Evaluarea tratamentul comportamental

Pasii mici inainte si contributiile facute de sute de cercetatori au dus la un rezultat multasteptat. Dupa 40 de ani de tratament-cercetare comportamentala si 90 de ani de cercetare de baza a proceselor de invatare, s-au publicat mii de studii stiintifice care formeaza componentele de baza ale tratamentului comportamental. S-au dezvoltat si multe proceduri de tratament care au dus la rezultate favorabile: imbunatatiri sensibile ale functionarii intelectuale, educationale, sociale si emotionale a copiilor cu intarzieri de dezvoltare. In medie, s-au castigat 10-20 puncte la testul IQ (ex. Anderson, Avery, DiPietro, Edwards si Christian, 1987; Harris, Handleman, Gordon, Kristoff si Fuentes, 1991; Lovaas 1987), la alte teste standardizate (ex. Anderson et al., 1987; Hoyson, Jamieson si Strain, 1984; McEachin, Smith si Lovaas, 1993), precum si plasarea in clase mai putin restrictive decat cele oferite in mod normal copiilor cu intarzieri de dezvoltare (ex. Fenske, Zalenski, Krantz si McClannahan, 1985, Lovaas, 1987). Smith (1999) ofera o recenzie complexa a acestor studii si a altora similare.

In acest capitol vom ilustra cum a evoluat tratamentul comportamental intensiv si timpuriu, concentrandu-ne asupra rezultatelor acestui tip de tratament. Vom descrie si criteriile adecvate de tratament, rezultate din interventia comportamentala. In aceasta discutie termenii noi si noastre sunt adesea folositi in scopuri editoriale. Nu trebuie sa se deduca faptul ca principalele componente ale programului de tratament au fost dezvoltate la UCLA. Conceptul tratamentului se bazeaza mai degraba pe cercetarile publicate in jurnale recenzate de colegi, de catre cercetatori independenti. Majoritatea studiilor au fost reproduse. Nici unul din studii nu postula o mare descoperire, ci un progres gradat, precum cel al construirii unei piramide - cu o baza solida (teoria invatarii). Proiectele de cercetare de la UCLA ilustreaza acest tip de dezvoltare. Cercetatorii au concluzionat ca descoperirea aspectelor care fac un tratament sa fie eficient se face prin studierea componentelor individuale ale tratamentului, inainte de efectuarea unui studiu general (Johnston, 1988).

Studiul tratament din 1973

Primul studiu tratament comprehensiv a fost inceput in 1964 si a reflectat o serie de erori ale conceptului nostru (Lovaas, Koegel, Simmons si Long, 1973). Am sperat ca daca vom lua copiii din mediul lor obisnuit si ii vom duce intr-o institutie, nu vor mai fi distrasi de stimulii obisnuiti si ii vom trata mai usor. Am sperat ca 1 an de tratament intensiv individual (mai mult de 2000 ore) va fi suficient si ca beneficiile vor dura. Am depus cele mai mari eforturi la dezvoltarea limbajului, pentru ca am crezut ca acesta are rol central in imbunatatirea comportamentelor netratate. Nici una din aceste sperante nu s-a adeverit, dar am obtinut progrese in predarea comportamentelor complexe. Multi au pus la indoiala eficienta interventiilor comportamentale in construirea limbajului (Chomsky, 1965). Totusi, studiile au demonstrat ca se pot deriva proceduri eficiente de predare a limbajului pentru copiii cu autism si intarzieri de dezvoltare din cercetarile de laborator asupra conditionarii operante prin invatare prin discriminare, teste discrete, sugestii si estomparea de sugestii, formare si inlantuire (vezi capitolele 10 si 16).

Pasii de inceput in pregatirea de limbaj presupun invatarea de catre elevi sa inteleaga instructiuni simple (Lovaas, 1977). Apoi ei invata sa imite sunete, urmate de combinatii de sunete in silabe si apoi cuvinte (Lovaas, Berberich, Perloff si Schaeffer, 1966). Odaca ce pot imita cuvinte, sunt invatati sa eticheteze articole si evenimente si apoi sa ceara obiecte si activitati favorite (Risley si Wolf, 1967). Apoi ei invata sa combine cuvintele in propozitii simple cum ar fi "Vreau /articol/" si "Asta este /obiect/" (Risley, Hart si Doke, 1972). Studentii care evolueaza mai rapid invata concepte abstracte, inclusiv da-nu (Hung, 1982), pluralul (Baer, Guess, Sherman, 1972), adjectivele (Risley et al., 1972), prepozitii, pronum, antonime ca mare-mic / cald-rece, si relatii temporale de tipul primul-ultimul si inainte-dupa (Lovaas, 1977). Odata stapanite aceste concepte, elevii invata sa puna intrebari (Hung, 1977, Lovaas 1977) si sa poarte conversatii simple (Gaylord-Ross, Haring, Breen, Pitts-Conway, 1984; Lovaas, 1977).

Cercetatorii au descris si procedurile de facilitare a vorbirii conversationale intre copii autisti si copii normali (Charlop si Milstein, 1989; Gaylord-Ross et al. 1984; Haring, Roger, Lee, Bren si Gaylord-Ross, 1986). Exista deci proceduri validate experimental de a ajuta elevii sa evolueze de la mutenie sau ecolalie la stapanirea unora sau tuturor abilitatilor lingvistice ale copiilor sau adultilor normali.   Copii pot fi ajutati si sa dezvolte strategii de invatare ca imitatia neverbala si sa reduca manifestarile isterice si comportamentele automutilante.

