Dismorfofobia

Dismorfofobia

Boala dismorfica somatica (BDs) - o preocupare pentru un defect imaginar sau mic in infatisare, a fost descrisa de mai bine de 100 de ani si cunoscuta in intreaga lume. Oricum, aceasta chinuitoare si degradanta boala, deseori trece nediagnosticata, chiar daca datele disponibile in prezent sugereaza ca este relativ comuna.

Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ingrijorare, cu preocupari cel mai des implicand parul, nasul sau pielea. Majoritatea pacientilor se angajeaza in comportamente excesive si repetitive cum ar fi: verificarea in fata oglinzii, ciupitul, nevoia permanenta de asigurare. Pacientul se subestimeaza permanent si majoritatea prezinta idei delirante. Pacientii au deseori idei obsesive iar depresia este des intalnita. Intotdeauna este prezent riscul suicidului la acesti pacienti.

Desi majoritatea pacientilor cu (BDs) cauta frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare - cel mai des chirurgicale sau dermatologice - ele sunt adeseori fara succes.

Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli in 1886 pentru a descrie o senzatie subiectiva de uratenie sau deficienta psihica, pe care pacientii o percep in comparatie cu ceilalti, cu toate ca infatisarea lor este in limite normale . Ea este inclusa in tulburarile constiintei corporalitatii si in grupul tulburarilor de somatizare.

Cu toate ca, intr-un sens restrans, nu exista o deficienta psihica in dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacientii care au o uratenie minima si o reactie disproportionata la ea. Aceasta circumstanta a simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezenta si in alte tulburari somatice.

Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacientilor cu dismorfofobie: acestea fiind intalnite si in alte tulburari somatice. boala se refera mai frecvent la nas, urechi, fata sau organe genitale, dar din pacate nu este studiata sistematic ca subiect.

Termenul de dismorfofobie a fost folosit in sens larg in Europa. Finkeltein a prezentat pentru prima data termenul in SUA, dar acesta a fost neglijat pana de curand cand Andreasen si Bardach l-au reintrodus. Pacientii dismorfofobici au fost descrisi in aceasta tara (SUA) fara a utiliza acest termen.

Dismorfofobia este si un simptom nespecific care poate apare in anumite tulburari psihiatrice; in special in schizofrenie si depresie majora. A fost descris de asemenea un caz de tulburare organica deliranta. Poate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit in punerea unui diagnostic la pacientii fara un alt diagnostic si la cei la care acest simptom isi are originea intr-o tulburare de personalitate. Aceasta dismorfofobie primara a fost considerata ca o tulburare nervoasa. De obicei apare in adolescenta sau la adultii tineri si cu timpul se agraveaza. Senzatia de uratenie este comuna in adolescenta, dar de obicei este trecatoare. De fapt, aproape toti adolescentii au distorsiuni ale imaginii proprii. Imaginea corpului este importanta la aceasta varsta; prin urmare nu este de mirare ca dismorfofobia si anorexia nervoasa sunt frecvente in adolescenta. In ambele cazuri, pacientii ajung, de obicei, in sistemul de sanatate dupa o suferinta psihica negand tulburari psihologice.

Cu privire la tulburarile de personalitate ale pacientilor cu dismorfofobie primara, Hay ii diagnosticheaza ca personalitati nesigure si sensibile, folosind clasificarea tulburarilor de personalitate a lui Schneider.

Categoria echivalenta in DSM-IV probabil este tulburarea de personalitate evitanta. Andreasen si Bardach isi diagnosticheaza pacientii cu tulburari de personalitate ca o combinatie de schizoid, compulsiv si trasaturi narcisiste. Acesti pacienti au tendinta de a se blama datorita dificultatilor zilnice. Acesti bolnavi sunt foarte predispusi sa dea vina pe defectele lor fizice (corporale) pentru dificultatile pe care le au in relatiile interpersonale.

Hardy descrie bolnavii dismorfofobici ca fiind nemultumiti cu felul lor de a fi, la fel ca si relatiile interpersonale. Unii pacienti cu acest sindrom au schizofrenie si alte depresii majore.

Sunt anumiti pacienti cu dismorfofobie care nu au simptome de schizofrenie, dar dupa cativa ani se dezvolta intregul tablou schizofrenic.

Dificultatea diferentierii diagnosticului de dismorfofobie secundara de depresia majora si dismorfofobie primara, este data de faptul ca simptomele depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primara indusa de pasivitate si insatisfactie (nemultumire), in special cand tulburarea este de lunga durata. In punerea diagnosticului, clinicienii trebuie sa fie constienti ca simptomele depresive secundare dismorfofobiei incep uneori dupa atacul de dismorfofobie primara; cand simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore.

Dismorfofobia este relativ rara si descoperita la pacientii care sunt vazuti de psihiatri.

