Algoritmul de diagnostic al anemiei

Algoritmul de diagnostic al anemiei

Anamneza

Un istoric detaliat este foarte util in definirea in final a cauzei anemiei. In afara de istoricul pacientului, un istoric matern trebuie sa fie inclus in evaluarea sugarului anemic de la nastere la 6 luni de viata. Deoarece multe anemii au o baza ereditara, este esential sa se includa istoricul familial in evaluarea oricarui copil anemic.

Datele anamnestice ale copilului includ dieta, o infectie sau o boala cronica, medicamentele luate de pacient, expunerea sa la diferiti factori din mediul inconjurator si apartenenta etnica.

Dieta, in cursul perioadei de sugar, este, in particular, relevanta de deficienta de fier. Sugarii alimentati dominant cu lapte de vaca integral sau formule de lapte de vaca fara adaos de fier sunt cu risc pentru dezvoltarea unei deficiente martiale. Desi fierul prezent in laptele matern este mai bine absorbit decat cel din laptele de vaca, el este insuficient pentru a acoperi nevoile de crestere ale sugarilor ce primesc numai lapte matern, care vor dezvolta o carenta martiala dupa 9-12 luni de viata. Deficienta vitaminei B12 poate aparea la sugarii alimentati la san de mame cu regim strict vegetarian. Sugarii alimentati exclusiv cu lapte de capra prezinta riscul de dezvoltare a unei deficiente de acid folic. Varsta copilului ca element de recunoastere a anemiei poate fi importanta pentru diagnostic. Anomaliile intrinseci ale membranei eritrocitelor si enzimopatiile eritrocitare pot fi prezente in perioada neonatala, fiind caracterizate prin anemie si icter, spre deosebire de anomaliile majore ale lantului beta al hemoglobinei (ca si siclkemia, talasemia majora, care prezinta valori hematologice normale in perioada neonatala, ele putand fi diagnosticata catre varstele de 3-6 luni sau chiar mai tarziu.

Varsta de debut, de asemenea, poate fi importanta in diferentierea unei anomalii hematologice castigate a seriei eritrocitare de una congenitala.

Multe anemii hemolitice sunt genetic determinate.

O anemie genetica ca sferocitoza ereditara poate fi sugerata printr-un istoric familial de hiperbilirubinemie neonatala, anemie, icter, splenomegalie, splenectomie sau litiaza biliara.

Un istoric familial ce indica o transmitere dominanta sugereaza o anomalie a membranei eritrocitare sau o hemoglobinopatie, in timp ce o transmitere recesiva este caracteristica celor mai multe enzimopatii. In diagnosticul diferential al anemiei la copil, frecvent a variatelor cauze trebuie luate in considerare.

Deficienta de fier si anemia din procesele infectioase acute si cronice sunt de departe cele mai comune cauze ale anemiei in copilarie. Urmeaza ca frecventa cauzele genetice ca sferocitoza ereditara. Apartenenta etnica este caracteristica unei anemii hemolitice (sicklemia cu prevalenta mai mare la americanii africani si la africani, iar talasemia este comuna bazinului mediteranean sau Asiei de sud-est). Alte cauze ale anemiei sunt relativ neobisnuite.

2. Examenul fizic

Cel mai important semn fizic al anemiei este paloarea, dar aceasta este frecvent o manifestare discreta, care devine evidenta numai cand anemia este relativ severa (Hb

Copiii tolereaza destul de bine anemia relativ severa cand aceasta se instaleaza lent. Unii copii cu anemie prin deficienta martiala au putine simptome cand hemoglobina este in jur de 50-60 g/l. Copiii cu sicklemie, care prezinta cronic nivelul de hemoglobina intre 65 si 80g/l, au frecvent activitate normala si simptome rare. Tahicardia este prezenta numai cand anemia este severa sau cu debut brusc. In anemiile medii si severe se depisteaza frecvent un suflu sistolic, in particular la focarul pulmonarei sau plurioficial, ca si prezenta, mai rara, a unui suflu venos (venous hum) la nivelul venelor cervicale. Icterul, apreciat corect prin sclere galbene, sugereaza un proces hemolitic, desi unii copii cu anemie hemolitica cronica nu prezinta clinic icter.

Limfadenopatia, hepatosplenomegalia si semnele si simptomele unei boli sistemice trebuie confirmate paraclinic.

