Psihoterapiile

PSIHOTERAPIILE

Istoria psihoterapiei se confunda cu istoria terapiei si cu istoria fiintei umane. Ea este, desigur, cea mai veche si cea mai "naturala" din toate remediile, incepand o data cu comunicarea interumana, cu posibilitatea unei fiinte de a participa activ la suferinta alteia, de a alina prin interventia spiritului.

In practica medicala, psihoterapia, asa cum este ea adesea definita ca ansamblul mijloacelor psihologice de actiune prin care se intervine asupra bolii in scopul obtinerii unei vindecari sau ameliorari a acesteia, este o cvasiconstructanta care, singura sau impreuna cu alte mijloace, realizeaza demersul terapeutic. definitia anterioara si-a modificat intr-o asemenea masura gradul de generalitate, incat din functionala a devenit istorica, cu atat mai mult cu cat deschiderea evantaiului problemelor si problematicii pe care o definitie ideala referitoare la psihoterapie ar trebui sa le cuprinda, va necesita sa fie in permanenta largit pentru a putea acoperi intregul modul numit generic psihoterapie.

Vom propune ca definitie de lucru a psihoterapiei stabilirea unei relatii de comunicare de tip special (mai ales verbala) in virtutea unor teorii ale psihologiei normale, patologice si sociale care pot fi utilizate in influentarea sistematica a unui bolnav (sau grup mic de bolnavi) pentru tratarea unor tulburari sau boli in etiologia carora pot fi presupusi sau recunoscuti factori psihosociali.

Neputand fi in nici un fel disociata de actul medical, asa cum nu poate fi socotita ca legata de vreo specialitate anume sau de vreun specialist nominalizat psihoterapia este un numitor comun.

De altfel, in prezent este unanim acceptata ideea ca intre terapiile "organice" si cele "psihologice" nu se poate stabili o linie de riguroasa demarcatie sau o evidenta dihotomizare. Oricum, este bine cunoscut si demonstrat, fara posibilitate de contestare, ca in orice act terapeutic, oricat ar parea acesta de standardizat sau de tehnicizat, coeficientul psihoterapeutic nu poate si nu trebuie sa fie ignorat.

Subliniem insa ca relatia psihoterapeutica nu poate fi o relatie intamplatoare si ca ea cuprinde nu numai tehnicile standardizate pe care le vom prezenta in spatiul limitat al acestei lucrari, ci si intregul ansamblu de relatii pe care il constituie triada medic-pacient-boala. Dinamica acestei ecuatii, complexul atitudinal pe care cei doi parteneri, terapeutul si pacientul, il adopta in scopul comun (dar cu implicatii deosebite pentru cei doi) de vindecare care creeaza o miscare de forte afective, a caror corecta dirijare are desigur un efect salutar.

Treptele pe care gandirea medicului le urmareste in rezolvarea cazului trebuie sa tina seama totodata de gradul de "psihogenie" din etiologia fiecarei boli.

In fapt, psihoterapia incepe a data cu anamneza, atunci cand bolnavul isi prezinta nu boala ci suferinta "boala autogena" (Balint) pe care, lucru repetat cu insistenta, medicul trebuie sa stie sa o asculte ca gest primar terapeutic ingemanat intr-o singura atitudine. Pentru bolnav anamneza nu este o depanare abstracta de suferinta, ci o cedare a propriei intimitati unei persoane pana atunci practic necunoscuta, straina, care devine partas la aceasta marturisire.

La randul sau, medicul organizeaza simptomele intr-o ordine coerenta, creand modelul stiintific al bolii, pe care Balint il numeste"boala iatrogena". Numai tratarea "ambelor " boli si rezolvarea lor duce la succesul terapeutice. Potrivit parerii lui Rogers, autorul uneia din cele mai originale metode de psihoterapie-cea nondirectiva-"natura intalnirii cu bolnavul este cea mai importanta scadenta, le ofera in metoda care este folosita".

Relatia dintre psihic si somatic in continuarea bolii nu este si daca ea era cunoscuta in filosia indiana antica sau in cea chineza, pentru cultura europeana este bine cunoscut principiul "mens sana in corpore sano", cu reciproca lui. In secolul al XIII-lea, A. de Villeneuve recomanda ca remedii impotriva durerii "excitarea pasiunilor care sunt cele mai puternice in caracterul lor".

Trei secole mai tarziu Montaigne vorbea despre spiritul uman ca despre "cel mai mare facator de minuni". Legatura dintre trairile psihice si aparitia unor suferinte somatice a preocupat in permanenta numerosi ganditori, filosofi sau medici, care sesizau aceasta legatura si incercau sa o explice sau sa o foloseasca (Malebranche,M. de Brain, Mesmer, Braid, Liebault).

O data cu experientele de hipnoza ale scolii din Nancy, in primul rand cu lucrarile lui Bernheim si cu experimentele si studiile asupra isteriei facute de Charcot, aceasta legatura devine evidenta si demonstrabila, iar terapia hipnotica incearca restaurarea functionala drept cale spre restaurarea organica.

Multi autori vorbesc deja de o "medicina comportamentala", care face tentativa de a explica bolile somatice din punct de vedere biopsihosocial si de a incerca intelegerea mai ampla in cadrul comportamentului uman al sanatatii si bolii cu ajutorul neurobiologiei, imunologiei si psihologiei cognitive. Desigur, o astfel de abordare a notiunii de boala a bolnavului deschide larg poarta abordarii psihoterapeutice.

