Apendicita acuta

Apendicita acuta

Generalitati Apendicita este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a copilului. Desi mai rar intalnita la sugar si copil mic, nu trebuie scapat din vedere faptul ca la aceasta varsta diagnosticul tardiv si peritonita generalizata pot fi urmate de deces. Tabloul clinic si evolutia bolii difera la copilul mic fata de adult. Posibilitatile de diagnostic sunt mai limitate iar diagnosticul diferential se face cu alte afectiuni specifice varstei. Evolutia bolii este mai rapida, iar mijloacele de aparare locale si generale mai reduse. De asemenea tinem sa mentionam ca majoritatea durerilor abdominale la copiii sub 10 ani sunt date de inflamatia ganglionilor mezenterici cunoscuta sub numele de limfadenita mezenterica.

Simptome . La copilul mare manifestarile clinice sunt asemanatoare cu ale adultului tanar , aici fiind prezenta triada simptomatica descrisa de Dielafoy: durere, hiperestezie cutanata, aparare musculara in fosa iliaca dreapta. Durerea in fosa iliaca dreapta poate aparea uneori sub forma de criza unica fara antecedente sau ca urmare a unor suferinte repetate. Caracterul durerii este in general constant si progresiv in apendicita acuta evolutiva si sub forma de colica in cazul apendicitei cu lumenul obstruat. Pentru a se edifica asupra bolii chirurgul trebuie sa aiba multa rabdare. Este necesar sa se obtina increderea si colaborarea copilului. Ajuns in aceasta faza vom cere copilului sa precizeze cu indexul - nu cu intreaga mana - sediul durerii. Experienta arata ca daca sediul durerii indicate de copil este zona periombilicala nu este vorba de apendicita ci de limfadenita mezenterica. Faptul poate fi verificat prin palparea comparativa in fosa iliaca dreapta si zona ombilicala. In limfadenita mezenterica durerea maxima - fara aparare musculara - este in regiunea periombilicala, iar fosa iliaca dreapta ramane comparativ mai putin dureroasa.

Nu trebuie sa uitam faptul ca intalnirea cu medicul inspira teama chiar si copiilor mari. Multi sub imperiul acestui sentiment incearca sa disimuleze realitatea. Unii la primul consult contracta voluntar abdomenul iar altii disimuleaza durerea. In ambele situatii putem gresi. Se recomanda ca palparea abdomenului sa se faca repetat, incepand din fosa iliaca stanga, prima data superficial iar apoi mai profund. Adeseori palparea abdomenului trebuie repetata la intervale scurte de timp. Cu aceasta ocazie copilul incepe sa se obisnuiasca si tabloul clinic devine mai clar. Chiar in cazul disimularii repetate surprindem pe fata unele semne de durere sau gesturi de aparare la palparea fosei iliace drepte. Durerea spontana poate sa se atenueze in faza de apendicita gangrenoasa si sa reapara brusc in momentul perforatiei.

Varsatura unica sau repetata apare mai ales la inceputul afectiunii in peste 90% din cazuri. Greata si anorexia nu sunt asa de accentuate ca la adult. Lipsa varsaturii nu exclude apendicita in prezenta altor simptome.

Apararea musculara este cel mai important semn local in apendicita acuta care concordant cu febra in jur de 38°, poate afirma diagnosticul. Ea poate sa lipseasca in apendicita retrocecala. Trebuie avut in vedere faptul ca majoritatea copiilor contracta voluntar abdomenul. Daca prin cooperare nu se obtine relaxarea, repetarea examenului fizic la intervale scurte de timp clarifica situatia.

Febra este moderata in apendicita acuta, mentinandu-se in jur de 38°. Valori mai ridicate apar dupa perforatie sau in caz de infectii amigdaliene si virotice, unde exista si manifestari digestive.

Constipatia - desi se asociaza in multe cazuri - este mai greu de precizat de copii. Diareea relativ frecventa, nu exclude posibilitatea unei apendicite.

Leucocitoza in majoritatea cazurilor variaza intre 8 si 12.000 leucocite/mm³. Exista insa si cazuri grave cu forme toxice, in care valoarea leucocitozei este normala sau scazuta.

Evolutie. Apendicita evolueaza imprevizibil si inselator in multe cazuri. Trebuie mentionat ca evolutia apendicitei acute este mai rapida si mai grava la copil. Vindecarea este relativ frecventa cu rezolutia durerii dupa cateva ore sau intr-un interval de 2-3 zile.

