Hipnoterapia cognitiv-comportamentala intr-un caz de hidrofobie

Fobiile simple sunt relativ usor de tratat, 90 dintre ele se amelioreaza in mare masura sau chiar se vindeca dupa metodele de expunere (Ladouceur, 1993). Desensibilizarea sistematica, modelingul de participare si expunerea in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Unii autori sunt de parere ca atunci cand este posibil, este bine sa se aplice direct metoda desensibilizarii sistematice in vivo si sa nu se recurga initial la desensibilizarea in plan imaginativ.

Stapanirea unei situatii reale ii confera subiectului o satisfactie mai mare si mai multa incredere in sine (Holdevici, 1998). In acest context, terapeutul trebuie sa cunoasca in amanunt care sunt situatiile mai usoare si mai grele pentru subiect, in vederea expunerii la acestea.

Modelarea este cea mai utilizata tehnica si cea mai eficienta pentru reducerea fricii la copii si adolescenti, mai ales cand este combinata cu desensibilizarea. In cazul modelarii, interventia terapeutica se va directiona spre relatia dintre conditiile antecedente si comportamentul deviant si/sau dintre comportamentul problema si consecintele sale (Lupu, 2002a).

In continuare, voi prezenta interventia cognitiv-comportamentala intr-un caz clinic de hidrofobie, conform metodologiei expuse de catre David si McMahon (2001).

CAZ CLINIC: istoric, conceptualizare clinica si tratament

1.Istoricul cazului

"Odette" este o adolescenta in varsta de 15 ani, eleva in anul I de liceu dintr-un mare oras transilvan, care locuieste impreuna cu parintii si cu fratele ei in varsta de 10 ani. Ea a fost adusa de catre parinti la Clinica de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului Cluj-Napoca, pentru a urma psihoterapie pentru hidrofobie. Internarea s-a facut in luna august 2000, efectuandu-se 5 sedinte de terapie in 5 zile de internare. Simptomatologia ei se manifesta prin teama de a se spala pe maini cu apa, din cauza efectelor "negative" ale acestei actiuni (uscarea pielii, lipsa circulatiei sangelui la nivelul palmelor). De asemenea, ea prezenta repulsie fata de  zgomotele care iau nastere prin frecarea unor materiale diferite intre ele (de exemplu: frecarea mainilor de pantaloni, a periei de pantaloni, a maturii pe covor etc.). Aceste simptome datau de aproximativ 8 ani, insa s-au accentuat foarte mult in ultimul an, pe fondul oboselii si stresului datorat examenului de capacitate pe care l-a promovat stralucit.

Cand apa ii atingea mainile, prezenta de fiecare data o stare de anxietate excesiva (simptome emotionale). Aceste stari emotionale negative erau insotite intotdeauna de furnicaturi la nivelul mainilor, tremuraturi, cefalee, respiratie precipitata (hiperventilatie), incordare musculara (simptome fiziologice). Datorita acestor simptome fizice neplacute pe care nu le putea controla, ea a recurs la restrangerea unor activitati (nu spala haine, nu matura) si la adoptarea unor activitati ritualiste (ungerea mainilor cu tot felul de creme si alifii, inchiderea pumnului) (simptome comportamentale). Ea gandea eronat ca apa ar produce uscarea pielii si lipsa circulatiei sangelui la nivelul palmelor, ceea ce ar duce la distrugerea mainilor sale si  la boala (simptome cognitive). Chiar si alegerea viitorului liceu in urma examenului de capacitate a facut-o in functie de problema ei. A optat pentru un liceu cu profil economic, in principal pentru faptul ca la acel liceu lucra mama ei ca functionara si avea astfel posibilitatea sa se refugieze in biroul acesteia in cazul in care iarna ar fi fost in pericol sa fie "spalata" cu zapada de viitorii ei colegi.