In ciuda tuturor succeselor, progresul cel mai important l-a reprezentat faptul ca ne-am recunoscut greselile. Presupunerea noastra ca imbunatatirile de limbaj ar fi asociate cu alte imbunatatiri nu a avut fundament. A fost o dezamagire maxima, pentru ca sperasem ca odata asimilata vorbirea, comportamentul normal va iesi la iveala si se vor declansa reactiile normale ale unui copil. Se pare ca inauntrul lor nu ne astepta un 'copilas' care abia astepta ocazia de a iesi din carapacea autista si de a sta de vorba cu noi, dupa cum postulau si inca mai postuleaza diverse teorii. In orice caz, asimilarea limbajului a oferit clientilor accesul la medii educationale unde se puteau construi comportamente suplimentare adecvate. A doua lectie invatata se refera la lipsa de generalizare peste medii, inclusiv mediile post-tratament (vezi Stokes si Baer, 1997 - lucrare instructiva despre modalitati de generalizare pe comportamente si medii. Cand am dus copiii inapoi la spitalul de unde i-am luat, au suferit o regresie inevitabila. A fost groaznic sa-i vedem pe Pam si Rick, copiii care castigasera atat de mult cu noi, pierzandu-si treptat abilitatile pe care le castigasera. Cand i-am adus la noi a doua oara, au recuperat ceea ce pierdusera, dar tragedia s-a repetat la revenirea lor in spital. Datele culese inainte, in timpul si dupa tratament au prezentat ghidul cel mai de nadejde pentru dezvoltarea proiectului asa cum este el azi. Poate fara aceste date ne-am fi pacalit - altii au facut-o. Dar atunci stiam ca nu este loc de scurtaturi. Munca grea abia incepea.

Cam in aceeasi perioada, am invatat o lectie dureroasa: colegii de alte orientari au considerat ca este foarte dificil sa adopte si sa testeze programele de tratament dezvoltate din perspectiva comportamentala. Rugamintile noastre de fi lasati sa lucram cu copiii din spital nu au avut nici un ecou la personalul medical, care era de parere ca acesti copii ar trebui sa recupereze prin regresiune experientele de care fusesera privati pentru a putea deveni niste indivizi normali. Personalul nu isi imagina cum acest program de modificare comportamentala, acelasi care face roboti din caini si porumbei, ar putea facilita vreodata dezvoltarea fiintelor umane.

Spre deosebire de copiii pe care i-am lasat la spital, cei pe care i-am lasat la parintii preocupati de programul nostru au pierdut mult mai putine abilitati. Rolul important pe care parintii il joaca ca si colegi in tratament este discutat mai tarziu in manual.

Proiectul UCLA Young Autism din 1987

Sase observatii facute in timpul studiului de tratament-cercetare din 1973 au jucat un rol foarte important in conceperea urmatorului nostru efort (Lovaas, 1987). Mai intai, am facut descoperirea accidentala ca cei mai mici copii din studiul din 1973 au facut progresele cele mai insemnate.  Apoi, am aflat ca efectele tratamentului depindeau de situatie si am trecut tratamentul din clinici sau spitale si l-am aplicat copiilor acasa si in alte medii de zi cu zi. Apoi am gasit dovezi limitate despre generalizarea raspunsului si am conceput astfel tratamente pentru toate sau aproape toate comportamentele copiilor. Am aflat de asemenea ca parintii pot deveni profesori excelenti pentru copii lor, ei devenind astfel cei mai buni aliati ai nostri in accelerarea si mentinerea beneficiilor tratamentului. Am aplicat tratamentul in majoritatea orelor de veghe ale copiilor timp de 2 ani sau mai mult, invatandu-i sa se imprieteneasca, in incercarea de a continua tratamentul la acel nivel. Aceasta dispunere semana mai degraba cu mediul unui copil obisnuit care invata de la persoanele care il inconjoara (parinti, colegi, etc.) de dimineata pana seara, inclusiv in vacante. In anii '70 dispuneam deja de o gama larga de proceduri ce puteau fi combinate in vederea imbunatatirii programului de tratament. Prin aceste proceduri, tratamentul nostru s-a extins la sute de programe de predare.

Proiectul UCLA Young Autism din 1987 a dus la progrese notabile ale aspectelor comportamentale (intelectuale, educationale, sociale, emotionale, etc.) (McEachin et al., 1993). Motivele pentru care copiii mai mici au facut progrese mai semnificative decat cei mai mari sunt multiple. Unul din ele ar fi ca tratamentul intensiv (40 ore/saptamana de tratament individual) a fost inceput suficient de devreme ca un procent important (47%) sa 'recupereze' si sa isi insuseasca o cantitate adecvata de comportamente de limbaj, social, de joaca si autoajutorare astfel incat sa se poata integra in randurile prescolarilor normali. Odata trecuta cu bine gradinita, copii s-au descurcat bine in clasa I si in clasele urmatoare, in scoli de stat. Prieteniile formate intre acesti copii si colegii lor normali i-au ajutat sa isi dezvolte comportamentul prosocial, protejandu-i de recidiva.

Exista si alte explicatii potentiale. studiile de laborator pe animale au demonstrat ca alterarile structurii neurologice sunt foarte posibile ca rezultat al schimbarii de mediu in primii ani de viata (Sirevaag si Greenough, 1988). Avem motive sa credem ca aceste alterari sunt posibile si la copiii mici. De exemplu, copiii sub 3 ani produc in exces neuroni, dendrite, axoni si sinapse. Huttenlocher (1984) a postulat ca, beneficiind de o stimulare adecvata din mediu, aceasta productie in exces permite copiilor foarte mici si prescolarilor sa compenseze anomaliile neurologice mult mai eficient decat in cazul copiilor mai mari. Este nevoie de precautie pentru a generaliza aceste constatari la copiii cu autism, pentru ca inca nu se cunoaste natura exacta a anomaliilor neurologice ale acestora (ex. Rutter si Schopler, 1987). In orice caz, constatarile sugereaza ca interventiile timpurii intensive pot ajuta compensarea anomaliilor neurologice la copiii autisti. Gasirea dovezilor pentru aceasta compensare poate explica motivul pentru care tratamentul din cadrul studiului UCLA a fost eficient si poate ajuta la intelegerea mai buna a relatiei creier-comportament la copiii mici.

Domeniul Analizei Comportamentale Aplicate se poate mandri cu faptul ca sute de cercetatori au generat mii de studii ce pot fi reproduse, cade se adauga intr-o maniera cumulativa la o gama vasta de cunostinte folositoare. Nici un alt domeniu al psihologiei clinice, educatiei si asistentei speciale, nu a realizat asa ceva pana acum. Avem chiar motive sa credem ca progresul in alte domenii (ex. psihoterapie, educatie speciala, etc.) nu se va produce pana la stabilirea unei astfel de strategii cumulative si reproductibile.