Tulburarile gastrointestinale sunt, de asemenea, frecvente; ele sunt atribuite suntarii sangelui din teritoriul splanhnic: anorexie, balonare postprandiala, tulburari de tranzit. La fetele aflate in perioada pubertara o cauza frecventa o constituie anomaliile ciclului menstrual: amenoree si metroragii.

Confirmarea de laborator a suspiciunii clinice de anemie

Computere electronice moderne determina cu acuratet e numarul de leucocite, eritrocite si trombocite ca si nivelul hemoglobinei (Hb), VEM (volumul eritrocitar mediu) si HEM (hemoglobina eritrocitara medie). Hematocritul (Ht) si concentratia medie de hemoglobina eritrocitara (CHEM) sunt valori computer- derivate.

Multe computere electronice celulare determina, de asemenea, largimea distributiei eritrocitelor (red cellular distribution width-RDW), care evalueaza variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor, evidentiata ca anizocitoza in frotiul de sange periferic.

Hemoglobina poate, de asemenea, fi determinata cu spectrofotometre, care trebuie calibrate periodic, iar hematocritul poate fi usor determinat prin microcentrifugare. Valorile hematocritului pot fi estimate prin multiplicarea valorii hemoglobinei cu 0,3, iar nivelul hemoglobinei este estimat prin impartirea hematocritului cu 0,

VEM, masurat direct prin computere electronice, procura o baza de decizie a stabilirii daca populatia eritrocitara este macrocitara, normocitara sau microcitara.

Totusi normele legate de varsta (figura 1) trebuie luate in considerare pentru a stabili aceasta situatie, deoarece eritrocitele fatului si nou-nascutului sunt macrocitare, in timp ce in cursul primilor 2-3 ani de viata ele sunt clar microcitare, in comparatie cu valorile de la varsta de adult. HEM reflecta continutul de hemoglobina al eritrocitelor si aduce o evaluare cantitativa a hipocromiei evidente pe frotiul sanguin. Deoarece cele mai multe anemii microcitare sunt, de asemenea, hipocrome, HEM este, de obicei, propor- tionala cu VEM si poate fi chiar mai sensibila decat VEM in diagnosticul unei usoare deficiente de fier.

CHEM este o constanta derivata mai degraba decat o valoare determinata direct si nu este utila in evaluarea hipocromiei. O valoare inalta a CHEM este, totusi, caracteristica sferocitozei ereditare.

O reticulocitoza crescuta poate fi presupusa cand exista o policromatofilie pe frotiul de sange si poate, uneori, sa fie acompaniata de o crestere a VEM deoarece reticulocitele sunt mai mari decat eritrocitele mature. Numaratoarea de reticulocite poate fi facuta pe un frotiu de sange colorat cu albastru de metilen prin stabilirea procentajului de eritrocite cu vizibila coloratie albastra a reticulului filamentos. Eritrocitele normale au o viata de aproximativ 100 de zile astfel ca 1% dintre acestea sunt indepartate din circulatie in fiecare zi. Noile eritrocite contin reticulul filamentos colorabil pentru aproximativ o zi si jumatate, astfel ca numarul normal de reticulocite este de 1-2%.

Metoda manuala este inlocuita in prezent prin numaratoarea autonoma fluorescenta a reticulocitelor prin metoda moderna de catre computerul electronic programat, care realizeaza o numarare a reticulocitelor cu o acuratete absoluta. Numarul normal absolut al reticulocitelor este 40-75x10/l. Valorile scazute (sub 40x10/l) indica o productie diminuata a maduvii eritroide, iar valorile crescute (peste 100x10/l) indica o hiperplazie eritroida a maduvei osoase, frecvent asociata cu hemoliza. Un numar tranzitoriu crescut al reticulocitelor este constatat dupa o sangerare, cu pierdere acuta de sange si dupa instituirea unei terapii specifice cu fier, acid folic, vitamina B12, in cazuri de anemii prin carenta de fier, acid folic, vitamina B12.

Hemoliza se datoreaza unei cresteri a ratei de distrugere a eritrocitelor, care duce la un timp de supraviet uire care este mai mic de 100-120 de zile (durata normala de supravietuire).

In hemoliza acuta, cu un debut rapid al instalarii anemiei, o productie compensatorie crescuta de eritrocite, mediata de eritropoietina, are loc in cateva zile, anterior aparitiei reticulocitozei.