J. Cottraux propune un model ipotetic al bolii, in care, cum se poate observa, prin influentarea intr-un sens dorit a diversilor factori de la cele trei niveluri, poate fi influentata evolutia bolii si chiar modul ei de manifestare.

Un astfel de model are implicatii practice importante asupra alegerii unei serii largi  de metode psihoterapeutice, la care ne vom referi ulterior.

A prezenta intr-o clasificare precisa bazata pe o criteriologie suficient de obiectiva tehnicile psihoterapeutice ar fi o incercare hazardata, deoarece numarul lor depasise in urma cu doua decenii respectabila cifra de patru sute.

Facand distinctia dintre psihoterapiile individuale si cele de grup (care se deosebesc totusi si ca tehnica) le vom expune in aceasta ordine.

Psihoterapiile de incurajare sunt cele mai frecvente si nu cer o pregatire deosebita din partea medicului care le practica de obicei. Mentionam insa cu un optimism prea brutal exprimat sau prea devreme, cand contactul dintre medic si pacient nu este destul de  strans, poate parea acestuia din urma artificial si fortat si poate compromite "d'emblee" relatia terapeutica.

De asemenea, atitudinea de indiferenta fata de relatarea bolnavului sau de starea sa clinica, atunci cand aceasta nu este prea grava, il vor face sa fie banuitor si suspicios sa se considere neanteles si sa se incercare afectiv impotriva medicului.

Incurajarea si increderea in fortele proprii vor duce la destinderea organismului pacientului. la mobilizarea unor resurse pe care anxietatea le putea paraliza. Incurajarea medicului trebuie sa fie ferma, fara echivoc, constanta din momentul primului contact cu bolnavul si pana la despartirea de acesta.

Psihoterapiile de sustinere sunt asemanatoare cu cele anterioare, dar sunt centrate pe momentul de impas sau criza prin care trece bolnavul aflat in situatia de boala si care ii provoaca un impas existential. Un rol important il joaca aceste psihoterapii in practica de urgenta, in momentul precizarii unui diagnostic mai grav sau de afectiune cronica, a luarii deciziei chirurgicale deosebite etc.

Pentru persoanele handicapate motor sau senzorial, pentru cei ce sufera de afectiuni grave, neoplazii, hepatite cronice, boli endocrine, boli degenerative, sustinerea morala este extrem de importanta si are rolul unui factor de protectie major.

Sugestia insoteste cea mai mare parte a psihoterapiilor. E a este asemanata cu incurajarea, dar are un caracter persuasiv. Este una din metodele care, fara sa afecteze starea mentala subiacenta, face ca unele simptome sa dispara. unii considera ca metoda ar fi un compromis intre medicina, literatura, psihologie si morala si nu ar fi destul de stiintifica. Sugestia poate fi "armata" cu manevre care sa intareasca convingerea bolnavului in vindecare.

La randul lor, desi criticate de unii autori, acestea pot spori eficacitatea metodei. Folosita in patologia digestiva, in obstetrica, in mica chirurgie, dermatologie si neuropsihiatrie, sugestia ramane una din metodele simptomatice cu efect incontestabil si la indemana oricarui terapeut.

Autosugestia pune in situatie de terapeut chiar persoana pacientului. Metoda a fost larg dezvoltata prin lucrarile lui Cove in deceniul al 3-lea. Terapiile comportamentale revin asupra ei, elaborand tehnici de autocontrol, pe care il considera ca posibilitatea ca subiectul sa raspunda improbabil in situatii anterioare identice si in absenta constrangerilor exterioare evidente (Mahoney, 1974).

Autocontrolul va fi cu atat mai important, cu cat cere subiectului un efort mai mare pentru a efectua schimbarea. Mai depinde si de valorizarea sociala acordata comportamentului controlat.

Autosugestia nu poate avea, practic, contraindicatii, fiind a cale de abordare a oricarei afectiuni si mai ales a celor din categoria psihosomatica. Evident, ca si in alte afectiuni, starea terenului psihologic defavorabil (tristete, neliniste, neancredere) poate sa aiba efecte negative.

Pornind de la aceasta constatare, orientarea pacientului (sau preventiv al omului sanatos) catre valorile pozitive: optimism, incredere in sine, vointa de vindecare, curaj, va avea un efect deosebit. De altfel, afirmatia unui celebru chirurg medieval, care spunea ca soldatii victoriosi se vindeca mai repede decat cei invinsi, ramane la fel de valabila si azi.

Exercitii de relaxare, de afirmare pozitiva a starii de sanatate si a increderii in sine in propriul organism si a posibilitatii de a se simti din ce in ce mai bine au efecte nete. In situatia de boala, refuzarea acesteia si increderea in vindecarea cat mai rapida este urmata de dispozitia acestei situatii. Refuzarea durerii, minimalizarea ei, au efecte nete atat asupra intensitatii, cat si asupra duratei acesteia.