Adversitati

Nu ne-a mers totul ca pe roate pe parcursul cercetarilor. Ne-am fi pregatit sa ne aparam impotriva dezamagirilor daca am fi stiut cator adversitati vom da piept. Parintii care au cerut asistenta financiara de la institutiile statului pentru plata tratamentului au fost dezinformati cu privire la natura tratamentului comportamental (vezi Capitolul 40). Protectia impotriva dezamagirii pentru un prestator de servicii este importanta mai ales in cazul unei situatii de durata cum ar fi ajutorarea parintilor si copiilor napastuiti de soarta.

Dezamagirea noastra a fost generata si de procesul lent de diseminare. Exista o diferenta de cel putin 25 ani intre ceea ce se stie acum despre invatarea copiilor cu intarzieri de dezvoltare si ce s-a adoptat. Paradoxal, profesorii care fac educatie speciala par nerabdatori sa fie pregatiti in domeniul tratamentului comportamental si dispun si de resursele necesare pentru a aplica acest tratament. Nu se stie de unde apar obstacolele. Cand intr-un final se adopta un tratament, el este deja depasit, cum se intampla in multe cazuri de tratamente aplicate indivizilor cu intarzieri de dezvoltare (cf. Lane, 1976, descriere a lucrarii lui Itard).

O alta cauza a dezamagirii au fost opiniile colegilor din alte ramuri inrudite, opinii care iau mai multe forme. In cercetarea-tratamentul psihologic exista o tendinta alarmanta de a atribui esecul clientului, ca si cum s-ar invoca limitarile organice dupa esecul unui tratament. In lucrarea lor de cercetare, De Meyer, Hingtgen si Jackson (1981) au concluzionat ca "autismul infantil este . insotit de . deficiente comportamentale/intelectuale permanente" (p. 432), adaugand ca nimeni nu s-ar stradui prea tare sa se ocupe de aceste deficiente. Zigler si Seitz (1980) au sugerat ca este imposibil de modificat substantial scorul IQ. Unii atribuie esecul defectelor cercetatorului. Spitz (1986) i-a caracterizat pe cei care au raportat imbunatatiri ale nivelului intelectual si educational drept "prosti, escroci si sarlatani". Altii sustin ca tratamentul comportamental are efecte nocive. Bettelheim (1967) a atacat tratamentul comportamental astfel: "Putem spune despre procedurile de conditionare ceea ce s-a spus despre lobotomie: ca schimba o dereglare functionala potential recuperabila intr-una organica pentru care nu mai exista tratament" (p. 411). Mai recent, Greenspan (1992) a prezentat "scolile behavioriste" ca un exemplu de "abordare nesanatoasa" care "ignora multe nevoi ale copilului retardat" si permite "tiparelor dereglate sa devina mai stereotipe si mai conservatoare pe masura ce [copiii] cresc" (p.5). Aceste comentarii sunt evident in neconcordanta cu constatarile rezultate in urma cercetarilor stiintifice fundamentate.

In al doilea rand, nu exista date (sau exista prea putine date) care sa sprijine idea ca modificarile comportamentale invatate intr-un mediu sau predate de unul sau doi profesori se transfera altor medii sau altor persoane. Din contra, exista dovezi in sprijinul "specificitatii pe situatie" in efectele tratamentului. Deci individul trebuie tratat in toate mediile semnificative (acasa, in comunitate si la scoala) si de catre toate persoanele semnificative (familie, profesori si prieteni).

In al treilea rand, exista dovezi clare de recidiva dupa intreruperea tratamentului. Singura exceptie la aceasta stare de fapt o constituie copiii foarte mici care au fost supusi tratamentului intensiv, din randul carora o minoritate semnificativa se incadreaza perfect in normal (Mc Eachin et al., 1993). In afara de acesti copii, datele demonstreaza ca clientii trebuie sa ramana in medii educationale speciale tot restul vietii lor. Pe scurt, efectele tratamentului optim necesita o interventie mult mai complexa decat s-a crezut initial.

Implicatiile datelor din cercetarea tratamentului comportamental

Datele din cercetare care vin in sprijinul ideii ca persoanele cu intarzieri de dezvoltare ar trebui sa urmeze tratamentul complex descris in acest manual sunt prezentate pe scurt in acest capitol. Mai intai, nu exista dovezi ale unui comportament 'critic' sau 'central' care, atunci cand este modificat, aduce un progres masiv in functionarea generala. De exemplu, in ciuda abilitatilor lingvistice crescute, nu exista nici o dovada asupra imbunatatirii comportamentului de joaca sau a abilitatilor de autoajutorare. Pe de alta parte, o imbunatatire a limbajului faciliteaza predarea altor abilitati si obtinerea de rezultate scolare bune. La fel, reducerea manifestarilor isterice si altor comportamente deranjante faciliteaza eficienta profesorului si ajuta individul sa intre intr-un mediu mai putin restrictiv unde pot fi invatate si comportamente alternative. Daca scorurile la testul IQ reprezinta tot ce a acumulat un individ din mediu pana la vremea testarii, atunci este logic sa deducem ca aceste scoruri vor creste daca expunerea la medii educationale eficiente este de durata mai mare.

Criterii pentru tratamentul adecvat

S-a reusit totusi atingerea unui consens intre cercetatori si practicieni, anume ca tratamentul adecvat trebuie sa contina urmatoarele elemente (Simeonnson, Olley si Rosenthal, 1987):

1. Accentuarea comportamentala - pe langa impunerea structurii si recompensarea comportamentelor potrivite, aplicarea unor interventii mai tehnice, printre care testele discrete, formarea prin aproximari succesive, producerea de schimbari in controlul stimulilor, stabilirea de discriminari intre stimuli si predarea imitarii (R. L. Koegel si Koegel, 1988).

