Tulburari nevrotice corelate cu stresul si tulburari somatoforme

TULBURARI NEVROTICE CORELATE CU STRESUL SI TULBURARI SOMATOFORME

Tulburarile anxioase si cele somatoforme sunt incadrate in tulburari de intensitate nevrotica, tulburari ce se caracteri­zeaza prin urmatoarele trasaturi: slaba amplitudine clinica, in cadrul desfasurarii nu este alterata constienta. Ele sunt conside­rate de sorginte exogena, in sensul existentei unui element declansator, dar nu este important elementul traumatizant ci importanta este semnificatia care i se atribuie acestuia. Nu ating nucleul personalitatii. Aceste tulburari pot fi declansate de evenimente imediate, dar la fel de bine pot necesita perioada de elaborare intre aparitia traumei si instalarea tulburarii. Simp- tomele apar insidios, au debut lent si se dezvolta clinic in mod treptat. Au perioade de constituire, organizare si remisiune.

Tulburari in care predomina anxietatea

Anxietatea este teama difuza fara obiect, care prezinta un grad mare de generalizare, este difuza, 'lipsita de obiect' si asociata cu un pericol neprecizat, insotita de semne somatice care indica hiper-activitatea sistemului nervos autonom. Se diferentiaza de frica prin faptul ca aceasta este un raspuns la o cauza cunoscuta ("teama cu obiect').

Pacientii cu tulburari anxioase, in special cu atacuri de panica, apeleaza frecvent la serviciile de sanatate, au o multitu­dine de perturbari in functionarea sociala si prezinta un risc mai mare pentru abuzul de substante.

Aceasta stare nu poate fi controlata de pacient; anticipea­za un pericol inexistent. Tulburarile in care predomina anxieta­tea se pot manifesta cronic, permanent, sau paroxistic, acut. Manifestarile somatice asociate intalnite mai frecvent sunt cele de tip cardiovascular: tahicardie, palpitatii, cresterea tensiunii

artenaie, aureri sau arsuri preeordiale, senzatie de constrictie toracica.

Manifestarile gastrointestinale sunt greata, senzatia de gol in stomac, crampe abdominale, uscaciunea gurii, cresterea tranzitului intestinal; cele de tip respirator se manifesta prin cresterea ritmului respirator, senzatia de lipsa de aer, senzatia de sufocare, de nod in gat. Mai pot aparea tremuraturi, fatigabi- litate, transpiratii, parestezii (amorteli), cefalee.

Anxietatea se poate intalni in contextul diferitelor tulbu­rari astfel:

anxietatea stare este legata de o anumita situatie cu du­rata limitata in timp;

anxietatea ca trasatura este o predispozitie durabila a personalitatii, cu o manifestare relativ constanta si putin de­pendenta de circumstantele de mediu (anxietatea vesnicilor ingrijorati);

anxietatea liber flotanta este anxietatea difuza, generali­zata, teama de 'tot si de nimic'/ 'teama fara obiect';

anxietatea fobica (concentrica) se manifesta in prezenta unui 'obiect' al fricii, dar pericolul reprezentat de stimulul fobie e nesemnificativ pentru ceilalti;

atacurile de panica sunt crize anxioase extreme;

anxietatea anticipativa se refera la un 'obiect' al fricii, reprezentat mai ales de o nereusita, o situatie necunoscuta, evenimente iminente neplacute.

Teoriile anxietatii

in ultima suta de ani au aparut mai multe teorii ale anxie­tatii. Niciuna nu a gasit o explicatie completa a tulburarii an­xioase, dar fiecare are o oarecare relevanta. Pentru moment teoria cognitiva a anxietatii a lui Beck reluata de Clark ia in discutie terapia cognitiv-comportamentala in tratarea anxietatii. Enumeram cateva tipuri de teorii ale anxietatii:

James & Lange: teoria fiziologica

Cannon: fiziologie periferica

Freud etc.: teoria psihologica

Se considera ca anxietatea este o consecinta a frustrarii libidinale, cand instinctele inacceptabile incearca sa devina con­stiente, iar cand anxietatea este mare ea creeaza o evitare a mecanismelor defensive:

Marks & Gelder: achizitie comportamentala

Beck, Clark, etc.: teoria cognitiva

Klein & Fink: teoria neurochimica

Neurotransmitatorii incriminati sunt urmatorii:

Serotonina

GABA

Noradrenalina

Dopamina

Reiman et al.: focus asupra circuitelor cerebrale.

