Alternative la transfuzia de sange allogen

ALTERNATIVE LA TRANSFUZIA DE SANGE ALLOGEN

Exista o mare preocupare pentru gasirea  alternativelor la transfuzia de sange allogen, evitandu-se prin aceasta expunerea la riscurile imunologice si infectioase asociate cu aceasta.

Cand este nevoie de transfuzie optiunea cea mai buna este transfuzia autologa ( autotransfuzia).

Beneficiul transfuziei autologe a fost contestat din punct de vedere al raportului cost/eficienta.

Nici o transfuzie nu este complet lipsita de riscuri si chiar in cazul transfuziilor autologe , erorile de inregistrare si contaminarea bacteriana raman complicatii potentiale.

Metodele de transfuzie autologa la pacientul chirurgical includ:

donarea preoperatorie de sange ( PAD-predepozit autologous donation);

hemodilutia normovolemica acuta (ANH-acute normovolemic hemodilution);

recuperarea sangelui din timpul procedurilor chirurgicale sterile si colectarea postoperatorie de sange prin drenaj si reinfuzarea ulterioara a acestuia ( intraoperative cell salvage and postoperative cell salvage).

Cea mai folosita metoda de transfuzie autologa este donarea preoperatorie.

Pacientul care este programat pentru o interventie chirurgicala , care se estimeaza ca va necesita transfuzie de sange, se va adresa spitalului sau centrului de donare cu 6 saptamani anterior interventiei chirurgicale programate pentru a dona sange care va fi stocat in vederea propriului uz.

Pacientii cu un nivel normal al hemoglobinei pot dona pana la 5-6 unitati de sange. Ei pot dona sange daca nivelul Hb depaseste 11g/dl sau Ht>34%.

Prima recoltare va fi realizata cu 40 zile anterior operatiei, iar ultima cu minim 3 zile anterior acesteia, desi ghidurile FDA si ale American Association of Blood Banks, interzic donarea autologa cu 72 de ore inaintea interventiei chirurgicale planificate; ideal ar fi ca recoltarea ( colectarea ) sangelui sa se termine cu 2 saptamani anterior operatiei , pentru a permite organismului sa-si refaca volumul sanguin si eritrocitele.

Administrarea de eritropoetina umana si suplimentarea orala cu Iron accelereaza productia de eritrocite si permite recoltari mai frecvente pntru interventiile chirurgicale planificate.

Cele mai multe programe pentru PDA solicita testarea sangelui autolog pentru aceeasi marcheri de boala infectioasa folositi la testarea sangelui allogen.

2. Hemodilutia acuta normovolemica ( ANH) este o alta metoda de abordare a hemoragiilor masive intraoperatorii anticipate.

La inceputul interventiei chirurgicale , imediat dupa inductia anesteziei si inaintea inceperii actului operator propriu-zis , eritrocitele sunt indepartate in timp ce volumul intravascular este mentinut cu solutii coloidale sau cristaloide.

Scaderea vascozitatii sanguine imbunatateste perfuzia la nivelul microvascularizatiei. Sangele extras este pastrat la temperatura camerei si reinfuzat la sfarsitul procedurii chirurgicale.

Aceasta metoda are limitari practice , care tin de conditia medicala a pacientului si comorbiditatile acestuia ( pulmonare, cardiace, renale), de cantitatea de sange extrasa, de limitele impuse de oxigenarea tesuturilor, de efectele hemodilutiei asupra sistemului de coagulare si de intervalul de timp in care sangele poate fi stocat.

3. Salvarea celulara intraoperatorie : sangele pierdut in campul operator steril este colectat prin aspirare sub presiune joasa intr-un rezervor , spalat si filtrat sau doar filtrat si returnat pacientului in timpul operatiei.

O mare cantitate de sange poate fi salvata pe aceasta cale , reducand necesarul de sange allogen. Aceasta metoda este cel mai frecvent folosita in interventiile chirurgicale care presupun o sangerare majora ( si implicit un necesar transfuzional crescut), cum ar fi : interventiile pe cord deschis , repararea anevrismului de aorta abdobinala si transplantul hepatic.

Contraindicatiile acestei metode :

malignitatea , in special daca in campul operator exista celule sau tesut tumoral liber;

daca are loc o trauma abdominala cu varsarea continutului intestinal in campul operator.

Un obstacol major in utilizarea ICS ( intraoperative cell salvage) este costul ridicat.

Complicatiile ascestei metode:

embolie gazoasa;

anomalii de coagulare;

CID.

Agenti farmacologici de reducerea necesarului transfuzional si a pierderii de sange :

eritropoietina;

lipiciul de fibrina care contine fibrinogen uman si trombina bovina;

agenti antifibrinolitici :acidul tranexamic, acidul ε- aminocaproic;

desmopresina;

aprotinina.

Alternative ale transportorilor de oxigen

1. preparate de eritrocite modificate genetic- modificare enzimatica a antigenilor si modularea antigenica folosind polietilen glicol;

2. preparate de hemoglobina libera ( cell-free haemoglobin) fara stroma

3. hemoglobina incorporata in liposomi- tinde sa rezolve cateva probleme ale preparatelor de hemoglobina libera;

4. emulsii de perfluorocarbon-ofera o cale de acces total diferita , pentru rezolvarea problemei carausilor de oxigen; solutia este foarte solubila in gaze nonpolare, cum ar fi gazele respiratorii; emulsiile de PFC de prima generatie sunt toxice hepatice si au o capacitate de transport a oxigenului limitata, dar cele de generatia a doua sunt mai bine tolerate si au o capacitate mare de transport a oxigenului.