatura cu ciclul menstrual.

Combinatiile fixe sau monofazice contin obisnuit, ca hormon estrogen, etinilestradiol in doze de 0,02-0,05 mg (mai frecvent 0,03 mg). Progestativele sunt, de regula, derivati de tip 19-nortestosteron: levonorgestrel 0,03-0,25 mg (mai frecvent 0,125-0,15 mg), linestrenol 0,75-2,5 mg, desogestrel 0,15 mg, norgestimat 0,25 mg, gestoden 0,075 mg.

Aceste contraceptive sunt foarte eficiente daca sunt utilizate corect. Combinatiile cu doze mici de estrogen - 0,030 mg etinilestradiol - asigura o buna protectie contraceptiva; cele cu doze mari de estrogen - 0,050 mg etinilestradiol - confera o siguranta contraceptiva superioara dar reactiile adverse sunt mai frecvente, asemenea preparate fiind utilizate mai ales in tratamentul endometriozei. Preparatele care cuprind progestative cu efecte androgenice neglijabile - desogestrel, gestoden - sunt mai bine suportate.

Efectul contraceptiv apare ca urmare a suprimarii varfurilor hormonale luteinizant si foliculostimulant de la jumatatea ciclului cu impiedicarea ovulatiei. In plus, ambele componente hormonale produc modificari ale endometrului, neprielnice implantarii: ingrosarea mucusului cervical cu ingreunarea patrunderii spermatozoizilor si a fertilizarii, motilitate inadecvata a tractului genital improprie nidarii.

Administrarea asociatiilor estroprogestative contraceptive determina scaderea dimensiunilor si deprimarea functiei ovarului, cu inhibarea dezvoltarii foliculilor si a corpului galben; la nivelul uterului produc hipertrofia cervixului, ingrosarea si micsorare cantitatii de mucus. La sfarsitul ciclului, cand administrarea se intrerupe, mucoasa uterina se descuameaza si se produce sangerare de tip menstrual. La oprirea tratamentului ovulatia revine din primul ciclu la 75% din femei si dupa 3 cicluri la 97%; in 2-3% din cazuri se produce amenoree, care uneori se mentine pana la cativa ani.

In afara efectelor contraceptive, asociatiile estroprogestative au efecte metabolice multiple. Cresc cantitatea unor hormoni in plasma - tiroxina, hidrocortizon - datorita maririi concentratiei plasmatice a proteinelor transportoare specifice; cresc cantitatea de factori ai coagularii VII, VIII, IX si X si cantitatea de fibrinogen (ceea ce favorizeaza coagularea); micsoreaza fluxul biliar si modifica compozitia bilei (ceea ce favorizeaza litiaza). Creste nivelul plasmatic al colesterolului si trigliceridelor; influentarea lipidelor este variabila, in functie de dozele si proportia estrogen/progestativ. Alte efecte posibile pot fi: modificari de afect (depresie), cresterea presiunii arteriale, pigmentarea pielii.

Contraceptivele estroprogestative fixe se administreaza oral, in monodoza zilnica la aceeasi ora, incepand din prima zi a ciclului timp de 21 zile, apoi 7 zile pauza, dupa care se reia. Asociatiile care contin doze mari de etinilestradiol (0,050 mg) si un progestativ cu actiune marcata se utilizeaza pentru tratamentul endometriozei.

Reactiile adverse sunt relativ frecvente dar minore: greata, voma, ameteli, cefalee, tensiunea sanilor si mastalgii, edeme, crestere ponderala, pigmentarea pielii, cloasma, hirsutism, acnee. Frecventa candidozelor vaginale este crescuta. Uneori se produce o senzatie de oboseala si lipsa de initiativa. Ocazional, in timpul tratamentului hormonal contraceptiv se produc sangerari uterine neregulate. La intreruperea administrarii, unele femei pot prezenta amenoree care poate fi insotita de galactoree. Administrarea in timpul sarcinii poate fi cauza de virilizare a fatului feminin; riscul este semnificativ pentru preparatele care contin progestative cu proprietati androgenice. Contraceptivele estroprogestative provoaca rareori reactii adverse severe: tromboembolii, cresterea riscului de accidente vasculare coronariene si cerebrale, hipertensiune arteriala marcata, icter colestatic, adenoame hepatice, stare depresiva. Aceste efecte apar in prezenta unor factori de risc: fumatul, varsta peste 40 ani, obezitatea, hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemia si diabetul. Asociatiile estroprogestative contraceptive pot provoca o crestere usoara a frecventei cancerului mamar la femeile tinere. Riscul tumorilor benigne de san, al chisturilor ovariene, al cancerului ovarian si al cancerului endometrial este mai mic decat la femeile netratate.