In hemolizele cronice, anemia este, de obicei, prezenta datorita faptului ca rata de productie si distrugere a eritrocitelor nu mai este echilibrata. Cu toate acestea, la unii pacienti, gradul de hemoliza este compensat complet prin cresterea productiei de eritrocite, ce determina un nivel normal al hemoglobinei.

Algoritm diagnostic in anemiile hipocrome.

Pacient cu anemie hipocroma

Anamneza Investigatii screening

(Hb, Ht, frotiu sanguin)

Examen clinic +VEM, HEM, CHEM

+sideremie

Sideremie

Scazuta Crescuta

A.H. Hiposideremice    A.H. Hipersideremice

Transferina

A.H. cu transferina A.H cu transferina A.H. cu transferina Talasemii A. Sideroblastic Sd.

crescuta   normala absenta sau scazuta Shahidi

Nathan

Diamond

Atrasferinemia congenitala Hipotransferinemia

A.H. prin blocarea fierului in SRE (infectii cronice, inflamatii cronice, neoplasme)

A.H. prin carenta de

aport

A.H. prin deperditie

cronica de sange

A.H. prin sechestrare

focala a fierului

(Hemosiderozele

pulmonare,

Sd. Goodpasture,

Hemoglobinuria

paroxistica

nocturna)

Acesti pacienti prezinta, totusi, un numar crescut de reticulocite. In cele mai multe stari hemolitice cronice, numarul de eritrocite este distrus extravascular, in tesutul reticuloendotelial din splina, ficat si maduva osoasa. In celulele reticuloendoteliale, hemoglobina este catabolizata in fier, aminoacizi si bilirubina, metabolit al hemului. Cei mai multi pacienti cu hemoliza cronica severa prezinta frecvent niveluri serice crescute de bilirubina neconjugata si multi sunt icterici. Cu toate acestea, conjugarea si clearence-ul hepatic pot determina niveluri normale ale bilirubinei serice, iar hiperbilirubinemia si icterul clinic nu trebuie considerate ca date esentiale ale diagnosticului de hemoliza.

Cresterea cronica a ratei metabolismului bilirubinei si excretiei biliare, caracteristice hemolizelor congenitale si cronice, determina frecvent litiaza biliara, calculii biliari fiind compusi din bilirubinat de calciu si, de obicei, multipli si radio-opaci.

Hemoliza intravasculara primars este caracteristica unor anemii hemolitice care sunt mediate imun, induse de medicamente sau de procese microangiopatice.

Hemoglobina este eliberata in plasma, unde se combina cu haptoglobina. Complexul hemoglobinahaptoglobina este apoi indepartat rapid din plasma de catre sistemul mononucleare-fagocite, unde hemoglobina este catabolizata in continuare in bilirubina (tabelul 4). Cand rata clearence-ului depaseste rata sintezei hepatice a haptoglobinei, nivelul seric al haptoglobinei scade sub limita normala (20-200 mg/dl) si pacientul cu hemoliza este adesea anhaptoglobinemic.

Absenta sau scaderea nivelului de haptoglobina serica este, de asemenea, vazuta in starile hemolitice, cand distrugerea eritrocitelor este primar extravasculara. In hemoliza intravasculara acuta, capacitatea de legare a haptoglobinei de hemoglobina poate fi depasita si hemoglobina libera si nelegata este excretata prin rinichi, determinand hemoglobinurie, care este indicata printr-un test pozitiv pentru sangerari oculte, fara eritrocite in sedimentul urinar; in starile hemolitice cronice, hemosiderina poate fi prezenta in sedimentul urinar.

Examinarea maduvei osoase este dureroasa si nu trebuie efectuata pentru ratiuni banale. De exemplu, in sicklemie, sferocitoza ereditara si talasemie, examenul maduvei osoase procura putine informatii care sunt, de obicei, obtinute prin studiul sangelui periferic. Determinarea feritinei serice si alte studii ale fierului aproape intotdeauna previn necesitatea unei punctii-aspiratii medulare in scopul evaluarii tezaurizarii fierului (hemosiderinei) in sistemul reticuloendotelial.

