APARATUL CARDIO-VASCULAR

1 + 2. Dispneea

Din punct de vedere subiectiv, dispneea este o senzatie de sufocare , lipsa de aer, respiratie dificila. Din punct de vedere obiectiv, reprezinta modificarea frecventei, ritmului, duratei, si scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii. Poate apare izolat sau impreuna cu alte sintome: dispnee de efort, ortopnee(dispnee de repaus), dispnee paroxistica nocturna.

Dispneea de efort cedeaza la repaus , trebuie raportata la varsta, sex, antrenament. Din punct de vedere obiectiv este o polipneee cu frecventa moderata.

Ortopnee dispnee permanenta care obliga pacientul la pozitia sezanda sau cu toracele asezat a 45 de grade.

Dispneea paroxistica - se intalneste in astm cardiac sau edem pulmonar acut.

ASTM CARDIAC

Accese paroxistice de dispnee.

Polipnee, obliga bolnavul sa se ridice din pat.

Acces de la cateva minute la o jumatate de ora , cedand spontan.

Tuse seaca cu putina expectoratie mucoasa

Pacient anxios , adoptand ortopnee

Raluri subcrepitante la baze , in formele severe avem wheesing

Tahicardie relativa, ritm galop

EDEM PULMONAR

Forma de dispnee paroxistica grava

Debut brusc , senzatie de sufocare

Tuse initial seaca , apoi expectoratie spumoasa

La examenul obiectiv bolnavul cu edem pulmonar acut cardiogen are o stare de anxietate extrema, este cianotic, prezinta transpiratii reci, raluri subcrepitante , mici la baze.

La examenul cordului  se evidentiaza tulburari de ritm sau de zgomote de galop. Cele 2 forme de dispnee paroxistica se intalnesc in suferintele inimii stangi: IVS, SM. In IVS scade forta de contractie a VS , creste volumul de sange, creste presiunea in ventricul. In SM un obstacol mecanic creste presiunea in AS si totodata si in circulatia veno pulmonara

Dispneea cardiaca se intalneste si in insuficienta cardiaca hipodiastolica din pericardita constrictiva si exudativa manifestata prin dispnee permanenta cu ortopnee. Dispneea de cauza cardfiaca trebuie diferentiata de celelalte tipuri de dispnee care apar in diferite boli.

3 + 4. Durerea

Este de 2 tipuri , si anume de cauza coronariana si de cauza pericardica.

DUREREA CE CAUZA CORONARIANA prezinta discordanta intre fluxul de sange asigurat de aa. Coronare si necesitatile miocardului T ISCHEMIE MIOCARDICA , iar cand durerea este reversibila si permanenta T NECROZA.

In stenozele aortice sau mitrale stranse apare o discordanta intre presiunea de perfuzie  coronariana si cea de activitate ventriculara , T PRESIUNE DIASTOLICA AORTICA SCAZUTA, iar accentuarea ritmului cardiac determina ischemie cu acces de durere marcata.

In angina pectorala durerea apare brusc de obicei la efort dureaza 15-20 minute, cu localizare retrosternala , are caracter constrictiv, iradiaza catre umarul stang , marginea cubitala a mainii si ultimele 2 degete. Durerea anginoasa cedeaza la repaus sau la administrarea de nitroglicerina sublingual. Daca nu cedeaza poate fi de o alta cauza sau poate evolua pana la IM. In IM are aceleasi caracteristici numai k intensitatea este mai mare , cu o durata de mai mult de 30 minute, pana la cateva ore, nu se amelioreaza.

DUREREA DE CAUZA PERICARDICA. Pericardul parietal este inervat in regiunea inferioara de niste fibre atasate la nervii frenici. Exista 3 tipuri de durere:

de tip pleural cu tuse crescuta , stranut, schimbari de pozitie, localizata in hemitoracele stang , iradiaza spre baza gatului si peretele lateral , aparand in PLEUROPERICARDITE INFECTIOASE.

pericardita persistenta care este situata in zona matitatii cardiace , se confunda cu durerea coronariana care are durata mai mare si nu prezinta modificari EKG. Apare in inflamatiile ambelor foite pericardice sau chiar ale adventicei arterei coronare.

durerea pericardica accentuata de bataile cordului este mai specifica dar mai rara , localizata la marginea stanga  acordului cu iradiere spre gat, umeri, dureaza cateva zile.

