 |  |
|
Recoltarea se face la cabinet sau la laborator, dimineata inaintea primei mictiuni, fara nici o toaleta locala la barbat si cu toaleta atenta la femeie. Se recomanda ca bolnavul sa nu ingereze lichide prea multe cu 10-12 h inainte si sa urineze noaptea cat mai tarziu. Daca secretia e redusa se va face in prealabil, masaj prostatic ( nu si in faza acuta a procesului inflamator) sau se va incerca reactivarea secretiei prin ingestia de bere in seara precedenta, prin instilatii uretrale cu 5 ml nitrat de argint sau prin iritare mecanica a uretrei.
Tehnica variaza in functie de agentul suspicionat: pt uretrite microbiene se recolteaza cu ansa de platina din secretia de pe meat sau de pe colul uterin; pentru uretrite inframicrobiene sau sdr Reiter se racleaza mucoasa uretrala, epiteliul colului uterin sau al conjunctivei cu ansa de platina, chiureta Dunlop-Jones oftalmologica sau cu tampon de vata. Se va face citodiagnostic deci se va evita recoltatea de puroi sau sange.
Pentru trichomonas vaginalis se face recoltare cu ansa din secretia uretrala si din santul balanopreputial iar produsul pe lama se va examina imediat.
In prostatitele cronice se recolteaza din secretia prostatica dupa masaj sau din ejaculatul de dimineata dupa 5 zile de abstinenta sexuala.
Enumerati rezultatele posibile ale buletinului de urocultura.
Urocultura se efectueaza in vederea identificarii germenilor responsabili de infectia urinara si a testarii sensibilitatii lor la antibiotice, pentru o terapie tintita.
Rezultatele la 24 h pot fi :
Urocultura sterila : nu s-au dezvoltat colonii pe mediu
Urocultura pozitiva : mai mult de 100.000 CFU/ml. Procedura standard este testarea sensibilitatii la diferite antibiotice, uzuale sau de rezerva.
La copii, barbati si purtatori de catetere urinare, diagnosticul de infectie urinara se pune si pe mai putin de 100.000 UFC.
Diagnosticul de laborator, de certitudine, al tuberculozei genito urinare.
Singura proba care certifica activitatea biologica a tuberculozei este cultura Mycobacteriei cu o sensibilitate de 65% si o specificitate de 100%. Pentru definirea dg de TBC urinar, la majoritatea pacientilor e necesara o cultura pozitiva sau o analiza histologica a unui specimen de biopsie, eventual insota de un PCR care sa ateste prezenta Mycobacteriei in urina.
Cultura BK se face dupa prealabila concentrare si decontaminare, pe medii de cultura speciale, solide sau semisolide sau lichide. Diagnosticul se bazeaza pe studiul a minim 3, preferabil 5 culturi, recoltate consecutiv. Fiecare specimen e inoculat pe 2 medii de cultura : Lowenstein- Jensen ( pt BK, BCG si alte mycobacterii non-tuberculoase ocazionale, 4 sapt) si mediu cu ou, acid piruvic si penicilina pt M. bovis, partial anaerob. Alte medii : Ziehl-Neelsen, Colestos, medii semisintetice derivate din Middlebrook, medii lichide cu acid palmitic marcat cu carbon. Mediile agar-baza si baza-ou incorporate cu verde malachit si mediul Middlebrook sau mediile solide sunt recomandate ca gold standard pentru izolarea, cultura si identificarea BK.
Mediile solide se incubeaza cel putin 100 de zile la 37 grade. Coloniile apar la 10-15 zile , sunt elevate, groase, iregulate, rugoase in « chou fleur », conopidiforme, nepigmentate, de culoare bej cremos si uscate. Pe mediile lichide cresc sub forma de pelicula si mediul ramane limpede.
Antibiograma : detectia de 1% mutanti rezistenti semnifica rezistenta susei ; susele sunt sensibila daca exista <1% mutanti rezistenti. Antibiograma se face pe medii solide cu ou sau pe medii semisintetice suplimentate repartizate in cutii Petri ce contin bio-diskuri impregnate cu tuberculostatice.
Tehnica de recoltare a urinii, in scopul identificarii Mycobacterium tuberculosis.
Se recolteaza un total urinar pe 24h concentrate, pentru centrifugare in tuburi. Se face frotiu direct din sedimentul centrifugat dupa prealabila omogenizare cu agenti alcalini ( sare 4%) si decontaminare simultana. In clinica se aduna urina pe 12 h, de la 19 seara la 7 dimineata. Pentru izolare se fac urmatoarele etape: se omogenizeaza/ decontamineaza urina, etapa urmata sau nu de concentrarea germenilor prin centrifugare: se centrifugheaza toata cantitatea 15 min la 3000 rpm, se indeparteaza supernatantul si se prelucreaza sedimentul; se insamanteaza pe medii de cultura, se incubeaza la termostat si se controleaza cresterea; se noteaza rezultatele. Din centrifugat se face identificarea BAAR prin coloratia Ziehl- Neelsen: bacilii apar rosii pe un fundal albastru.
Indicatiile scintigrafiei osoase in urologie:
Scintigrafia osoasa adduce date despre prezenta si intinderea unor procese tumorale si distrofice, poate evidential teritorii ischemice si mai ales metastaze inaparente clinic si radiologic ( de dimensiuni mici sau situate in regiuni nefavorabile explorarii radiografice). Expresia scintigrafica a meta osoase este prezenta de zone hiperfizante circumscrise ( osteocondensante). Scintigrafia osoasa e indicate in neoplasme ostofile cum sunt cancerul de prostate, rinichi, vezica, testicul.
Principiul scintigrafiei osoase:
Se utilizeaza produse osteotrope marcate cu Tc-99m, St-85 si Sr-87, mai rar Fluor-18. Ca trasori se folosesc molecule de polifosfati, pirofosfati, si mai ales difosfati de tipul MDP sau HMDP. Captarea depinde de vascularizatia osului, e mai intensa la nivelul spongiei fata de corticala. Sunt afectate cu predilectie sternul, masivul facial, bazinul, epifizele oaselor lungi, arcurile costale. Cartilajele de conjugare alea oaselor in crestere au grad crescut de fixare. Eliminarea trasorului se face prin filtrare glomerulara, deci pe scintigrama e prezenta intotdeauna imaginea vezicii urinare.
Descrieti curbele nefrografice:
Curbele nefrografice au 3 segmente:
-primul segment, brusc ascendent si cu panta foarte abrupta, debuteaza la 15 sec de la injectare si are o durata de 20-30 sec= faza vasculara ( sangele radioactiv intra in rinichi)= faza arteriala
-al doilea segment are o panta lent ascendenta cu amplitudine maxima intre minutele 3-5, unde se atinge valoarea peak a curbei= acumularea trasorului in sistemul glomerular
-al treilea segment are o panta descendenta corespunzatoare eliminarii radioactivitatii din sistemul de drenaj intrarenal in ureter si VU= excretia
Timpul de injumatatire= timpul masurat de la peak la o valoare egala cu jumatate din valoarea maxima; e un indicator al excretiei.
Aspectul curbei si panta excretorie depend de starea de hidratare a pacientului si de diureza in timpul examinarii; diureza scazuta- curbe cu pante reduse, asemanator obstructiei; VU plina modifica curba prin staza retrograde ( se face renograma sub diuretic); deshidratare- excretia creste; excretie intarziata la furosemid- uropatie obstructive cu rezolvare chirurgicala
Tipuri de nefrograme:
1.nefrograma izostenurica ( de tip orizontal)- reducerea pantei si amplitudinii fazei 1, aplatizarea peakului si reducerea pantei fazei 3. Gravitatea alterarii functionale se traduce prin gradul de aplatizare al curbei
2.nefrograma din stenoza arterei renale- fazele 1 si 2 sunt de amplitudini reduse si curba lenta de ascensiune, faza 3 e aplatizata, curba seaman cu cea din izostenurie dar cu valori mai mari
3.nefrograma din uropatia obstructiva- filtrarea e rapid afectata; se poate cuantifica scintigrafic daca obstructia e partial sau totala, acuta/cronica, organic/functional. In obstructiile partiale e modificat segmental excretor, e lent descendent. Cu cat obstructia avanseaza, cu atat panta excretorie diminua si se modifica si segmentele 1 si 2 ( devin lent ascendente si peak-ul se aplatizeaza). Daca obstructia e complete nefrograma e o curba lent ascendenta fara peak si la care faza 3 e o linie rectilinie. Daca obstructia complete e cronica, curba va semana cu cea izostenurica. In obstructia complete acuta segmental 1 e aproape normal, 2 e lent ascendant si 3 e in platou.
Riscurile examinarii CT:
-risc radic prin expunere la raze X; doza efectiva de iradiere e ~10 mSv, echivalentul expunerii la radiatia ambientala pe o perioada de 3 ani. Acest risc impune protejarea pacientului atunci cand acest lucru nu interfera cu zonele investigate, de exemplu sort plumbuit peste abdomen sau scrot.
-risc de reactie alergica majora la substanta de contrast iodata; se pot folosi preparate non-iodate sau masuri profilactice/terapeutice specifice.
-lauza va trebui sa amane reluarea alaptarii pe o perioada de 24 h.
Avantajele IRM in urologie:
- permite evaluarea structurala si functionala a mai multor organe ( ex urograma prin IRM, chiar in conditii de uremie sau alergie la sbst de contrast)
- foarte buna metoda de investigatie a sistemului vascular
- risc de reactii alergice si de iradiere mult mai redus
- imagini mult mai clare si detaliate ale tesuturilor moi, valoare informativa net superioara
Indicatii de efectuare a examenului IRM in patologia urologica:
Se pot investiga IRM o varietate impresionanta de afectiuni urologice: tromboza venei renale, obstructii ale arterei renale, hidronefroze, glomerulonefrite, necroza tubulara acuta, rejetul grefei renale, nefrolitiaza, traumatisme reno-ureterale, chisturile hidatice renale, leziuni focale intrarenale, tumori ale parenhimului renal, tumori uroteliale inalte, IRA, IRC, tumori ale SR, anevrisme de Ao abdominala, obstructii ale VCI, cancer prostatic si de VU, adenopatii pelvine si retroperitoneale, MEN 1 si 2.