In scrisoarea LXXVIII-catre Lucilius, Seneca spunea: "fereste-te sa-ti agravezi tu insuti raul si sa-si agravezi tu insuti raul inrautatesti pozitia prin plangeri. Durerea este mai usoara cand parerea despre ea nu o exagereaza deloc si daca te incurajezi zicand: "nu-i nimic" sau cel putin "e prea putin". Sa stim sa induram si acestea se vor sfarsi, durerea va deveni mai usoara cu cat vei avea forta sa crezi aceasta".

Capacitatea de reprezentare mentala a unor procese fiziologice ca "vizualizare" batailor inimii, contractia musculara, cicatrizarea, excretia, digestia pot duce la normalizarea functiilor aparatelor corespunzatoare. Expunerea clara a dorintei de vindecare este urmata adesea de aceasta, daca bineinteles procesul de autosugestie dureaza o perioada suficienta de timp.

Hipnoza a fost demitizata de aureola ei de mistere si privita ca o stare particulara a nivelului de constiienta prin care se pot influenta functiile neurovegetative ale organismului. Fara a intra in amanunte tehnice, subliniem ca, in general, tehnicile de hipnoza si hipnoterapie sunt relativ simple si pot fi deprinse de oricare medic. de asemenea in ceea cer priveste bolnavii, exista o larga categorie de subiecti hipnotizabili..

Aceasta metoda psihoterapeutica poate fi folosita cu succes in controlul durerii, tratarea unor afectiuni cardiovasculare, a hipertensiunii arteriale, in tulburarile functionale ale tubului digestiv, in astma, afectiuni dermatologice, tulburari sexuale, tulburari ale somnului, spasme musculare. Un domeniu deosebit il reprezinta si recuperarea dupa afectiuni neuromotorii sau accidente vasculare cerebrale. Precizam ca metoda este departe de a fi un panaceu universal cum au incercat unii sa o reprezinte, are avantaje nete si poate rezolva major multe suferinte.

Reveria dirijata este o metoda derivata din hipnoza in care autorul ei R. Desoilles urmareste dezvoltarea prin antrenament a fortei imaginativ-mnezice a subiectului. Fara sa introduca in relatia medic pacient teama care exista de obicei fata de hipnoza (dar si fara sa introduca factorul de suprainvestitura terapeutica cu care acesta este creditata), reveria dirijata se desfasoara intr-o atmosfera de calm si relaxare, in care terapeutul analizeaza materialul inconstient prezentat de bolnav. Se poate aplica in majoritatea bolilor de tip psihosomatic, in tulburarile de dinamica sexuala si in tulburarile adolescentei.

Reeducarea individuala implica o relatie terapeutica in care reeducatorul iese din cadrul tehnic strict pentru a deveni si psihoterapeut. Folosind, mai mult sau mai putin constient, sugestia si incurajarea in procesul de recuperare se obtine nu numai o ameliorare a functiei afectate, ci a intregii stari a bolnavului. Ortofonia, kineziterapia, reeducarea psihomotorie sunt cateva din formele acestei metode.

Psihoterapiile de relaxare sunt, potrivit parerii unor autori, inrudite cu reeducarea psihomotorie, dupa altii cu terapiile sugestive. In principiu se bazeaza pe raportul care exista intre starea de confort psihic si de confort somatic, subliniind rolul pe care il au tonusul muscular si relaxarea acestuia. Din cele mai cunoscute metode de acest tip amintim in primul rand antrenamentul autogen Schultz, constituit dintr-o suita de exercitii standardizate in functie de gradul de dificultate. Acestea au drept scop, ca punand in joc sistemul muscular, vascular si respirator, sa provoace a schimbare a "zonelor de atentie", ca si un control mai "individualizat" al functionarii organice.

Metoda poate fi folosita pentru a rupe ciclul vicios "neliniste-depresiune-tensiune psihica-hipertonie musculara-manifestari vegetative-tulburari ale ritmului somn/veghe-neliniste" (Kielholz), care sta la baza tulburarilor psihosomatice.

Alte metode de relaxare cunoscute sunt metodele Iacobsohn, Ajuriaguerra, Clotz, in care, exercitiile de relaxare difera. Indicatiile sunt aceleasi ca si in metodele Schultz.

Biofeedback-ul ofera posibilitatea controlarii si supravegherii activitatii viscerale si somatomotorii cu ajutorul unor mijloace tehnice relativ la indemana si cu sprijinul nemijlocit al psihoterapeutului9, care prin mijloace pe care sugestia i le pune la indemana, poate determina subiectul la insusirea autocontrolului.

Au fost luati in studiu si folosisi ca indicatori parametrii biologici ca EMG (electro-mio-feedback) in totticolis spasmodic, blefarospasm, cefalee, HTA, tremor, polimielita, sechele postaccidente vasculare, temperatura (termofeedback), in migrene, boala Raynaud, ritmul cardiac (in tahicardii, ca si in extrasistole si chiar in aritmiile postinfarct), tensiunea arteriala in tratamentul hipertensiunii si tensiunii oscilante, EEG, pentru prevenirea crizelor comitiale prin intarirea voluntara a ritmului ∞(12-14 c/o)

Se mai experimenteaza posibilitatea folosirii biofeedback-ului in controlul erectiei si vasodilatatiei labiilor mici, al aciditati gastrice, al controlului sfincterian, al patrunderii aerului in bronhii.