Contraceptivele hormonale sistemice se vor administra numai dupa o evaluare clinica completa. Prezenta factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare, mai ales la femeile care depasesc varsta de 30 ani, recomanda folosirea altor metode de contraceptie. Bolile tromboembolice si cardiovasculare prezente sau in antecedente, tulburarea marcata a functiei hepatice, carcinoamele estrogen-dependente (vaginal, uterin, mamar) certe sau suspectate, sangerarile uterine nediagnosticate si sarcina reprezinta contraindicatii.

Unele medicamente pot grabi metabolizarea hormonilor din contraceptivele orale, micsorandu-le eficacitatea. Astfel actioneaza barbituricele, fenitoina, fenilbutazona, rifampicina, ampicilina, tetraciclina, griseofulvina. In cazul unor asemenea asociatii se recomanda suplimentarea cu alte metode contraceptive.

Preparatele secventiale constau in 2 sau 3 feluri de comprimate care contin o doza unica de estrogen (sau doze foarte apropiate) si doze diferite de progestativ, astfel incat aportul hormonal sa fie cat mai apropiat secretiei ciclice de hormoni sexuali. Se administreaza secvential iar proprietatile sunt asemanatoare celor ale combinatiilor fixe. Cantitatea de progestativ administrata in cea de a 2-a jumatate de ciclului este mai mare, in scopul favorizarii dezvoltarii endometrului secretor. Riscul unor reactii adverse ca hipertensiunea arteriala, cresterea ponderala, dislipemia, hiperglicemia este scazut; frecventa sangerarilor uterine neregulate este mica. Nu au putut fi demonstrate avantaje clinice evidente ale preparatelor secventiale fata de combinatiile fixe.

Preparatele bifazice sunt constituite din comprimate care contin o doza mica de estrogen (obisnuit etinilestradiol 0,035 mg), asociata cu o doza mica de progestativ (de exemplu 0,05 mg levonorgestrel sau 0,5 mg noretisteron), care se administreaza primele 10 zile ale ciclului. Comprimatele pentru urmatoarele 11 zile contin aceeasi doza de estrogen si o cantitate mai mare de progestativ (de exemplu 0,125 mg levonorgestrel sau 1 mg noretisteron). Tratamentul se administreaza zilnic 21 zile, urmate de 7 zile pauza, dupa care se reia.

Un tip particular de interventie bifazica consta in administrarea unui estrogen (singur) primele 7 zile sau 15 zile si a unei asociatii estrogen-progestativ urmatoarele 15, respectiv 7 zile.

Preparatele trifazice constau in 3 tipuri de comprimate, continand aproximativ aceeasi doza de estrogen si doze diferite de progestativ (de exemplu 0,05 mg, 0,075 mg si 0,125 mg levonorgestrel sau 0,5 mg, 0,75 mg si 1 mg noretisteron). Fiecare din comprimate se administreaza 5-10 zile (in functie de preparat), cu un total de 21 zile, urmate de 7 zile pauza, dupa care se reia.

2. Progestativele ca medicatie unica in scop contraceptiv

Preparatele contraceptive care contin numai un progestativ sunt o alternativa a asociatiilor estro-progestative, atunci cand estrogenii sunt contraindicati sau provoaca reactii adverse, ca si la femeile mai varstnice, mari fumatoare. Progestogenii pot fi folositi pentru contraceptie, ca medicatie unica, sub forma de comprimate continand doze mici, cu administrare zilnica, sub forma de injectii intramusculare cu preparate de depozit, care se administreaza la intervale mari, si ca implante subcutanate.