Zonele cerebrale legate de aparitia anxietatii sunt partea anterioara a lobului temporal, ale uncusului, ale nucleului amigdaloid si ale hipocampului. Studiile PET arata cresterea metabolismului in lobul occipital, lobul temporal drept, frontal drept, scaderea activitatii in ganglionii bazali.

Implicarea genetica in tulburarile anxioase arata ca in ca­teva tipuri exista o relatie:

Tulburarea de panica si agorafobia: transmitere intre ge­neratii, rata de transmitere fiind intre 0,3-0,6 (medie-inalta). Fobia sociala: contributia genetica este nesemnificativa. Fobii specifice: factorii de mediu si conditionarea sunt mai importante decat transmiterea genetica.

Tulburarile de anxietate reprezinta tulburarile psihice cel mai des intalnite. in USA prevalenta este de 25% din totalul populatiei (barbati 19%, femei 31%). Urmatorul grup ca si frecventa este cel al tulburarilor depresive (17%). (National Comorbidity Survey)

Tulburarile anxios fobice

Sunt grup de entitati clinice ilustrate prin anxietate aparu­ta in legatura directa cu stimulul fobie - situatii sau obiecte, bine definite si care in mod normal nu sunt periculoase. in aceast context evita situatiile ce declanseaza starea, pe care o traieste cu disconfort, neliniste, depresie.

Agorafobia

Agorafobia este definita ca frica de spatii deschise dar ea se extinde, de fapt, asupra oricarui loc din afara casei sau a zonei pe care o persoana o considera sigura: mijloace de trans­port in comun, piete, magazine mari si aglomerate, poduri.

Apare comportamentul de evitare care limiteaza viata so­ciala a individului. Apare tendinta de refugiere rapida si imedi­ata. Agorafobia poate sa apara izolat, cu toate ca, de regula, bolnavii au si atacuri de panica asociate. Anxietatea anticipati- va se caracterizeaza prin senzatia ca va apare panica, cu neaju- torare sau umilire. Agorafobicii pot sa devina incapabili sa-si paraseasca locuinta, Ura sa plece vreodata de acasa sau iesind numai cu un insotitor.

Comorbiditatea este frecventa cu simptome depresive si obsesive. Agorafobia se asociaza frecvent cu atacul de panica. Este prezenta mai ales la femei.

Fobia sociala

Reprezinta teama de a se afla in centrul atentiei unor per­soane necunoscute, straine, inalt investite in plan social sau profesional, diferite de membrii familiei sau grupul de prieteni. Exista permanent teama irationala de a se afla in situatii sociale nonfamiliare, de a fi pus in conditii jenante, umilitoare. Se incearca evitarea situatiilor sociale penibile ca vorbitul sau mancatul in public, de a folosi closete publice ("vezica rusinoa­sa', shy bladder). Relatiile sociale devin restrictive. Apare o selectare a participarilor sociale si se realizeaza o glisare intre evitare si izolare de la evitarea discreta redusa la manifestari necesare in public, la evitare difuza, extinsa la aproape toate manifestarile, pana la izolare sociala cvasitotala. Expunerea la situatia sociala temuta produce aproape constant anxietate, care poate lua forma unui atac de panica legat de situatie sau favori­zat de situatie. La copii anxietatea se poate exprima prin plans, "crize', inmarmurire sau derobarea din fata situatiilor sociale care implica persoane necunoscute. Persoana respectiva recu­noaste ca frica sa este excesiva sau nerezonabila. Situatiile sociale sau de performare temute sunt evitate sau, daca nu, sunt suportate cu anxietate sau suferinta intensa.

Evitarea, anticiparea anxioasa sau suferinta in situatia sau situatiile sociale sau de performare temute interfereaza semni­ficativ cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale, sau exista suferinta marcata in legatura cu faptul de a avea fobia.

Acest comportament are drept urmare invalidare profesi­onala si sociala, asociata cu sentimente de incapacitate cu diminuarea performantelor profesionale. Debutul fobiei sociale este in copilarie sau adolescenta, brusc sau insidios; evolutia este continua pe tot parcursul vietii. Tulburarea cunoaste un grad de agregare familiala.

Fobii specifice (izolate) ICD 10

Simptomul central este reprezentat de fobie care este teama cu obiect. Teama este provocata de prezenta si anticipa­rea unei situatii sau prezentei unui obiect. Pacientul recunoaste caracterul excesiv, disproportionat si nejustificat al fricii sale. Continutul fobiilor este influentat de cultura, varsta, sex. Ele vizeaza cele mai variate aspecte ale existentei:

- locuri si situatii: claustrofobia (teama de locuri inchise), talazofobia (teama de valuri), hidrofobia (teama de apa);

boli, sange, moarte: nosofobie (teama de boala), hema- tofobie (teama de sange), tanatofobie (teama de moarte).

obiecte, animale: aichmofobia (teama de obiecte ascuti­te - cutite), zoofobia (teama de animale).

