Tumorile benigne ale colonului

Tumorile benigne ale colonului

1 Boala polipoasa

Prin polip se intelege orice leziune care proemina in lumenul unui organ cavitar.   Acestia pot fi senili sau pediculati, congenitali sau dobanditi, benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici, singulari sau multipli, variaza ca marime, forma si comportament, pot fi localizati sau raspanditi pe toata mucoasa colonului.

Polipii intestinali pot fi:

Non-neoplastici:

polipi hiperplastici

polipi hamartomatosi

polipi imflamatori

polipul limfoid benign

Neoplastici, care pot fi singulari sau multipli, cei singulari sunt:

Adenomul (vilos, tubular, tubulovilos )

Carcinoidul

Polipi ai tesutului conjunctiv (fibroame, lipoame, leiomioame etc. )

Polipii non-neoplastici

1)Polipii hiperplastici

Pot aparea la orice varsta, dar mai frecvent la varstnici. Raportul barbati / femei fiind de 4 la 1. sunt de obicei mici, de 2-3 mm diametru, avand aceiasi culoare ca si mucoasa normala.

Etiologia este necunoscuta, iar celulele ce formeaza un polip hiperplastic cresc mult mai incet si au o durata de viata mai lunga decat a celulelor mucoasei normale adiacente.

Cel mai frecvent apar asimptomatici, fiind descoperiti cu ocazia unei sigmoidoscopii de rutina, avand un aspect semipedunculat sau senil, motiv pentru care se confunda cu polipii adenomatosi. Se practica biopsie din cel mai reprezentativ polip, daca este negativ se urmareste in timp evolutia bolnavului.

2)Polipii hamartomatosi

Termenul a fost introdus de Albrecht in 1904 pentru a-i distinge de o leziune neoplazica adevarata.

Hamartomul este o malformatie asemanatoare unei tumori in care tesuturile unei parti distincte a organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu unu sau mai multe din componentele sale dezvoltate in exces. Leziunea nu are o tendinta de crestere in excesiva, iar dupa adolescenta cresterea inceteaza.

In aceasta categorie intra doua tipuri de polipi: polipi juvenili; polipi Peutz-Jeghers.

Polipii juvenili, pot aparea si la adulti, dar cel mai frecvent apar in primul deceniu de viata. Au un diametru de 1-2 cm, cu o suprafata neteda si un pedicul subtire, acoperit cu mucoasa colonica de aspect normal. Microscopic se caracterizeaza prin spatii dilatate, chisturi pline de mucus, spatii delimitate de un epiteliu columnar.

Clinic polipii juvenili dau urmatoarele simptome: hemoragii digestive inferioare, invaginatia colonului asociata cu ocluzie, diaree, cu eliminarea tesutului tumoral odata cu materiile fecale.

Diagnosticul pozitiv se pune prin sigmoido-colonoscopie, care trebuie sa fie investigatia de prima linie la toti pacientii cu rectoragii. Simultan cu colonoscopia diagnostica se realizeaza si indepartarea polipului.

Polipii Peutz-Jeghers, sunt situati in portiune superioara a intestinului subtire, dar pot fi intalniti in stomac si intestinul gros. Variaza ca marime, au aspect lobulat, sunt sesili sau pediculati, intalnindu-se in mod egal la ambele sexe, fiind mai frecvent in copilarie si adolescenta. Clinic prezinta: dureri abdominale, greata, varsaturi, sangerari transrectale, invaginatie colonica asociata cu ocluzie. Tratamentul chirurgical se aplica doar in cazul aparitiei complicatiilor majore: hemoragie, invaginare colonica.

3)Polipii inflamatori

Apar la persoanele care sufera de o boala inflamatorie cronica. Se asociaza cel mai frecvent rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Crohn, amoebiazei, ocazional diverticulitei, neavand tendinta de malignizare.

4)Polipii limfoizi benigni

Datorita asocieri lor cu polipoza familiara, uni autori ii considera malformatii congenitale sau hamartoame. Polipi limfoizi benigni fac parte din categoria modificarilor date de hiperplazia limfoida.

Aceasta hiperplazie focala sau difuza apare acolo unde foliculii limfatici sunt bogat reprezentati si anume in ileonul terminal, cec, rect. Apar mai frecvent la barbati intre 30 si 40 de ani, majoritatea sunt sesili, iar diametrul variaza de la cativa mm la 2-3cm.

Microscopic sunt compusi din tesut limfoid normal avand un model folicular cu un centru germinal clar conturat. Uneori se poate observa prezenta unor leziuni de tip sarcoid cu ombilicarea suprafetei, cu sau fara ulceratii ale mucoasei.

Aceasta structura relativ bine organizata si absenta invaziei structurilor profunde diferentiaza acesti polipi de limfomul malign.

Clinic polipi limfoizi benigni pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptomele obisnuite date de polipi in general: sangerari, dureri abdominale si mult mai rar invaginatie.