5. Palpitatiile

Pot fi legate de starile patologice dar pot aparea si la persoane fara patologii cardiovasculare.

Cauze

distonii neurovegetative, stres, tahicardie moderata

La examenul clinic, avem aparat cardiovascular normal. Tulburarile functionale sau organice extracardiace sunt reprezentate de: tireotoxicoza, anemii severe, febra, criza de hipoglicemie. Pot aparea si dupa consum exagerat de cafea, alcool, unele medicamente. Anomaliile ritmului cardiac sunt extrasistolele care sunt niste contractii premature care pot fi resimtite ca palpitatii , precum si tahicardiile ectopice. Tot o anomalie este si tahicardia paroxistica supraventriculara.

6 + 7. Sincopele

Forma mai severa de ischemie cerebrala care apare brusc , uneori este precedata de stare de rau , ameteli, ameteli , tulburari de vedere, pacientul se prabuseste si isi pierde complet cunostinta si poate ramane asa cateva 10 de secunde, functiile vitale se opresc. Persista cefalea , astenia fizica , dak functiile vitale nu isi revin in cateva minute , pacientul moare. Bolnavul este initial palid apoi se cianozeaza , extremitatile reci, TA scade, pulsul este absent, musculatura scheletica se relaxeaza.

In sincopa de durata lunga controlul sfincterelor se poate pierde. Cauzele cardiovasculare sunt reprezentate de tulburari de ritm care realizeaza un tablou clinic comun cu sindromul Adam Stokes. Sincopa din tahicardiile severe se datoreaza neadaptarii V la un ritm rapid. Angina pectorala, IM in faza initiala se pot insoti de sincopa. In stenozele valvulare orificiale, boli congenitale cardiace cu sunt , HT pulmonara -poate apare sincopa dupa efort.

Apar si crize sincopale in urma excitarii fetei laterale a gatului prin barbierit, guler strans, rotatii ale capului.

8. Tuse

De cauza cardiaca , tusea este accentuata in cursul unui efort fizic , are aceeasi semnificatie ca si dispneea de efort. , adica seaca iritativa , determinata de staza pulmonara -IVS, SM. Uneori tusea apare nocturn  cu accese de dispnee paroxistica si cianoza. La pacientii cu staza pulmonara veche, in special la cei cu SM , poate aparea o forma de bronsita purulenta, bronsita de staza .

In unele boli CV tusea poate fi determinata de compresiune mediastinala ca in SM cand AS creste in dimensiuni determinand compresiune pe bifurcatia traheei , sau bronhia stanga. In pericarditele exudative cu lichid abundent in anevrismele aortice , avem chisturi pericardice , tuse seaca .

Hemoptiziile apar frecvent in SM cu HT pulmonara severa consecutive ruperii de microanevrisme sau de anastomozele dintre circulatia pulmonara aflata sub presiune mare si de circulatia bronsica. In emboliile pulmonare, hemoptizia este frecventa. Hemoptizia apare in malformatii arteriovenoase  rare si in unele boli vasculare inflamatoare ale plamanului.

Febra

Febra la un pacient care prezinta modificari CV poate face parte din tabloul clinic al bolii (infarct miocardic). O serie de boli generale febrile pot determina leziuni cardiace care la inceput sunt asimptomatice , fiind descoperite numai daca sunt cautate. Febra la purtatorul unei valvulopatii cicatriceale aseptice sau a unei cardiopatii congenitale pune problema endocarditei infectioase.