Si in cazul fobiilor specifice apare evitarea elementelor si situatiilor fobogene.

Expunerea la stimulul fobie produce aproape constant un raspuns anxios imediat, care poate sa ia forma unui atac de panica legat de situatie sau favorizat de situatie. Persoana respectiva recunoaste ca fiica sa este excesiva sau nerezonabi­la. Situatia sau situatiile fobice sunt evitate sau, daca nu, sunt suportate cu anxietate sau suferinta intensa. Evitarea, anticipa­rea anxioasa sau suferinta in situatia sau situatiile temute inter­fereaza semnificativ cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale, sau exista suferinta marcata in legatura cu faptul de a avea fobia. La persoanele in varsta de mai putin de 18 ani, durata este de cel putin 6 luni.

Evolutia acestor fobii este in general cronica, dar ele sunt putin invalidante.

Prevalenta este de 20%. Pot sa debuteze in copilarie (fri­ca de un anumit animal) sau in perioada adulta. Evolutia fobii­lor este cronica, dar ele sunt putin invalidante.

Tulburarile anxioase

Tulburarea de panica (anxietatea paroxistica episodica - ICD 10)

Este o entitate nozografica ilustrata prin atacuri recurente de anxietate severa care au debut brusc, adesea imprevizibil, fara legatura cu o cauza aparenta. Panica poate sa evolueze in stadii: atacuri subclinice, atacuri de panica complete, frici hipocondrice, anxietate anticipativa, evitarea fobica a unor situatii specifice si agorafobia.

Tulburarea de panica este caracterizata prin aparitia spontana, indiferent de situatie, a "atacurilor de panica' care sunt stari paroxistice de anxietate extrema cu durata limitata de pana la 30 de minute si care survin in mod repetat.

Atacurile de panica sunt traite dramatic, produc dezor­ganizarea subiectului care are senzatia ca va muri prin infarct de miocard sau accident vascular, sau ca va innebuni. Pe par­cursul acestei simptomatologii subiectul poate trai experiente de derealizare si depersonalizare si poate sa prezinte agitatie psihomotorie. in afara de cele doua frici, pacientul prezinta tulburari neurovegetative intense: palpitatii, tahicardie, tremu- raturi, dureri musculare, transpiratii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul ca se sufoca, alte senzatii de disconfort somatic.

Prevalenta atacurilor de panica este de trei ori mai mare la femei decat la barbati. Aparitia lor poate fi facilitata de oboseala, suprasolicitare, factori psihotraumatizanti.

Apare tendinta imperioasa de a iesi din situatie. Teama de a nu mai trai acelasi tip de stari face sa incerce evitarea ulterioara a situatiei in care s-a produs atacul, adica evitarea perioadelor de timp, evitarea locurilor. incearca sa-si creeze o 'asigurare anxioasa' astfel ca se simt oarecum confortabil numai daca stiu ca pot apela in orice moment la ajutor medical specializat.

Atacurile de panica sunt, datorita manifestarilor dramati­ce, o urgenta psihiatrica. Chiar daca viata pacientului nu este amenintata in timpul unui atac de panica, senzatia pacientului de moarte iminenta traita autentic il determina sa solicite ajuto­rul la camera de garda a spitalelor de urgenta. Pe de alta parte, anxietatea de asteptare, precum si conduitele fobice, pot genera perturbari mari in viata relationala, sociala si profesionala a subiectului.

Atacurile de panica pot aparea si in alte afectiuni psihice, intalnindu-se cu o frecventa destul de mare in tulburarile de­presive. Legatura cu tulburarile depresive a fost sugerata de

cercetarile neurobiochimice care au demonstrat implicarea sistemelor noradrenergic si serotoninergic in ambele afectiuni, precum si raspunsul favorabil al atacurilor de panica la antide- presive triciclice si inhibitori specifici ai recaptarii de serotinina.

Atacurile de panica pot fi precipitate de cafeina sau acti­vatori ai sistemului nervos simpatic (yohimbina, marijuana).