2. Participarea familiei. Parintii si alti membri ai familiei trebuie sa participe activ la educarea persoanei cu intarzieri de dezvoltare. Fara o astfel de participare, progresele realizate in medii profesionale (programe de educatie speciala, clinici, spitale) rareori duc la imbunatatiri in mediul familial sau comunitar (Bartak, 1978; Lovaas et al., 1973)

3. Instructie individuala. In primele 6-12 luni de tratament, instructia trebuie sa fie individuasizata si nu in grupuri, deoarece autistii si alte persoane cu intarzieri de dezvoltare invata mai bine in situatii individuale (R.L. Koegel, Rincover si Egel, 1982). aceasta pregatire trebuie supravegheata de profesionisti cu pregatire in Analiza comportamentala aplicata si in tratamentul individual. Tratamentul poate fi administrat de persoane cu pregatire temeinica in tratamentul comportamental, inclusiv studenti si membri ai familiei (Lovass si Smith, 1988),

4. Integrarea. Inainte de integrarea intr-o situatie de grup, individul trebuie invatat cat mai multe comportamente social acceptabile. Cand individul este gata sa intre intr-o situatie de grup, grupul trebuie sa fie cat de normal posibil. Autistii se descurca mai bine cand sunt integrati cu persoane normale decat cu alti autisti (Strain, 1983). In prezenta altor autisti, abilitatile sociale si lingvistice acumulate de individ dispar in cateva minute, probabil din cauza ca nu i se raspunde in aceeasi maniera (Smith, Lovaas si Watthen-Lovaas, 2002). Simpla expunere la persoane normale nu este totusi suficienta pentru a facilita un comportament adecvat. Autistii necesita o instruire explicita in privinta interactiunii cu semenii lor (Strain, 1983).

5. Complexitatea. Autistii trebuie sa fie invatati practic totul de la inceput. Ei au putine comportamente adecvate, iar comportamentele noi trebuie invatate unul cate unul. Dupa cum am spus mai devreme, aceasta se datoreaza faptului ca invatarea unui comportament arareori duce la aparitia altor comportamente neinvatate direct (Lovaas si Smith, 1988). De exemplu, invatarea de abilitati lingvistice nu duce la aparitia abilitatilor sociale, iar invatarea unei singure abilitati lingvistice, cum ar fi prepozitiile, nu duce direct la aparitia altor abilitati lingvistice, cum ar fi stapanirea pronumelor.

6. Intensitatea. Poate ca un corolar la nevoia de complexitate, o interventie eficienta necesita un numar foarte mare de ore, cam 40 pe saptamana (Lovaas si Smith, 1988). Zece ore pe saptamana nu sunt suficiente (Lovaas si Smith, 1988), si nici 20 (Anderson et al., 1987). Desi se observa cresteri ale functiei cognitive (cum sunt reflectate in scorurile IQ), nu inseamna ca elevul se va integra in randul colegilor normali, ci doar ca el va regresa daca nu se continua tratamentul. In majoritatea celor 40 ore, cel putin in primele 6-12 luni de interventie, trebuie sa se puna accent pe remedierea deficientelor de limbaj (Lovaas, 1977). Mai tarziu, acest interval poate fi impartit intre promovarea integrarii si remedierea deficientelor de limbaj.

7. Diferente individuale. Exista diferente semnificative in raspunsurile elevilor la tratamentul comportamental. In conditii optime, o minoritate semnificativa a copiilor castiga si mentin o functionare normala (McEachin et al., 1993). Acestia sunt copii ce pot fi etichetati ca avand invatare auditiva. Restul copiilor, cu invatare vizuala, nu ajung la o functionare normala cu tratamentul comportamental la acest moment si probabil vor necesita tratament individual pentru tot restul vietii lor pentru a-si mentine abilitatile existente si pentru a-si dezvolta noi abilitati. Programele de facilitare a comunicarii pentru cei cu invatare vizuala sunt promitatoare, dar mai au nevoie de alte cercetari si rezultate (vezi Capitolele 29 si 30).

8. Durata. Tratamentul trebuie sa dureze toata viata la un autist pentru ca intreruperea lui duce la pierderea beneficiilor acumulate pana atunci (Lovaas et al., 1973). Dupa cum s-a mai discutat, singura exceptie o reprezinta copiii care incep tratamentul foarte devreme si se integreaza deja la varsta de 7 ani.

9. Controlul calitatii. Data fiind vizibilitatea datelor UCLA, este important sa se specifice cat mai multe dimensiuni ale tratamentului, pentru a putea fi reprodus si de altii. Acest lucru este foarte important, pentru ca aproape oricine poate sa se dea drept persoana calificata sa aplice acest tratament daca a participat la un seminar de o zi sau o saptamana si daca a citit ME Book (Lovaas, 1981) sau prezentul manual. Pentru evitarea neintelegerilor, recomandam citirea Capitolului 34. Trebuie de asemenea creat un sistem de certificare a asistentilor specializati, pentru asigurarea calitatii tratamentului. Proiectul UCLA de certificare poate fi de ajutor in acest sens. In prezent exista doua nivele de certificare: Nivelul I (Asistent personal) si Nivelul II (Asistent supraveghetor).

Criterii de Certificare la Nivelul I, Asistent personal

1. Cursul de psihologie UCLA 170A (Modificari comportamentale) sau un curs similar in teoria invatarii care ofera bazele teoretice si empirice pentru analiza experimentala a comportamentului si aplicatiile in autism si alte intarzieri de dezvoltare.

2. Daca la cerinta 1 se obtine nota B sau mai mult, se trece la Psihologie 170B (Practica in modificarile comportamentale), care cuprinde cursuri si practica in tratamentul individual timp de 6 luni cel putin (nu mai putin de 60 ore de tratament individual) sub supravegherea unui asistent de nivel II.