Indicatii de efectuare a examenului CT abdomino-pelvin in patologia urologica:
Diagnosticul durerii abdominal sau pelvine;
Diagnosticul maselor cunoscute sau presupuse sau colectiilor fluide, tumorilor maligne I/II, proceselor inflamatorii, anomaliilor vasculare;
Evaluarea traumatismelor regionale;
Clarificarea informatiilor oferite de alte investigatii;
Evaluarea unor anomalii visceral congenitale;
Ghidarea si controlul unor manevre diagnostice sau terapeutice minim invasive: punctia-biopsie renala, de ex;
Planificarea terapiei: stabilirea tacticii operatorii, ajustarea dozei effective de radioterapie
Indispensabil in diagnosticul oncologic
Gesturi diagnostic si terapeutice ce pot fi efectuate prin intermediul ureteroscopiei:
-diagnostic: explorarea integritatii ureterului, diagnosticul optic al leziunilor suspectate imagistic, pentru efectuarea de manevre chirurgical-endoscopice;
-terapeutic: extragere "in piesa unica" a calculilor ureterali mici, litotritie in situ si extragerea fragmentelor de calculi mari, sectionarea stricturilor ureterale, by-passarea de obstacole endoureterale la vedere, pentru montarea de stent ureteral, rezectia termica sau vaporizarea LASER a formatiunilor tumorale endoureterale.
Incidente si accidente secundare ureteroscopiei:
-ale manevrelor cistoscopice: cale falsa ureterala, leziuni ale mucoasei sau ale orificiului ureteral, imposibilitatea recunoassterii orificiului datorita leziunilor inflamatorii endovezicale;
-ale manevrelor ureteroscopice: dilacerari ale mucoasei ureterale, perforatia peretelui ureteral, dezinsertia ureterului din meat.
Factorii de care depinde numarul sedintelor terapuetice necesare distrugerii calculului prin ESWL.
- caracteristicile calculului: localizare, dimensiune, structura chimica, duritate fizica
- tipul aparatului folosit: presiunea energiei din focarul therapeutic si dimensiunea acestuia.
Calculi duri (cistina, oxalate de calciu monohidrat) necesita nr mare si trepte superioare de energie a undelor de soc aplicate.
Indicatiile efectuarii ESWL in patologia urologica.
ESWL e prima optiune terapeutica pentru calculi renali si ureterali proximali si distali. Indicatiile sale sunt:
-calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm
-calculi ureterali lombari si pelvini
Conditiile obligatorii pentru efectuarea cu success a ESWL: rinichi functional, rinichi fara o dilatatie importanta a cavitatilor pielo-caliceale, rinichi cu libertatea caii urinare in aval.
Care sunt situatiile in care ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta ?
Exista anumite conditii date de:
Particularitati ale pacientilor: obezitate excesiva (nu se poate localiza ecografic calculul), anomalii scheletale ce impiedica o pozitionare corecta pe masa de lucru ( cifoze, cifoscolioze accentuate)
Particularitati ale litotritorului: cele cu localizare exclusiv radiologica nu permit fragmentarea calculilor radiotransparenti; cele cu localizare ecografica nu permit localizarea calculilor ureterali iliaci si pelvini;
Anomalii renale de pozitie- rinichi in ectopie pelvina sau incruciasata
Calculi pe rinichi transplantat;
Anomalii ale cailor urinare superioare ce nu permit eliminarea fragmentelor: calcul in diverticul caliceal, calcul asociat cu disfunctiesau stenoza de jonctiune pielo-ureterala sau cu stricture de ureter;
Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal;
Localizare calicial inferioara- exista rata crescuta de restante litiazice;
Calcul ureteral fix, impactat;
Localizarea calculilor in ureterul iliac;
Chimia calculilor: cei de cistina sau oxalat monohidrat au o duritate remarcabila
Litiaza renala "la limita" ( diametrul calculului intre 1,5-3 cm) si masa litiazica mare (calculi cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm cubi, calculi coraliformi partiali sau completi) desi e abordabila prin ESWL monoterapie cu conditia inserarii unui cateter ureteral autostatic dublu J, necesita un effort therapeutic prelungit, ceea ce inseamna o rata mai mare de esec, o morbiditate mai mare si o rata mai mare a restantelor litiazice; de aceea se va renunta la principiul minimei invazivitati pentru cel al minimei morbiditati (NPL, chirurgie deschisa).
Contraindicatiile efectuarii ESWL:
Varsta mica NU e o contraindicatie, ci din contra!
Contraindicatii absolute sunt reprezentate de: pielonefrita acuta, insuficienta renala, obstructia necorectata a caii urinare in aval, dezechilibrul fluido-coagulant, hipertensiunea arteriala necontrolata therapeutic si sarcina!
Proprietatile radiatiei LASER, pentru care aceasta este folosita in urologie.
Interactiunea LASER-tesut depinde de proprietatile fascicolului laser si de cele ale tesutului respectiv ; acestea vor determina indicatia aplicatiei. Diferite medii vor produce fascicole cu lungimi de unda diferite, lungimile mai mari putand patrunde mai profund in tesuturi.Alte caracteristici ce definesc performanta laserilor sunt nivelul energetic si modul de emisie ( continua sau pulsatila). Proprietatile fizice ale laserilor sunt definite de : energie, putere, fluenta (densitatea puterii) si iradianta (intensitatea undei laser). Fibrele optice folosite pentru a transmite undele laser permit o oarecare divergenta a fascicolului la iesirea din capatul fibrei, astfel incat la o distanta de pana la 3 cm intensitatea poate varia de la a inciza tesutul (distanta cea mai mica, spotul cel mai concentrat) la a-l vaporiza (distanta cea mai mare).
Efectele tehnologiei LASER utilizate in medicina sunt consecinte ale proprietatilor ei :
1.termice : energia luminii absorbite e transformata in caldura ; la 60 grade-denaturarea proteinelor, la 100 deshidratarea celulara, la 250 carbonizarea iar la 300 vaporizarea tisulara. Efect folosit in ablatia tumorilor.
2.mecanice : utilizate in litotritia calculilor.
3.fotochimice : utilizate in distrugerea tumorilor superficiale, indiferent de natura, ale pielii si mucoaselor ; unda laser activeaza compusi (hematoporfirina) administrati sistemic si fixati selectiv in tesutul tumoral la produsi toxici ce induc moartea celulara.
4.de coaptare tisulara : pentru inducerea coaptarii colagenice a marginilor unei incizii, dupa adaugarea de material proteic (50% albumina umana) sau cromofori.
Enumerati trei proceduri chirurgicale ce se pot efectua cu ajutorul laserilor.
Litotritia calculilor bazinetali, ureterali sau vezicali cu laseri pulsatili cu coloranti sau cu cristal de alexandrit ; rezectie si ablatie in cazul HBP, carcinomului urotelial, penian, hemangioame vezicale si cutanate cu laser cu cristal Neodinium sau Holminum ; incizia tesuturilor moi in stricturi ureterale, valve de uretra posterioara, scleroza de col vezical cu laseri cu cristal Holminum sau Neodinium ; autofluorescenta in fotodiagnosticul si fototerapia carcinomului vezical in situ cu laserul cu nitrogen sau cu argon ; epilarea laser ( tegument perineal folosit ca grefon in uretroplastii)
Pozitiile de efectuare a tuseului rectal :
Pozitia ginecologica ( permite TR combinat cu palparea abdominala, se mai numeste pozitie pentru litotomie), pozitia culcat lateral cu coapsele usor flectate pe abdomen, pozitia genu-pectorala sau in decubit ventral cu coapsele flectate pe abdomen si picioarele departate.
Prostata, examen prin tuseu rectal- modificari de consistenta :
Consistenta normala e similara cu a eminentei tenare contractate, ferma, elastica, ca de cauciuc.
Consistenta moale : apare in congestia provocata de lipsa contactelor sexuale sau de infectia cronica cu drenaj afectat.
Consistenta crescuta : in hiperplazia adenomatoasa
Consistenta indurata : in prostatita cronica cu sau fara calculi
Consistenta pietroasa : in cancerul avansat
Schimbarea consistentei parenhimului intr-o zona limitata e singura metoda clinica de depistare a cancerului prostatic curabil chirurgical !
Nodulii din prostatita cronica si tbc proemina la suprafata glandei si marginile lor se sterg treptat ; noduli determinati de cancer nu proemina/ sunt incastrati, au margini nete, sunt duri si tind sa apara in santul lateral.
Prostata, examen prin tuseu rectal- modificari de dimensiuni :
Marimea este a unei castane, 4/4 cm, mai lata spre colul vezical, forma de trunchi de con, baza cranial, avand un varf si doua unghiuri laterale ( coarne). E formata din 2 lobi separati de un sant median cu limite laterale precis conturate. In cazul cresterii de volum santurile laterale devin adanci si cel median se sterge ; prostata se poate alungi. Semnificatia clinica a hipertrofiei prostatice e data de severitatea simptomelor si de reziduul vezical si mai putin de marimea glandei la TR ! La un pacient cu retentie de urina se poate decela o prostata cu volum redus, insa in majoritatea afectiunilor volumul acesteia e marit.
Prostatita acuta- modificari ale prostatei la tuseul rectal :
Prostatita e o inflamatie acuta a glandei si apare la pacienti intre 20-40 de ani. Sensibilitatea glandei e mult crescuta in prostatite ; alte simptome : febra, indispozitie, disconfort perineal si rectal, polachiurie, disurie.