Tulburarea anxioasa generalizata

Simptomul esential este teama excesiva, difuza, generali­zata, 'liber flotanta', o teama proiectata in viitor, cu premonitia unui pericol iminent, fara a putea preciza din ce directic poate aparea. ingrijorarea este fata de anumite evenimente cum ar fi incendii, inundatii, boala. Asociaza destul de frecvent irascibi- litate, iritabilitate. Astenia si fatigabilitatea, somnul redus sau superficial intregesc tabloul tulburarii anxioase generalizate. Asteptarea ingrijorata (anticiparea raului, senzatia de a fi "la capat', dificultati de concentrare); tensiunea motorie (agitatie febrila, cefalee, tremuraturi, incapacitatea de a se relaxa); tulburarile neurovegetative (senzatia de "cap gol', transpiratii, tahicardie, respiratie rapida, jena epigastrica, ameteala, gura uscata etc.) sunt de asemenea frecvent intalnite.

Anxietatea este un simptom destul de nespecific care apare intr-o serie de afectiuni atat psihiatrice, cat si medicale.

Debutul este in copilarie, adolescenta sau la adultul tanar iar manifestarile apar zilnic, minim 6 luni. Evolutia este inde­lungata, continua, cu oscilatii: ameliorari sau agravari.

Prevalenta este de 5% din populatia generala.

Comorbiditatile intalnite in tulburarea anxioasa generali­zata sunt:

depresia majora si distimia,

tulburarea de panica,

abuzul sau dependenta de substante in special alcool.

Tulburare mixta anxios-depresiva

Aceasta tulburare descrie bolnavii cu simptome atat an­xioase cat si depresive, care nu indeplinesc criteriile de diag­nostic nici pentru o tulburare anxioasa si nici pentru o tulburare depresiva. Diagnosticul este folosit uneori in contextul asisten­tei primare si este folosit in Europa; tulburarea este numita uneori neurastenie.

Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC)

Trasatura esentiala este reprezentata de ganduri obsesive sau acte compulsive recurente.

Tulburarea nu se datoreaza efectului fiziologic direct al unei substante (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) sau al unei conditii medicale generale.

Obsesiile sunt idei, ganduri, imagini sau impulsuri ce apar sub forma stereotipa in mintea pacientului ca intruzive si neadecvate si care produc anxietate sau suferinta marcate; ganduri, impulsuri sau imagini recurente si persistente, care sunt traite intr-un anumit timp de pe parcursul tulburarii ca intruzive si inadecvate; gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ingrijorari excesive legate de problemele vietii reale.

Persoana incearca sa ignore sau sa suprime gandurile, impulsurile sau imaginile respective sau sa le neutralizeze printr-un alt gand sau actiune; recunoaste ca gandurile, impul­surile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei minti (nu sunt impuse din afara, ca in insertia gandurilor).

Compulsiile sau ritualurile sunt acte sau comportamente repetitive, stereotipe care se desfasoara in plan motor (de exemplu, spalatul mainilor, punere in ordine, verificari) sau ideativ (de exemplu, rugaciuni, numarat, repetarea in gand a unor cuvinte). Aceste acte se produc 'compensator' si urma­resc sa preintampine sau sa reduca suferinta sau sa preintampi­ne un anumit eveniment sau situatie temuta; totusi, comportamentele sau actele mintale fie ca nu sunt legate in

mod realist de ceea ce sunt menite sa neutralizeze sau sa previ­na, fie sunt evident excesive.

Obsesiile sau compulsiunile cauzeaza suferinta marcata, consuma timp (necesita mai mult de o ora pe zi) sau interferea­za marcat cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale uzuale. intr-un anumit moment de pe parcursul tulbura­rii, persoana recunoaste ca obsesiile sau compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile.

Debutul este in copilarie sau la varsta adulta iar instalarea simptomatologiei este brusca sau insidioasa. Evolutia este continua, cu ameliorari sau agravari. Prevalenta este de 2-3% din populatia generala. Comorbiditati frecvente sunt tulburarea de panica, manifestari depresive, consumul de substante (in special alcool).

TOC - cu predominenta gandurilor si ruminatiilor obse­sive (ICD 10)

Gandurile sunt sub forma ideilor sau impulsurilor la acti­une. Sunt variabile in continut, pot provoca suferinta pacientu­lui; exista continuu teama de a nu provoca o actiune care sa faca rau unei persoane apropriate (sot, copil, parinte); poate avea imagini mentale recurente, straine Eu-lui cum sunt injurii, acte obscene. Ideile au uneori un continut inutil care implica consideratii filozofice. Acest lucru face ca sa apara indoieli, dubitatii, dificultati in luarea unei decizii.

Asociaza frecvent depresia.