Peritonita apendiculara poate aparea la cateva ore dupa criza dureroasa. Mai frecvent se instaleaza dupa o evolutie dureroasa de 2-3 zile. Alteori exista acel interval de liniste inselatoare mentionat de Dieulafoy, urmat brusc de dureri abdominale generalizate, varsaturi, febra peste 39°, facies alterat, aparare musculara si puls accelerat. Aceasta evolutie rapida spre peritonita generalizata se explica prin mijloacele de aparare mai restranse ale copilului.

Abcesul apendicular (plastronul) rezulta in urma localizarii peritonitei in zona apendicelui perforat. Evolutia lui sub protectie de antibiotice duce la resorbtie la copiii mai mari. Destul de rar abcesul poate difuza in peritoneu prin ramolire, sau se dreneaza spontan la exerior ori intr-un organ cavitar. Plastronul care se palpeaza in fosa iliaca dreapta trebuie urmarit, iar in caz ca nu are tendinta la resorbtie trebuie evacuat si drenat chirurgical. Dupa 3-4 luni cand situatia locala s-a normalizat, apendicele trebuie scos.

Apendicita la nou nascut, sugar si copilul mic (0-3 ani) este rar intalnita si deosebit de grava. Diagnosticul adeseori tardiv se stabileste in faza complicatiilor peritoneale. La acest fapt concura simptomatologia necaracteristica, evolutia rapida a leziunilor si lipsa de colaborare a copilului la varsta mica.

La nou nascut tabloul clinic se rezuma la distensia abdominala, varsaturi si diaree. Reactia febrila apare abia in urma perforatiei. Folosirea antibioticelor estompeaza si la aceasta varsta simptomele. Dupa instalarea peritonitei generalizate, apar unele semne locale precum: edemul inflamator al peretelui abdominal subombilical, cu tegument lucios si circulatie colaterala venoasa evidenta. Mortalitatea postoperatorie la aceasta varsta ramane foarte ridicata.

La sugari se observa o stare de agitatie neobisnuita cu perturbarea somnului. Varsaturile se insotesc de refuzul alimentatiei chiar si dupa terminarea lor. Diareea este mult mai frecventa decat constipatia. Diagnosticul de enterocolita acuta nu trebuie acceptat decat dupa examinarea atenta a abdomenului care se mentine suplu, iar tuseul rectal indreptat spre fosa iliaca dreapta nu arata modificari. Distensia abdominala este prezenta si in cazul apendicitei la sugari. Apararea musculara este inlocuita cu o usoara tensiune a peretelui in fosa iliaca dreapta. Palparea repetata a abdomenului insotita de flexia coapsei este un semn valoros de apendicita la sugari. Tuseul rectal are de asemenea mare importanta in stabilirea diagnosticului la aceasta varsta. Peritonita generalizata este consecinta diagnosticului tardiv si a evolutiei rapide a bolii. Mecanismele sistemice si locale de aparare sunt deficitare. Epiplonul este prea scurt si nu ajunge sa-si indeplineasca rolul sau de blocaj. Semnele locale de edem suprapubian si circulatie colaterala sunt evidente si in peritonita sugarului.

La copilul mic din cauza dificultatilor de exprimare si colaborare, adeseori diagnosticul se precizeaza in faza de peritonita. Durerea locala imprecis exprimata poate scapa observatiei. In timpul examinarii copilul plange si contracta voluntar abdomenul. Pentru a diferentia contractura mana care apasa constant invinge usor contractura in pauzele de inspiratie. In caz de apendicita sau de peritonita apendiculara contractura abdomenului se mentine si in timpul inspiratiei. Varsaturile sunt inconstante, iar diareea inlocuieste destul de frecvent constipatia. Febra inainte de instalerea peritonitei este inconstanta. In prezenta unor simptome sarace si inconstante examenul complet si repetat al abdomenului la care asociem tuseul rectal este absolut necesar pentru stabilirea diagnosticului la acesta varsta. Administrarea antibioticelor este contraindicata deoarece estompeaza o simptomatologie si asa greu de interpretat. Apararea musculara cu sediul in fosa iliaca dreapta este cel mai important semn de suferinta apendiculara, suficient sa justifice interventia chirurgicala. In prezenta simptomelor grupate diagnosticul de apendicita acuta este simplu, dar reactivitatea lor diferita modifica tabloul clinic. Vereanu afirma ca ,,nimic nu este mai variabil decat polimorfismul crizelor de apendicita la copil".

Diagnosticul diferential:.