Din cauza problemelor expuse mai sus, "Odette" prezenta in ultima vreme instabilitate, toleranta scazuta la frustrari si insomnii de adormire. De asemenea, era pusa intr-o situatie foarte umilitoare, trebuind sa fie spalata de catre mama ei (ca un copil mic) ea purtand manusi in acest timp pentru a evita contactul cu apa. Tot in ultima perioada era preocupata de starea de sanatate a parintilor sai, fiindu-i teama ca acestia sa nu se imbolnaveasca si sa moara. Aceste temeri apareau in special seara, inainte de culcare. Trebuie mentionat faptul ca atat tatal ei, cat si bunica paterna aveau in antecedente tulburare mixta anxioasa si depresiva, iar mama adolescentei era hiperprotectiva. De altfel, debutul simptomatologiei a coincis cu un eveniment petrecut in urma cu 8 ani, cand pacienta a fost imbaiata de catre mama sa intr-o cada cu apa fierbinte, in ciuda faptului ca era o luna de vara, cu temperaturi exterioare de peste 35 C. Cu acel prilej s-a speriat foarte tare, datorita senzatiilor dureroase de la nivelul tegumentelor palmelor cauzate de apa fierbinte. Aceste date le-am aflat cu prilejul unei sedinte de hipnoza prin aplicarea unei tehnici de regresie de varsta (tehnica albumului de fotografii).

In ceea ce priveste antecedentele personale fiziologice, totul a fost in regula, dezvoltarea neuropsihica pe etape de varsta fiind corecta. La fel si in privinta antecedentelor medicale patologice, nu au existat probleme deosebite.

Ca psihotip, mama o descrie ca fiind inteligenta, dar foarte dificila, nervoasa, labila afectiv, mai introverta si aproape tot timpul nemultumita.

Incadrarea in colectivitatea de copii s-a facut cu dificultate la varsta de 3 ani, cand a prezentat anxietate de separare, la intrarea in gradinita. Adaptarea la scoala s-a facut mai usor, obtinand rezultate foarte bune la invatatura si purtare in primele 8 clase, dar nu a fost niciodata foarte atasata de colectivul de copii.

Datorita problemelor ei, medicul de familie a indrumat-o la psihiatru, care i-a recomandat terapie cu Amitriptilina 25 mg/zi si Haloperidol 1 mg/zi, fara nici o ameliorare, motiv pentru care a apelat la serviciile clinicii noastre.

In urma examenului psihiatric, i s-a stabilit diagnosticul de Tulburare anxios-fobica (Hidrofobie), cod 325 (F40.8), conform criteriilor de clasificare ale WHO (ICD-10) (1998). Aceasta tulbuare a aparut pe fondul unei personalitati in curs de structurare cu un nivel cognitiv bun, dar cu unele elemente anxioase. Pe scala HADS (Zigmond & Snaith, 1983) pentru evaluarea anxietatii si a depresiei, a inregistrat inainte de initierea terapiei, valori de 15 pentru anxietate si de 7 pentru depresie, valorile de peste 11 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic.

2. Conceptualizare

Factori precipitanti

Efortul cognitiv sustinut si stresul legat de apropierea examenului de capacitate, probabil ca i-a accentuat fobia de apa, la care s-a asociat si repulsia pentru zgomotele care rezulta prin frecarea unor materiale diferite intre ele.

"Radiografia" cognitiilor si comportamentelor curente

Problema actuala cea mai stresanta pentru "Odette" era contactul dintre palme si apa, care-i cauza palpitatii si hiperventilatie, tremuraturi si disconfort somatic general. Totodata, ii apareau si urmatoarele ganduri automate: "Apa imi cauzeaza uscarea pielii si va duce la ingreunarea circulatiei sangelui in palmele mele si la imbolnavirea lor." Repulsia pentru zgomotele produse de frecarea unor materiale intre ele era probabil secundara acelorasi ganduri automate legate de uscarea palmelor, care prin frecare ar fi produs sunete similare. In consecinta, "Odette" recurgea la evitarea apei si la ritualuri de ungere cu creme sau alifii sau la spalarea cu spirt.