In 1975 Benson a cautat "invariantele" tuturor terapiilor de relaxare in scopul sistematizarii acestora. Le prezentam in tabelul urmator:

Conditiile de aparitie a relaxarii sunt: ambianta calma, atitudinea pasiva, concentrarea asupra unui cuvant, sunet, imagine vizuala si diminuarea tonusului muscular. Putem considera impreuna cu Cottraux (1981) ca metodele de relaxare au o cale finala comuna, raspunsul la relaxare, opus, asa cum am vazut, celui de stres.

Terapiile comportamentale sunt apropiate intr-o oarecare masura de biofeedback prin faptul ca nu au la baza principiile  conditionarii si motorii, iar ca obiectiv inlocuirea comportamentelor neadecvate cu unele corespunzatoare.

Bazele stiintifice ale acestei terapii se afla in lucrarile reflexologiei pavloviene, la care se adauga cele ale lui Skiner si in teoriile invatarii sociale si ale psihologiei cognitive.

Cu numeroasele ei tehnici, in a caror descriere detaliata nu vom intra (inhibitia condiotionata, aversiunea conditionata, deconditionarea, imersia etc.), psihoterapia comportamentala da rezultate deosebite in patologia sexuale, obezitate, toxicomanii, tulburari cu caracter somatic sau fobii.

Mentionam ca si in cazul altor psihoterapii ca aceste metode sunt relativ standardizate, deci usor de invatat si aplicat de orice medic. Fara a intra in amanunte, acest tip de psihoterapie se delimiteaza ca simptomatic si pragmatic, indeplinind cu eficienta deosebita obiectivele, potrivit majoritatii studiilor. Iata, spre exemplificare, programul conceput de Lazarus sub  numele de Basic Idea, care face analiza comportamentala in tratamentul importantei:

Artterapia este posibilitatea de a influenta starea de sanatate a pacientului folosind mijloacele artei: muzica, pictura, dansul etc.

desigur, faptul de a veni in contact cu o opera de arta are adesea in sine un efect terapeutic, inca din antichitate vorbindu-se de functia "catartica" (de curatire si purificare) a artei. In psihoterapie aceasta relatie subiect-opera este insa mediata de psihoterapeut, care investeste lucrarea, pentru bolnav, cu valente deosebite.

Meloterapia este cunoscuta inca din vremea Egiptului antic, de unde se pare ca a fost preluata de civilizatia elena. O relatare inedita de utilizare a meloterapiei a fost facuta de Homer.

In Iliada, Ulise ranit, beneficiaza de efectul acesteia in mome4ntul in care este incurajat de soldatii sai, care, cantand, reusesc sa-i opreasca hemoragia. Vechi scrieri ebraice povestesc despre modul in care David cantand la harpa si psalmodiind trateaza depresiunea regelui Saul. Pindar si Galileo folosesc instrumentele muzicale si vocea in asa numitele "Cantatio morborum" cu efect terapeutic.

Unele relatari sustin ca Pitagora folosea bucati melodice in modul dorian pentru tratarea starilor de excitatie. Muzica a fost intrebuintata in Sicilia secolului XVII in incercarea de a trata convulsiile provocate de paianjenul deosebit de veninos numit Tarantula. Lietaud pomeneste muzica drept factor sedativ in tratatul sau de Materie Medica (1776), iar Pinel, parintele psihiatriei moderne, va cauta acelasi efect in camtinele. Aceste consideratii istorice sunt departe de a epuiza amplitudinea subiectului. Relatia efectivitate-muzica a fost subliniata adesea, existenta unui "cantec de dor" fiind semnificativa in majoritatea culturilor. Nimeni nu poate nega faptul ca fiecare individ este beneficiarul meloterapiei din primele zile de viata, efectul sedativ al cantecelor de leagan fiind universal recunoscut.

Efectele remarcabile ale muzicii au fost observate in boli cardiovasculare, in special in HTA, dar si in alte boli digestive si endocrine.

Introducerea meloterapiei intr-o sectie de terapie intensiva a scazut mortalitatea cu 25%.

In patologia psihiatrica rolul benefic al muzicii se poate inregistra in psihozele autistice, in psihozele halucinatorii cronice, in psihozele afective, nevroze etc.

Meloterapia se remarca printr-o inocuitate absoluta, prin absenta practica a contracandidatilor, mai ales daca bucatile muzicale sunt corect alese. Semnalam o lista orientativa de bucati muzicale, care pot fi folosite in scopul dorit.

Desigur, lista poate fi mult largita, mai ales daca se iau in consideratie lucrarile muzicale contemporane care nu apartin genului clasic.

Meloterapia folosind "sufletul imbracat in sunet" (M. Proust) ca mijloc de influentare terapeutica, ramane una din terapiile de cea mai mare importanta valoare, care in orice caz grabeste procesul de vindecare si obtine ambianta psihologica optima pentru rezolvarea unor tulburari fiziologice.

Cromoterapia se bazeaza pe efectul direct al culorilor asupra psihicului, efect constatat de numeroase lucrari. Amintim si incarcatura simbolica pe care fiecare individ in parte o atribuie culorilor. Folosirea corespunzatoare a modulatiei cromatice face parte din cadrul mai larg al unei posibile terapii ambiante.

Notam pe scurt cateva din efectele diferitelor culori: galben-stimulant, rosul-excitant, verdele-linistitor, albastrul si cenusiul-calmant, portocaliul si maroul-echilibrate.