La TR se deceleaza prostata sensibila, fierbinte, cu consistenta crescuta, si uneori fluctuenta ( in abcesul prostatic) si/sau impastata.
TR- diagnostic diferential al cancerului de prostata
Prin TR se pot diferentia ariile ferme din prostata in fibroza din infectia nespecifica, prostatita granulomatoasa, noduli tuberculosi, calculi prostatici si cancer prostatic precoce. Nodulii cauzati de infectie priemina la suprafata glandei si au margini care se sterg treptat, in timp ce cei determinanti de cancer nu proemina/ incastrati, sunt duri, cu margini nete si tind sa apara in santul lateral.
Daca exista un nodul prostatic dar nu exista semne de TBC si nu exista puroi in secretia prostatica, probabilitatea de cancer e mare, mai ales daca RRVS nu arata calculi prostatici ( se proiecteaza pe simfiza). PSA poate fi de ajutor daca e crescut dar exista cancer prostatic si cu PSA scazut. In litiaza prostatica multipla se produc crepitatii la palparea glandei prin frecarea calculilor- « semnul sacului cu nuci ».
Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in cancerul de prostata stadiul T1.
Cancerul in situ nu produce modificari la tuseul rectal, diagnosticul fiind unul histologic.
Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in cancerul de prostata stadiul T2.
Intr-o prostata normala sau hipertrofiata adenomatos degetul explorator simte un nodul dur, de marime variabila, incastrat in parenhimul glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, in acelasi lob sau in ambii lobi sau poate ocupa intregul lob respectiv. Este stadiul de nodul canceros.
Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in cancerul de prostata stadiul T3.
Intreaga glanda e mare, cu duritate lemnoasa, cu repartitie uniforma sau neregulata. Ulterior prostata isi pierde configuratia si se prezinta ca o masa tumorala bomband in ampula rectala, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri laterocraniene in directia veziculelor seminale care sunt inglobate in procesul neoplazic. Blocul tumoral e fix, clasic descris « in cap de taur ».
Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in cancerul de prostata stadiul T4.
Carcinomatoza prostatico-pelvina reprezinta stadiul local de dezvoltare maxima a tumorii ; la TR se descopera o masa tumorala densa, aderenta la peretii ososi, cuprinzand tot pelvisul, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indolora. Rectul poate fi comprimat, ingustat sau chiar invadat de masa tumorala.
Enumerati etapele efectuarii tuseului rectal.
1.pozitionarea pacientului intr-una din cele 4 pozitii existente
2.separarea feselor si inspectia regiunii anale pt depistarea diverselor patologii : hemoroizi, fisuri, fistule, carcinom sau melanom anal ;
3.introducerea degetului in anus, doar prima falanga, pt a lasa timp anusului sa se relaxeze ; examinarea tonusului are importanta majora, tonusul scazut sau crescut sugerand modificari identice ale sfincterului urinar si detrusorului ;
4.palparea intregului canal anal pe toata circumferinta, pt a exclude stenoza, hemoroizii interni, criptita, fistulele rectale, polipii mucosi sau un neoplasm ;
5.palparea glandelor Cowper : cu degetul in rect- prima falanga, orientat cranial si lateral, in timp ce policele palpeaza zona perineala corespunzatoare indexului ; se vor simti glandele ruland intre cele 2 degete atunci cand sunt inflamate.
6.palparea uretrei perineale ;
7.examenul ampulei rectale- trebuie examinata in intregime, 360 grade. Poate fi goala sau ocupata de fecaloame sau tumori ( fecalomul are limita de demarcatie pe toata circumferinta cu peretele rectal) ;
8. examenul prostatei : intreaga suprafata se examineaza ; se apreciaza marimea, suprafata, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea.
Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in adenomul de prostata:
Tuseul rectal se efectueaza de preferinta in pozitie ginecologica si evidentiaza prostata marita de volum in cele doua diametre ( transversal si longitudinal), acoperita de peretele rectal cu mucoasa neteda, catifelata, cu santul median sters, bine delimitata, neteda, de consistenta ferm-elastica, nedureroasa. Veziculele seminale sunt normal nepalpabile. Tuseul rectal se combina cu palparea hipogastrica, la care se poate decela supletea peretilor bazei vezicale, reziduu urinar post-mictional (TR se face intotdeauna dupa ce bolnavul isi va fi golit vezica prin urinat). Frecvent la TR se descopera asimetria prostatei adenomatoase- un lob e mai hipertorfiat ca celalalt, sau, din cauza marimii, nu se poate decela limita craniala a acestuia. Prezenta de zone, nodulae, ferm-dure, neregulate, indurate sau aspectul dur difuz sunt semnale de alarma sugestive pentru cancer, care se dezvolta preferential din zona perifierica, accesibila examenului clinic prin TR.
Teaca de lucru prin care sunt introduse elementul de examinare si telescopul;
Telescopul- un sistem optic de prisme ce transmit imaginea ochiului observatorului;
Sursa si cablurile de lumina- printr-un sistem de fibre optice se transmite lumina;
Sursa, tubulatura si lichidul de irigatie- e necesare irigatia permanenta sau intermitenta cu un lichid steril, preferabil izoton;
Elementele de lucru: rezectoscop, dispozitive laser, pensa de biopsie, care de cateterism ureteral, pense litotritoare Lowsley, pense litotritoare Punch
Leziunile ce pot fi diagnosticate prin ureteroscopie sunt: valvele uretrale, diverticulii si stricturile congenitale, hipertrofia de prostata, leziunile inflamatorii, calculii si tumorile uretrale.
Leziunile ce pot fi diagnosticate prin cistoscopie sunt: tumorile vezicale, sindromul disectazic ( scleroza vezicala, adenomul prostatic), diagnosticul diferential al cistopatiilor cu ruina limpede, investigarea sursei hematuriilor, investigarea bolnavilor cu tumori recto-colice sau pelvine, atunci cand exista suspiciunea invaziei in vezica, investigarea bolnavilor cu incontinenta urinara.
deblocarea endoscopica a colului vezical, extragerea calculilor si corpilor straini din uretra si VU, electrorezectia tumorilor vezicale, sectionarea stricturilor uretrale, cateterism uretral in anuria obstructiva si/sau insertia unui cateter ureteral autostatic tip Cook.
Evidentierea eventualelor stricturi uretrale, calculi, corpi straini, diverticuli si tumori ( pentru examinarea uretrei se foloseste optica de 0 grade); stabilirea diagnosticului de tumora (localizare, dimensiuni, aspect, raport cu orificiile ureterale), diagnosticul diferential al sindromului disectazic; diagnosticul diferential al cistopatiilor cu urina limpede; protocolul de examinare al bolnavilor cu afectiuni genitale (prolaps genital, endometrioza, neo de col sau corp uterin); precizarea sursei hematuriei.
In uretrite, cistite, prostatite acute, in traumatisme abdominale cu rupturi ale uretrei si vezicii urinare, in leziuni bacilare foarte avansate pentru ca exista riscul efractiei peretelui vezical prin distensie, daca pacientul refuza sau e necooperant.
Este format din: o camera video ce reprezinta "ochiul chirurgului", un monitor video pe care se vizualizeaza informatiile culese de camera dupa ce sunt prelucrate electronic, si un video-recorder pe care se pot inregistra imaginile intraoperatorii. In plus, echipamentul mai cuprinde si un insuflator cu flux crescut, o sursa de lumina ce foloseste lumina rece (produsa de vapori de metale nobile, de ex xenon) transmisa prin fibra optica sau cabluri speciale cu cristale lichide, cabluri ce sunt conectate la un procesor electronic de imagine ce regleaza automat calitatea luminii transmisa camerei video. Este util pentru efectuarea unor procedee terapeutice un generator de circuit electric de mare frecventa, care prin intermediul unor electrozi se transmite tesuturilor determinand incalzirea lor, procedeu numit diatermie. Sunt utile si dispozitive pentru aspiratie/irigatie si dispozitive pentru disectie si coagulare.
Pe langa echipamentele pentru laparoscopie sunt necesare si instrumente speciale pentru operatiile minim-invazive, cum ar fi instrumente de disectie adaptabile la circuitul de electrocoagulare, instrumente de taiere, de tractiune, de sutura ( portace adaptate pentru suturi intracorporeale si endostich, aplicatoare de clipsuri, endostaplere), instrumente de hemostaza.
Retroperitoneoscopia reprezinta abordul transcutanat al spatiului retroperitoneal cu abordarea organelor situate la acest nivel: rinichiul, glanda suprarenala, ureterul, ganglionii limfatici.
Retroperitoneoscopia e indicata in nefrectomia simpla, nefrectomia radicala, recoltarea rinichiului pentru transplant, heminefrectomia, nefrectomiile partiale, rezectia chistului renal, pieloplastia, suprarenalectomia, RPLND, ureterolitotomia, nefropexia, cistectomia, orhidopexia laparoscopica, etc
Aceleasi indicatii operatorii le are si abordul transperitoneal pentru tractul urinar. In plus, accesul transperitoneal se poate alege si pentru abordarea unor afectiuni ale organelor pelvine cum ar fi testiculul ectopic, colposuspensia, disectia ganglionilor limfatici pelvini, prostatectomie radicala, varicocelectomia sau hernioplastia. Aceleasi indicatii le are si abordul extraperitoneal al pelvisului.
Complicatiile sunt destul de frecvente si nu difera de cele aparute in chirurgia clasica. Unele sunt chiar redutabile si necesita convertirea interventiei intr-una deschisa, de aceea pacientii trebuie avertizati asupra acestei posibilitati.