Analiza longitudinala a cognitiilor si comportamentelor

"Odette" a crescut intr-o familie de parinti anxiosi si hiperprotectivi. De la varste mici, ea a manifestat un comportament evitant, de tip anxios, inclusiv la incadrarea in gradinita, prezentand anxietate de separare. In ciuda faptului ca a fost si este o eleva de exceptie, ea nu este foarte sociabila, nefiind foarte bine incadrata in grupul adolescentilor de aceeasi varsta. Evenimentul "traumatizant" (baia prea fierbinte pe care i-a facut-o mama ei la varsta de 7 ani) a determinat-o sa adopte cognitii catastrofice legate de apa si un comportament de evitare a spalarii palmelor cu apa, preferand alte lichide cum ar fi spirtul, lotiunile si diferitele creme. Este foarte relevanta in acest sens si modalitatea de a-si alege  liceul, dupa examenul de admitere: "Am ales Liceul Economic", deoarece la acest liceu lucreaza si mama si voi avea astfel unde sa ma refugiez la iarna cand va ninge si cand baietii vor incerca sa ma spele cu zapada".

Elemente de sprijin pentru terapie si intariri negative

"Odette" este o adolescenta cu un intelect bun si cu o stare de sanatate somatica excelenta. Ea prezinta anxietate constitutionala si manifesta, incepand cu varsta de 3 ani, de la introducerea in colectivitatea de copii, iar fobia de apa o are de la varsta de 7 ani. Mecanismele de coping utilizate de ea de-a lungul anilor au fost: evitarea apei la spalarea mainilor, diferite ritualuri de ungere cu creme si strangerea pumnilor, evitarea colegilor de gradinita sau de scoala si focalizarea pe studiu intens, ea avand rezultate scolare stralucite.

Ipoteza de lucru

"Odette" prezinta hidrofobie atat datorita experientei negative de la varsta de 7 ani, cat si datorita prezentei gandurilor eronate, legate de actiunea apei asupra tegumentelor mainilor. In plus, notele anxioase din personalitatea ei premorbida si abilitatile ei sociale mai slabe in relationarea interpersonala, au contribuit atat la instalarea cat si la mentinerea simptomatologiei.

Coroborand "background-ul" anxios cu evenimentele anterioare si cu stresul intens reprezentat de examenul de capacitate, care reprezinta primul mare examen din viata, toate acestea au dus la accentuarea simptomatologiei in ultimul an.

3. Plan de tratament

A. Lista de probleme: (1) Hidrofobia lui "Odette"; (2) Repulsia fata de zgomotele rezultate la frecarea unor materiale diferite; (3) Anxietatea legata de propria imbolnavire si de eventuala imbolnavire a parintilor ei; (4) Abilitatile sociale mai reduse in special in domeniul relatiilor interpersonale cu adolescentii de aceeasi varsta.

B. Obiectivele tratamentului: (1) Eliminarea hidrofobiei, inclusiv a gandurilor eronate legate de aceasta; (2) Eliminarea hipersensibilitatii la zgomote; (3) Ameliorarea copingului in fata anxietatii de boala proprie sau a parintilor prin intarirea eului; (4) Cresterea asertivitatii si a abilitatilor sociale.

C. Planul interventiei terapeutice. Ne-am propus sa eliminam in primul rand hidrofobia si hipersensibilitatea la zgomote care erau strans legate intre ele. De asemenea, am planificat si ameliorarea abilitatilor sale sociale si a adaptarii ei la situatii dificile, generatoare de anxietate.