Mentionam in incheierea prezentarii artterapiilor ca folosirea unor asa-numite terapii ale creativitatii ca pictura, interpretarea de piese muzicale, dansul, are potenta terapeutica, pusa deja in evidenta nu numai in bolile psihice, ci si cu ocazia sedintelor psihoterapeutice aplicate bolnavului pentru a-l descarca de tensiuni.

Psihoterapiile scurte sunt terapii de interventie simptomatica, avand drept scop tratarea bolnavului aflat in criza. Sustinerea bolnavului pe perioada de dezichilibrul se face pe principiul efectului maxim cu minimum de interventie.

Notiunea de criza vazuta ca un echilibru al fortelor psihologice ale individului sau/si al economiei adecvata ofera terapeutului punctului cheie de interventie.

Potrivit opiniei lui Haynal existenta individuala poate fi considerata si ca o serie de crize: criza de insertie in lume dupa nastere, criza de crestere, criza pubertara, alegerea biologica a sexului, conflictele psihoafective. Criza poate insemna si dorinta de a participa la toate etapele psihoafective. Criza poate insemna si dorinta de a participa la toate etapele biologice ale existentei, incercand sa le stapanim, de a alege intre solutiile oferite participativ, reprogramand repere care pareau fixate. In teoria sa asupra ciclurilor vietii Erikson sustine, de altfel, remanierile succesive care permit delimitarea trasaturilor specifice fiecarei etape de viata.

Fenomenul crizei nu poate fi redus numai la manifestarile exterioare, chiar daca acestea impresioneaza si nelinistesc prin aspectul lor spectacular, deoarece dimensiunile ascunse dimensiunile ascunse ale crizei sunt schimbari in profunzime.

Momentul declansator al crizei este legat adesea de un context de pierderi: a parintilor, a sotului, a copiilor, a iluziilor, a capacitatii de adaptare, a tineretii. Aceste pierderi provoaca "ranirea narcisista" a subiectului, adica ceea ce in literatura de specialitate defineste reactia subiectului fata de situatiile prea dificile in care se simte ranit, abandonat,a vand pierdute sperantele profesionale, conjugale sau de alta natura si in final pierdute sperantele profesionale, conjugale sau de alta natura si in final renuntarea la lupta. Pierderea satisfactiilor este traita in acest context ca un dat si imuabil.

In acest sens sunt citate studii, care arata pe grupuri de bolnave cu neoplazii uterine avansate ca o data cu renuntare la lupta prognosticului a fost, ca si evolutia, net diferit decat la bolnavele care au continuat sa spere si sa se mobilizeze.

Studiile standardizate asupra "Unitatilor de evenimente de viata" (L.C.U. "Life Change Units") au aratat ca depasirea unui coeficient de 300 LCU impinge subiectul catre o zona maxima e risc de aparitie a bolii. Studii facute pe pacienti cu accident ischemic coronarian acut au aratat in anul care a precedat acest eveniment o crestere neta a numarului de LCU fata de loturile martor, iar valorile acestuia au fost si mai ridicate la bolnavii care au decedat in urma infarctului decat la cei care au supravietuit.

S-au putut face chiar predictii asupra starii de sanatate a unui grup, bazate pe evidentierea depresiunii si a disperarii in care concordantele pe 10 ani au putut atinge impresionanta proportie de 97%.

rezistenta deosebita a simptomelor fata de tratamentul medical pune in discutie sensul lor special pentru subiectul care le manifesta. Sindroamele polimorfe, atipice trebui sa determine participantul sa intrezareasca printre diagnosticurile sale diferentiale pe cel de criza existentiala.

Un astfel de sindrom se poate manifesta (Steichen) cu urmatoarele simptome: disconfort general cu oboseala mintala atribuit insomniei sau  agitatiei nocturne, moleseala diurna, dureri vagi profunde, modificari de apetit si greutate.

Tulburarile circulatorii cu ameteli, frisoane, transpiratii, migrene recidivate, parastezii, raceala extremitatilor, tahicardie si/sau  tahiaritmie. Tulburari sexuale de tipul de pierderii sau scaderii libidoului, impotenta relativa.

Descrierea de catre pacient a acestei simptomatologii este deosebit de variata, iar extragerea si orientarea ei intr-o ordine semnificativa este grevata de unele dificultati. "Raul", "tensiunea", "incordarea", ca si scaderea fortai care face ca subiectul sa se considere cu sufletul la "gura" si ca "nu numai poate face nimic", nu trebuie sa insele medicul, orientandu-l spre remedii sedative in prima ipostaza sau tonifiante in a doua.

Aceasta nu va rezolva nimic, de altfel, complianta terapeutica a acestor bolnavi fiind oricum redusa.

Evitarea complicitatii la refugiul in boala al pacientului, ca si traducerea conflictului din limbajul somatic in cel vorbit sunt primele doua victorii in drumul pe care terapeutul trebuie  sa-l parcurga in astfel de cazuri. Indrumarea bolnavului de acest fel catre un terapeut cu experienta psihoterapeutica va rezolva in mod natural o astfel de suferinta, acre asa cum aratam anterior, este rebela la alt tip de remedii.