Punctia aspiratie a maduvii osoase poate fi necesara pentru diagnosticul anemiei pure (cu afectare numai a eritrocitelor) si a neutropeniilor. Maduva osoasa trebuie, uzual, evaluata cand diagnosticul de leucemie este luat in discutie sau cand sunt suspectate o metastaza de la o malignitate, o insuficienta a maduvei osoase sau o tezaurizare a maduvii ca in bolile Gaucher si Niemann-Pick. Vor fi evaluate: celularitatea globala, morfologia si maturatia liniilor celulare hematopoietice. Biopsia cu acul, care poate fi efectuata in acelasi timp cu aspiratia maduvii osoase, procura un fragment medular si este, in special, utila pentru evaluarea arhitecturii si celularitatii maduvei.

Aspiratia medulara este frecvent indicata in starile trombocitopenice pentru evaluarea numarului de megakariocite, indicator al productiei de trombocite.

Cea mai interesanta informatie obtinuta prin biopsia maduvii osoase la sugari si copii, in comparatie cu adultii, este o predominanta a limfocitelor mature.

Frotiul de sange periferic

Microcite hipocrome Macrocite Normocite Aspecte morfologice specifice

Anemie feripriva   Anemii Anemia posthemoragica acuta Sferocite

Talasemie     megaloblastice Infectii Anemii sferocitare ereditare

Anemii sideroblastice    Insuficienta renala cronica Anemii hemolitice autoimune

Bolile tesutului conjunctiv Ovalocite

Bolile hepatice cronice Ovalocitoza ereditara

Malignitatile diseminate Hematii "in secera"

Drepanocitoza (sicklemia)

Eritrocite in semn de tras

la tinta

Hemoglobinoza beta

Schizocite

Aportul examenului morfologic al eritrocitelor la diagnosticul etiologic al anemiilor

Coaglularea intravasculara

diseminata

Anemie hemolitica

microangiopatica

Sindromul hemolitico-uremic

Acantocite

Picnocitoza infantila

A-β-lipoproteinemia

Arsuri

In cazul unui copil cu o anemie suspectata este necesar sa se determine daca anemia este prezenta in momentul examenului, in raport cu standardele adecvate varstei. Concentratia hemoglobinei la negri este aproximativ cu 5 g/l mai scazuta decat la albi, diferenta care nu este explicata de deficienta de fier sau talasemie.

In etapa urmatoare, evaluarea anemiei se va face in raport cu mecanismul de producere: scaderea productiei de eritrocite (aregenerativa) sau cresterea distrugerii eritrocitelor (hemoliza).

Aceasta diferentiere este evaluata cel mai usor prin numarul reticulocitelor. Deoarece reticulocitoza reflecta cresterea activitatii eritroide a maduvei osoase, o reticulocitoza crescuta este foarte sugestiva pentru un proces hemolitic, in timp ce reticulocitopenia este caracteristica unui proces aregenerativ.

In continuare, dimensiunile medii ale eritrocitelor si concentratia hemoglobinei in eritrocite trebuie determinate prin masurarea VEM si HEM, utilizand evaluarea celulara computerizata.

O data ce aceste determinari au fost efectuate se poate realiza un diagnostic prezumtiv al celor mai multe anemii la copil.

4. Stabilirea diagnosticului etiologic al anemiei

Contextul anamnestico-clinic si o serie de examene screening hematologice. Acestea au deosebita valoare in stabilirea diagnosticului etiologic al unei anemii.

Fig.6 Anemie prin defict de Fe

Anemiile datorate deficitului de producere a hemului (de exemplu anemia hipocroma Fig 7 hiposideremica, anemia sideroblastica s.a.) sau unei anomalii de sinteza a globinei (de exemplu β-talasemia) sunt microcitare si hipocrome.

Fig. 7 Anemie hipocroma

Anemiile datorate deficitului de factori necesari maturatiei eritroblastice sunt macrocitare, frotiul de sange periferic demonstrand prezenta macroovalocitelor.

Marea majoritate a anemiilor hemolitice sunt normocitare si normocrome, exceptie facand talasemiile.