TOC - cu predominenta ritualurilor obsesive

in aceasta forma de TOC apar acte compulsive (in special de curatenie) si verificari repetate pentru a se asigura ca nu se dezvolta o situatie potential periculoasa. Poate fi legata de teama de un pericol potential pentru care efectueaza ritualuri obsesive pentru a indeparta riscurile sau pericole imaginare. in acest fel tensiunea acumulata se incearca a fi diminuata.

Reactia la stres sever si tulburarea de adaptare

Tulburarile incadrate in aceasta entitate apar strans legate de existenta unor evenimente vitale exceptionale - situatii stresante de mare severitate cum ar fi cataclisme, accidente, incendii (situatii iesite din comun). Evenimentul este retrait in vise si prin gandurile din starea de veghe (flashback-uri). Simp­tomatologia de retraire si evitare dureaza mai mult de o luna.

De asemeni pot fi incriminate modificari in viata indivi­dului ca schimbarile negative ale existentei (pierderea statutu­lui profesional sau economic).

Dezechilibrul dintre solicitari si capacitatea de a le ras­punde adecvat - provoaca stresul psihic numai in anumite conditii:

daca individul anticipeaza faptul ca nu va fi capabil sa faca fata solicitarilor sau ca nu va putea satisface cererile fara a pune in pericol alte scopuri pe care le urmareste;

daca persoana acorda o anumita semnificatie eventu­alelor esecuri pe care le poate suferi: in cazul in care nu-si da seama de consecintele inadaptarii sau acestea nu-1 afecteaza, el nu traieste sentimentul amenintarii si nu este stresat; daca insa, anticipand consecintele - persoana se simte stresata - ea poate sa-si modifice starea de stres fie prin evitarea situatiilor stre­sante, fie prin schimbarea opticii asupra solicitarilor (minimalizandu-le), asupra posibilitatilor proprii (reevaluandu- le) sau asupra consecintelor;

daca are loc o suprasolicitare (cantitativa sau calitati­va) sau o subsolicitare (monotonie, lipsa de variatie, lipsa de informatie) care impiedica individul sa-si manifeste intreaga gama a posibilitatilor sale, s-a constatat ca reducerea solicitari­lor sau limitarea posibilitatilor de expresie devin pentru unele persoane la fel de stresante ca supraincarcarea cu sarcini pentru altele;

ambiguitatea stimulilor poate da nastere stresului fie datorita lipsei de informatii, fie datorita unei informatii neclare sau contradictorii, dar provenite din surse la fel de verosimile (in acest caz subiectul e capabil sa raspunda dar nu-si da seama ce anume i se cere);

daca persoana este obligata sa dea in acelasi timp doua raspunsuri incompatibile sau trebuie sa procedeze intr-un mod care vine in contradictie cu propria sa convingere;

in situatii de incertitudine, de restrangere artificiala a posibilitatilor de a raspunde sau in situatia in care este obligata sa ia o anumita decizie (Mc Grath - citat de Gorgos).

Alti autori adauga si alte situatii generatoare de stres psihic:

supraincarcarea cu sarcini multiple si in conditii de timp;

perceperea de catre subiect a unei amenintari reale sau imaginare (inclusiv a integritatii fizice);

izolare sau sentimentul restrangerii libertatii si contactului social;

aparitia unui obstacol (bariera fizica sau psihologi­ca) in calea activitatii sale, resimtita ca un sentiment de frustrare;

presiunea grupului social (favorabila in exces sau nefavorabila) generatoare a temerii de esec;

perturbari de catre agentii fizici (termici, zgomot, vibratii, etc.), chimici sau biologici (boli somatice) care scad rezistenta adaptativa a organismului (inclusiv in sfera procese­lor psihice) - Weits citat de Manea - 2000;

Appley si Trumbull citati de Manea evidentiaza la randul lor faptul ca:

stresul psihic poate fi mai bine inteles ca interactiu­ne a subiectului cu situatia stresanta; trebuie sa se ia in conside­rare si 'conditiile interne' ale subiectului (stari de motivatie:

trebuinte, dorinte, aspiratii, stare de oboseala fiziologica sau patologica, etc.);

contextul social are un rol fundamental in reactiile la situatiile stresante;

exista deosebiri nete intre conditiile naturale si cele de laborator de producere a stresului psihic.

De remarcat ca o importanta deosebita o reprezinta vul­nerabilitatea persoanei.

Vulnerabilitatea se refera la punctul slab al unei persoa­ne, la acea parte a sa caracterizata printr-o sensibilitate crescuta la influenta evenimentelor externe, acute sau de lunga durata.