Respectand principiile de baza ale acestui tip de psihoterapie: delimitarea (timpului si frecventei, a scopului, a focarului tintit si a nivelului de interpretare), principiul realitatii (este o psihoterapie "face to face"), respingerea nevrozei de transfer si activitatea psihoterapeutului (canalizarea discutiei pe problematica actuala). Psihoterapia va urmari, nu numai evidentierea punctelor critice din modul de reactie a subiectului, ci si gasirea unor posibilitati de clarificare, a unor solutii metodologice, pentru, ca subiectul sa poata evita crizele ulterioare. Metoda pune in valoare toate resursele afectiv intelectuale ale medicului angajat cu toate mijloacele, de la sugestie si directivare pana la interpretarea complexa de tip analitic, in descoperirea cailor si mijloacelor de terapie. Indicata in toate situatiile in care individul este obligat sa faca fata mecanismelor de aparare ale eului, psihoterapiile scurte sunt larg folosite, la ora actuala, in situatii vitale mai mult sau mai putin complicate (nereusite scolare, conflicte diverse, esecuri sentimentale sau sexuale), care au un rasunet direct asupra starii de sanatate.

Psihoterapia nondirectiva de tip rogersian se aseamana intr-o oarecare masura ca indicatii si desfasurate cu psihoterapiile scurte.

Trecand peste considerente teoretice si tehnice deosebite, Carol Rogers a imaginat, la inceputul deceniului sase, o metoda bazata pe interrelatia care se creeaza intre terapeut si pacient in cadrul discursului pe care ultimul il tine despre el insusi si prezent. experiente afective actuale sunt tratate cu comprehensiune de terapeut, care se angajeaza afectiv impreuna cu pacientul in restructurarea eului si consolidarea dimensiunilor pozitive ale acestuia.

Pacientul isi recapata, astfel, capacitatea de adaptare si autocontrol, isi regaseste capacitatea de valorizare si autovalidare.

Intelegerea, respectul, neinterventia sunt principiile care guverneaza atitudinea terapeutului.

Indicatiile acestei metode sunt tulburarile nevrotice si tulburarile integrativ adaptative ale individului.

Logoterapia, metoda datorata lui Victor Frankl, redefineste notiunea de suferinta si a sensului acesteia. de asemenea, autorul delimiteaza dimensiunile libertatii pe acre individul bolnav in unitatea psihofizica o poate lua pe plan atitudinal (acceptare, respingere, lupta impotriva bolii etc.). Planul psihofizic este delimitat de cel psihonoetic, adica cel care valorizeaza.

Psihoterapeutul il va ajuta in acest sens pe bolnav sa se desprinda si sa se indeparteze de simptom, sa se inalte peste conditia de bolnav, sa accepte suferinta, gasindu-i un sens, fara sa o exagereze.

Eliberarea de servitutile acesteia, pacientul se va reorienta catre actiunea care il va ajuta sa umple golul existential, intarindu-i vointa cu sens si semnificatie a fiintarii. Desi da dimensiuni  deosebite demersului medical, care devine antipatogen prin modificarea coordonatelor existentiale ale pacientului, a posibilitatilor acestuia de a avea acces la valoare, logoterapia nu poate fi practicata pe scara larga, cerand un efort deosebit din partea terapeutului.

Analiza existentiala (Daseinsanalyse) este o metoda complexa de analiza a trairilor si problematicii existentei prin analiza materialului simbolic pe care subiectul il expune.

Inspirata din lucrarile lui Binswagner, aceasta terapie bazata pe comprehehsibilitatea trairilor celuilalt nu poate fi practicata pe scara larga ca logoterapia, fiind rezervata unor cazuri particulare.

Psihanaliza face parte din grupul psihoterapiilor "dialectice" (Delay), avand drept scop restructurarea personalitatii pacientului si inlaturarea barierelor care au oprit evolutia normala a acesteia. Readaptarea la realitate cu reconstructia sistemului relational prin inlaturarea rezistentelor este directia in care se desfasoara acest tip de terapie. Imaginata de Freud, metoda psihanalitica isi propune o analiza longitudinala a vietii pacientului, cu patrunderea in straturile profunde ale personalitatii, pentru a gasi radacinile ascunse ale conflictelor afective li legaturile care le unesc cu simptomele morbide. Aducerea planului inconstient la nivelul clasificarilor al constiintei, dezvaluirea mecanismelor de aparare se face pe fondul puternicei relatii stabilita intre terapeut si pacient, fond pe care se proiecteaza tensiunile si conflictele bolnavului. Aceasta relatie in acre vin sa se integreze mecanisme cunoscute de terapeut (transferul si contratransferul), mecanisme care sunt stapanite de acesta, il ajuta pe pacient sa se redescopere, sa invinga tensiunile in care se macina in nevroza.

Interpretarea materialului scos la iveala in timpul curei analitice "are drept scop sa asigure o mai mare suplete a activitatii mentale, a subiectului, o mai mare libertate de a gandi". (Widlocher).

Desi initial metoda a fost rezervata cadrului mai restrans al nevrozelor, tendintele actuale orienteaza psihanaliza catre aplicarea intr-o patologie mai variata si nu numai psihiatrica. Totusi, metoda psihanalitica cere o investitie mare de timp si formarea unor specialisti cu pregatire deosebita, ceea ce o face, la ora actuala, sa nu poata fi aplicata pe scara larga.