Cianoza

Cantitate mai mare d e5 g % de Hb redusa in sangele capilar. Cianoza generalizata se observa la nas, urechi, pometi , buze, limba. Apare in : 

boli cu staza venoasa sistemica

boli care determina staza venoasa pulmonara prin IVS sau stenoza mitrala evoluind cu cianoza moderata

cardiopatiile congenitale cu sunt dreapta, stanga ( sangele trece usor din dreapta in stanga inimii ocolind trecerea prin plaman) T cianoza albastra intensa

CPC in care cianoza se datoreaza perturbarii schimburilor gazoase generate de suferinta pulmonara

Cianoza localizata apare prin obstacole instalate prin caile venoase si arteriale. Obstacolele pe caile venoase determina cianoza regiunii respective, iar obstacolele pe cale arteriala apare prin embolie sau tromboza care determina paloare, apoi cianoza cu aspect marmorat

Paloarea

Paloarea apare in unele suferinte cardiovasculare fiind atat generalizata cat si localizata. Cea generalizata este cauzata de anemie si insotita de un icter de tip hemolitic -in endocardita infectioasa unde are aspect de cafea cu lapte. Paloarea generalizata poate aparea in urma vasoconstrictiei sau a unei colabari vasculare in starile de soc sau colaps.

In HTA maligna in special de origine renala o paloare generalizata datorita hipertoniei arteriale periferice.

Paloarea localizata la un membru este insotita de racirea lui si este caracterizata ischemiei arteriale. Paloarea localizata pe degete T faza initiala a Sindromului Raynaud.

Edem

Edemul localizat este primul din suferintele ale sistemului limfatic sau venos. Cel generalizat este un edem de staza venoasa, consecintei insuficientei cardiace drepte, sau a insuficientei cardiace hipodiastolice, precum si unele tulburari de ritm (TP, fibrilatii, flutter atrial).

La inceput apare intermitent in special seara, este simetric, localizat premaleolar, si pe fata dorsala a piciorului. La cei imobilizati la pat  edemul apare in regiunea sacrata sau lombara. Cu timpul se extinde mentinandu-se variatiile pozitionale deoarece este un edem decliv si poate ajunge la anasarca in cazurile cronice pot aparea tulburari trofice cutanate. La instalarea edemului cardiac in afara stazei venoase sistemice ce este factorul principal prin cresterea presiunii hidrostatice intracapilare.

Edemul localizat apare in trombofeblitele profunde ale membrelor. La inceput este alb apoi rosu si cald. Edemul limfatic apare prin obstructii sau malformatii ale vaselor limfatice fiind localizat la un membru.

Antecedentele in bolile CV

APF- ciclurile pot influenta suferintele cardiace: cazuri de SM sau HTA pot  deveni manifestate si isi accentueaza simptomele odata cu aparitia menopauzei. Sarcinile sau nasterile orienteaza asupra unor cardiopatii , menopauza agraveaza HTA. La pubertate apar tulburari functionale: palpitatii , intepaturi precordiale.

AHC- HTA, ateroscleroza- pot fi frecvente in anumite familii. Pot exista aglomerari familiale care prezinta cardiopatii congenitale sau reumatismale. SEXUL poate influenta astfel la F -SM boala varicoasa , trombofeblite iar la B -arteriopatii obliterante , HTA , IM. VARSTA -45-50 ani HTA, la tineri cardiopatii congenitale. Ocupatia este data de profesii in care se face o suprasolicitare psihica sau la cei cu raspundere  T HTA. Abuzul de cafea poate provoca tulburari de ritm.

Informatii aduse la palparea socului apexian

Socul apexian normal este situat in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara cu o suprafata de 2 cmp. El este contemporan cu zgomotul 1 si este putin inaintea pulsatiei carotidiene. Se simte mai bine in decubit lateral stang si in apnee post expiratorie, sediul stabilit deplasandu-se cu 2 cm spre stern cand readucem pacientul in decubit dorsal. Mobilitatea socului apexian cu pozitia bolnavului dispare in pericarditele adezive. La copii si la tineri , si in tahicardiile sinusale amplitudinea socului apexian este mare (adica se simte mai bine). 

In colectiile lichidiene pericardice socul apexian se simte foarte slab sau chiar de loc. Amplitudinea  si suprafata de perceptie a socului apexian se maresc in HVS. In insuficienta aortica severa avem soc en dome.