Pentru hidrofobie am intervenit prin tehnica desensibilizarii in vivo, utilizand diferite tipuri de apa: apa minerala, apa de ploaie si apa de la robinet, folosind si metoda modelarii (Ladouceur et al, 1993). Sedintele de psihoterapie au fost planificate sa se desfasoare in prezenta unui terapeut si a unui coterapeut, care in permanenta servea ca model al expunerii la diferitele tipuri de apa si la aprobarea afirmatiilor terapeutului legate de actiunea apei asupra organismului cu scopul modificarii cognitiilor eronate fata de actiunea apei. Eliminarea hipersensibilitatii la zgomotele produse de frecarea unor materiale diferite (a periei sau a mainilor de pantaloni, sau a maturii de covor) ne-am propus s-o rezolvam prin invatarea unor tehnici de relaxare si autohipnoza, dupa hipnoza prealabila si prin coroborarea fricii de apa, cu repulsia fata de aceste sunete care puteau fi produse de "mainile uscate de apa".

Pentru ameliorarea abilitatilor de coping la anxietate am utilizat tehnici de control a respiratiei, de hipnoza si autohipnoza, iar pentru intarirea eului si pentru cresterea asertivitatii si imbunatatirea abilitatilor sociale, am recurs la aceleasi tehnici si la solicitarea pacientei de a incuraja un alt pacient de aceeasi varsta, internat in Clinica pentru probleme legate de anxietate si depresie. Terapia s-a desfasurat pe parcursul a 5 sedinte.

Sedinta 1

In prima sedinta a avut loc o discutie cu parintii pacientei si cu ea despre problemele care au determinat internarea, legate de teama de a se spala pe maini, de repulsia fata de zgomotele produse de frecarea diferitelor materiale si de dificultatile relationale cu colegii, aparute pe fondul ei anxios, atat familial, cat si personal. La testul HADS s-a gasit un scor de 15 pentru anxietate si de 7 pentru depresie.

I s-a explicat pacientei corelatia dintre teama-tensiuni emotionale negative si aparitia respiratiei precipitate (hiperventilatiei) si a celorlalte simptome care o deranjeaza in momentul in care se spala pe maini (furnicaturi, tremuraturi, palpitatii, cefalee, iritabilitate), care la randul lor accentueaza teama, creand un cerc vicios. Apoi pacienta a fost indemnata sa-si faca hiperventilatie timp de 2 minute si sa relateze senzatiile resimtite, care in mare masura se suprapuneau peste cele aparute in timpul atingerii apei cu mainile. In continuare, pacienta a fost invatata respiratia in 3 timpi a cate 5 secunde fiecare: inspiratie fortata, mentinerea aerului cu manevra Valsava si expiratie fortata, explicandu-i-se ca prin practicarea acestor exercitii va reusi sa-si controleze prompt senzatiile neplacute legate de teama. I s-a dat ca "tema de casa" exersarea de trei ori pe zi a cate 7 respiratii in 3 timpi, pana la sedinta de a doua zi.

Sedinta a 2-a

I s-a explicat pacientei care este rolul apei in organism, facandu-se referiri si la procentul de apa din tesuturile corpului omenesc in functie de varsta, subliniindu-se faptul ca la sugar se intalneste proportia de apa cea mai ridicata - 90 , la copil proportia scade la 70-80 , la adult scade la 60-70 , iar la persoanele mai in varsta este in jur de 58 . S-a evidentiat ca, cu cat proportia de apa este mai mare, cu atat tegumentele, inclusiv cele de la nivelul palmelor, sunt mai fine (de exemplu, tegumentele sugarului sunt mult mai fine decat cele ale persoanelor in varsta, care sunt mai aspre, avand o hidratare mai scazuta). De asemenea, i s-a explicat rolul benefic al apei in igiena corporala, avand in vedere bolile cu transmitere prin "maini murdare". Deci, apa previne, si nu cauzeaza boli. Adolescenta a acceptat explicatiile stiintifice, recunoscandu-si cognitiile eronate legate de apa, conform carora apa usuca pielea si produce dificultati in circulatia sangelui. Intalnirea s-a incheiat printr-o sedinta de hipnoza. Inductia s-a facut prin 3 respiratii in 3 timpi, urmate de relaxare musculara progresiva si apoi de metoda tablei (B. Goldberg 2000), aplicata initial ca metoda de aprofundare a transei ("Scrie pe o tabla imaginara succesiv literele de la A la Z si, pe masura ce ce stergi cu buretele, te relaxezi  din ce in ce mai profund") si apoi ca metoda de interventie terapeutica si de rezolvare a problemelor, inclusiv de intarire a eului ("Scrie te rog pe tabla urmatoarele cuvinte, unul sub altul: boala, frica de apa, dezgust fata de zgomote, insingurare - pe care apoi le stergi cu buretele si te relaxezi. Scrie acum cuvintele: sanatate, curaj, stapanire de sine, incredere in oameni, iar dedesubt: voi reusi, voi reusi, voi reusi". Apoi, i s-a administrat metafora terapeutica a stejarului, cu scopul intaririi eului si a facilitarii schimbarii (Hawkins 1994). Dupa revenirea din transa au avut loc discutii cu adolescenta asupra senzatiilor din timpul hipnozei, care au fost foarte placute si i s-a dat ca "tema de casa" exercitiul tablei inainte de culcare, pe modelul expus mai sus, precedat de respiratia in 3 timpi, sugerandu-i-se ca va dormi foarte bine.