Limfadenita mezenterica - consecutiva infectiilor rinofaringiene si respiratorii - este cea mai frecventa cauza de dureri abdominale la copiii sub 10 ani. Durerea apare sub forma de colici abdominale repetate cu sediul periombilical si este consecinta inflamatiei ganglionilor mezenterici. Ori de cate ori copilul indica cu degetul sediul periombilical al durerii isi precizeaza singur diagnosticul de limfadenita. Apararea musculara lipseste si comparativ durerea provocata este mai intensa periombilical.

Amigdalita acuta - se insoteste adeseori de dureri abdominale. Febra care ajunge sau depaseste 39° nu are corespondent de aparare musculara in zona apendiculara. Examenul faringelui clarifica situatia. Exista si cazuri de asociere intre amigdalita si apendicita acuta .

Enterocolita - debuteaza la copii cu febra, varsaturi si dureri abdominale confuze. Lipsa apararii musculare si frecventa scaunelor orienteaza diagnosticul.

Pneumopatiile drepte, la care durerea iradiaza spre abdomen se pot confunda cu apendicita. Febra, tusea, faciesul vultuos si eventual examenul radiologic ajuta la precizarea leziunii.

Peritonita primitiva - mai frecvent pneumococica - are un debut brutal cu dureri intense, difuze, schiteaza apararea musculara si se insoteste de diaree si o leucocitoza peste 18-20.000.

Malformatiile renoureterale drepte si pielonefrita se manifesta frecvent cu semne digestive (greturi, varsaturi, dureri abdominale, febra). Durerea corespunde punctelor ureterale sau are sediul lombar. In urina apar elemente patologice.

Purpura reumatoida Schonlein-Henoch - se insoteste de dureri abdominale similare cu apendicita. O data cu aparitia petelor purpurice caracteristice se precizeaza diagnosticul.

Aparitia ciclului menstrual (menarha) la fete se poate insoti de dureri bilaterale in hipogastru, fara alte semne.

Desigur exista multe alte suferinte care evolueaza cu dureri abdominale cum ar fi: varsaturile acetonemice, litiaza renala, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la fete, diverticulul Meckel, invaginatia cronica etc.

Tratament . Tehnica chirurgicala in general nu difera de cea descrisa la adult. Dorim sa subliniem unele particularitati de conduita terapeutica.

Preoperator in caz de peritonita se recomanda administrarea de antibiotice parenteral. In cazuri grave este necesara aspiratia nasogastrica si reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica.

Aspectele tehnice si tactice depind de sediul si gradul leziunilor apendiculare. Incizia clasica suficient de larga trebuie sa permita apendicectomia fara dificultate. In caz de necesitate plaga poate fi largita. Daca din peritoneu se scurge secretie purulenta, inainte de a cauta apendicele introducem o mesa in fundul de sac Douglas, care se lasa pe loc pana la sfarsitul apendicectomiei. Mesa asigura o buna absorbtie a secretiei acumulate. Manevrele trebuie limitate la zona apendiculara. La nevoie apendicele se cauta si se mobilizeaza digital. Apendicele blocat intr-un capison epiploic nu trebuie detasat. Este preferabil ca epiplonul aderent sa fie rezecat impreuna cu apendicele. Ligatura mezoului si a bontului apendicular. Clasic se procedeaza la infundarea in bursa a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dubla cu fire neresorbabile a bontului apendicular, care se sterge cu solutie iodata si nu se infunda in bursa. Toaleta riguroasa si drenajul cu tub de plastic al cavitatii peritoneale sunt recomandabile in peritonite.

Abcesele periapendiculare colectate sau cu tendinta la generalizare trebuie operate. Apendicectomia cu sau fara infundarea bontului trebuie facuta fara sa se desfaca aderentele care limiteaza abcesul. La copiii mici si in cazul in care apendicele nu poate fi extras, se dreneaza abcesul.

Postoperator in peritonitele grave sunt necesare masuri de reanimare adecvate pana la scaderea febrei, reluarea tranzitului si a tolerantei digestive. Tratamentul general cu antibiotice pana la obtinerea antibiogramei, este recomandabil sa fie axat pe combinatii de antibiotice cu spectru larg in doze adecvate varstei. Drenurile vor fi suprimate prin scurtarea lor pe masura ce se reduce secretia purulenta.

Complicatiile inflamatorii cu constituirea unei colectii abdominale se traduc prin reluarea febrei, dureri localizate si contractura musculara. Tuseul rectal poate evidentia o impastare in hipogastru sau un abces in Douglas. Abcesul subfrenic, complicatie rara, necesita investigatie radioscopica sau ecografica prin care se observa ridicarea si imobilitatea hemidiafragmului. Astfel de complicatii necesita reinterventie pentru evacuare si drenaj.