Traumatismele pancreasului

Traumatismele pancreasului

Etiopatogenie Adeseori sunt insotite de leziuni duodenale, avand cauze comune. Mecanismul principal de producere a leziunilor pancreatice este strivirea organului pe coloana vertebrala.

Anatomie patologica Traumatismele abdominale pot produce urmatoarele leziuni: contuzii, dilacerari si transsectiuni ( rupturi complete ) ale pancreasului prin strivire pe coloana vertebrala.

In dilacerare se intrerupe continuitatea capsulei si a parenchimului, cu interesarea structurilor acinoase si a canalelor excretorii. Se produc hemoragii importante si pancreatite severe.

Transsectiunea glandei determina revarsarea sucului pancreatic in cavitatea peritoneala si aparitia unei pancreatite severe, cu peritonita enzimatica.

Asocierea leziunilor duodenale accentueaza gravitatea evolutiei.

Simptomele trebuie analizate in contextul general al cazului. Daca sunt leziuni abdominale asociate simptomatologia este zgomotoasa : stare de soc si abdomen acut ( peritonitic sau hemoragic ), ceea ce impune interventia chirurgicala de urgenta. Simptomele leziunilor pancreatice sunt mai putin zgomotoase atunci cand sunt izolate, de multe ori realizand un tablou clinic cu evolutie in 3 timpi. Prima etapa este cea a socului traumatic care poate dura cateva ore. Urmeaza un interval liber cu ameliorarea inselatoare a starii generale ce poate dura 24-48 ore. Apoi semnele reapar si se intensifica progresiv. Durerea este localizata in epigastru cu iradiere in bara. Apararea musculara sau contractura musculara se asociaza acesteia. Reapar cu intensitate crescuta semnele socului ( dispnee, tahicardie, oligurie ) si semne digestive (varsaturi, lipsa tranzitului intestinal, meteorism). Aceasta evolutie clinica este semnificativa pentru pancreatita posttraumatica.

Investigatia imagistica (ecografie, CT) precum si laboratorul (leucocitoza, amilazemia si amilazuria crescute) contribuie la stabilirea diagnosticului.

Cazurile care nu necesita interventie chirurgicala trebuie urmarite timp de mai multe saptamani, deoarece in urma traumatismului se poate dezvolta un pseudochist al pancreasului.

Tratamentul este complex medicochirurgical si depinde de natura leziunilor . Se adreseaza socului, neutralizarii secretiilor pancreatice si disfunctiilor viscerale asociate. Presupune reechilibrare volemica, hidroelectrolitica si acidobazica, combaterea durerii, aspiratie gastrica, alimentatie exclusiv parenterala, antisecretorii si antispastice, antibiotice.

Peritonita enzimatica spre deosebire de cea prin perforatie de organ cavitar nu impune intotdeauna interventia chirurgicala de urgenta. Se intervine de urgenta imediat in caz de hemoragie interna sau de peritonita. Altfel se intervine in urgenta amanata datorita evolutiei nefavorabile dupa tratament conservativ . De asemenea se apeleaza la tratament chirurgical tardiv ( dupa 2-3 saptamani) in caz de complicatii ale pancreatitei acute posttraumatice.

In leziunile superficiale fara hematom se efectueaza capsulotomie, infiltrarea capsulei cu xilina 1% si se dreneaza bursa omentala pentru a se preveni formarea pseudochistului. In caz de hematom acesta trebuie evacuat, urmat de drenaj al lojei pancreatice. Cand pancreasul este rupt in dreptul coloanei, bresa corporala se sutureaza. Canalul Wirsung nu poate fi suturat si deci portiunea distala a glandei rupte, coada pancreasului trebuie rezecata. Dilacerarile profunde caudale sau corporeocaudale fara leziuni duodenale asociate necesita splenopancreatectomie caudala sau corporeocaudala. In cazul cand portiunea corporeocaudala poate fi pastrata, bresa de sectiune va fi suturata la o ansa intestinala montata in Y (Roux). Leziunile de dilacerare profunde cefalice si cele asociate leziunilor duodenale impun duodenopancreatectomia cefalica cu refacerea drenajului gastric , biliar si pancreatic prin diverse montaje pe ansa intestinala. Daca glanda este complet distrusa se efectueaza duodenopancreatectomie totala.