3. Dupa indeplinirea cerintelor 1 si 2, depunerea unei casete video cu 15 minute de tratament individual cu un client cu care candidatul a mai lucrat cel putin 10 ore. Supraveghetorul de nivel II va alege un program in curs de invatare in fiecare din domeniile urmatoare: a) imitatie verbala (daca copilul nu a inceput inca programul de Imitatie Verbala, se alege o componenta a programului de Imitatie Neverbala, daca copilul a stapaneste toate componentele programului de Imitatie Verbala, se alege un program conversational); b) limbaj receptiv; c) limbaj expresiv (daca copilul nu a inceput inca programele de limbaj expresiv, se alege o componenta a programului de Imitatie Neverbala - daca la a) s-a folosit o componenta a programului de Imitatie Neverbala, aceasta categorie va consta intr-o alta componenta a programului de Imitatie Neverbala; de exemplu, daca la a) s-a efectuat imitarea expresiilor faciale, in aceasta categorie poate intra imitatie desenului sau a jocului de cuburi. Candidatul este inregistrat timp de 5 minute pentru fiecare program. Numai candidatul, clientul si cameramenul sunt prezenti in timpu acestor sesiuni, iar cameramanul nu va face nici un fel de comentarii la adresa performantei candidatului pana la incheierea filmarilor. Scorul se calculeaza conform indicilor R.L. Koegel, Russo si Rincover (1977).

Criteriile de certificare pentru nivelul II, asistent supraveghetor

1. Obtinerea certificarii de nivel I

2. Completarea unui stagiu intensiv de 9 luni de internat sau 1 an de serviciu cu norma intreaga ca membru de personal sub supravegherea unui asistent de nivel II si a unui director cu nivel de doctorat. Cel putin 3 luni din acest timp, candidatul trebuie sa pregateasca asistenti novici (i.e. asistenti care inca nu au primit certificarea de nivel II)

3. Citirea bibliografiei despre aplicatiile teoriei invatarii si obtinerea unei note satisfacatoare la un examen dat din aceasta bibliografie

4. Obtinerea de calificative satisfacatoare de la supraveghetorul de nivel II si de la novicii pregatiti de candidat

5. Dupa indeplinirea cerintelor 1-4, depunerea unei casete video cu 20 minute de tratament individual cu un client cu care nu a mai lucrat niciodata. Pe baza fiselor clientului, candidatul va invata clientul lucruri noi in fiecare din domeniile: a) imitatie verbala (daca copilul nu a inceput inca programul de Imitatie Verbala, se alege o componenta a programului de Imitatie Neverbala, daca copilul a stapaneste toate componenetele programului de Imitatie Verbala, se alege un program conversational); b) limbaj receptiv; c) limbaj expresiv (daca copilul nu a inceput inca programele de limbaj expresiv, se alege o componenta a programului de Imitatie Neverbala - daca la a) s-a folosit o componenta a programului de Imitatie Neverbala aceasta categorie va consta intr-o alta componenta a programului de Imitatie Neverbala; de exemplu, daca la a) s-a efectuat imitarea expresiilor faciale, in aceasta categorie poate intra imitatie desenului sau a jocului de cuburi; si d) joc interactiv. Numai candidatul, clientul si cameramanul sunt prezenti in timpul acestor sesiuni, iar cameramanul nu va face nici un fel de comentarii la adresa performantei candidatului pana la incheierea filmarilor. Caseta va fi evaluata de un reprezentant al proiectului Young Autism.

6. Obtinerea recertificarii la fiecare 2 ani prin depunerea unei casete ca si cea de la cerinta 5. Numai asistentii de nivel II sunt autorizati sa supravegheze tratamentul sau sa conduca ateliere. Toate cererile pentru asistenti de nivel I si II sunt evaluate de persoane cu nivel de doctorat, reprezentanti ai proiectului Young Autism.

Alte tratamente sunt eficiente?

In alegerea modalitatii de tratament a indivizilor cu intarzieri de dezvoltare, este esential sa se obtina informatii despre eficienta tratamentelor ce se pretind a fi de ajutor. In acest manual nu se prezinta detaliat aspectele acestor tratamente, deoarece in prezent exista multe tratamente care sunt inca in curs de evaluare si pe marginea carora se discuta intens. De exemplu, G. Green (1996a) a oferit o serie de indicii conform carora se poate evalua eficienta unui tratament. Facilitarea Comunicarii si Integrarea Senzoriala sunt folosite ca exemple pentru a ilustra felul in care se poate face o astfel de evaluare. G. Green (1996b) a oferit de asemenea o evaluare a interventiei comportamentale timpurii in autism, descriind punctele bune si slabe ale acestei abordari.

Exemplu de anunt:

Post disponibil

Lucrul intr-o echipa ce ofera interventii comportamentale intensive pentru un elev cu intarzieri de dezvoltare. Experienta in tratament comportamental este utila, dar nu este necesara. Va oferim cursuri de specializare.

Timpul de lucru, zilnic: 6-10 ore. Sunati la 555-5555.

O metoda mai eficienta de a recruta membri pentru formarea echipei este aceea de a contacta studenti in psihologie, educatie si alte specializari asemanatoare si de a ii ruga sa va ofere posibilitatea unei prezentari de 5-10 minute, in fata clasei, descriindu-le in ce constau autismul si alte intarzieri de dezvoltare si in ce consta ajutorul pe care il cautati. Daca elevul dumneavoastra nu prezinta un comportament prea zbuciumat, il puteti prezenta clasei. Daca elevul a reusit sa faca, deja, cateva progrese in cadrul tratamentului, aratati clasei ceea ce a invatat si cum au fost asimilate aceste cunostinte. In ultimii 50 de ani, interesul in randurile studentilor si elevilor de liceu pare sa fi crescut spectaculos. Acestia par sa se fi maturizat, fiind mai focalizati asupra carierelor lor si cu mai multa compasiune in atitudinea lor fata de indivizii cu intarzieri de dezvoltare.

Atunci cand unele persoane isi manifesta interesul privind posibilitatea de a face parte din echipa dumneavoastra, invitati-le acasa si puneti-le intrebari despre experienta cu indivizi de aceeasi varsta cu elevul dumneavoastra. Daca va place modul in care persoana respectiva se prezinta si daca aceasta pare usor de instruit si nu se prezinta plina de pareri predeterminate privind modalitatile de predare, atunci acel aplicant este foarte posibil sa devina un bun profesor. Incercati sa evitati persoanele care sunt "experte" in alte domenii de tratament, pentru c ariscati ca acestea sa fie incapatanate si inflexibile, si, de aceea, foarte greu de format.