-complicatii ale anesteziei;
-complicatii la introducerea trocarelor, mai frecvent apar in cazul abordului transperitoneal si constau in leziuni viscerale sau vasculare secundare introducerii acului Veress sau trocarelor. Pentru a le evita trebuie facuta o echo abdominala pt a cunoaste marimea ficatului, splinei sau pt a evalua eventualele aderente intre ansele intestinale si peretele abdominal.Se suspecteaza o leziune daca varful acului Veress nu se misca liber in cavitatea peritoneala sau daca se aspira sange, continut gastric sau intestinal, sau daca presiunea de plecare depaseste 12mmHg, normal fiind <5mmHg; in aceste conditii pozitia acului trebuie corectata iar leziunile verificate video. Daca leziunea e mare se impune laparotomia. Celelalte trocare trebuie introduse sub control video si ghidate de transiluminare. Prezenta aderentelor impune folosirea preferentiala a trocarului Hasson sau a unui needlescope de 2mm. Folosirea trocarelor cu teci de siguranta si a telescoapelor de calibru mic scad rata complicatiilor.
-complicatii la insuflatia CO2: emfizem subcutanat/properitoneal, omental, hipertensiunea pneumoperitoneului, embolia gazoasa. Pneumoperitoneul duce la scaderea ph-ului si cresterea pCO2; anestezistul trebuie sa creasca ventilatia corespunzator cu presiunea partiala din sange a CO2.
-complicatii in timpul interventiei: leziunile vasculare sunt cele mai frecvente; in cazul leziunilor severe se impune laparotomia; leziunile viscerale apar prin lezarea directa in timpul disectiei sau dupa electrocoagularea in vederea hemostzei; leziuni ale nervilor, arsuri date de electrocauter sau de laser, corpi straini restanti in cavitatea peritoneala, insuccesul operatiei propuse.
-complicatii postoperatorii: sangerare precoce sau hematoame postoperator, nerecunoasterea leziunilor viscerale (pancreatice, intestinale) ce pot duce la fistule, ileus, infectii; hernierea organelor prin locul de introducere a trocarului, limfocel, emfizemul local voluminos cu durere, tromboza venoasa si pulmonara, etc
Coagulopatiile severe, peritonita generalizata, ocluzia intestinala, infectii ale peretelui abdominal.
Contraindicatii relative: ascita, operatii abdominale in antecedente, hernia ombilicala si/sau obezitatea.
Indiferent de scopul folosirii instrumentelor, acestea trebuie sa fie manevrate respectand cateva reguli simple dar fundamentale : sa fie introduse steril, cu blandete, bine lubrefiate si de calibru cat mai mic, mai ales in scop diagnostic.
Sonda Foley reprezinta prototipul sondelor autostatice folosite pentru cateterismul uretro-vezical. Ea are 2 lumene, unul pentru circulatia urinii si celalalt pentru umflarea balonasului. La extremitatea distala prezinta un pavilion pentru adaptarea pungii colectoare, iar langa el o supapa prin care se introduce lichid steril in balonas pe a doua cale.
Varful sondei poate avea forme diferite : carja, cilindrice, cilindroconice. Balonasul poate avea capacitate diferita, cele operatorii folosite in scop hemostatic avand o capacitate mare si fiind rigide.
Sonda Foley cu dublu curent ( sau cu lavaj) are 3 cai, una de drenaj urinar, una prin care se introduce lichid de spalare in vezica si una pentru umflarea balonului autostatic. La fel ca sondele Foley normale, ele pot avea diferite forme ale varfului: bont, cilindric sau conic, varf deschis oblic, varf deschis cilindric, varf in unghi obtuz, cudat sau cu carja.
Instrumentele ureterale sunt adaptate intubarii ureterale, sunt lungi, flexibile, radio-opace si se introduc cu cistoscopul operator.
Sonda ureterala standard e cilindrica, cu gradatii la centimetru si markeri la 5 cm cu un orificiu lateral la varful sondei, iar pentru mentinerea caracterului rectiliniu este intubata de un mandren metalic ce trebuie suprimat inainte de folosirea sondei pentru a scadea riscul de perforatie.
Sonda ureterala Chevassu are la extremitatea ureterala o oliva tronconica perforata la varf, ce nu permite scurgerea pe langa ea. Se utilizeaza la ureteropielografia retrograda.
Sonda Dormia e o sonda ureterala ce are la varf un cosulet, ce poate prinde si extrage un calcul ureteral. E folosita in general pentru abordul calculilor ureterali pelvini.
Sonda Zeiss are in capat un lasou, utilizat pentru captarea calculilor ureterali.
Sonda Cook autostatica are un segment cilindric, iar capetele fac 2 volute ce realizeaza fixarea in bazinet si vezica. E o sonda pielo-ureterala autostatica si se mai numeste Double-J sau "Double pig tail". Se mentine pe un ghid rigid care ii da caracterul rectiliniu, apoi dupa intubatia antero/retrograda a ureterului, acesta se extrage iar sonda isi ia cele 2 volute autostatice in vezica si bazinet.
Sonda Mono-J are o singura voluta, pentru drenaj extern, cu sau fara perforatii laterale, si se foloseste ca pielostomie sau nefrostomie.
Exista unele sonde ureterale prevazute cu o perie la nivelul varfului, ce dizloca celule parietale ca material de biopsie.
-extragerea calculilor ureterali pelvini, cu sonda Dormia cu cosulet;
-drenajul uretero-pielo-renal temporar extern sau intern, cu sonda Cook;
-explorarea radiologica ascendenta a cailor urinare superioare, prin pielografie si UPR, cu sonda Chevassu;
-recoltarea de urina din caile urinare superioare pentru investigatii de laborator, cu sonda standard;
-diagnosticul histopatologic al tumorilor ureterale;
-explorarea permeabilitatii cailor urinare superioare;
Dupa forma varfului sondele se clasifica in mai multe tipuri:
-sonda tip Nelaton- cu varful bont, cilindric sau conic, utilizata pentru cateterismul uretrei normale la barbat si la femeie. Sonda cu 2 orificii de comunicare se numeste sonda Robinson.
-sonda tip Wishard- cu varful deschis, cilindric, fara orificiu de comunicare sau cu un singur orificiu, se foloseste pentru ascensionarea pe un ghid tutore.
-sonda Couvelaire- cu varful deschis oblic si orificiu de comunicare lateral, sau sonda Whistle- permite de asemenea ascensionarea pe ghid si poate fi folosita si pentru aspirarea cheagurilor din vezica.
-sonde cu varf in unghi obtuz, cudat sau cu carja ( prototipul e sonda Tiemann) pot avea multiple forme: efilate, cilindrice, conice, cilindro-conice, si un numar de orificii de comunicare variabil, respecta mai bine cudurile uretrei masculine si mai ales se utilizeaza in leziunile uretrei posterioare sau in adenomul si cancerul de prostata.
Sonda cu varful bont si efilat, cu diametru ce scade progresiv si se foloseste pentru cateterismul uretrei stricturate.
Inspectia regiunii lombare, in lipsa patologiei renale si perirenale, nu aduce nici o informatie. In functie de patologia existenta se pot evidentia urmatoarele:
a. Edem lombosacrat de diferite cauze: manifestare a edemului gravitational ( bilateral, la pacienti ce stau mult timp in clinostatism, in IRC sau in afectiuni nefrologice) sau impreuna cu hiperemie in abcesele perinefretice ( unilateral, zona infiltrata, lasa godeu sau impresiuni cutanate);
b. Pozitia antalgica: in supuratiile perirenale ( datorita miozitei satelite si contracturii musculaturii lombare); in colica renala nu exista pozitie antalgica.
c. Circulatia colaterala abdominala- in tumorile maligne cu extensie in VCI;
d. Deformarea regiunii lombare, in general unilaterala, rar bilateral: lomba apare bombata, cu grilajul costal ridicat, si unghiul costovertebral plin; apare in afectiunile ce implica rinichiul mare: tumori renale, hidronefroze, pionefroze, hematoame lombare, chiste renale, hipertrofie compensatorie. Uneori se poate produce abdominalizarea rinichiului, cu deformarea abdomenului in special in flancuri sau in fosele iliace, in tumorile renale voluminoase, gigantice, si in BPHR.
e. Solutii de continuitate, plagi, echimoze, hematoame, cicatrici, vergeturi;
f. Tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivatie urinara la pacienti ce au suferit interventii chirurgicale pentru afectiuni retroperitoneale.
Palparea se face cu dificultate, rinichii fiind situati profund retroperitoneal.La barbati sunt si mai putin mobili iar tonusul musculaturii abdominale e mai mare ca la femei. La pacientii obezi palparea nu aduce informatii sugestive.
La pacientii slabi, la copil si la femeie se poate palpa polul inferior al rinichiului in inspir profund. Prin palpare se pot aprecia: volumul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea, suprafata si forma. Normal, rinichiul e un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela lomba plina- datorita unui hematom, unei supuratii sau unei tumori; rinichiul mare, mobilitati anormale, etc
Metode de palpare:
GUYON: pacient in decubit dorsal, cu genunchii flectati, examinatorul aflat de partea examinata, cu mana opusa in unghiul costomuscular (indexul paralel cu ultima coasta, iar mediusul ajunge pana in unghiul costomuscular), mana cealalta sub rebord.Se roaga bolnavul sa respire profund- rinichiul e mobil cu respiratia. Ridicand peretele lombar, rinichiul va fi proiectat anterior si poate fi astfel palpat prin apropierea celor doua maini. Este metoda de electie, chiar si la obezi.
GLENARD: pacient in decubit dorsal, cu genunchii flectati, cu examinatorul aflat de partea examinata, avand mana opusa plasata cu policele sub rebord, iar degetele celelalte in regiunea latero-postero-lombara. Se roaga bolnavul sa respire profund, rinichiul fiind palpat intre police si celelalte degete. E o metoda unimanuala.
ISRAEL: pacient in decubit lateral opus rinichiului examinat, cu membrul inferior de aceeasi parte in flexie si cu examinatorul plasat de partea examinata, avand mana corespondenta ( dreapta pentru rinichiul drept) cu policele in regiunea latero-postero-lombara, iar celelalte degete sub rebord. Se roaga bolnavul sa respire profund; se poate realiza palparea si cu ambele maini, similar metodei Guyon,doar pozitia bolnavului fiind diferita.