Examinarea frotiului de sange periferic are o valoare particulara in cazul anemiilor hemolitice, deoarece multe dintre acestea au anomalii morfologice caracteristice care - practic - permit stabilirea diagnosticului:

. sferocitoza (Fig 8) intalnita in anemia sferocitara ereditara,in unele anemii hemolitice autoimune;

Fig. 8 Anemie sferocitara(sferocitoza)

. ovalocitoza este caracteristica unei anemii hemolitice ereditare cu aceeasi denumire;

. sicklemia (celule in "secera") este caracteristica drepanocitozei;(Fig 9)

Fig.9 Sicklemia (celule in "secera")

. acantocitoza este intalnita in a-β-lipoproteinemie, picnocitoza infantila

. un procentaj semnificativ crescut de schizocite si prezenta eritrocitelor cu aspect bizar (in "coaja de ou", in "casca de pompier" s.a.) sunt elemente morfologice caracteristice anemiei hemolitice microangiopatice (CID, sindromul hemolitic-uremic). (Fig 10)

Fig.10 Sindromul hemolitic uremic

. Examenul maduvei osoase. Este indicat in cazul unor aplazii medulare, ca si pentru studiul fibrozelor medulare si al metastazelor tumorale; in aceste cazuri este necesara biopsia osteomedulara. Utilizarea coloratiei Perls pe frotiul de maduva osoasa si evidentierea sideroblastilor ofera indicatii asupra depozitelor de fier si permite observarea unor anomalii ale sideroblastilor caracteristici anemiilor sideroblastice.

. Proba pentru evidentierea hemoragiilor oculte la nivelul tubului digestiv. Testul cu benzidina sau guaiac constituie un examen screening etiologic al oricarei anemii.

Capitolul 4. Tratamentul anemiilor

4.1. Tratamentul anemiei feriprive

Profilaxia anemiei feriprive are in vedere:

C alimentatia corecta si tratamentul anemiei feriprive a gravidei;

C ligatura tardiva a cordonului ombilical (creste cu 40-50 ml capitalul de Fe);

alimentatia corecta a sugarului, cu preferarea alimentatiei naturale in primul trimestru si diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentati artificial), corecta, cu preparate alimentare cu continut crescut de proteine animale si implicit de Fe;

C suplimentarea aportului de Fe prin preparate alimentare (cereale, l. praf) fortifiate cu Fe sau prin preparate medicamentoase, asigurand o doza de 1-2mg/kg corp/zi la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feripriva (prematuri, gemeni, malnutriti, sugari alimentati artificial, cu tulburari digestive trenante sau cu infectii repetate); se evita administrarea Fe la prematuri sub 2 luni, mai ales in lipsa unei suplimentari adecvate cu vit. E, din cauza riscului declansarii unei anemii hemolitice prin picnocitoza.

Tratamentul curativ

Mijloace terapeutice: masuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzionala.

Obiective:

corectia anemiei;

reconstituirea rezervelor de Fe;

inlaturarea cauzei sideropeniei.

Principii:

- feroterapia este indispensabila (singura eficienta), calea de electie fiziologica fiind cea orala; necesarul recomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi; tinand cont de toleranta defectuoasa a preparatelor de Fe administrate per os, cantitatea maxima pe doza se limiteaza la 50-100 mg Fe⁺⁺, iar doza pe 24h la 100-300mg.; doza totala de Fe se calculeaza dupa formula: , unde Fe de rezerva este 27% din capitalul feric total (75ml/kg), rata de absorbtie este 10-25%, iar deficitul de Fe hemoglobinic este produsul deficit de Hb (g/dl)xGx3; durata feroterapiei este de 3-5 luni (min. inca 6-8 saptamani dupa corectarea constantelor hematologice, pentru asigurarea reconstituirii rezervelor martiale).

- tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiva a afectiunii (corectarea greselilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, inlaturarea cauzelor de sangerare prelungita.

transfuziile de masa eritrocitara se rezerva formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu simptomatologie hipoxica evidenta.

Tratamentul dietetic al anemiei feriprive

- alimentatie naturala (desi cu continut scazut de Fe, rata de absorbtie a Fe din l.u. este 50%, fata de 12% din l.v.).

- evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbtiei Fe.

- cand alimentatia naturala nu e disponibila, alimentatia artificiala - cu preparate de l. praf fortifiate cu Fe.

- diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a Fe de 20 de ori mai buna decat din vegetale), cereale, pireuri de fructe si legume fortifiate cu Fe;

- evitarea excesului de fitati, fosfati si saruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbtiei Fe.