Preparatele progestative orale ('minipills'), continand doze mici de progestativ - de exemplu noretisteron 0,35 mg, levonorgestrel 0,03 mg sau linestrenol 0,5 mg - inhiba variabil ovulatia, actionand contraceptiv prin cresterea viscozitatii mucusului cervical, cu ingreunarea consecutiva a patrunderii spermatozoizilor, subtierea endometrului, impiedicarea implantarii blastocistului si modificarea corpului galben. Eficacitatea este buna, dar sunt posibile esecuri, mai ales in primele 6 luni de. Se administreaza continuu, cate 1 comprimat zilnic, la aceeasi ora (de preferinta la inceputul serii), incepand din prima zi a ciclului. Toleranta acestor preparate este buna. Excluderea estrogenului micsoreaza riscul tromboemboliilor, hipertensiunii si tulburarilor metabolice; nu inhiba lactatia dar sangerarile intermenstruale si amenoreea sunt mai frecvente. Alte reactii adverse posibile sunt: hirsutism, crestere ponderala, edeme, disfunctie hepatica, cefalee, greata, voma, disconfort al sanilor, cloasma. Sarcina (certa sau suspectata), sangerarile vaginale nediagnosticate, antecedentele de sarcina extrauterina, bolile tromboembolice prezente sau in antecedente, ateroscleroza avansata, adenomul hepatic, carcinoamele hormono-dependente reprezinta contraindicatii. Este necesara prudenta in caz de diabet, hipertensiune arteriala, boli cardiace, chisturi ovariene, sindroame de malabsorbtie, migrena, boli hepatice active, icter colestatic recurent si antecedente de icter in timpul sarcinii. Tratamentul trebuie intrerupt cu 6 saptamani inainte de interventiile chirurgicale programate.

Medicamentele inductoare enzimatice - barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, rifampicina, ampicilina, tetraciclina, griseofulvina scad eficacitatea contraceptiva.

Progestativele retard injectabile intramuscular (medroxiprogesteronul acetat, noretisteronul enantat) in doze mari suprima ciclul si realizeaza contraceptia cu o eficacitate comparabila celei a asociatiilor estroprogestative administrate oral prin inhibarea ovulatiei, micsorarea capacitatii de implantare a blastocistului si reducerea penetrabilitatii spermatozoizilor. Se folosesc pentru contraceptia pe termen scurt (de exemplu dupa vaccinare antirujeolica) sau pentru contraceptia pe termen lung, atunci cand nu pot fi folosite asociatii estroprogestative orale (cand estrogenul este contraindicat, in prezenta bolilor mintale etc.) sau cand se administreaza anumite medicamente incompatibile cu sarcina (retinoizi, citostatice).

Provoaca frecvent sangerari uterine neregulate, chiar amenoree si atrofia endometrului dupa tratamente indelungate. Au fost semnalate sangerari uterine grave la femeile care au inceput tratamentul imediat dupa nastere. Alte efecte nedorite sunt: crestere ponderala, cefalee, nervozitate, greata si voma.

Implantele subcutanate elibereaza constant mici cantitati de progestativ, timp indelungat. Se introduc subcutanat (la nivelul bratului) implante cu levonorgestrel; inlocuirea se face dupa 5 ani. Atat insertia, cat si inlaturarea implantelor se face chirurgical.

O alta modalitate contraceptiva consta in introducerea in uter a unor dispozitive care elibereaza un progestativ - levonorgestrel; eficacitatea se mentine 3 ani. Actioneaza impiedicand implantarea ovulului fertilizat.

3. Estrogenii ca medicatie unica in scop contraceptiv

Estrogenii actioneaza contraceptiv atunci cand sunt administrati in doze mari la scurt timp dupa contactul sexual. Efectul este atribuit, in principal, impiedicarii nidarii, datorita exfolierii rapide a endometrului. Eficacitatea este de 99%, daca tratamentul se incepe in primele 3 zile dupa contact. Se pot folosi: etinilestradiol, estrogeni conjugati sau dietilstilbestrol.

O alta modalitate consta in administrarea unui preparat care contine o doza mare de estrogen (singur sau asociat cu un progestativ) in primele 72 ore de la contactul sexual, repetand dupa 12 ore.

Greata si voma sunt frecvente - este necesara asocierea de antivomitive. Alte reactii adverse sunt: cefalee, ameteli, mastalgii, colici abdominale, crampe musculare.

In lipsa eficacitatii este necesara provocarea avortului, deoarece estrogenii pot fi cauza de carcinom vaginal la fetitele nascute din mame care au primit asemenea tratamente.

Contraceptia post-contact sexual efectuata cu doze mari de estrogeni se foloseste limitat, fiind rezervata unor situatii de exceptie. Procedeul nu trebuie repetat in cursul aceluiasi ciclu.