In determinarea gradului de vulnerabilitate al fiecarui in­divid sunt luate in considerare atat influenta factorilor biolo­gici, psihologici, culturali cat si interactiunea continua a individului cu astfel de factori, pe care el insusi ii poate influ­enta. in acest fel se poate vorbi de posibilitatea participarii individului la dezvoltarea propriului nivel de vulnerabilitate.

Aceasta dubla interactiune evidentiaza dimensiunea temporala a vulnerabilitatii - in sensul strict cronologic si in sens istoric (in relatie cu caracteristicile unei epoci istorice); astfel, vulnerabilitatea nu mai este o trasatura stabila, care caracterizeaza un individ intreaga viata.

Toti indivizii au un nivel propriu mai mult sau mai pu­tin ridicat de vulnerabilitate, intr-o acceptiune universala, independent de un anumit cadru particular.

Totusi, exista un numar de trasaturi de personalitate care favorizeaza vulnerabilitatea la stres:

tendinte interpretative pe un fond de susceptibilitate crescuta;

rigiditate, incapatanare;

tendinte pronuntate egocentrice, de autoafirmare;

tendinte obsesive si fobice, pe un fond psihic anxios;

impulsivitate, emotivitate crescuta;

agresivitate, inclinatii spre violenta etc.

Cand impactul evenimentelor traumatice depaseste 'pra­gul de toleranta' corespunzator nivelului de vulnerabilitate al unui individ apar tulburari in sfera psihicului. Persoanele cu trasaturi nevrotice sau cele suferind de o simptomatologie nevrotica prezinta o reactivitate crescuta, in relatiile cu ceilalti, avand de fapt o sensibilitate crescuta la manifestarile celorlalti.

Reactia acuta la stres

Este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativa. Ea apare la individ fara nici o alta tulburare mentala aparenta, in plina sanatate, dupa agresiuni severe fizice sau mentale cc pun in pericol viata pacientului. Durata episodului este de ore sau zile, iar un rol important il joaca vulnerabilitatea individua­la si capacitatea de a face fata evenimentelor.

Reactia imediata este ilustrata prin perplexitate, dezorien­tare si fuga. Se instaleaza o incapacitate de a reactiona congru­ent cu situatia, o teama terifianta, disperare, depresie. Tranzitor apare sentimentul de ireal si stranietate cu depersonalizare si derealizare.

Manifestarile neurovegetative asociate sunt palpitatiile, tahicardia, paloarea, hiperhidroza (transpiratiile). Are loc retrai­rea evenimentului psihotraumatizant in plan ideativ, imagina­tiv, flashback-uri. Pacientul incearca evitarea stimulilor evocatori ai traumei: oameni, discutii, situatii.

Tulburarea de stres post-traumatica

Aceasta entitate clinica contine un raspuns intarziat sau prelungit la un eveniment sau situatie stresanta. Si aici vorbim de persoanele care au fost participante sau martore la un eve­niment traumatic care a dus la decesul sau ranirea grava a lor sau a altora, sau a implicat o amenintare a integritatii fizice proprii sau a altora. Pacientul resimte experienta traumatica prin iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv acelea care apar la trezire sau in cursul intoxicatiilor cu substante. Trairea acestui moment a fost marcata de frica inten­sa, neajutorare sau oroare alaturi de senzatia de irealitate, deta­sare sau chiar amnezia evenimentului. Ulterior apar cosmaruri, imagini sau suferinta marcata la reintalnirea cu orice element care aduce aminte de cele intamplate (locuri, oameni, conversa­tii etc.). Pacientul tinde sa evite in mod persistent expunerea sa la elemente traumatice asemanatoare prin:

eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma;

eforturi de a evita activitati, persoane sau locuri care evoca amintiri despre trauma;

sentiment de detasare sau de instrainare de ceilalti;

senzatia de predestinare restrictiva a viitorului.

Scade capacitatea de rezonanta afectiva, anhedonie (lipsa placerii), tocire emotionala, detasare de alti oameni, nereactivitate la ambianta. Apar elemente depresive cum sunt reducerea sau pierderea elanului vital, scade dorinta de a trai, de a cunoaste, de a iubi. Stimulii evocatori declanseaza manifestari anxios- fobice; exista permanent teama reeditarii retrairii initiale. Aso­ciaza manifestari neurovegetative, reducerea activitatii hipnice. Comorbid apar stari anxios-depresive, cu risc suicidar. Forma evolutiva poate fi acuta cu durata de evolutie sub 3 luni sau cronica cu evolutie clinica peste 3 luni. in forma cu debut tardiv apar manifestari dupa 6 luni de la situatia traumatizanta.