Formati-va o echipa avand intre trei si opt persoane, care sa desfasoare un total de 40 de ore de tratament saptamanal. Pentru a evita epuizarea provocata de stres, nici o perosoana nu trebuie sa efectueze mai mult de 4-6 ore de tratament direct, zilnic. Sunt putine persoane care se pricep la o buna estimare a momentului cand sunt pe cale sa cedeze. In general, acest lucru se produce foarte repede, iar persoana care a cedat nervos va dori, probabil, sa plece intr-o zi, doua. Daca cineva lucreaza 6 ore, consecutiv, atunci, dupa fiecare ora, trebuie intercalate transferari ale elevului din mediul de invatare prin contact direct in medii mai informationale, in scopul de a ii generaliza sarcinile stapanite de acesta. Generalizarea indemanarilor dobandite reprezinta un proces mai putin intens ca tratamentul prin contact direct, atat pentru profesor cat si pentru elev, si e mai putin probabil sa duca la epuizare nervoasa.

Invatati cum sa va organizati echipa. Incercati sa aranjati activitatile in asa fel incat fiecare membru sa ramana cu echipa cel putin 6 luni. Daca ati angajat numai doua sau trei persoane, rugati-le sa va anunte cu 2 sau 3 saptamani inainte de a parasi echipa, dandu-va, astfel, posibilitatea de a educa un nou membru, fara a pierde ore de tratament. In timpul acestor perioade oarecum de tranzitie, ar fi ideal sa apartineti unei organizatii de parinti, care sa fi avut probleme similare si care sa fi angajat alti profesori. Printr-o asemenea organizatie aveti mai multe sanse sa gasiti un suplinitor, pentru ca profesorii sunt adesea capabili sa lucreze cu mai mult de un elev odata. In plus, castigati o paleta mai larga de profesori experimentati de unde veti putea recruta noi profesori, fata de sursele posibile mentionate mai sus.

Invatati sa va specializati echipa. Veti putea face unele progrese punand pe fiecare membru al echipei sa citeasca acest manual. Oricum, va va fi foarte greu sa maximizati castigurile elevului, fara a consulta pe cineva deja experimentat in oferirea tratamentelor comportamentale. In capitolul 34 veti gasi cateva sugestii privind identificarea unui consultant experimentat si ce anume trebuie sa asteptati din partea acestuia.

Atunci cand va aflati impreuna cu echipa, aveti grija sa oferiti un amplu feedback pozitiv si abtineti-va de la critici severe. A munci in concordanta cu vorba: "Strangi mai multe albine cu miere decat cu otet" este o buna strategie de lucru. In plus, evitati sa oferiti tratamente preferentiale, referandu-va la unul din membrii echipei ca la "ajutorul minune". Acest lucru poate divide echipa. Nu vorbiti de vreunul dintre membrii echipei pe la spate. Nu oferiti cadouri costisitoare, mese gratuite sau alte asemenea favoruri; salariile, creditarile oferite de curs si aprecierea dumneavoastra sunt suficiente. Nu va permiteti sa deveniti obligat fata de nici o persoana, peste indatoririle sale de servici, acceptand favoruri neobisnuite, ca supravegherea copilului sau ore suplimentare. In acelasi spirit, nu solicitati asemenea servicii.

Este absolut esential ca intreaga echipa sa se intruneasca, odata pe saptamana, impreuna cu elevul. Pe parcursul acestor intalniri, fiecare membru al echipei trebuie sa lucreze cu elevul in fata celorlalti, pentru a primi un feedback legat de performantele sale. Este esential ca acest proces de feedback sa se desfasoar eintr-o maniera constructiva si sa fie mai mult pozitiv decat negativ. Doriti ca membrii echipei dumneavoastra sa se simta importanti fata de progresele elevului si sa aiba sentimentul ca sunt apreciati. In timp, in cadrul echipei de tratament, se va dezvolata o coeziune din ce in ce mai mare, iar fiecare membru va intari indemanarea si cunostintele celorlalti.

In timpul intalnirilor saptamanale, vor fi trecute in revista castifurile si problemele elevului din saptamana precedenta, vor fi expuse dificultatile intampinate si se va efectua un feedback de determinare a modului cum ar putea fi surmontate aceste dificultati. Este imposibil, pentru o persoana singura, sa rezolve toate problemele complicate pe care le prezinta cazul unui singur elev. Solutiile la aceste probleme reclama, mai degraba, un efort  de grup, unde fiecare persoana primeste o intarire prin contributia sa la solutiile potentiale. Intalnirile saptamnale trebuie sa fie focalizate asupra muncii echipei si sa dureze 1-2 ore. Socializarea se va desfasura dupa incheierea sedintei.

Daca unul dintre membrii echipei nu participa la intalnirile saptamanale, intarzie in mod repetat la sesiunile de tratament, introduce programe noi fara a se consulta cu restul echipei, se opune feedback-ului aplicat procedurilor de tratament sau se plange de salariu sau de alti membrii ai echipei, indepartati aceasta persoana, inainte sa produca stricaciuni. O asemenea persoana nu este suficient calificata pentru a indeplini importanta munca de a preda indivizilor cu intarzieri de dezvoltare.

Aveti grija sa nu va lasati indus in eroare in privinta evolutiei tratamentului. Parintii copiilor cu intarzieri de dezvoltare isi iubesc copiii la fel de mult ca si alte grupuri de parinti iubitori, insa sunt, probabil, mai nelinistiti si mai vulnerabili decat alti parinti, in incercarea de a cauta ajutor pentru copiii lor. Oricine este familiarizat cu istoricul tratamentului pentru autism, este constient de declaratiile inselatoare si promisiunile pe care persoanele ce ofera ajutor profesionist le-au facut in ultimii ani.