Derivate direct din psihanaliza, metodele celor doi elevi desprinsi de maestrul lor, dar cu modificari metodologice importante.

Psihoterapia jungiana, analiza constructiva, foloseste drept cale de acces spre fantasmele inconstientului, visul, care este interpretat. Intr-o aparenta relatie de egalitate cu pacientul, terapeutul mobilizeaza capacitatea de devenire si aspiratie a acestuia, deblocand procesul de dezvoltare si maturizare a personalitatii. Transferul este redus si nu mai este socotit un mijloc terapeutic.

Psihoterapia adleriana porneste de la fundamentarea conceptului de complex de inferioritate primit de sursa de insatisfactie si generator de agresivitate interrelationala. Metoda sa, apropiata de psihopedagogie, analizeaza discursul bolnavului care povesteste liber evenimente din viata sa.

Terapeutul face analiza amintirilor, viselor, ideilor asociative, incercand impreuna cu bolnavul, sa descopere "stilul de viata" al acestuia.

Corectarea sistemului axiologic, adaptarea concreta la valorile lumii, minimalizarea deceptiilor fantasmatice sunt scopurile unei terapii dovedita, adesea, ca foarte eficienta. Nici in aceasta terapie transferul nu este considerat ca are un rol deosebit.

Indicatiile celor doua metode de inspiratie analitica sunt nevrozele, tulburarile de adaptare, dificultatile sexuale, tulburarile de integrare.

Psihoterapiile descrise pana acum angajeaza in relatie directa terapeutul cu subiectul. Asa cum am aratat, terapiile individuale isi propun sa obtina suprimarea simptomelor prin actiunea nemediata a medicului. Daca acest lucru este posibil si pare deosebit de important, nu putem sa nu aratam ca el cere de obicei foarte mult timp. Cu toate ca aparent raportul cantitate-calitate ar trebui sa fie totdeauna subunitar, in practica factorul eficienta are importanta sa particulara.

Terapiile de grup au fost adoptate nu numai pentru motivul aratat anterior, ci si pentru actiunea terapeutica particulara pe care o are grupul. Modelarea individului uman in dezvoltarea sa pentru a deveni personalitate umana se face social si socializat prin relatiile succesive pe care orice subiect la stabileste.

Confruntarea cu membrii individuali ai societatii modeleaza personalitatea, actioneaza ca factor psihopatologic asupra trasaturilor intelectuale si caracteriale ale individului. Aceasta actiune se desfasoara totdeauna prin intermediul grupurilor, intelegand prin aceasta un numar de indivizi cu preocupari, scopuri si o "cultura", comuna, avand un grad de coerenta interna.

Grupul terapeutic este alcatuit pe modelul grupului uman normal, dar este limitat in dimensiuni si are un grad de libertate si spontaneitate mai ridicat.

Terapeutul isi pierde statutul de unicat, iar pozitia sa, "privilegiata" este atacata si amenintata din toate partile. Grupul este cel care vindeca prin membrii sai, care-si pot exercita actiunea asupra celorlalti membri.

Grupul actioneaza remodeland relatiile adaptative si de integrare ale individului cu manifestari ale personalitatii subiectului.

Din punct de vedere  istoric, multi autori considera ca psihoterapiile de grup sunt cele mai vechi forme de psihoterapie, precum "sfatul batranilor", dansurile rituale etc.

In 1905 Pratt foloseste prima oara grupul in tratamentul bolnavilor atinsi de tuberculoza, iar Buck o introducere in tratamentul hipertensiunii arteriale. Choppel o va incerca la bolnavii de ulcer, iar ceva mai tarziu, Haden va considera utila terapia de grup in tratamentul diabetului. Aceste schimburi nu erau bazate pe o tehnica anume, dar favorizau in mare masura schimbul de informatii, scaderea tensiunii si anxietatii generate de situatia de bolnav, deculpabilizare etc.

In perioada 1920-1950 apar lucrari care completeaza notiunile operationale ale terapiei, definind procesele notabile in spiritul psihologiei dinamice si microsociologiei. Aici trebuie sa amintim in primul rand pe Kurt Lewin, care pune in evidenta dinamica grupurilor.

Toate modelele de inspiratie analitica, ca si terapiile de sustinere, pot fi aplicate la nivelul grupului. De fapt terapia ramane orientata tot spre individ, dar prin medierea modelatoare a grupului.

	Jacob Levi Moreno (1892-1974) Celebru medic si psiholog american de origine romana,(nascut la Bucuresti). Initiatorul metodei psihodramei, sociodramei sociometriei,

Psihodrama este una din formele psihoterapiei de grup, in care investigatia si tratamentul se face prin metodele artei dramatice. Imaginata de Moreno in deceniul patru, metoda pune accentul pe dramatizarea de catre subiect a propriei problematici-, care va fi "pusa in scena" cu ajutorul grupului. Spontaneitatea expresiei are rol dinamic, reanoind in permanenta rolurile subiectului cu ceilalti.

Membrii grupului isi asuma pe rand rolurile sau devin observatori si spectatori. Intreaga productie dramatica este interpretata de terapeut si discutata cu grupul.

Numeroase metode s-au dezvoltat pornind de la aceasta terapie: Jocul in oglinda, hipnodrama, psihodrama analitica, rascumpararea rolurilor. In cadrul terapiilor de grup, un rol care nu poate fi negat il joaca terapia familiala, de fapt niste metode adresate microgrupului familial si care folosesc potential sanogenetic al acestuia.