Preparate medicamentoase pentru combaterea anemiei feriprive

- pentru administrare orala: saruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat), cu un continut de 20-30% Fe elemental si o rata de utilizare a Fe crescuta; se administreaza intre mese, pentru evitarea inhibitiei absorbtiei de catre fitati sau fosfati. Efecte adverse: dureri epigastrice, varsaturi, diaree sau constipatie; rar, intoxicatia cu Fe, manifestata prin: hematemeza, melena, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, coma. Tratament: intreruperea administrarii de Fe, spalatura gastrica cu apa bicarbonatata, chelatori de Fe (desferioxamina), sutinerea functiilor vitale.

- pentru administrare parenterala: fier-dextran, fier- sorbitex, fier polimaltozat, contin Fe feric, lent absorbabil de la locul injectiei si utilizabil pentru hemoglobinsinteza timp de 3-4 saptamani. Doza totala se calculeaza dupa formula:

unde volumul de sange este 80ml/kg corp, 3,4 este continutul in mg de Fe al unui gram de Hb si 1,5 este factorul de corectie pentru asigurarea refacerii Fe de rezerva; practic, doza totala este deficitul de Hb x G x 4. Aceasta doza se administreaza fractionat:

25mg/doza, sub 5 kg;

50mg, intre 5-10 kg;

100 mg,

administrarea se face profund i.m., in Z, schimband de fiecare data locul injectiei, ritmul fiind de o injectie la 2-3 zile interval.

Indicatii (restranse):

intoleranta digestiva absoluta;

deficit de absorbtie a Fe;

afectiuni digestive ce contraindica terapia per os: boala ulceroasa, RCUH;

inconsecventa si indisciplina la tratament a pacientului;

deficit de fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os.

Reactii adverse:

reactii generale: reactie anafilactica, adenosplenomegalie reactionala, febra, hTA, bradicardie, sdr. artralgic si mialgic, cefalee, varsaturi, sdr. urticarian;

reactii locale: durere locala, tromboflebita, impregnatie pigmentara cutanata, fibrosarcom.

Efectele hematologice ale tratamentului cu Fe:

normalizarea enzimelor intracelulare in primele 12 - 24 h;

raspunsul hematopoietic medular la 38 - 48 h;

declansarea crizei reticulocitare dupa 5 - 7 zile (trat. p.o.);

cresterea progresiva a concentratiei de Hb cu 0,1 - 0,4 g/zi in primele 2 - 3 saptamani, ulterior mai lent;

normalizarea completa a tabloului eritrocitar in 3 - 5 saptamani de tratament;

reconstituirea depozitelor la 1 - 3 luni de la initerea terapiei martiale.

Evolutia si prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu conditia inlaturarii cauzei generatoare. Formele usoare au tendinta la autocorectie prin cresterea absorbtiei fierului si reconstituirea rezervelor, realizabila in conditiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa raspunsului la tratamentul cu Fe ridica problema:

- corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afectiuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.)

- justetei prescriptiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata);

- respectarii indicatiilor terapeutice;

- existentei unor boli asociate sau complicatii nerezolvate (sangerare, enteropatie exsudativa si/sau hemoragica, malabsorbtie, carenta asociata de acid folic).

Complicatii: tin de severitatea anemiei (insuficienta cardiaca) sau de severitatea carentei de Fe (infectii recurente, dismenoree, gastroenteropatie exsudativa sau hemoragica).

4.2. Tratamentull anemiei aplastice Fanconi

Tratament curativ

Androgenoterapie - de electie - Oximetolon (3 - 6 mg/kg corp/zi p.o.), Testosteron enantat (10 - 20 mg/kg corp/sapt i.m.) sau Metiltestosteron ( 1 - 2 mg/kg corp/zi p.o.), perioada prelungita, intrerupta numai in caz de esec dupa 4 luni. In caz de raspuns favorabil, posologia de atac se reduce progresiv la o doza de intretinere minima eficienta, administrata discontinuu, luni - ani. Bolnavii sensibili la androgeni raman hormonodependenti toata viata. Efectul favorabil se reflecta prioritar pe seria rosie, in timp ce trombocitopoieza si granulocitopoieza sunt ameliorate in f. mica masura.

Tratamentul substitutiv - la fel ca la toate anemiile aplastice.

Transplantul medular - putin eficient.

Evolutie

deosebit de severa: deces in 2 - 4 ani in 50% din cazuri (complicatii infectioase, hemoragice); 15% evolueaza spre leucemie mieloblastica, mielomonocitara sau neoplazii viscerale.