PETIT: doar pentru rinichiul stang, e o modificare a metodei Guyon. Examinatorul se aseaza la dreapta, pune mana stanga sub bolnav pana la unghiul costovertebral si pe cea dreapta o plaseaza anterior profund.
-punctele lombo-sacrate releva afectiuni ale rinichiului sau perirenale (PNA, colica nefretica, perinefrite): punctul costo-vertebral Guyon- in unghiul coastei 12 cu coloana; punctul costo-muscular- in unghiul coastei 12 cu musculatura sacro-lombara; punctul subcostal Bazy- in varful coastei 11
-punctele dureroase la distanta, pe traiectul nervilor plexului lombar (litiaze, abcese perirenale, infectii renale): punctul suprailiac lateral- deasupra medianei crestei iliace (nervi subcostali); punctul supraintraspinos Pasteau- deasupra si medial de SIAS ( nervul femurocutanat); punctul inghinal- la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitala a nervului genitofemural).
Punctul ureteral superior Bazy: la intersectia liniei orizontale transombilicale si marginile laterale ale dreptului abdominal; dupa alti autori e situat la intersectia orizontalei ce trece prin marginea inferioara a rebordului costal cu marginea laterala a dreptului abdominal, corespunzand punctului subcostal din posterior si furnizand informatii despre bazinet si jonctiunea pielo-ureterala. Punctul e dureros in patologia cailor renale superioare.
Punctul ureteral mijlociu Halle: la intersectia orizontalei ce uneste cele 2 SIAS cu marginea laterala a dreptilor abdominali; se mai numeste punctul supraspinos Turneaux. E dureros in afectiuni ale ureterului lombar si iliac.
Punctul ureteral inferior Pasteau: corespunde zonei uretero-vezicale, palpabil direct prin tuseu rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidentia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sau tumora infiltrativa ureterala ( patologie de ureter terminal).
VU goala nu e vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza, fiind retrosimfizar. Cand se poate percuta inseamna ca are cel putin 150 ml urina, iar la peste 300 ml se poate palpa. La peste 500 ml vezica devine vizibila la inspectie la pacientii slabi, ca o masa tumorala situata deasupra simfizei pubiene, ca glob vezical.
Percutia are valoare mai mare ca palparea in evaluarea unei vezici destinse la pacineti obezi la care palparea e dificila si in retentia cronica de urina cand peretele vezical e subtire si hipoton si se palpeaza greu. Se realizeaza de deasupra simfizei pubiene in sus pana cand se aude o modificare a rezonantei de la mat la sonor.
Palparea se face in decubit dorsal cu coapsele moderat flectate pe bazin, mana examinatorului simtind cu marginea cubitala limita superioara a globului vezical.
Globul vezical nu este intotdeauna median, si se poate lateraliza pierzand aparent raporturile cu loja vezicala, ceea ce poate preta la confuzii cu chisturile ovariene sau alte tumori abdominale.
Pentru vezica nedestinsa cea mai buna metoda de palpare e cea bimanuala, de preferat sub rahianestezie, cu indexul mainii drepte intrarectal sau intravaginal, mana stanga deprimand peretele abdominal hipogastric si impingand vezica spre degetul palpator. Prin acestea se apreciaza supletea peretelui, mobilitatea vezicii, eventualul reziduu, formatiuni intravezicale.
Cuprinde examenul penisului, al meatului uretral extern si al scrotului si continutului sau, al testiculului, vaginei testiculare si cordonului spermatic si examenul canalului deferent..
Examinarea penisului: se apreciaza marimea, aspectul si integritatea tegumentului, se decaloteaza glandul pt evidentierea tumorilor de gland sau preput, ulceratiilor, balanitelor si fosetelor glandelor Tyson. La pacientii cu secretie sanguinolenta uretrala la care nu e posibila decalotarea trebuie circumcisi sau incizati dorsal pt a evalua adecvat uretra si glandul. Fimoza si parafimoza impun corectie chirurgicala. La inspectia pielii penisului se pot observa cicatrici post-sancru sifilitic, ulceratii ale glandului, veruci veneriene, condiloame acuminate, vezicule herpetice superficiale, etcSe va examina si uretra pe toata lungimea sa, inclusiv cea perineala. La palparea penisului trebuie palpati obligatoriu corpii cavernosi- se pot evidentia placi dorsale sau noduli fibrosi in grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasa/ maladia Peyronie). Uretra se palpeaza ventral, avand sensibilitate crescuta.
Examinarea MUE: urmareste forma, marimea, sediul fata de varful penisului- epispadias pe fata dorsala si hipospadias pe cea ventrala, scurgerile patologice( se cauta inainte ca pacientul sa urineze): nesanguinolente- trebuie considerate veneriene pana la proba contrarie( in gonoree sunt in cantitate crescuta, consistenta crescuta, culoare galbuie, in uretritele nespecifice exact invers) sau sanguinolente- pot ascunde un cancer uretral sau la copil, corpi straini intra-ureta. Intotdeauna meatul trebuie deschis intre 2 degete pentru a examina fosa naviculara.
Examinarea scrotului si continutului: la inspectie- infectii ale firului de par/ glandelor sebacee, evaluarea volumului burselor scrotale, evaluarea aspectului tegumentului scrotal ( eritem, edem, fistule, scrot bifid); la palpare- evaluarea supletii tegumentului, mobilitatii pe planurile profunde, grutatii burselor
Examenul testiculului: in picioare si in decubit dorsal, cu coapsele flectate si in abductie usoara; palparea se face cu varfurile degetelor ambelor maini, cu una se imobilizeaza si cu cealalta se palpeaza; se va aprecia forma, consistenta, volumul, suprafata, sensibilitatea. In mod normal are o forma ovoida, 6/4, suprafata neteda, consistenta ferma, nedureros.Este esentiala palparea epididimului- se palpeaza coada, capul si santul epididimo-testicular; orice tumora la care se poate evidentia pe suprafata ei capul epididimului este cu mare probabilitate un testicul marit.
Examinarea vaginei testiculare: prin transiluminare (hidrocelul apare transparent) si palpare ( se pot evidentia formatiuni chistice, hidrocel- inconjoara complet testiculul sau spermatocel- la polul superior al acestuia).
Examenul cordonului spermatic si canalului deferent: cordonul spermatic se poate palpa in regiunea scrotala prin rulare intre degete, dar si la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia. Canalul deferent e situat posterior in cordon si are consistenta caracteristica; el trebuie sa aiba la palpare un calibru uniform, suprafata neteda, sa fie suplu. In inflamatie e ingrosat,indurat, moniliform. La pacientii infertili el poate fi absent. Palparea venelor cordonului se face in orto si clinostatism, la respiratie normala si la Valsalva.
Colica renala reprezinta un paroxism dureros lancinant, cu sediu lombar si iradiere antero-inferioara spre fosa iliaca de aceeasi parte si organele genitale externe. Are evolutie ondulanta, cu maxime dureroase si perioade de acalmie si reprezinta o urgenta urologica si medicala.
Este o alta forma de durere reno-ureterala si poate insoti aproape toata patologia urologica. Se manifesta ca durere cu sediul lombar, mai larg decat colica, fara limite precise, fara paroxisme, cu intensitate mai mica. Este surda, difuza si constanta, dar uneori variabila in timp, putandu-se declansa in anumite contexte.
Exista doua obiective: calmarea durerii si tratarea cauzei:
Calmarea durerii: reducerea diurezei prin aport lichidian cat mai mic, cura de sete, nu se monteaza perfuzii decat in asteptare, nu se administreaza diuretice; antialgice, antispastice miolitice, AINS de preferat supozitoare ce au si rol de scadere a diurezei prin efect prostaglandinic. Tratamentele moderne includ alfa-blocante generale sau selective- scad spasmul si au efect miolitic, glucagon administrat intermitent. Antibiotice pentru infectii ce complica potential colica.
Tratamentul chirurgical minim invaziv: nefrostomie percutana sub control ecografic, by-pass obstacol pe cale endoscopica, prin cateterism ureteral retrograd/proteza dublu-J/ ureteroscopie. Cu exceptia ureteroscopiei, celelalte reprezinta solutii de moment si asigura drenajul rinichiului, urmand ca afectiunea cauzatoare sa fie rezolvata in timpul II prin mijloace specifice urologice.
E cel mai frecvent un semn al suferintei VU. Durerea vezicala e de obicei produsa de supradistensia acesteia ca urmare a retentiei complete de urina si apare in inflamatie si tumori.
Cauze: sindromul de cistita- triada durere-polachiurie-urina tulbure; litiaza vezicala- "vezica agitata ziua care se odihneste noaptea"; globul vezical- retentia completa de urina; tumorile vezicale, tuberculoza- durere hipogastrica permanenta, polachiurie permanenta, urina mata, ph acid, sterila pe medii uzuale.
Poate avea mai multe cauze: traumatisme ale penisului, rupturi de corpi cavernosi ( apare hematom de partea lezata cu incurbare de partea sanatoasa si priapism), litiaza vezicala ( durerea iradiaza in gland), cavernita fibroasa Peyronie ( durere cu incurbare peniana laterala sau dorsala in erectie), tumori, procese inflamatorii-supurative.