Tulburarea de adaptare

Se caracterizeaza prin stari de suferinta subiectiva, de afectare emotionala, care interfera* cu performantele si functio­narea sociala. Este determinata de existenta unui eveniment stresant de viata sau o schimbare majora (cel mai frecvent este imigratia dintr-o tara in alta sau de la sat la oras). Elemente importante sunt predispozitia si vulnerabilitate individuala cu o semnificatie mult mai importanta pentru aceasta tulburare decat pentru celelalte din aceasta categorie. Comorbid apare dispozi­tia depresiva, anxietate, sentimentul incapacitatii de a face fata sau de a planifica viitorul. Apar tulburari de conduita cum sunt comportamentul agresiv, disocial. Se instaleaza la maxim 1 luna de la evenimentul stresant.

Tulburari disociative (conversive)

Aceste entitati au purtat diverse nume pornind de la iste­rie, conversie, tulburari disociative.

S-a renuntat la termenul de isterie datorita conotatiilor di­sociative pe care 1-a capatat de-a lungul timpului.

Se manifesta prin pierdere partiala sau complcla a unei integrari normale intre amintirile trecutului, prin carc operam, senzatiile (selectate) prin care ne orientam si controlul miscari­lor prin care executam. Aceste tulburari par a fi in legatura cu evenimente traumatizante, relatii interpersonale perturbate (conflict marital), fiind considerata o cauzalitate psihologica.

Alte caracteristici intalnite in aceasta entitate sunt: durata manifestarilor este corelata cu persistenta problemelor indivi­dului pe care le recunoaste sau le ignora, afisarea aspectului 'la belle indifference', adica atitudinea detasata fata de situatia pe care o reclama. Nu poate fi decelata o afectiune organica. Mai apar un polimorfism simptomatic, iar simptomele se remit la sugestie (MJ. Georgescu).

Debutul si sfarsitul sunt de obicei bruste. Unele tipuri de tulburari disociative tind sa se remita dupa cateva saptamani sau luni, iar formele cronice cum sunt anestezia sau paralizia se pot dezvolta daca debutul este asociat cu dificultati interper­sonale. Exista o clara asociere in timp cu probleme si eveni­mente stresante sau relatii perturbate.

Amnezia disociativa

Se remarca prin pierderea memoriei pentru evenimente recente importante. Amnezia este centrata pe evenimente trau­matice, stresante si este variabila, diferita de la un moment la altul, de la un interlocutor la altul. Apare perturbarea activitatii profesionale si sociale.

Debutul poate fi la orice varsta si este ocazionat de situa­tii stresante. Evolutia este episodica de la cateva ore la cativa ani iar prevalenta este mai inalta la femei.

Comorbitati: Tulburari depresive

Acte suicidare

Comportament disocial

Fuga disociativa

Se manifesta ca simptom central prin plecarea brusca, imprevizibila si nemotivata, departe de domiciliu, spre locuri cunoscute si semnificative afectiv. Apare amnezie partiala sau totala pentru trecutul personal, inclusiv pentru datele de identi­ficare. Aspectul in comportament este de normalitate aparenta; tulburarea de memorie nu este constientizata. Durata episodului este de zile sau saptamani. Se mentine autoingrijirea bazala. in acest context individul isi poate asuma o noua identitate. Remi- siunea este spontana. Revenirea se face cu reluarea activitatii initiale la acelasi nivel de competenta.

Este cunoscuta in unele culturi sub denumiri diferite:

Amok in unele zone ale Pacificului;

Latah in Indonezia;

Posesiunea in India;

Ataque de nervios in America Latina.

Stuporul disociativ

Este in stransa legatura cu' existenta in antecedentele imediate a unei situatii psihotraumatizante. Se manifesta prin slaba sau imposibila comunicare verbala, slaba responsivitate senzoriala, scaderea activitatii motorii la hipokinezie sau akinezie. Se remarca un grad de perturbare a constiintei.

Tulburarea de transa si posesiune (MJ. Georgescu)

Se manifesta prin pierderea sentimentului de identitate personala, cu pierderea capacitatii de testare a realitatii si im­presia ca este condus de alta personalitate, spirit, divinitate. Are un set restrans de miscari, posturi sau verbalizari.