Este mult mai frecventa la pacientii care sufera operatii cosmetice (estetice). Andreasen si Bardach sugereaza ca apare la 2% din acesti pacienti. Reich stabileste ca 2% din cei 750 de pacienti care au suferit operatii estetice au idei delirante de deformare , acesti pacienti au probabil un sindrom dismorfofobic. Prevalenta va ramane necunoscuta pana cand criteriile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dupa cum era de asteptat, frecventa in clinicile psihiatrice este fundamental legata de relatia cu chirurgia plastica, dermatologia si serviciile ORL. Datorita faptului ca aspectul exterior este important in societatea noastra, presupunem ca prevalenta va creste, asa cum s-a intamplat si cu anorexia nervoasa.

Convingerea de a avea un corp urat mirositor poate fi considerata ca o halucinatie sau o idee prevalenta. Pryse-Ph descrie aceasta ca o halucinatie, dar el nu exclude alte posibilitati.

Din analiza fenomenologica si cercetarea ideilor delirante mentionata in literatura, este evident ca experientele dismorfofobice nu pot fi impartite in categorii de idei delirante si non delirante.

Aspectele psihosociale trebuie luate in serios in considerare. In evaluarea raspunsului la tratament, insanatosirile spontane si raspunsurile nespecifice, trebuie de asemenea a fi luate in consideratie.

In opinia noastra, dismorfofobia si hipocondria nu ar trebui separate pana cand nu exista un criteriu clar pentru a face acest lucru; pana atunci ele ar trebui incluse in tulburarile somatoforme. Literatura este mult mai consistenta in includerea delirului de parazitoza si a ideilor delirante (sau halucinatiilor) referitoare la mirosul propriului corpul ca tulburari paranoide. Dar epidemiologia acestor doua tulburari este diferita. Rolul organicitatii si defectelor cerebrale in ideile delirante de parazitoza necesita studii suplimentare. Examinarile clinice si paraclinice nu par sa dea raspunsul dorit. Pentru halucinatiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare sa fie importanta. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinatii olfactive neplacute, dar ele nu sunt de natura extrinseca.

dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afectiuni, dar la care proportia semnificativa de pacienti raspund la inhibitorii de serotonina selectivi. Acest grup de medicamente a revolutionat tratamentul acestor tulburari care afecteaza pana la 1% din populatia SUA. Se pare ca antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei actioneaza favorabil si in dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea unor neuroleptice si a psihoterapiei a fost indicata.

Automutilarea ca o consecinta a dismorfofobiei

Abordarea cadrului mai putin delimitat al automutilarii in raport cu dismorfofobia este justificata deoarece marturisita sau nu aceasta sta la originea actului autoagresiv.

Automutilarea, alterarea deliberata sau distructia tesuturilor organismului, fara intentie constienta de suicid - a fost examinata atat ca simptom al bolilor mintale, dar si ca simptom distinct.

Comportamentul de automutilare e privit atat ca simptom al altor afectiuni, dar si ca sindrom distinct, cu evolutie autonoma.

Comportamentele ce duc la automutilare patologica au fost: in 3 grupe de baza:

Acte accidentale, ce duc la alterari majore ale tesuturilor, asociate in general cu psihoze si intoxicatii acute;

Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fara semnificatie, asociate cu retardul mintal;

Comportamente superficiale sau moderate - taierea pielii, arderea, zgarierea, asociate cu o varietate de tulburari mintale.

Unii autorii sugereaza ca sindromul format din automutilari superficiale, moderate si repetitive sa fie privit ca o tulburare impulsiva. Sindromul coexista cu alterari ale caracterului, in multe cazuri.

Conceptul comportamentului de autodistrugere fizica, include o gama larga de situatii: incercari de suicid de buna credinta, gesturi suicidare, intreruperea unui tratament medical vital: dializa, indeletniciri foarte riscante si hobby-uri ca: parasutismul, curse de viteza; intoxicatii acute, alcoolism cronic, obezitate severa, tabagismul exagerat si automutilarea, aceasta din urma fiind o forma directa de comportament autodistructiv, ce poate aparea o singura data, sporadic sau repetat, ducand la diferite grade de distructie tisulara.

Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai multi termeni: autoagresiune, ranirea intentionata, masochism, ranirea simbolica, sindrom Munchausen, incercari de suicid, autovatamare deliberata, a se preface bolnav, autotaierea usoara, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente similare, indica un grad de confuzie. Pentru ca automutilarea nu e un comportament suicidar credem ca trebuie evitati termenii ce sugereaza suicidul.

De asemenea, automutilarea nu ar trebui sa includa comportamente ce vatama organismul indirect.

Winchel si Stanley au clasificat automutilarea dupa contextul clinic in care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penala, tulburari primare de personalitate borderline, dar aceasta clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate cu o varietate de conditii psihiatrice si neuropsihiatrice, altele decat psihozele si tulburarile de caracter.