Diagnosticul se pune prin irigografia cu dublu contrast, unde caracteristic este prezenta unei "pete" in centrul polipului. Recurenta este rara, in jur de 5%, nu se transforma malign.

Polipi neoplastici

1)Adenomul

Din punct de vedere clinic, adenoamele reprezinta cele mai importante tipuri de polipi, datorita frecventei si faptului ca sunt precursori ai cancerului colo-rectal.

Etiologie

Sunt incriminati o serie de factori genetici, regimul alimentar neechilibrat, sarac in fibre, in special a celor din familia cruciferelor. Dieta bogata in grasimi animale constituie un factor de risc major.

Tot un factor de risc major il constituie si concentratiile mari de acizi biliari, care isi exercita efectul toxic prin legarea puternica a Ca⁺⁺. Depletia mucoasei in calciu duce la descuamarea si proliferarea celulelor, iar excesul de acizi biliari, care nu se lega de calciu, ataca ADN-ul celular ducand la modificari neoplazice.

Patogenie

Adenomul vilos are o suprafata neregulata, de consistenta moale, plat sau protruziv, cu o baza mare de implantare. Se poate extinde pe suprafete mari, care pot cuprinde toata circumferenta colonului.

Adenomul tubular este de obicei mic, sferic sau pediculat, mai rar sesil. Adenomul de dimensiuni mici are suprafata neteda, iar cel de dimensiuni mari are aspect lobulat.

Aceste tumori sunt mai inchise la culoare decat mucoasa normala datorita microtraumatismelor la care sunt supuse, dar si datorita hemoragiilor din interiorul lor.

Frecventa reala a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, multi dintre bolnavi fiind asimptomatici. Aproximativ 2/3 din adenoame se localizeaza distal de unghiul splenic si 1/3 proximal de acesta. Polipii adenomatosi pot fi prezenti la orice varsta, dar frecventa lor creste cu inaintarea in varsta, astfel se gaseste o rata de prevalenta de 20% la barbatii sub 54 de ani si care creste la 52,4% la cei de peste 75 de ani.

Incidenta malignizarii, odata cu cresterea in volum a polipului creste si riscul transformarii maligne, iar polipi vilosi au un risc mai mare de malignizare comparativ cu celalalte tipuri histologice. Este dificil de interpretat daca natura viloasa a adenomului ii confera un risc crescut de malignizare, sau marimea tumorii este determinanta in cancerizarea leziuni.

Tabloul clinic.

Pot fi asimptomatici, depistarea lor facandu-se cu ocazia unor examinari de rutina, iar la cei simptomatici, simptomatologia este saraca si variaza in functie de marimea, numarul, localizarea si gradul componentei viloase.

Simptoamele includ: diareea si pierderile de mucus se intalnesc mai frecvent in polipi vilosi de dimensiuni mari, localizati distal; hemoragia, care rareori este severa; colici abdominale, date de invaginatia intestinala sau de ingustarea lumenului intestinal de catre masa tumorala; tenesme; incontinenta; precum si o fatigabilitate severa insotita de astenie.

Explorari paraclinice

Sigmoidiscopia rigida ne ofera informatii despre polipii situati la nivelul rectului si colonului sigmoid. Prezinta dezavantajul ca nu poate fi examinat tot colonul, putand produce microhemoragii ce ingreuneaza examinarea.

Colonoscopia cu fibre rigide este recomandata ca prim procedeu de diagnostic in depistarea imbolnavirilor colonului la pacientii cu simptome sugestive de neoplasm. Este superioara sigmoidoscopiei rigide, mai putin traumatizanta, putand fi examinat intreg colonul.

Examenele radiologic si endoscopic nu se exclud ci se asociaza, aceasta asociere deriva din faptul ca polipi sesili, mici, din ampula rectala care nu se pot recunoaste prin tuseu rectal, anuscopie sau irigografie, ci exclusiv prin endoscopie.

Diagnosticul de polip colonic nu este suficient, el trebuie completat cu:

diagnosticul de multiplicitate,

diagnosticul de eventuala asociere cu neoplasmul colonic sau rectal

diagnosticul de malignizare

Tratament

Orice polip bine vizualizat poate fi indepartat pe cale endoscopica, exceptie facand polipi metaplastici de dimensiuni mici, precum si pseudopolipii la bolnavii cu afectiuni inflamatorii ale colonului.

Polipii solitari cu degenerare maligna limitata la mucoasa extremitatii libere se solutioneaza prin extirparea lor, dar orice polip malignizat care depaseste mucoasa se va trata dupa regulile cancerului colic.

Complicatiile polipipectomiei: hemoragii, perforatia, explozia gazoasa sunt complicatiile cele mai frecvent intalnite in polipectomia colonoscopica.

2) Polipi ai tesutului conjunctiv

Lipomul, situat pe locul secund intre tumorile benigne nonepiteliale, fiind mai frecvent localizat la nivelul cecului si al colonului ascendent, cuprinzand in mod egal ambele sexe. Provine din tesutul grasos al intestinului gros, fiind situat in submucoasa, astfel putand produce ulceratii si necroze pe mucoasa de acoperire.

Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite intraoperator sau la autopsie.

Tratament, cand diagnosticul este sigur, ne abtinem de la orice gest chirurgical, iar cand nu se poate exclude cu certitudine neoplasmul reclama rezectie segmentara de colon.

Leiomiomul, este o tumoare extrem de rara, cu punct de plecare din stratul muscular al intestinului gros, poate sa ramana intramural ori sa creasca inspre lumenul intestinal sau cavitatea peritoneala.

Leiomiomul este mai frecvent localizat in sigma si colonul transvers, cecul fiind rar interesat. Tratamentul consta in excizia chirurgicala a tumori.

Fibromul, isi poate avea originea in fiecare strat al colonului, este format din numeroase celule spinoase. Cand diagnosticul este incert beneficiaza de rezectie segmentara de colon.

Hemangiomul, apare la varste tinere, simptomul principal fiind hemoragia, care apare la 60-72% din cazuri, la care se asociaza anemia cronica.

Neuroblastomul, isi are originea in submucoasa sau musculara, cu posibilitatea aparitiei ulceratiei pe mucoasa de acoperire. Deoarece prezinta riscul malignizarii se trateaza prin rezectie colorectala.

Limfangiomul, apare foarte rar la nivelul colonului.

2 Sindroame polipoase

Morson clasifica sindroamele polipoase, in functie de tipul histologic, dupa cum urmeaza:

Neoplastice:

polipoza adenomatoasa familiara,

sindromul Garder,

polipoza leucemica,

sindromul Turcot,

polipoza limfosarcomatoasa.

Inflamatorii :

boala Crohn,

colita ulcerativa,

alte polipoze inflamatorii.

Hamartoamele :

polipoza colica juvenila,

sindromul Peutz-Jeghers,

polipoza neurofibromatoasa,

sindromul Ruvalcaba-Myrhe-Smith,

polipoza lipomatoasa,

boala Cowden.

Neclasificabile:

polipoza metaplazica,

pneumomatoza cistoida intestinala.

Din punct de vedere chirurgical importanta practica prezinta polipoza adenomatoasa familiara, sindromul Gardner si sindromul Turcot, tratamentul lor chirurgical este crucial in prevenirea malignizarii.

Polipoza neoplastica

1). Polipoza adenomatoasa familiara

Se transmite autozomal dominant, apare in copilarie, iar malignizarea este regula daca nu s-a practicat colectomia. Se deosebeste de celelalte adenoame multiple prin prezenta unui numar mare, peste 100, dar in mod obisnuit putem intalni mii de polipi.

Incidenta, apare cu o incidenta de 1 la 10000 de nou nascuti, dar simptomele apar numai in deceniile 4 si 5 de viata. Se localizeaza pe tot intestinul, predilectie pe cel gros, colon stang, rar pe rect.

Toate tumorile la inceput sunt benigne si marea lor majoritatea raman in aceasta stare, dar dupa un interval de mai multi ani malignizarea apare in unul sau mai multi polipi. Deseori transformarea maligna este semnalata de aparitia simptomelor.

Tablou clinic. In stadiul de debut a boli simptomatologia este saraca, acesta devenind manifesta dupa 10 ani de la debutul boli. Principalele simptome sunt reprezentate de hemoragii, dureri abdominale, pierderea in greutate, diareea, anemia sau obstructia intestinala.

Diagnostic, majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, cel mai adesea diagnosticul se pune cu ocazia unor examinari de rutina, cu ocazia screening-ului. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, tuseu rectal, rectosigmoidoscopie si colonoscopia cu biopsie confirma diagnosticul.

Tratamentul. Se practica proctocolectomia totala cu refacerea continuitatii tractului digestiv printr-o anastomoza ileoanala, dupa crearea unui rezervor ileal.

2). Sindromul Garder

Consta in asocierea polipozei colonice cu prezenta de osteoame, fibroame si chisturi cutanate.

3). Polipoza leucemica

Infiltratii colo-rectale din leucemia cronica pot fi multiple, fapt ce le face confundabile cu polipoza adenomatoasa familiara.

Polipoza hamartoasa

Polipoza juvenila

La o treime din pacienti are caracter familiar, iar la restul se asociaza cu alte afectiuni congenitale. Are potential de malignizare, motiv pentru care recomandam proctocolectomie cu anastomoza ileo-rectala.

Sindromul Canada - Cronkhite

Se caracterizeaza prin: absenta polipozei in antecedentele heredocolaterale, prezenta de polipi hamartomatosi multipli de tip juvenil, eventual diaree si scaderea in greutate.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul complicatiilor: invaginatie, ocluzie si malignitate.

Ganglioneuromatoza intestinala

Costa intr-o proliferare a celulelor de suport a tractului gastrointestinal, precum si a celulelor ganglionare. Clinic se manifesta printr-o alternanta a constipatiei cu diareea. Are un potential malign foarte mic.