Freamatul catar

La varf mai ales in decubit lateral stang si apnee post expiratorie se percepe freamatul catar diastolic din stenoza mitrala si sistolic din insuficienta mitrala. Acestea sunt asemenea unui torace de pisica care toarce. Ele reprezinta vibratiile cu frecventa joasa din suflurile caracteristice valvulopatiilor respective.

Informatii aduse la percutia cordului

Se foloseste pentru aprecierea marimii cordului si in special a cavitatilor situate anterior. Prin percutie se determina aria de proiectie pe peretele toracic a fetei sternocostale a inimii. Cand inima este in contact direct cu peretele se obtine un sunet mat. Acest teritoriu este de forma triunghiulara  si reprezinta aria matitatii absolute a inimii. In zona in care inima este acoperita de lamele pulmonare detine un sunet submat, care se numeste aria matitatii relative. Aceasta are importanta pentru k reproduce marimea cordului.

Determinarea matitatii cardiace este precedata de reperarea socului apexian. Se aplica degetul pleximetru paralel cu marginea cautata. Pornind de la oarecare distanta se presupusa matitate cardiaca. Se repereaza marginea superioara a ficatului si care se continua in stanga cu linia marginii inferioare a cordului.

Cresterea matitatii in sens longitudinal T HVS iar transversal T HVD.

Focarele si ariile de auscultatie ale cordului

Distingem 4 focare de auscultatie:

Focarul mitral- este localizat la varful cordului. Desi orificiul mitral este situat in plan posterior , sunetele produse aici se propaga spre apex.

Focarul aortic- se afla la extremitatea sternala a spatiului 2 intercostal drept, aici ascultandu-se zgomotul 2 si suflurile aparute in zona orificiului aortic. La extremitatea sternala a spatiului 3 intercostal stang se afla un factor aortic accesor denumit focarul ERB.

Focarul pulmonar- este situat la extremitatea sternala a spatiului 2 intercostal stang corespunzand proiectiei anatomice a arterei pulmonare. Aici se asculta zgomotul 2 si suflurile aparute in zona arterei pulmonare.

Focarul tricuspidian- se afla la baza apendicelui xifoid. Aici se asculta suflurile aparute la nivelul tricuspidian si fenomenele acustice generate de VD.

Ariile de auscultatie reprezinta zone mai extinse care circumscriu focarele si unde se aud cu I maxima fenomenele acustice produse de cavitatile cordului. Aria ventriculara stanga - focarul mitral. Aria ventriculara dreapta- focarul tricuspidian. Aria aortica- focarul aortic. Aria arterei pulmonare- focarul pulmonar.

Modificarile zgomotului 1+ 2

Zgomotul 1 este un sunet grav, cu tonalizate joasa si durata mai lunga decat zgomotul 2, marcand inceputul sistolei ventriculare , care coincide cu pulsatia socului apexian. Este produs de contactia miocardului ventricular si de inchiderea valvelor A-V.

Zgomotul 2 este mai intens la baza cordului fiind format din 2 componenete adica inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare eveniment ce marchaza sfarsitul sistolei ventriculare si inceputul diastolei.

Zmotele cardiace fundamentale (1, 2) pot fi modificate in sensul asurzirii , intaririi, sau dedublarii.

Asurzirea (diminuarea intensitatii) ambelor zgomote cardiace tine de cauze extracardiace , constatandu-se la toate focarele de auscultatie. Cauzele cele mai frecvente sunt : obezitatea , enfizemul pulmonar, pericarditele, pleureziile.

Accentuarea intensitatii ambelor zgomote la toate focarele ce consta in toate tahicardiile sunusale fara leziuni cardiace: ef fizic, emotii, febra, anemii, hipertiroidie. Accestuarea zgomotului 1 la varf se produce atunci cand aparatul valvular mitral este indurat (stenoza mitrala). Accentuarea zgomotului 2 la baza cordului apate in HTA Pulmonara , la focarul pulmonar, si in hTA sistemica.

Dedublarea unu zgomot cardiac reprezinta separarea in timp a 2 componente car eiau parte in mod normal la producerea lui. Dedublarea zgomotului 1 la varf se face printr-o mica decalare in timp a contractiei celor 2 ventriculi datorita unui bloc de ramura. Dedublarea zgomotului 2 se observa la baza si apare datorita asincroniosmului de inchidere a valvelor sigmoide.

