Cancerul de prostata

CANCERUL DE PROSTATA

Definitie

Carcinom clinic manifest: apar manifestari exclusiv locale sau simultan locale sau simultan locale si metastaze la distanta.

Carcinom ocult: manifestarile clinice sunt datorate in primul rand metastazelor.

Carcinom incidental: descoperit intamplator de anatomo-patolog pe un preparat obtinut de la un pacient operat pentru hiperplazie benigna de prostata.

Carcinom latent: carcinom care scapa diagnosticului in timpul vietii si este descoperit doar la autopsie. 

Etiologie, incidenta

Exista mai multe teorii cu privire la etiologia cancerului de prostata, insa nici una nu este unanim acceptata. Pe langa factorii de risc   (varsta,  rasa, factori de mediu, istoria familiala). Un rol deosebit de important este detinut de modificarile echilibrului hormonal la barbatul trecut de 50 ani.

Frecventa afectiunii creste odata cu inaintarea in varsta, incidenta maxima fiind intre 60 si 80 ani. Tumora devine manifesta totusi numai in 10- 20% din cazuri intre 60- 70 ani si in 20 - 40% din cazuri la barbati peste 70 ani. In jurul varstei de 70 ani reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a barbatului .

Este totodata cea mai frecventa localizare in cancerele urogenitale la sexul masculin.

In tara noastra ocupa locul 6 ca mortalitate prin cancer. 

Simptomatologia

Cancerul de prostata nu are o simptomatologie tipica.

Poate evolua la inceput asimptomatic, fiind descoperit intamplator la un tuseu rectal. De cele mai multe ori se manifesta printr-un sindrom de obstructie subvezicala, similar celui intalnit la hiperplazia benigna de prostata, asociat sau nu cu un sindrom de infectie urinara.

Tulburarile de mictiune, ca disuria, diminuarea fortei jetului urinar, polakiuria, nicturia sunt de diferite grade si pot duce in final la aparitia rezidiului postmictional, respectiv la retentia completa de urina.

Mai rar, pacientul se prezinta acuzand simptome considerate tardive, datorate metastazelor: algii de tip sciatic, dureri osoase, fracturi patologice.

De asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a maduvei osoase sau a unei insuficiente renale cronice, prin infiltrarea neoplazica a orificiilor ureterale. 

Diagnostic

Rolul major in diagnosticul neoplasmului prostatic il detine tuseul rectal (examinare digitala rectala). Se constata existenta unui nodul izolat sau a mai multor noduli duri, fie un lob cu suprafata neregulata, de consistenta crescuta, fie glanda in ansamblu de duritate lemnoasa. Este posibila si infiltrarea veziculelor seminale, care  sunt marite in volum si sunt in tensiune, ca niste prelungiri laterale ale prostatei.

In cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obligatorie efectuarea unei punctii bioptice prostatice transrectale, sub ghidaj digital sau, daca e posibil, echografic, utilizand un transducer transrectal. Examenul histopatologic al fragmentului recoltat pune diagnosticul de certitudine si precizeaza tipul histologic de cancer.

Diagnosticul citologic se obtine prin punctie aspirativa prostatica cu ac fin, efectuata transrectal, sub ghidaj digital sau echografic. Examinarea la microscop a frotiului ofera informatii despre prezenta de celule atipice, proportia lor si severitatea caracterelor de malignitate.

Examenul echografic al aparatului urogenital arata: prostata cu structura neregulata, neomogena, cu posibilitatea existentei unor zone hipo sau hiperecogene; vezica cu rezidiu postmictional prezent (in stadii avansate); rinichi de aspect normal sau ureterohidronefroza de diverse grade, uni- sau bilaterala, in cazul infiltrarii neoplazice a orificiilor ureterale. In examinarea echografica a prostatei este de preferat metoda transrectala. Cu toate ca modificarile in structura glandei nu sunt patognomonice neoplasmului, metoda este utila indeosebi in ghidajul punctiilor prostatice transrectale.

Examinarile radiologice ofera date in special despre invazia neoplazica. Radiografia renala directa indica existenta metastazelor osoase. Urografia poate arata o intarziere in eliminarea substantei de contrast, ureter dilatat sau chiar rinichi mut. Asimetria cailor excretorii superioare este un semn important in diagnosticul de cancer prostatic.