Tulburari disociative motorii

in aceasta entitate se incadreaza paralizia (partiala sau completa) a unui membru sau a unui parti dintr-un membru care asociaza ataxie, incoordonare a membrelor inferioare, astazo-abazie cu incapacitatea de a mentine pozitia de ortosta- tism, tremor al unui membru sau al intregului corp. Pot acuza pierderea vederii sau a auzului. De mentionat este existenta relatiei temporale cu o situatie conflictuala. Pacientul solicita o atentie speciala din partea anturajului, solicita investigatii speciale, deoarece considera ca tratamentele efectuate nu sunt eficace si considera ca simptomele nu au fost corect diagnosti­cate. Manifestarile clinice aduc totdeauna un beneficiu secun­dar. Din punct de vedere neurologic aceste persoane nu au modificari patologice.

Tulburari somatoforme

Sunt un grup de entitati clinice caracterizate prin multiple acuze aparent somatice. Exista convingerea pacientului ca sufera de o afectiune neelucidata pentru care nu poate fi diag­nosticat corect. Din aceasta cauza are preocupari intense pentru efectuarea sau repetarea unor investigatii edificatoare. in reali­tate analizele au rezultate negative iar pacientii primesc asigu­rari ca nu exista nici o afectiune somatica. Debutul si evolutia sunt corelate cu existenta unor situatii stresante.

Tulburarea de somatizare

Este o afectiune clinica ilustrata prin multiple acuze somatoforme, recurente, fluctuante care se asociaza cu stari depresive sau anxioase. Pot aparea in aria oricarui aparat sau sistem; cele mai frecvent intalnite sunt aparatele cardiovascu­lar, gastrointestinal, genital, cutanat. Simptomele sunt nespeci­fice, lipsite de semnificatie pentru boala invocata si neconfirmate de investigatiile paraclinice. Existenta unui lung istoric de contacte medicale si investigatii multiple contureaza diagnosticul. Pacientii nu accepta idea unei afectiuni psihice si nu a uneia somatice. Acest periplu prin cabinetele medicale face sa apara un grad semnificativ de perturbare a activitatii profesionale si sociale.

Debutul este in adolescenta sau la varsta adulta tanara (pana in 30 de ani). Prevalenta mai inalta se intalneste la sexul feminine. Durata de evolutie este de ani. Afectiuni comorbide sunt tulburarile anxioase, depresive, tulburarea histrionica a personalitatii.

Tulburarea somatoforma nediferentiata

Este o entitate clinica reziduala, asemanatoare cu tulbura­rea de somatizare, dar care are un tablou clinic mai putin eloc­vent, mai sters, mai estompat. El este ilustrat prin manifestari somatoforme in special gastrointestinale sau genitourinare. Evolutia este de minim 6 luni.

Tulburarea hipocondriaca

Este o afectiune ilustrata (G. Ionescu) prin grija obsesiva sau convingerea ferma ca prezinta o boala somatica severa ale carei acuze somatoforme persistente sunt preocupari intense asupra aspectului fizic pentru extremitatea cefalica cu teama aparitiei unor defecte. Se da o interpretare anormala a unor senzatii fizice banale. Exista caracterul migrator al acuzelor somatoforme, fara respectarea organicitatii (de exemplu, cefa- leea cu caracter migrator). Sunt ignorate rezultatele negative ale investigatiilor, care se repeta in laboratoare diferite. Apare neincrederea sau minimalizarea asigurarilor asupra starii de sanatate, existand convingerea ferma ca este menajat si nu i se spune adevarul despre boala grava pe care o are. Comporta­mentul este identic cu al unui bolnav autentic. Debutul are loc in adolescenta sau la adultul tanar, iar evolutia este indelungata (minim 6 luni) si fluctuanta. Preocuparile excesive pentru sanatate fac sa apara perturbarea sau invalidarea activitatii socio-profesionale. Prevalenta este de 6-7%, fara diferente intre sexe.

Durerea psihogena

Este o entitate clinica ilustrata prin durere severa, persis­tenta, cu localizare in una sau mai multe arii corporalc, fara a putea fi legata de o afectiune organica decelabila. Produce suferinta si determina perturbarea sau invalidarea activitatii socio-profesionale. Cele mai frecvente dureri sunt cele abdo­minale, cefaleea, iar la nivelul spatelui se pot confunda cu afectiunile coloanei vertebrale. Cauza durerii poate fi corelata cu situatii conflictuale, frustrante sau 'factori psihologici'. Debutul este adesea la tineri. Are in general un beneficiu se­cundar, care poate determina intretinerea durerii. Evolutia durerii poate fi acuta cu durata de maxim 6 luni sau cronica cand este de minim 6 luni. Prevalenta este de 10-12%, in speci­al la femei.