Pattison (citat de Aurelia Ionescu) considera ca schimbarea sistemului structural si functional al familiei se face in sensul sa "aceasta sa devina o matrice mai sanatoasa de existenta si un factor sanogenetic". caracterizarea sistemului terapeutic familial cuprinde urmatoarele coordonate:

-abordarea familiei ca unitate de tratament individuala ca subsistem al unor relatii interpersonale si grupele supraordonate;

-excitarea unei influente focalizate asupra grupului familial conceput ca entitate guvernata de legi sistemice;

-modificarea terapeutica a disfunctiilor si fenomenelor psihopatologice familiale cu rol decisiv in etiologia si evolutia bolii.

Foley arata ca disparitia comportamentului simptomatic este sarcina si obiectivul principal al terapeutului care se deplaseaza in actiunea sa catre mediul obisnuit al membrilor grupului in care interactiunile si schimbarile sunt considerate insasi matricea lor.

Ackerman propune urmatoarele modalitati ale interventiei: "counseling" conjugal,modificarea sistemelor de comunicare intrafamiliale, reorganizarea ierarhica a familiei, terapia vietii emotionale a familiei, abordarea ecologica si terapia in retea.

Psihoterapiile "cuprind cea mai mare semnificatie etic-deontologica pe care o poate avea profesiunea medicala", arata Belciugateanu. Ele nu pot fi o terapie alternativa sau doar o alternativa terapeutica, ci trebuie sa se integreze organic in orice demers pe care-l face medicul in scopul vindecarii.

Ca si sanatatea, boala este doar rezultatul interrelatiei biopsihosociale, privita ca o ecuatie ale carei valori se modifica in timp. Psihoterapia face sa se schimbe nu numai bolile, in a caror determinare factorul psihogen este major si identificabil, ci toate bolile pentru care fundalul de normalitate psihica actioneaza ca sanogenetic.

In orice explicatie, chiar sumar, a atitudinilor si conduitelor sale omul poate gasi mijlocul de reconstructie a unitatii sale sau cel putin sentimentul acestei unitati, de recucerire plenara a capacitatii de a trai si a trai si a iubi si, de aici, sanatatea sa mintala.

Alegerea unei metode sau a alteia de terapie se inscrie intr-un tablou complex in care se intrepatrund patologia actuala, personalitatea pacientului, disponibilitate terapeutului, precum si pregatirea teoretica a acestuia.

In psihoterapie conteaza, desigur, scala de finete cu care se opereaza. Il vom cita pe Berger, care arata ca o harta la scara 1/1000 nu seamana deloc cu una 1/1000.000 in ceea ce priveste detaliile si, desigur, in ceea ce priveste scopul in care este folosit. Nu toata lumea dispune de harti de stat major si totusi si automobilistul si pietonul se descurca si se orienteaza intr-o regiune necunoscuta, ba chiar ignora existenta unor atat de perfectionate mijloace de orientare.

Nu exista si nu vor putea exista retete universal valabile de alegere a unor terapii, mai ales cand trebuie sa se tina seama de vechimea patologiei, inteligenta si capacitatea de mobilizare volitionala, sistemul axiologic, gradul de structurare al eului pacientului, ca si gradul de credibilitate pe care acesta il acorda terapeutului si de reala sa dorinta de insanatosire. Pe de alta parte, calitatea de terapeut, rezultata a barajului notional si a personalitatii medicului, vine sa se intregeasca cu experienta pe care acesta o poseda. Personalitatea profesionala in care se intrepatrund cunostintele de specialitate, modul de apreciere si comprehensiune a fenomenului, patologic, intuitia si tactul, capacitatea si stilul decizional, simtul "psihologic" disponibilitatea afectiv-relationala, precum si echilibrul personal sunt variabile "medicului-terapie", care dau si calitatea de psihoterapeut.

Invatarea de tehnici (criticata de unii autori, carora ne abtinem sa le calificam obtuzitatea) pune la indemana medicului instrumentele care, alaturi de intuitia profesionala si experienta clinica, vor asigura parghiile unei interventii optime.

"Medicul-medicament", asa cum a aratat M. Balint (subliniem inca o data rolul deosebit pe care l-a avut in redescoperirea acestui remediu) nu este lipsit de efecte adverse sau reactii alergice din partea pacientului. Printr-o buna evaluare a situatie si posibilitatilor de care dispune terapeutul, aceste efecte negative pot fi minimalizate si chiar reduse la zero.

Sa reamintim ca psihoterapia nu este doar simpatia fata de cel in suferinta, ci si o interventie calculata si precisa, care trebuie cultivata pentru a avea eficacitate maxima.

succesul psihoterapiei, oricare ar fi metoda adoptata, depinde de relatia terapeutica care trebuie (asa cum sunt de acord majoritatea autorilor) sa poata fi descrisa in termeni ca: securitate, toleranta, caldura, acceptabilitate, respect, intelegere, unificat si structurat organic.

Ea da totdeauna valoarea medicului si fara sa credem ca ne putem insela, afirmand ca un medic bun este un psihoterapeut, ba mai mult, ca numai un bun psihoterapeut poate fi un medic bun.