In practica intlnim urmatoarele tipuri de dedublare a zgomotului 2:

Dedublarea fiziologica la pulmonara fara intarire , variabila cu inspiratia

Dedublarea prin intarzierea componentei pulmonare , cu intarirea ei

Dedublarea prin intarzierea componentei aortice care s ecomporta in mod paradoxal cu repiratia.

Dedublarea larga si fixa a zgomotului 2, neinfluentata de respiratie

Suflurile de ejectie(ANTEROGRADELE)

Sunt produse de prezenta unui obstacol organic sau functional pe calea de ejectie ventriculara. Ele incep dupa deschiderea sigmoidelor si se termina inaintea de componenta aortica sau pulmonara a zgomotului 2. aceste sufluri au aspect romboidal , caracter rugos, insotit de freamat catar sistolic. Sunt caracteristice stenozelor aortice sau pulmonare.

Suflurile de regurcitatie(RETROGRADELE)

Sunt date de trecerea anormala a sangelui dintr-un ventricul spre o camera de presiune mai scazuta. De exemplu din V in A (insuficienta mitrala sau trcuspidiana) sau din VS in VD (defectul septal vetricular).

Ce tipuri de puls cunoasteti

Pulsul neregulat- dovedeste existenta unei aritmii cardiace. In fiblilatia atriala , pulsul este complet neregulat. Cu unde pulsatile ai puternice sau mai slabe. Corelatia puls -cord se evidentiaza un numar mai mare de zgomote cardiace decat frecventa pulsului.

Pulsul inalt si depresibil- cu unda puternica care dispare rapid si apare in insuficientele aortice severe, dar si in unele stari febrile cu hipotonie vasculara sau anemii cronice severe.

Pulsul mic intarziat-cu ascensiune lenta a undei si amplitudine redusa. Apare in unele stenoze aortice.

Pulsul filiform- cu unda abia simtita apare in toate hipovolemiile.

Pulsul dicrot- se caracterizeaza prin apartia unei mici pulsatii suplimetare dupa fiecare unda pulsatila. Acest puls apare in starile septicemice grave.

Pulsul alternant- reprezinta o succesiune regulata formata dintr-o unda puternica si una slaba. El reprezinta o leziune miocardica.

Pulsul paradoxal- apare in pericarditele cu lichid abundent.

Semiologia ischemiei arteriale acuta

Apare prin obliterarea lumenului arterial de la o embolie sau tromboza , artera respectiva fiind partial lezata. Aceasta ischemie apare la bolnavii cu suferinte cardiace precum endocarditele infectioase, cord mare cu tulburari de ritm.

Ischemia periferica acuta -tromboza pe fondul unei arteriopatii cronice dar cupermeabilitate relativ pastrata. Tromboza se localizeaza preferential pe mebrele inferioare in special la bifurcatiile arteriale sau la nivelul plexurilor.

Simptomatologie -durere violoenta, brusca, neameliorata la schimbarea pozitiei. La examenul obiectic avem paloare, insotita de racirea extrmitatilor urmata in scurt timp de de cianoza rece. Investigatii se fac arteriografie , echo dopler, nu se face oscilometria.

Semiologia ischemiei arteriale cronice

Se datoareaza unei leziuni organice , cel mai des aterosclerotice localizata de cele mai multe ori pe arterele membrelor inferioare. Apar cand se obstrueaza 50% din lumenul arterial. Ca simtom dominant este durerea cu caracter de crampa ce apare la mers si cedeaza la repaus. Sediul durerii permite localizarea obstructiei. Alte simptome sunt paresteziile -senzatia de deget mort, sensibilitate la frig, hipoexcitatie cutanata. La examneul obiectiv avem paloare rece, care aapare spontan sau la expunerea la frig. La palpare apare lipsa pulsatiilor in sectorul afectat.

Ca investigatii avem oscilometria care confirma obstructia, arteriografia stabileste sediul.

Semiologia bolilor venoase