Sedinta a 3-a

La inceputul sedintei, adolescenta a relatat faptul ca a dormit foarte bine, simtindu-se odihnita dupa practicarea exercitiului tablei, nefiind necesara administrarea de hipnotice. Apoi s-a intocmit impreuna cu pacienta o lista a lichidelor pe care le folosea pentru spalare, notandu-se distresul resimtit pe o scala de la 0 la 10 (10 reprezentand distresul maxim). Adolescenta a relatat in ordine descrescatoare urmatoarele scoruri: 9 - pentru apa de la robinet, 6 - pentru apa de ploaie si 4 - pentru apa minerala.

S-a procedat in continuare la desensibilizarea in vivo cu apa minerala si cu apa de ploaie, in felul urmator: terapeutul si-a turnat apa minerala in palma, pe care a netezit-o cu cealalta mana, relatand ca pielea a devenit fina, prin hidratare. Apoi a invitat coterapeutul sa verifice cele afirmate prin atingerea cu mana a palmei umectate a terapeutului, dupa care a fost invitata "Odette" sa faca acelasi lucru. Dupa aceasta modelare, terapeutul i-a turnat pacientei apa minerala in palma, fiind invitata sa-si frece mainile intre ele, dupa ce in prealabil, a executat respiratia in 3 timpi. La fel s-a procedat si in cazul apei de ploaie. Adolescenta a afirmat ca a resimtit un distres de 4 pentru apa de ploaie (fata de 6 inainte expunere) si de 3 pentru apa minerala (fata de 4 inainte de exercitiu) . Dupa expunere s-a procedat la o noua sedinta de hipnoza in care i s-au aplicat sugestii de intarire a eului, sugeranu-i-se sa-si imagineze o oglinda in care sa se vada sanatoasa, puternica si fara nici o problema legata de apa sau de zgomotele produse de frecventa diferitelor materiale. Ca tema de casa i s-a dat in continuare metoda tablei, precedata de respiratia in 3 timpi.