Urinare frecventa cu cantitati mici de urina, neexplicata de cresterea diurezei. Este un simptom si depinde de individualitatea psihica a fiecarui pacient. Apare prin mai multe mecanisme:
Reducerea capacitatii vezicii prin tumori vezicale, litiaza, cistita acuta, pancistita, tbc urinar, adenom prostatic, cancer prostatic cu evolutie endovezicala sau cauze de compresie extrinseca( sarcina, tumori maligne sau benigne);
Staza vezicala cauzata de obstructii subvezicale date de adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat, fimoze, tumori peniene cu invazie uretrala, calculi inclavati in uretra, vezica neurologica;
Iritatia sfincteriana sau a detrusorului in leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substante iritante
Ca unic simptom e dificil de interpretat; in sindromul cistitic se asociaza cu urina tulbure si durere la mictiune;
Polakiuria diurna cu hematurie de efort, jet intrerupt, ce se reia dupa modificarea pozitiei si durere cu sediu variabil in functie de pozitie sugereaza litiaza vezicala;
In tumora vezicala se insoteste de hematurie, histurie, anemie, sindrom consumptiv;
In adenomul de prostata polakiuria apare in a doua parte a noptii; se trateaza cu beta-blocante selective inhibitori de 5-alfa-reductaza sau chirurgical;
Polakiuria progresiva, cu disurie progresiva de la o ora la alta, febra, frison, dureri perineale sugereaza supuratii prostatice sau periuretrale; se trateaza cu antibioticoterapie si drenaj;
Polakiuria premenstruala cu dureri hipogastrice si urina limpede sugereaza cistopatia endocrina si se trateaza hormonal ginecologic.
Dificultatea mictionala si golirea cu efort a vezicii. Principalele cauze posibile sunt urmatoarele:
-disuria prin disectazia de col vezical: datorita leziunilor la nivelul colului ale mucoasei/muscularei/inervatiei/tesutului conjunctiv/elemente vasculare in tumori de VU, de prostat, scelroza de col vezical, tulburari de vascularizatie sau inervatie. Tratarea cauzei poate ameliora simptomatologia.
-disuria secundara obstructiilor subvezicale, de la col la MUE: HPB, tumori prostata maligne, tumori uretra, supuratii prostatice, litiaza uretrala, uretrite acute sau cronice, stricturi uretrale, hipertrofia de verum montanum, valvele uretrale.
-disuria de cauza vezicala: tumori, calculi obstructivi, vezica paralitica. Disuria e mai intensa spre finalul mictiunii in sindromul cistitic sau in litiaza vezicala. Apare si in leziuni nervoase centrala ( tabes de ex) sau periferice (post amputatie de rect) si in leziuni vertebrale cu interesare nervoasa.
-disuria secundara neconcordantei detrusor-col vezical: megavezica, sindrom Innes-Williams.
Disuria prin afectiuni de organe vecine: la gravide, in tumori ale uterului si anexelor, tumori rectale, flegmoane de fosa ischio-rectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati.
Actul mictional este voluntar si complet in mod fiziologic; exista un mic reziduu de 2-5 ml urina intre faldurile mucoasei vezicale. Daca apare dificultate in urinare, initial ea e compensata prin hipertrofierea detrusorului, ce se manifesta la nivel endovezical prin aparitia celulelor si coloanelor prin care herniaza mucoasa vezicala, aspect vizibil cistografic ca " vezica dintata"/ "vezica de lupta". In faza compensata vezica se goleste complet, reziduul fiind clinic, ecografic, radiologic sau scintigrafic 0. Pe parcurs insa detrusorul nu mai face fata si apare un mic rest postmictional, numit reziduu vezical sau stagnare vezicala. Acesta creste treptat odata cu decompensarea, ajungand la capacitatea fiziologica a vezicii, ceea ce poarta numele de "reziduu fara distensie vezicala". Treptat insa vezica se destinde si mai mult,ajungand la limitele anatomice, iar ceea ce ramane post-mictional se va numi "reziduu cu distensie vezicala". Odata cu aparitia de reziduu capacitatea efectiva a vezicii scade si va aparea polakiuria.
Reziduul vezical cu distensie are ca expresie clinica globul vezical moale, vizibil la inspectie, palpabil si percutabil, bolnavul urinand mici cantitati de urina frecvent iar noaptea pierzand aceste mici cantitati prin mictiune prin prea-plin ( falsa incontinenta urinara). Daca nu se iau masuri, distensia aparatului urinar inferior e urmata de cea a aparatului urinar superior si in final de insuficienta renala.
Drenajul VU se poate face prin cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent- cu sonda autostatica, sau prin cistostomie minima. Indiferent de calea aleasa se impune profilaxie antibiotica.
Se defineste ca imposibilitatea mictionala cu vezica plina.
Retentia acuta completa= imposibilitatea mictionala survenita ca accident acut, brusc, fara prodroame urologice, la pacienti fara trecut urologic, ce dispare dupa cateva sondaje vezicale, dupa mentinerea temporara a unei sonde uretro-vezicale sau dupa administrarea unei medicatii alfa-simpatolitice si/sau Ps-mimetice. Poate sa apara reflex in postoperator dupa orice tip de interventie sau asociat unei patologii acute de vecinatate: abces perianal, tromboza hemoroidala, pelviperitonite, etc
Fiziopatologie: imposibilitatea mictionala- distensia vezicii- incetinirea fluxului urinar sdinspre rinichi spre vezica- ureterohidronefroza secundara prin hiperpresiune in tot sistemul colector si de conducere al urinii- e depasita presiunea de filtrare renala, nu mai exista secretie sau excretie, se instaleaza IRA-urgenta, trebuie degonflata lent VU.
Retentia completa de urina e etapa finala a unei suferinte urologice inceputa cu disurie- stagnare fara distensie- distensie- infectie urinara ce complica retentia incompleta- ureterohidronefroza simetrica si bilaterala- IR si litiaza secundara
Cauze: obstructii subvezicale: hipertrofii benigne sau maligne, inflamatorii, litiaza, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme uretrale, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretra, cele peniene cu invazie, balanite, balano-prostite, corpi straini in uretra.
Retentia completa e urgenta majora si se trateaza prin aplicarea unei metode de drenaj vezical: cateterism uretro-vezical sau cistostomie.
Anuria se defineste ca suprimarea diurezei. Diureza normala 800-1800 ml/24h, oligurie relativa 400-800 ml/24h, oligurie absoluta 100-400 ml/24h, ,100 ml/24h = anurie
Exista 2 cauze de anurie: obstructia de cai urinare si imposibilitatea functiei normale a parenhimului renal.
Anuria obstructiva apare prin instalarea brusca a unui obstacol pe rinichi unic functional, congenital sau chirurgical sau prin obstructia simultana a ambilor rinichi. Cele mai frecvente cauze sunt litiaza, cheagurile din hematuriile renale majore, tumorile, infectiile, malformatiile complicate, cancerul de prostata sau cancerul vezicii urinare, compresiile patologice de vecinatate sau iatrogene.
Primul pas in reluarea diurezei= permeabilizarea cailor urinare= degonflarea rinichiului prin cateterism ureteral retrograd, ureteroscopie, drenaj intern pielo-uretero-vezical sau prin nefrostomie percutana sub ghidaj echo. Nereluarea diurezei conduce spre alte cauze ale anuriei- nefrologice, infectioase sau vasculare!
Urina tulbure inseamna alterarea proprietatii fiziologice a urinii de a fi limpede si e cauzata cel mai frecvent de piurie ( prezenta puroiului in urina). Piuria trebuie diferentiata de uraturia in exces, fosfaturia in exces, chilurie, spermaturie, nubecula.
Diferentierea uraturie- piurie se face prin filtrarea, dilutia si incalzirea urinii, care se limpezeste daca aspectul tulbure era datorat uratilor, iar la racire revine la acelasi aspect.
Fosfaturia in exces apare secundar alcalinizarii urinii, acidozei metabolice, alcalozei respiratorii, administrarii de acetazolamida, in uropatiile obstructive sau in infectii urinare cu germeni eliberatori de ureaza; diagnosticul pozitiv: se adauga cateva picaturi de acid acetic si urina se limpezeste in caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie.
Chiluria inseamna prezenta de limfa in urina, cauzata de comunicari intre caile urinare si limfatice prin trauma sau manevre iatrogene sau parazitoze tropicale( filarioze, schistosoma hematobium, brugia malayi). Chiluria se evidentiaza prin coloratie cu acid osmic ce duce la colorarea in negru a bulelor grasoase.
Spermaturia inseamna prezenta de sperma in urina, dupa un act sexual sau prin ejaculare retrograda dupa adenectomie post interventii asupra prostatei.
Piuria inseamna prezenta de puroi in urina. Leucocituria normala inseamna maximum 5 leucocite /cp, 10 /ml urina sau 2000 leucocite/minut si se adreseaza doar leucocitelor normale morfologic.
Urina tulbure+ polachiuriei+durerilor hipogastrice spontane si la mictiune= sindr cistita. Asocierea urina tulbure+ durere lombara+ febra +frison= PNA.
Piuria putrida+histurie+hematurie+sindrom casectizant= cistita tumorala
Piurie abundenta+ sdr vezical intens, permanent, dupa interventie VU= corp strain endovezical
Urina mata, fara luciu, ph acid, sterila pe medii uzuale+sdr vezical intens + polakiurie permanenta= tbc urinar
Tratamentul se adreseaza cauzei.
=prezenta de sange in urina peste 3000 hematii/minut sau peste 5 hematii/cp
Hematuria poate fi microscopica- <1 milion/min, sau macroscopica- > 1 milion/min.
Hematuria microscopica- detectia de sange in urina se face prin examen microscopic sau cu dipstick. Sumarul de urina evalueaza cantitativ hematuria in functie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare- rare-frecvente-foarte frecvente-in masa. In functie de caracteristicile hematiilor se poate orienta sediul hemoragiei: hematiile normale sugereaza hematurie de origine joasa, cele palide, deformate- hematurie de origine inalta. Osmolaritatea urinara crescuta determina aspectul crenelat si microcitoza, iar cea scazuta hematii mari pe cale de liza. Prezenta cilindrilor hematici orienteaza spre originea renala a hematuriei; asocierea de piocite- infectie; de cristalurie-litiaza. Asocierea hematuriei minore cu proteinurie mare sugereaza nefropatie.