Asa cum am mai mentionat, capitolul 34 ofera cateva indicii privind selectarea unor consultanti calificati privind tratamentul comportamental. In momentul de fata, aproape oricine poate sustine ca este competent in a oferi tratament comportamental pentru copiii mici suferind de autism. Realitatea este, totusi, ca tratamentul comportamental incipient si intensiv, pentru copiii cu autism este o specializare din cadrul Analizei Comportamentale Aplicate. Pentru a putea fi considerat profesionist in furnizarea unui asemenea tratament, este necesara o doza considerabila de specializare. Nimeni nu ajunge la profesionism prin simpla lecturare a acestui manual de predare sau a unuia similar. Acest scop nu poate fi atins nici prin asistarea unui curs de psihologie comportamentala sau prin participarea la un seminar. Inainte de a va decide asupra unui consultant, evaluati-i cu grija toate recomandarile si studiile.

Multi parinti au acumulat cateva informatii despre interventiile comportamentale intensive si intr-un stadiu incipient, si au ajuns la concluzia ca 47% din copiii ce au beneficiat de asemenea interventii au atins un nivel de functionare normala din punct de vedere educational, emotional si social. Totusi, aceasta statistica a fost obtinuta conditiile celui mai bun tratament in cadrul unor clinici. Tratamentul in cazul lucrului in echipa este estimat a avea o rata de recuperare intre 10% si 20%, in functie de nivelul de calificare al sefului de grup. Rata de recuperare pentru echipele cu sunt conduse de persoane necalificate nu depaseste 5% (a se vedea capitolul 34). Fara un sef de echipa calificat, avand, in schimb, in acea echipa profesori implicati, ce lucreaza impreuna si isi canalizeaza resursele, este foarte posibil ca elevul sa faca progrese stabile, cu toate cu nu se stie inca pana la ce nivel de dezvoltare. Este o placere sa observam un elev care munceste din greu pentru a se dezvolta si a-si castiga o independenta, chiar daca nu reuseste sa atinga stadiul de normalitate.

Nu trebuie lasat ca cerintele inerente ce apasa asupra parintilor pe parcursul tratamentului comportamental intesiv sa puna in pericol mariajul acestora sau relatia cu ceilalti copii din familie. O familie intacta reprezinta una dintre cele mai mari contributii la dezvoltarea elevului. Cateodata mama, tatal, sau ambii parinti devin peste masura de implicati in tratamentul copilului lor; nu se mai gandesc la si nu mai vorbesc despre nimic altceva. Ceilalti copii, restul familiei si prietenii sunt neglijati. In asemenea circumstante am vazut parinti care si-au pierdut toate relatiile personale. Romantismul care i-a atras unul spre celalalt si care este esential in cadrul vietii maritale este suprimat. Asemenea implicari exagerate sunt periculoase, putandu-se solda cu un divort.

Parintii trebuie sa aiba grija, fiecare de sine insusi si de celalalt. Luati cate o vacanta de la autism, cat mai des cu putinta. Recomandam intreruperea ingrijirii si parasirea casei timp de 24 de ore la cel putin 3 saptamani odata. Este indicata cazarea la un hotel, la cel putin 100 de km de casa si interzicerea oricaror conversatii legate de autism. Cel care are grija de copil va cere numarul de telefon mobil al parintilor numai daca este absolut necesar. Nu vor fi efectuate convorbiri telefonice acasa. Nu trebuie sa apara cerinte de intimitate; relaxati-va si lasati lucrurile sa vina de la sine. Daca efectul dorit nu se produce, se va produce data viitoare. Trebuie anticipat ca sentimentul de vinovatie pentru parasirea casei, chiar si pentru o perioada scurta de 24 de ore, va fi puternic. Oricum, repetati-va ca multi, sau cei mai multi dintre copiii suferinzi de autism sunt mult mai puternici decat va asteptati; revenirea, dupa 24 de ore, si descoperirea ca totul este in ordine poate fi cel mai bun remediu impotriva sentimentului de vinovatie. Unele persoane sugereaza ca tatal sau mama copilului sa se mute la o clinica de tratament, cu acesta, in timp ce celalalt parinte sa ramana acasa, la cateva sute de kilometri distanta. Este greu de mentinut o casnicie in care sotul si sotia se vad unul pe celalalt odata sau de doua ori pe luna, la cate un sfarsit de saptamana. In acelasi spirit, nu trebuie primit sau oferit tratament unei familii care, pentru a plati acest tratament, trebuie sa isi vanda sau sa isi ipotecheze casa. Aceasta este o investitie mult prea riscanta, daca luam in consideratie faptul ca elevul poate sa nu atinga un nivel de functionare normala, avand, mai degraba, nevoie de ingrijire pe durata intregii sale vieti.

Inscrieti elevul la scoala, dupa ce a ajuns sa stapaneasca comportamentele imitative si de auto-ajutor adecvate si limbajul. Inainte de a alege o clasa pentru copil, vizitati mai multe. Este important sa luati in consideratie urmatoarele aspecte, inainte de a alege un profesor si o clasa anume: (a) intre un profesor care se asteapta ca stadiile de maturizare sa fie activate cu minuma expunere la materialul educational (a la Piageta) si un profesor caruia ii plac provocarile si prefera materialul structurat, alegeti-l pe cel din urma; (b) evitati clasele unde se mai gasesc elevi cu intarzieri de dezvoltare, caci acestia nu-l vor ajuta pe copilul dumneavoastra sa-si dezvolte comportamente adecvate; (c) nu impartasiti profesorului diagnosticul initial al copilului. Multor profesori li s-a spus ca autismul si alte intarzieri de dezvoltare prezinta conditii de deteriorare progresiva, ce nu pot fi modificate, si multora li s-a mai spus ca parintii cauzeza problemele elevului. Puteti spune, in schimb, ca elevul are o intarziere in asimilarea limbajului si a deprinderilor sociale si ca are nevoie sa fie plasat la un loc cu indivizi ce pot vorbi si interactiona; (d) interesati-va daca, initial, elevul poate participa la ore pentru o perioada mai scurta de timp (de exemplu, o ora pe zi, 1-2 zile pe saptamana) si daca poate fi prezenta la ore si un tutore; (e) intrebati daca i-ati putea oferi profesorului, din cand in cand, indicii despre cum sa stapaneasca cele mai neobisnuite idiosincrazii ale elevului; (f) interesati-va daca il puteti contacta pe profesor, sau acesta pe dumneavoastra, daca intervin probleme.