Sedinta a 4-a

I s-a explicat adolescentei sa nu mai foloseasca creme si lotiuni dupa spalarea pe maini (pe care le folosea excesiv, dupa spalarea cu spirt sau alte lichide, cu exceptia apei), deoarece nu este necesar si chiar poate sa-i produca unele alergii de contact. In plus, spirtul poate sa duca la uscarea pielii. De asemenea, s-a reluat desensibilizarea in vivo, dupa modelul zilei precedente. Initial cu apa minerala, apoi cu apa de ploaie si, in final, cu apa de la robinet, notandu-se distresul resimtit la fiecare dintre ele: 0 - pentru apa minerala, 1 - pentru apa de ploaie si 6 - pentru apa de la robinet (fata de 9 initial). Apoi s-a procedat la o sedinta de hipnoza in care i s-au administrat mai multe metafore terapeutice: "povestea copilului interior" si a "apei miraculoase" si s-a recurs la o tehnica hipnoanalitica (rasfoirea unui album de fotografii din momentul prezent inspre trecut). S-a produs regresia la varsta de 7 ani, cand pacienta a relatat evenimentul "traumatizant": baia fierbinte care i-a fost facuta de catre mama sa si senzatiile de repulsie si teama resimtite in acel moment. I s-au administrat din nou sugestii pozitive legate de vindecare si de cresterea increderii in sine, precum si a gradului de comunicare cu ceilalti. De asemenea, i s-a sugerat ca va putea suporta orice fel de zgomot si ca se va putea spala fara probleme cu apa de la robinet. La iesirea din transa a fost invitata sa se spele pe maini cu apa de la robinet si cu sapun, fara o modelare prealabila. Distresul resimtit a fost notat la nivelul de 2.

I s-a dat ca tema de casa continuarea autohipnozei prin metoda tablei si efectuarea in cursul serii a unui dus de una singura, recomandandu-i-se sa nu mai foloseasca creme de maini dupa spalare.

Sedinta a 5-a

La inceputul sedintei, "Odette" a relatat faptul ca a reusit sa faca dus de una singura, resimtind un distres minim de 1. A primit intarire pozitiva din partea ambilor terapeuti, dupa care a fost solicitata sa se spele pe maini cu apa de la robinet si cu sapun, in fata tuturor medicilor din spital si a personalului auxiliar. Ea a reusit sa faca acest lucru cu un distres 0, primind felicitari din partea intregului personal. Apoi s-a facut ultima sedinta de hipnoza, la care inductia a fost efectuata cu ajutorul unei casete cu muzica speciala de relaxare, fond pe care i-au fost administrate sugestii pozitive de mentinere a rezultatelor favorabile ale terapiei de crestere a increderii in sine, de reducere a preocuparii legate de sanatatea parintilor, de reducere a preocuparii legate de sanatatea parintilor (care era foarte buna), de ameliorare a capacitatii de comunicare cu cei din jur. La iesirea din transa i s-a dat ca tema sa incurajeze un pacient de varsta ei, internat in Clinica pentru probleme de anxietate si depresie si sa continue exercitiile de autohipnoza. "Odette" a reusit foarte bine in demersul ei cu celalalt adolescent, caruia a reusit sa-i amelioreze semnificativ starea, ceea ce a dus la o intarire pozitiva pentru ea. S-a aplicat din nou testul HADS care a indicat urmatoarele scoruri: 2 pentru anxietate si 1 pentru depresie, fapt ce a certificat imbunatatirea starii sale. Dupa aceasta ultima sedinta "Odette" a fost externata, fiind declarata vindecata de hidrofobie, dar recomandandu-i-se sa continue acasa exercitiile de autohipnoza si sa caute sa fie cat mai comunicativa cu colegii.

A.    Evolutie

Dupa cele 5 sedinte de terapie, problemele pentru care  a fost internata "Odette" au disparut: hidrofobia si repulsia fata de zgomotele produse de frecarea unor diferite materiale. Si-a putut controla anxietatea legata de eventuala imbolnavire proprie si/sau a parintilor si, de asemenea, si-a ameliorat semnificativ abilitatile de comunicare cu cei din jur. Aceste rezultate benefice s-au mentinut in timp, atat la controlul de dupa 30 de zile de la externare, cat si la un control ulterior, la 1 an si 3 luni de la externare. Adolescenta nu a mai prezentat deloc simptomele descrise anterior si s-a adaptat foarte bine la liceu, atat in ceea ce priveste rezultatele scolare, cat si in privinta relatiilor cu colegii.

Concluzie

Cazul prezentat este ilustrativ pentru imbinarea tehnicilor de hipnoza, autohipnoza cu cele cognitiv-comportamentale de desensibilizare in vivo si a modeling-ului de participare cu scopul vindecarii hidrofobiei, care data - in cazul nostru - de 8 ani.