Hematuria macroscopica: diagnosticul cert e pus cand apar cheaguri in urina, cand hematocritul urinar depaseste 40-50%
Hematuria e urgenta de diagnostic, cand prin intensitate blocheaza evacuarea urinara sau cand anemia ameninta viata devine urgenta terapeutica.
Hematuria izolata are ca prima investigatie de urgenta cistoscopia: sangerare de cauza joasa ( cancer prostatic, tumora vezicala, calcul vezical, adenom), sangerare printr-un meat ureteral ( tumora renala, litiaza, cauza urologica), sangerare prin ambele meate ureterale ( cauze urologice: rinichi polichistic, litiaza bi-renala, patologie tumorala bilaterala; cauze nefrologice: GN, nefroangioscleroza, amiloidoza, necroza papilara) sau nu se observa sursa sangerarii.
Hematuria poate sa apara si asociata altor semne si simptome: in tumorile parenhimatoase, in cele uroteliale inalte, in litiaza renala, in necroza papilara, in tbc urinar, in boala polichistica renala, in traumatisme, in alte afectari ( sdr Cacci-Ricci, hemangioame renale), in adenomul de prostata ( e initiala frecvent), in litiaza vezicala, in cancerul prostatic ( mai frecvent si mai specific decat in HBP), in sindroame cistitice de cauze diverse. In afectiuni vasculare ale tractului urinar hematuria poate fi determinata de embolia arterei renale prin cheaguri, ateroame, sepsis ( clinic: colica nefretica, hematurie, greata cu varsatura, ileus, oligo-anurie, febra, HTA), de tromboza acuta a venei renale cu aceleasi manifestari ca in embolia arteriala dar cu evolutie spre sechele, atrofie si IR sau de apoplexii hemoragice peri si pararenale.
Investigatii: echo de urgenta, RRVS si UIV, la barbat-cliseu mictional si postmictional pt aprecierea reziduului, cistoscopia, CT, RMN, arteriografie, scintigrafie renala, etc..
Tratament: in primul rand trebuie determinata cauza! Rezolvarea ei va rezolva hematuria!
Retentia completa de urina prin cheaguri- cateter vezical si spalare repetata cu lichid steril, si extragerea cheagurilor cu seringa Guyon. Ulterior se poate monta cateter uretro-vezical special cu dublu-curent in vederea impiedicarii formarii cheagurilor.
Hematuria macroscopica majora care afecteaza prin volumul de sange pierdut hemodinamica pacientului e adesea prin traumatism renal sau ale aparatului urinar inferior- se va trata cauza.
Defineste eliminarea de gaze prin urina. Cele mai comune cauze sunt fistulele dintre aparatul urinar si cel digestiv ( recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretro-rectale) ce pot determina si fecalurie in unele cazuri. Alte posibile cauze: cistita emfizematoasa a diabeticilor.
Diagnostic: cistoscopia
Tratament: chirurgical
Se incepe prin dezinfectarea meatului uretral extern cu una din solutiile iodate disponibile ( ! manusi + camp operator minim!). E indicata introducerea endouretral a unui gel anestezic ; penisul e tinut cu o mana in pozitie verticala, iar sonda se introduce pe uretra cu blandete, dupa eventuala lubrefiere cu gel anestezic. Cateterul va depasi un prag la nivelul sfincterului striat si apoi va patrunde in VU. Semnul de siguranta e evacuarea continutului vezical si calmarea durerii; aparitia durerii sau intensificarea ei la umplerea balonasului inseamna malpozitia sondei undeva la nivelul uretrei prostatice, se va degonfla balonasul si se va repozitiona sonda in VU.
In retentia completa de urina evazuarea se va face lent, pentru a nu aparea hemoragie ex-vaquo, folosind metoda intermitenta cu cantitati mici, aplicarea unei pense pe sonda timp de 10 minte la intervale de 10 minute sau un picurator de perfuzor.
Se adreseaza tuturor cazurilor in care cateterismul uretro-vezical e imposibil- stricturi, stenoze, tumori, calculi, sau neindicat- supuratii periuretrale, rupturi uretrale, manevre de cateterism anterior esuate.
Se poarta manusi, se realizeaza un minim camp operator hipogastric, se practica anestezie locala strat cu strat pana in peretele VU, al carui pasaj e demonstrat de aspiratia urinii cu seringa cu care s-a efectuat anestezia. Punctionarea se face numai cu vezica plina si dupa confirmarea globului vezical, la 2-3 cm deasupra simfizei pubiene, perpendicular pe planul peretelui anterior al VU. Dupa asigurarea traiectului corect al punctiei se introduce trocarul, se extrage mandrenul iar evacuarea urinii sub presiune va certifica corectitudinea manevrei. Pe teaca trocarului se introduce un cateter multiperforat care se ancoreaza la tegument si se racordeaza la un sistem colector steril si izolat. Evacuarea urinii se face lent iar cistostomia minima e mentinuta pana la rezolvarea cauzei.
Punctia oarba in spatiul Retzius, care poate evolua infectios si hemoragic grav sau punctia-perforatia organelor de vecinatate (prostata, rect, anse intestinale) ce necesita interventie chirurgicala imediata.
Cateterismul imposibil datorat cel mai frecvent stricturilor uretrale, corpilor straini uretrali sau a litiazei blocate la nivel uretral, caile false care nu urmeaza traiectul uretrei, care apar in momentul folosirii unor manevre brutale, perforarea uretrei si uretroragia. Infectiile locale si forma lor cea mai de temut, fasceita necrozanta Fournier, trebuie luate in considerare inca de la momentul initial si prevenite cu terapie antibiotica ( o quinolona) si cu un antiseptic urinar.
Barbatul stand in picioare retracta preputul, face toaleta si dezinfectia glandului si incepe sa urineze. Prima parte a jetului nu se colecteaza, ea fiind destinata spalarii mecanice a uretrei. Fara a intrerupe urinarea, jetul de urina este apoi indreptat spre recipientul steril unde se va recolta o cantitate suficienta pentru analizele stabilite, dar fara a goli vezica in acest recipient.
Dupa toaleta locala a vulvei si vaginului, femeia, stand in picioare, incepe sa urineze. Prima parte a jetului nu se colecteaza, recoltandu-se in recipientul stril doar urina din mijlocul mictiunii, fara a intrerupe urinarea! Trebuie acordata o atentie sporita ne-contaminarii acestui recipient.
Desi este o manevra riscanta, neplacuta pentru pacient, cu multe complicatii si destul de dureroasa, este utila pentru recoltarea urinii la nou-nascut si la pacientii paraplegici. Proba de urina obtinuta astfel este relevanta pentru statusul bacteriologic al urinii, excluzandu-se contaminarea cu flora uretrala. Inainte de manevra pacientul ingera lichide pana cand vezica se umple, fiind astefel palpabila la pacientii de sex masculin ( nu si la cei de sex feminin unde se va astepta umplerea vezicii pana la senzatia de mictiune imperioasa). Pacientul se aseaza in decubit dorsal in Trendelenburg, se repereaza locul de punctionare pe linie mediana imediat deasupra simfizei pubiene, se rade parul suprapubian, se dezinfecteaza cu alcool sau betadina si se practica o anestezie locala cu xilina. Se introduce un ac lung cu mandren pana in vezica, printr-o miscare rapida si ferma. Dupa punctionare se aspira 20 ml de urina (5 ml pentru urocultura si 15 pentru centrifugare si sumar), se reintroduce mandrenul pe ac si se retrag impreuna. Se aplica o compresa cu alcool la locul punctiei. Daca punctia nu reuseste din prima, cu mare probabilitate vezica nu e plina si atunci se asteapta umplerea si aparitia senzatiei de mictiune imperioasa dupa care se repeta manevra.
Este o metoda de recoltare indicata noilor-nascuti si copiilor foarte mici, in special fetitelor, la care urinarea in decubitus atrage inevitabil contaminarea cu ceea ce se gaseste in vestibulul vulvar. Ea consta in urmatoarele etape: se hraneste copilul, se dezinfecteaza aria genitala cu un antiseptic cu sugarul in decubit dorsal, se intoarce sugarul in decubit ventral pe antebratul si mana stanga a examinatorului, care percuta usor, cu mana dreapta, muschii santurilor intervertebrale, provocand reflexul de mictiune descris de Perez. In urmatoarele minute copilul va urina in aceasta pozitie, ceea ce permite recoltarea urinii
Este contraindicata la sexul masculin indiferent de varsta. Fara o tehnica corecta a cateterizarii, unele specimene urinare sterile vor fi contaminate de catre flora microbiana uretrala. Sunt imposibil de indepartat bacteriile din treimea distala a uretrei, insa colectarea specimenului de mijloc reduce acest impediment.
Se sondeaza cu o sonda moale 10-14Ch, dupa ce toaleta labiilor mici si a metalului uretral extern cu apa si sapun a fost efectuata. In timpul cateterizarii, labiile mici vor fi departate de meatul uretral.
Prezenta a 100 sau mai mult CFU/ ml pledeaza pentru infectie urinara.
Principalul dezavantaj il reprezinta producerea de infectii urinare iatrogene. Incidenta variaza in functie de pacienta cateterizata, de la 1% la fetitele sanatoase la 20% in cazul femeilor spitalizate. Femeile adulte sanatoase, nespitalizate, au un grup de incidenta scazut.
Ca metoda de preventie pentru ITU iatrogene, cea mai la indemana este administrarea p.o a 1-2 tablete de antimicrobian ( Biseptol)
Sunt bandelete impregnate cu diversi reactivi si pot fi folosite pentru a determina ph-ul, proteinele, glucoza, bilirubina, hemoglobina, nitritii, esteraza laucocitara, urobilinogenul si densitatea urinara.