Automutilarea majora. Actele majore de automutilare nu sunt simptome esentiale ale altor tulburari, dar pot apare ca trasaturi asociate. Ele apar in general brusc, au un grad ridicat de distructie, cu exceptia autocastrarii transsexuale ce e planificata cu atentie. Ele sunt asociate cu stari psihotice, intoxicatii acute, dar apar de asemenea si in encefalitele acute si cronice, transsexualism, tulburarile de personalitate schizoida, retardul mintal, faza reziduala a schizofreniei si tulburari deosebite de actele acelor bolnavi ce vor sa-si puna capat zilelor (ex.: prin taierea vaselor de sange), acte ce nu sunt considerate automutilari.

Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boala psihotica cu preocupari religioase, sexuale, sau care isi schimba brusc infatisarea fizica prin raderea parului de pe cap, smulgerea sprancenelor.

Unii bolnavi sunt indiferenti la actele lor si nu le pot explica, iar altii ofera explicatii atat de idiosincratice, incat impiedica orice intelegere. In multe cazuri, totusi, temele explicative au continut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispasirea pacatelor, ori castrarea pentru a capata o infatisare mai feminina. Calmul bolnavului dupa automutilare sugereaza ca acest comportament rezolva, cel putin temporar, niste conflicte ce nu au fost constientizate. Menninger considera actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului.

Simptomele dominante ce se asociaza acestui sindrom sunt: disperarea, anxietatea, furia si fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculina, abuzul de alcool si medicamente si idei suicidare la femei.

Sindromul e asociat cu depresia si psihoza.

Trasatura caracteristica a sindromului de automutilare repetata este esecul recurent de a rezista impulsurilor de autovatamare fizica, fara intentii constiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovatamare este sectionarea (incizia) pielii - alaturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, inteparea, zgarierea, ruperea oaselor, lovirea capului, interventia in vindecarea ranilor.

Acest sindrom este frecvent asociat tulburarilor de personalitate tip histrionic, anti-sociale, multiple, sau tulburarilor prin stres posttraumatic. Unii prezinta niste caracteristici ale tulburarilor de personalitate, in timpul bolii, care se pot diminua pe masura ce sindromul se remite. Acesti bolnavi au frecvent probleme cu alimentatia, au in antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoasa, bulimie nervoasa sau ambele. O mica parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.

Acesti bolnavi incearca sa exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlalti (de ex.: sa obtina o atentie sporita, sa-i faca pe altii sa se simta vinovati sau pentru cei internati, pentru a obtine transferul intr-un loc mai bun).

Tulburarea incepe la sfarsitul copilariei sau la inceputul adolescentei, creste, descreste si se poate croniciza. La multi, afectiunea ia sfarsit dupa 10-15 ani, desi mai pot persista acte izolate de automutilare. Cand apare o tulburare de alimentatie, sau un abuz de alcool, comportamentul automutilant diminua, dar revine dupa ce acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot aparea simultan.

Desfigurarea fizica prin cicatrici sau rani infectate, poate duce la izolare si respingere sociala (unii sunt atat de jenati de aspectul lor, incat rar apar in public), altii evita sa poarte camasi cu maneca scurta, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente incercarile de suicid de "buna credinta", ca rezultat al demoralizarii adaugate incapacitatii de a-si controla afectiunea; totusi, actele de suicid se produc prin metode, altele decat automutilarea: cum ar fi depasirea dozelor de medicamente.

Desi afectiunea e considerata "multifactoriala", debutul ei a fost legat de anumite situatii stresante. Factorii predispozanti pot fi: abuzul fizic, sexual, in copilarie, diverse proceduri chirurgicale sau afectiuni medicale ce necesita internarea, alcoolismul sau depresia parintilor, sau convietuirea intr-un institut ce asigura o ingrijire completa.

Alti factori favorizanti posibili: inclinatia spre accidente, tendinte perfectioniste, insatisfactia privind forma corpului sau organele genitale si incapacitatea de a tolera si exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea reala sau perceputa si situatiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovatie.

Desi automutilarea ocazionala apare a fi mai frecventa, in special in adolescenta si aparent mai frecvent la femei, adevarata ei prevalenta e necunoscuta.

Tabelul 1

Automutilarea este un comportament ce nu poate fi inteles fara referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale si culturale.

Un comportament automutilant deviant difera ca gravitate, ca grad de afectare tisulara si ca numar de episoade. Clasificarea in cele 3 tipuri: major, stereotipic, superficial/moderat, este utila clinic, pentru ca fiecare tip se asociaza cu anumite tulburari mintale. Ele se pot suprapune, dar aceasta clasificare ofera un cadru initial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.