Scintigrafia osoasa cu strontiu sau technetiu radioactiv, permite un diagnostic mai precoce al metastazelor osoase fata de radiografia directa.

Examenul uretrocistoscopic poate evidentia modificari la nivelul lojei prostatice sau a colului vezical.

Examenul tomografic si rezonanta magnetica nucleara ofera date despre extensia locala a cancerului, respectiv invazia ganglionilor locoregionali.

Dintre explorarile de laborator, 2 markeri biochimici sunt importanti: - nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA, secretat de celulele epiteliale prostatice) si al fosfatazei acide. In cancerul de prostata ambele au valori crescute.

Nivelul seric al PSA (V.N. 1-4 mg/ml) creste proportional cu volumul tumorii. Fosfataza acida creste in stadiile avansate ale bolii, mai ales in cazul prezentei metastazelor osoase. 

Tratament

Alaturi de terapia necesara tumorii, in functie de stadiu si grad de diferentiere, stau concepte terapeutice flexibile, ce tin cont de particularitatile individuale ale pacientului: varsta biologica, importanta potentei, riscul complicatiilor cardiovasculare, speranta de viata, calitatea vietii.

In cazul carcinomului ce nu depaseste capsula prostatei (stadiile A si B) se poate obtine vindecarea prin tratament chirurgical radical sau radioterapie.

Prostatectomia radicala retropubica sau perineala este indicata pacientilor sub 70 ani, cu stare generala buna. Complicatiile mai frecvente postoperatorii sunt impotenta (100% din cazuri) si incontinenta de urina (1 - 12% din cazuri).

In cazul radioterapiei se utilizeaza metoda combinata: iradierea interstitiala (brachiterapie) asociata cu iradierea externa.

Terapia interstitiala consta in implantarea de surse radioactive (Au¹⁹⁸,Ir¹⁹²) in tesutul tinta. Durata iradierii este in functie de izotopul folosit. Dozele uzuale rezultate prin combinarea celor 2 tehnici sunt de cca. 7500-8000 rad.

In stadiile avansate - metastatice (C si D) terapia este paleativa: medicamentoasa, chirurgicala si iradianta.

Tratamentul medicamentos clasic, introdus de Huggins in 1941, consta in administrarea de hormoni estrogeni, cunoscut fiind faptul ca cca. 70% din cancerele de prostata sunt hormosensibile. Preparatul cel mai frecvent utilizat in tara noastra este Sintofolinul. Doza de atac este de cca. 20-25 mg/zi, pana la aparitia semnelor de feminizare (ginecomastie), dupa care se continua cu doze mai mici de 1-5 mg/zi, in functie de toleranta individuala.

Dozele mari pot da accidente coronariene si tromboembolice. Se pot utiliza si preparate cu administrare orala (Dietilstilbestrol, 2 mg/zi) sau preparate retard, administrate intramuscular. La estrogenoterapie se asociaza orhiectomia bilaterala, care constituie terapia endocrina efectiva (suprima secretie de androgeni testiculari).

In ultimii ani, se utilizeaza asa numita "blocada androgenica completa". Consta in asocierea diferitelor tipuri de castratie cu medicatia antiandrogenica.

Castratia se poate realiza chirurgical sau medicamentos. Tehnica chirurgicala consta in orhiectomie bilaterala standard sau subcapsulara. Castrarea medicamentoasa se realizeaza prin administrarea de LH-RH analogi.

Pentru a neutraliza androgenii extratesticulari (cca. 20% din total, secretati indeosebi de suprarenale) se utilizeaza unul dintre preparatele antiandrogenice steroide (Ciproteron acetat, 3x50 mg/zi) sau nesteroide (Flutamide, 3x250 mg/zi).

Radioterapia este utila si in aceste stadii avansate, dar nu in cazul tumorilor cu diametru mai mare de 6 cm.

In situatiile cu obstructie subvezicala severa prin dezvoltarea locala a tumorii, uneori se impune si tratamentul chirurgical paleativ - deblocare de col vezical pe cale transuretrala (TUR).

Urmarirea pacientilor tratati se realizeaza prin controale bianuale, cand se efectueaza tuseu rectal, examen citologic, monitorizarea PSA seric, examen echografic al prostatei.

Prognosticul afectiunii este in functie de stadiul si gradul de malignitate al tumorii in momentul diagnosticului primar.