Daca gasiti o clasa care sa indeplineasca toate aceste cerinte, atunci acel mediu educational se va dovedi benefic pentru elev. Odata ce ati reusit sa stabiliti o relatie mai stransa, bazata pe incredere, cu profesorul, informati-l in privinta diagnosticului. In acel moment, profesorul v-ar putea spune ca deja suspecta un asemenea diagnostic. Cereti-va scuze pentru a nu-i fi spus mai devreme si, dupa ce ii veti explica toat emotivele dumneavoastra, totul va fi in ordine.

Daca necesitatile dumneavoastra nu au fost indeplinite, schimbati clasa, sau chiar scoala. Fiti optimisti in privinta faptului ca veti gasi profesorul potrivit si clasa potrivita. Un lucru cu care societatea noastra se poate mandri este ca acum suntem mai dispusi sa acceptam indivizii atipici si multi profesori si directori isi ies din fagasul profesional pentru a ajuta un elev ce le poate oferi numeroase provocari si oportunitati de invatare.

Construiti increderea si stima de sine. Programele prezentate in acest manual au fost constuite astfel incat sa maximizeze succesul si sa minimizeze esecul, pentru elev, dumneavoastra si echipa dumneavoastra. Pe masura ce indemanarea elevului creste, nu este neobisnuit sa observam ca acel elev ajunge sa prefere mediul educational fata de varianta de a sta, pur si simplu, nefacand nimic.

Ajutorul dat in rezolvarea unei probleme dificile, precum si contributia pozitiva fata de generatiile viitoare sunt motivatiile de baza pentru cei mai multi dintre cei ce lucreaza cu indivizi cu intarzieri de dezvoltare. Aceasta motivatie poate fi valabila si pentru dumneavoastra, membrii echipei dumneavoastra si profesorul clasei unde invata copilul. Oricine intra in contact cu parintii si profesori elevilor cu intarzieri de dezvoltare isi da seama de amploarea provocarii careia acestia trebuie sa ii faca fata. Curajul, compasiunea si puterea lor ne ofera mai multa speranta in viitorul acestei lumi, atat de zguduita de violenta si intoleranta.

Descoperiti principiile de baza pentru predare, utilizate pe parcursul acestui manual. Descoperirea acestor pricipii dateaza de aproape 100 de ani, datorandu-se lui studiilor facute de E. Thorndike, la Colegiul Columbia Teachers; initial au fost cunoscute sub denumirea de Invatarea Prin Incercari Succesive, apoi ca Legea Efectului, apoi Invatarea Instrumentala si, in final, Conditionari Operante. Aplicarea acestor principii de baza a devenit cunoscuta ca Modificarea Comportamentului sau Analiza Comportamentala Aplicata.

Observam si utilizam in fiecare zi principii de invatare operanta, caci in fiecare zi modificam comportamentul celor din jur, iar ceilalti, la randul lor, il modifica pe al nostru. In orice caz, utilizarea efectiva a principiilor de invatare operanta necesita mai mult decat cunostinte superficiale, in mod special atunci cand incercam sa educam persoane cu intarzieri de dezvoltare. Acest manual de predare descrie aplicatiile principiilor de predare intr-un mod destul de detaliat. Etapele de predare sunt prezentate intr-un limbaj cotidian, oriunde a fost posibil acest lucru, termenii de specialitate fiind descrisi in amanunt, iar parintii si profesorii invata sa aplice aceste proceduri desfasurand diversele programe. Facem recomandarea ca cititorul sa se familiarizeze cu anumite texte introductive despre teoria invatarii si despre modificarile comportamentale.

Programele prezentate in acest manual variaza mult pe o scara a complexitatii. Un factor de evaluare a complexitatii unui program anume este dat de diferentele individuale care exista intre persoanele cu acelasi diagnostic, si chiar intre indivizii ce obtin aceleasi rezultate la testele standardizate de inteligenta, capacitate de folosire a limbajului, sau functionare adaptativa generala. Dupa parcurgerea acestui manual, ar trebui sa fiti capabil sa aplicati adecvat multe dintre procedurile de predare, in scopul de a incepe sa atingeti nevoile individuale ale elevului dumneavoastra. Oricum, chiar si un asa-numit expert in aceste proceduri va avea esecuri inainte de a reusi sa ofere ajutorul optim. Nici o persoana nu va putea sa rezolve de una singura toate problemele ce apar, insa intr-o echipa de colaboratori exista forta ce va duce la gasirea unor solutii. Multi parinti sau profesori ai copiilor cu intarzieri de dezvoltare au inceput deja tratamentul comportamental si pot oferi un ajutor semnificativ in rezolvarea unor probleme cu incidenta mai mare. Multe dintre aceste probleme pot fi solutionate cu ajutorul unei organizatii numite FEAT (Familii pentru Tratamentul Incipient al Autismului). Recomandam insistent ca cititorul sa se familiarizeze cu continutul capitolului 36, care include informatii importante despre unde putem gasi ajutor, la nevoie.

Cele patru capitole care urmeaza va prezinta cateva dintre comportamentele dificile pe care elevii cu intarzieri de dezvoltare le prezinta atunci cand se adapteaza la mediul educational, fie ca e vorba de educatie acasa sau la scoala. Asemenea comportamente includ manifestari isterice deosebit de puternice si comportament auto-distructiv (capitolul 5), manifestari auto-stimulante (capitolul 6), lipsa de motivatie (capitolul 7) si dificultati de focalizare a atentiei (capitolul 8). Pe parcursul acestui manual se ofera numeroase si amanuntite descrieri privind tratarea acestor comportamente dificile, pe masura ce apar in procesul de predare al diverselor programe. Retineti, totusi, ca nu toti elevii cu semne de intarziere in dezvoltare prezinta toate comportamentele descrise in cele patru capitole urmatoare.