Anomalii de deschidere a orificiului ureteral

Anomalii de deschidere a orificiului ureteral

Ectopii extravezicale ale orificiului ureteral

Aceste leziuni pot fi prezente atat pe ureter simplu cat si pe ureter supranumerar. La fete ureterul se poate deschide la nivelul uretrei subsfincterian, in vagin sau vulva, iar la baieti la nivelul uretrei, canalelor ejaculatoare sau rectului. Pe langa mictiunile normale in aceste cazuri exista si o incontinenta urinara. Administrarea unui colorant urinar (albastru de metilen) permite evidentierea locului de deschidere ectopica. In ectopiile pe ureter simplu se practica disectia si sectiunea sa cu reimplantarea antireflux in vezica. In caz de ectopie pe ureter supranumerar se poate efectua reinplantare ureteroureterala sau ureteronefrectomie polara.

Stenoza jonctiunii ureterovezicale

Aceasta maladie este o stenoza intrinseca si este datorata unor displazii musculare care tin de peretele vezical sau de cel al ureterului terminal. Antreneaza megaureter congenital secundar si hidronefroza. Simptomatologia clinica este asemanatoare megaureterului primitiv. Tratamentul este identic.

Ureterocelul

Aceasta maladie (tot o stenoza intrinseca) rezulta in urma resorbtiei incomplete a membranei ureterale. Ostiumul ureteral are un lumen filiform datorita unui diafragm de mucoasa. Sub influenta presiunii urinei se produce dilatatia chistica a ureterului intravezical in segmentul submucos. Ureterocelul se intalneste cel mai frecvent in cazurile de duplicitate ureterala, pe ureterul pielonului superior situat ectopic. Este mai frecvent la baieti (2/1).

Simptome. Tulburarile de mictiune (polakiuria si disuria) sunt frecvente. Ureterocelul poate provoca mictiuni in 2 timpi, episoade de retentie acuta de urina sau incontinenta prin supraplin. Daca este voluminos poate fi palpat in hipogastru, iar la fete poate prolaba prin orificiul uretral.

Semnele de infectie urinara sunt severe si manifeste de la virsta de nou-nascut sau sugar. In punga ureterocelului sau in amonte de acesta se pot forma calculi.

Diagnosticul este precizat prin urografie si cistografie retrograda. Urografia evidentiaza eventuala duplicitate pielo-ureterala , dilatarea ureterului terminal afectat, "in cap de cobra", si opacifiere neomogena, "in semiton" a vezicii urinare. Cistografia evidentiaza net imaginea lacunara. Diagnosticul diferential se impune cu vezica bipartita si tumorile vezicii urinare (sarcomul botrioid, polipul, hemangiomul etc).

Tratamentul este chirurgical. In formele usoare se poate electrocoagula pe cale endoscopica. Daca are dimensiuni mari se abordeaza prin cistotomie practicadu-se excizia sa, la nevoie urmata de o reimplantare antireflux a ureterului.

Refluxul vezico-ureteral

Afectiunea consta in refluarea urinei din vezica in caile urinare superioare. Este de 4 ori mai frecventa la sexul feminin. Acest fenomen patologic reprezinta o achizitie recenta a urologiei pediatrice, obiectivat prin cistoscopii si cistografii mictionale. Aproximativ 25-30% din infectiile urinare cronice sau recidivante sunt datorate si intretinute de acest sindrom. In mod fiziologic jonctiunea ureterovezicala prezinta un mecanism antireflux asigurat de: lungimea si oblicitatea corespunzatoare ale ureterului intravezical, prezenta unui traiect submucos in portiunea terminala a ureterului, componenta morfofunctionala a trigonului si detrusorului.

Clasificarea etiologica:

1. Refluxul primar (congenital) intalnit in 50% din cazuri recunoaste drept cauze: scurtarea si (sau) imaturitatea ureterului intravezical; dilatatia si insuficienta ostium-ului ureteral; anomalii ureterale (duplicitate, ectopii ostiale, ureterocel); atonie trigonala.

2.Refluxul secundar indus de hipertensiunea intravezicala: boala Marion, valvele de uretra posterioara, fibroelastoza uretrei prostatice (boala Bodian), alte afectiuni obstructive uretrale (diverticuli, stricturi posttraumatice sau postinflamatorii, leziuni iatrogene, stenoza congenitala de meat); vezica neurogena asociata rahischizisului cu contractura spastica a sfincterului extern.

3. Refluxul asociat malformatiilor uretero-vezicale: megaureter primitiv, sindromul megavezica-megaureter, prune belly sindrom (agenezia musculaturii abdominale, criptorhidie, megavezica, megauretere displazice, hidronefroza).

Simptomele clinice si biologice sunt cele ale infectiei urinare: febra, tulburari digestive, polaki-disurie, dureri in hipogastru si lombalgii, astenie, paloare, edeme palpebrale, piurie, hematurie etc. La cazurile avansate cu nefropatie secundara prin reflux se asociaza semnele insuficientei renale cronice (poliurie, polidipsie, retard staturo-ponderal, retentie azotata). Enurezisul se intalneste la 20% din cazuri.

Diagnosticul. Ecografia si cistoscopia arata prezenta RVU. Urografia precizeaza gradul afectarii renale. De electie este uretrocistografia mictionala care permite precizarea tipului si stadiului de reflux. Refluxul pasiv este produs in timpul umplerii vezicii cu substanta de contrast. Refluxul activ are loc in timpul actului mictional sau prin compresiunea manuala a vezicii (la sugari).

Clasificarea RVU dupa aspectul urografic si cistografic ( Heikkel ) in 5 grade:

- Gr.I= ureterele si bazinetul sunt normale; pasajul substantei de contrast intereseaza ½ inferioara a ureterului.

- Gr.II= reflux total ureteropielocaliceal si dilatatie moderata uretero-bazinetala.

- Gr.III= reflux total cu dilatatii caliceale; deficit functional al parenchimului renal.

- Gr.IV= reflux total cu dilatatii caliceale marcate si subtierea parenchimului renal.

-Gr.V= reflux total, parenchim renal atrofiat, rinichi mut urografic.

Datorita complicatiilor septice secundare posibile, cistoscopia se practica cu mult discernamant, sub protecte de antibiotice.

Complicatia majora a refluxului vezico-ureteral care intuneca prognosticul este atrofia renala, secundara hiperpresiunii refluante si factorului microbian. Bilateralitatea refluxului antreneaza insuficienta renala cronica.

Tratamentul se impune a fi individualizat in functie de gradul refluxului. In refluxul minim activ mai ales la sugari tratamentul este de regula medical-conservator. In refluxurile moderate se intervine chirurgical doar in caz de esec al tratamentului medical. In refluxul masiv indicatia tratamentului chirurgical este neta dupa o pregatire preoperatorie de sterilizare a urinei. Tratamentul conservator consta in chimio- si antibioterapie prelungita in cure succesive dirijata de sensibilitatea germenilor. Uroculturile se repeta la intervale de 14-21 de zile. Urina refluata in caile urinare superioare se elimina prin metoda triplei mictiuni la interval de 2 minute. De asemenea se impun corectia tulburarilor metabolice si carentiale, igiena riguroasa. Tratamentul conservator se poate practica o perioada de 1-2 ani. Daca acesta esueaza, se indica tratamentul chirurgical. Acesta consta in reimplantarea antireflux a ureterelor dupa diverse tehnici: Hutch, Lich- Gregoire, Wiliams, Leadbetter-Politano, Paquin, Molard, Cohen. Postoperator se continua chimioterapia timp de 2-6 luni si se monitorizeaza evolutia.