4. Tratamentul anemiei hipoplastice congenitala Blackfan - Diamond

Tratament curativ:

- corticoterapia - de electie - Prednison, 2mg/kg corp/zi, 1-3 sapt, max. 2 luni; in caz de esec, se poate creste la 3-4 mg/kG corp/zi; dupa obtinerea unui raspuns eritrocitar satisfacator se trece la corticoterapie de intretinere, prin sevraj progresiv (scadere cu 5-10 mg/sapt) pe o perioada lunga (luni, ani, in functie de evolutie) doza da intretinere de 0,1-1 mg/kg corp/zi, ce asigura valori ale Hb de aprox. 9-10g/100ml. In absenta raspunsului favorabil dupa 2 luni de tratament, corticoterapia se sisteaza, sau se mentine intr-o doza minima, in asociere cu androgenii.

- transfuziile de masa eritrocitara deplachetizata si deleucocitizata, congelata - rezervata formelor severe; se asociaza cu chelatori de Fe: desferioxamina, in doza de 20-50 mg/Kg corp/zi, PEV sau subcutanat lent (10-12 h). Programul transfuzional (doza si ritmul administrarilor) se face in functie de concentratia de Hb dorita - 9 - 10 g/100ml, tinandu-se cont, obligatoriu, de toleranta clinica a anemiei si de prezenta semnelor de hipoxie tisulara.

- splenectomia - masura adjuvanta in cazurile rare insotite de splenomegalie si hipersplenism.

Prognostic posibilitate de regresie spontana (30%);

remisiune sub corticoterapie (56%);

deces, prin: - complicatii infectioase;

- complicatiile hemosiderozei tisulare;

- evolutie spre leucemie nelimfocitara

4.4. Tratamentul talasemiilor

Tratament curativ:

Corectia anemiei pana la 10-12 g/100ml ( toleranta clinica buna, cresterea si pubertatea asigurate, absorbtia intestinala de Fe, progresia splenomegaliei incetinita).

Tratament transfuzional: cu masa de eritrocite, preferabil tinere, spalate si congelate, deplachertizate, deleucocitizate, conservate 2+7 zile. Administrare: 1 la 4-8 saptamani (sub controlul sideremiei si AbHbs).

Chelatori de fier: datorita riscului crescut de hemosideroza (datorita aportului periodic de Fe transfuzional = 250mg Fe/unitate transfuzionala). Desferioxamina: 25-30 mg/kgc/zi i.m. perioada indelungata sau 500mg/unitate transfuzionala, la fiecare transfuzie, iv sau sc lent (10-12 ore).

Splenectomie -: hipersplenism, complicatii mecanice, necesar transfuzional exagerat.

Suplimentare medicamentoasa a: acidului folic, vit. B₁, B₆, E, datorita carentei lor relative, secundare hiperconsumului.

Profilaxie: depistarea purtatorilor tarei, chiar prenatal, cu sfat genetic adecvat.

Evolutie, prognostic, complicatii:

In b talasemie - forma homozigota, prognosticul vital este sever.

Complicatiile ce pot sa apara sunt:

Crize hemolitice si aplastice;

Infectii trenante, predominant cu sediu sinusal;

Patologia ortodontala;

Hipersplenism;

Ulcere de gamba;

Pericardita recidivanta benigna;

Dublu determinism: Talasemia+ terapia transfuzionala (hemosideroza tisulara)

Colelitiaza;

Cardiomegalia, insuficienta cardiaca, aritmii;

Diabetul zaharat;

Insuficienta hepatica;

Insuficiente pluriendocriniene.

In formele heterozigote, speranta de viata este putin afectata, fiind susceptibile, cu o pondere mai mica, de aceleasi complicatii.

a talasemia, exceptand forma homozigota, manifestata ca anasarca fetala, inevitabil letala, este mai bine tolerata, din cauza particularitatii Hb H si Bart's de a precipita mai incet decat excesul de lanturi a din b talasemie; expresia hemolizei este mai atenuata, forma heterozigota neafectand semnificativ longevitatea.

4.5. Tratamentul anemiilor hemolitice autoimune:

Tratamentul curativ:

transfuzia de masa eritrocitara- in anemia severa, cu anoxie severa tisulara si semne de insuficienta    circulatorie.

▪ corticoterapia - tratament patogenic de combatere a procesului de autoagresiune prin scaderea anticorpogenezei cu IgG anormale, elutia anticorpilor IgG de pe suprafata eritrocitelor si interferenta cu receptorii macrofagici. Initial hemisuccinat de hidrocortizon, apoi Prednison, doza de atac 2-3 mg/kgc/zi, cu reducere progresiva (5mg/sapt) dupa ameliorarea hematologica, apoi intretinere 4-8 sapt, alternativ. Lipsa raspunsului la 21 zile = forma corticorezistenta, cu necesitatea folosirii altei modalitati terapeutice.

▪ splenectomie - dupa dovedirea cu eritrocite autologe marcate cu ⁵¹Cr a sediului splenic de sechestrare a hematiilor.

▪ tratamentul imunosupresor - indicatii limitate: forme rezistente la corticoterapie si splenectomie. Azathioprina (2 mg/kgc/zi po), Chlorambucil (0,1 - 0,3 mg/kgc/zi po), Ciclofosfamida ( 0,5 - 2 mg/kgc/zi), - luni sau ani de zile.

▪ D-penicilamina - in formele rezistente de boala, cu eficienta scazuta.

▪ plasmafereza - forme cronice si severe;

▪ timectomia - de exceptie, rezervata formelor refractare.

▪ supliment de acid folic 1-5 mg/sapt. - de cate ori apare hipersegmentarea neutrifilelor sau macrocitoza.

Evolutia si prognosticul - favorabile in formele postinfectioase (autolimitare spontana). In formele secundare (boli de colagen, neoplazii) prognosticul depinde de evolutia bolii de fond, prezentand, de obicei, tendinta evolutiva spre cronicizare.

. 4.6. Tratamentul anemiei hemolitice congenitala Minkowski-Chauffard

Tratament curativ -pentru nou nascut poate fi necesara exsanguinotransfuzia, daca bilirubina indirecta este mai mare de 20 mg/dl.In crizele acute de deglobulizare sau in cele aplastice, poate fi necesara transfuzie de masa eritrocitara izogrup izo-Rh,obiectivul fiind obtinerea unei valori a hemoglobinei de peste 8 g/dl. Tratamentul de electie este reprezentat de splenectomie, care are efect spectaculos prin disparitia deglobulizarilor acute (cu toate ca anomalia biochimica persista).Splenectomia va fi practicata dupa varsta de 3-4 ani sau mai tarziu.Ea este obigatorie atunci cand crizele de hemoliza sunt foarte frecvente(lunar), daca refacerea hematologica dupa transfuzie este nesatisfacatoare, cand copilul are modificari scheletice(pentru a preveni mecanismul anemic), pentru a preveni complicatiile de tipul litiazei biliare.Intraoperator vor fi cautate spline accesorii si obligatoriu, prezenta sau nu a litiazei biliare. Postsplenectomie exista riscul de hiperplachetoza si de infectii severe cu alura septicemica si evolutie mortala, rapida, provocate de germenii incapsulati (pneumococ, meningococ). Copiii splenectomizati necesita precautii speciale pentru prevenirea acestor infectii sistemice.In afara vaccinarilor specifice (vaccin antipneumococic, antimeningococic sau anti- Haemophilus), care se efectueaza dupa varsta de 2 ani ( nu sunt de uz curent in tara noastra), profilaxia zilnica cu antibiotice orale este curent recomandata.Administrarea zilnica a penicilinei V (125 mg de 2 ori/zi pentru copiii sub 5 ani si 250 mg de 2 ori / zi peste varsta de 5 ani) este schema profilactica utilizata.Se descriu variante cu amoxicilina 20 mg/kg/zi sau chiar cu biseptol (4 mg trimetoprim/kg/zi).Trebuie , insa , recunoscut faptul ca unele dintre bacterii responsabile de septicemia fulminanta la copii splenectomizati nu sunt sensibile la antibiotice citate

4.7. Tratamentul anemiilor megaloblastice

- anemia prin deficit de B12 se trateaza prin administrarea de B12 intramuscular,50-100 mg /zi ,timp de 2 saptamani ,apoi 100 mg saptamanal ,ca tratament de intretinere

- in anemia prin deficit de acid folic se administreaza initial o doza de 5-10 mg /zi intramuscular de acid folic(pana cand apare criza reticulocitara) apoi oral ,1 mg /zi ,timp de 3 saptamani