Dipstick-ul e impregnat cu substante chimice ce reactioneaza cu constituenti specifici urinari producand reactii de culoare. Nuanta culorii e in corelatie directa cu concentratia substantei de dozat. In functie de tipul bandeletei, se pot obtine date calitative si/sau cantitative.
Principiul metodei: modificari de culoare la nivelul fiecarei zone reactive de pe bandeleta, in functie de prezenta in urina a substantelor respective sau a unei constante biofizice si compararea cu un etalon.
Timpul de reactie pentru impregnarea hartiei este standardizat si trebuie respectat strict, fiind de importanta maxima pentru rezultatul testului.
Cand mai mult de un test este incorporat pe acelasi dipstick ( de ex, proteine ph si glucoza), reactivii pentru fiecare test sunt separati prin bariere impermeabile pentru apa facute din plastic, astfel incat rezultatul testelor sa nu sufere interferente.
Volumul: cantitatea de urina variaza in functie de aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului, transpiratie, pierderile de lichid pe cale intestinala, clima, anotimp, echilibru neuroendocrin, etc Uzual ~25 ml/kgc. Diureza diurna e de 3-4x mai mare ca cea nocturna, cea din clinostatism e mai mare decat in ortostatism. Valoarea considerata normala pentru conditiile noastre de viata e 800-2500 ml/24h.
Culoarea: culoarea normala e galben deschis; oligurie- culoarea se inchide, poliurie- culoarea se pierde. Sangele in urina se inchide la culoare pe masura ce hematuria se invecheste; methemoglobinuria imprima urinii o culoare bruna, care devine negricioasa in intoxicatia cu acid carbonic sau in alcaptonurie. In icter urina are culoare inchisa usor verzuie, in lipurie culoare laptoasa. Foarte multe medicamente determina schimbari de culoare a urinii, astfel:
Laxativele pe baza de senna sau cascara: rosu-brun la pH acid/ rosu la pH alcalin;
Riboflavina vireaza culoarea spre galben-inchis;
Urina care se inchide la culoare dupa 30 min recoltare: posibil ingestie de levo-dopa;
Metronidazol, nitrofurantoin, clorochinolone, sarurile de fier dau culoarea neagra;
Triamteren: culoare albastruie;
Amitriptilina, albastru de metilen, mitoxantrona: albastru-verzui;
Heparina, warfarina, rifampicina, sulfasalazina: portocaliu;
Furazolidon, cloroquine: culoare maron;
Indometacin: verde.
Limpezimea: cea mai frecventa cauza de urina tulbure e piuria; urina eliminata dupa pranz e opaca datorita precipitarii fosfatilor (scade aciditatea); aspectul tulbure al urinii poate fi dat si de urati, carbonati, sange, sperma, mucus.
pH urinar: urina proaspata e acida, pH normal variaza intre 5,8-7,4
Mirosul: caracteristic, dat de urinoid. Devine mai puternic in urina concentrata sau amoniacal in cea care se descompune.
Densitatea: 1010-1030 g/l in raport cu bilantul hidric al momentului.
Variatii patologice: hipostenurie<1017g/l; izostenuria 1008-1012g/l; subizostenuria<1008g/l; hiperstenurie>1035 g/l.
Hipostenuria apare in: diabet insipid, GN, boli renale terminale.
Hiperstenuria apare in: diabet zaharat, pierderi lichidiene excesive, cresterea secretiei de ADH, insuficienta cardiaca congestiva, toxemia gravidica.
Determinarea densitatii urinare: cu urodensimetrul, care se introduce intr-un cilindru cu urina astfel incat sa pluteasca liber; se citeste cifra de pe scara etalonata, ce corespunde punctului tangent cu meniscul urinii.
Osmolaritatea urinara: rinichiul normal poate elimina urina de 4 ori mai concentrata decat plasma. Osmolaritatea urinara se determina prin aprecierea temperaturiila care ingheata urina ( valoarea normala: intre 1-3 grade). La interpretarea greutatii specifice urinare se va tine seama de varsta pacientului.
Ureea urinara: se foloseste pentru aprecierea globala a functiei de concentrare. Valorile normale: 1-57 g/l; un individ normal poate elimina in 24h la 1500 ml urina maxim 85 g uree. Peste aceasta cantitate rinichiul e depasit si se acumuleaza plasmatic. Eliminarea depinde si de cantitatea de azot furnizata glomerulilor din catabolismul general. Practic, valorile mici de uree urinara vor fi interpretate numai in functie de diureza si de aportul proteic. Valorile mari de uree urinara, peste 20 g/l, arata ca rinichiul concentreaza bine si este functional, desi ureea sanguina e crescuta; se intalneste in uremie, oligurie, densitate urinara mare, uremii prerenale (deshidratare, febra, stress operator, etc)
Creatinina urinara: dozarea creatininei urinare are semnificatie asemanatoare ureei urinare ( c% variabila~ 120 mg/l). Nu e influentata de aportul proteic exogen, drept pentru care e mai putin expusa la erori. Cresterea creatininei urinare apare in: acromegalie, gigantism, DZ, hipotiroidism; scaderea se intalneste in: hipertiroidism, anemie, distrofie musculara, leucemie, polimiozita, boli renale avansate, stenoza de artera renala.
Ureea sanguina este cel mai utilizat test de functionalitate renala si reflecta echilibrul intre catabolismul proteic si eliminarea renala a azotului rezultat din acest catabolism; se poate face in ser sau sange total, pentru ca ureea are aceeasi c% in sange si leucocite. Rezultatul se exprima in uree sanguina totala ( normal 15-40 mg/dl) ; azotul ureic e normal 15 mg/dl; azotul neproteic sau rezidual are normal valoare de 20-35 mg/dl.
Erorile acestui test decurg din urmatoarele: ureea sanguina poate fi marita, desi rinichiul e bun functional- azotemii prin hiperproductie, prin deshidratare sau deficit electrolitic; valoarea normala a ureei sangvine nu exlude un deficit tubular; are valoare semiologica tardiva, trebuie sa fie compromisi > 30% din nefroni pentru ca valorile sanguine sa depaseasca normalul; fiind modificata de mai multi factori extrarenali valoarea ei nu are valoare prognostica, dar, daca e interpretata in functie de diureza, densitate urinara, uree urinara si o proba de concentratie, poate fi un test bun.
Valoarea crescuta > 100 mg/dl poate genera confuzie, dezorientare sau convulsii.
Creatinina plasmatica e un test mai valoros ca ureea sanguina, creatinina avand origine exclusiv endogena. Ea provine din creatina si creatinina fosfatica din muschi si se elimina exclusiv prin filtrare glomerulara, deci valoarea ei sanguina va fi invers proportionala cu filtrarea glomerulara. Valori normale: 1+/-0,2 mg/ dl pt barbat; 0,8+/- 0,2 mg/dl pt femeie
Valori normale intre 3,5-4,5 mEq/ l
I.R determina hiperkaliemie si aceasta apare tardiv fiind in functie de gradul disfunctiei tubulare asociate, dar e cea mai importanta dintre alterarile umorale din IR prin riscul cardiac la care supune pacientul. Si invers, pierderea de K poate determina suferinta renala prin producerea de leziuni in celulele tubului distal.
Hipostenuria impreuna cu valori normale de uree si creatinina plasmatica sugereaza depletie de K; daca se prelungeste situatia filtrarea glomerulara va scadea si va apare retentia azotata sanguina. Pentru depistarea efectelor toxice ale potasiului asupra cordului se vor face zilnic in perioada de anurie EKG-uri. Depletia de K se poate realiza prin aport deficitar, stimulare corticosuprarenala, pierderi intestinale, administrare diuretice (tiazidice mai ales) si CCS.
RRVS corect efectuata trebuie sa aiba pe film urmatoarele repere osoase: vertebrele T11 si T12 in partea de sus, CV pe mijlocul filmului si simfiza pubiana in partea de jos. RRVS care nu indeplineste aceste reguli este incorect executata si trebuie repetata pentru a evita obtinerea unor informatii incorecte sau incomplete.
In functie de aceste considerente se regleaza regimul expunerilor radiologice ulterioare, se observa daca intestinul a fost bine pregatit, se culeg informatii despre cadranul osos, umbra psoasului ( daca e prezenta si simetrica cu cea controlaterala), diversele tipuri de imagini radio-opace care se pot proiecta la nivelul aparatului urinar ( de ex: calculi radio-opaci).
In functie de osmolaritatea lor, substantele de contrast iodate se impart in : cu osmolaritate crescuta ( HOCM: de exemplu Odiston, Urografin) si cu osmolaritate scazuta ( LOMC: de exemplu Ultravist, Omnipaque, Iopamiro). LOMC au fost dezvoltate cu 2 intentii: reducerea osmolaritatii si reducerea incidentei reactiilor adverse. In functie de mecanismul de producere reactiile adverse se clasifica in reactii de tip anafilactic ( urticarie, edem facial sau laringian, bronhospasm- pot fi prevenite prin tratament corticoid si/sau antihistaminic) sau reactii de tip non-alergic ( hipotensiune, EPA, aritmie- nu pot fi prevenite prin tratament corticoid). In functie de gravitatea lor, reactiile adverse pot fi minore (lipsa de aer, greata, varsaturi, furnicaturi, eritem) sau majore ( edem laringian, bronhospasm, soc anafilactic, EPA, aritmie).
Pacientii cu risc mai mare de reactii adverse la substanta de contract sunt cei cu istoric de alergie medicamentoasa sau de alergie alimentara, astm, rinita alergica sau alergie anterioara la substanta de contrast iodata.
Exista 4 strategii de reducere a incidentei reactiilor alergice: substituirea examenului cu contrast cu o alta varianta de investigatii, folosirea unui LOMC, desensibilizarea prealabila a pacientului cu steroizi si antihistaminice cu 12 si 2 h inainte sau testarea sensibilitatii anterior examinarii.
Pentru o UIV (1 ml/kgc bolus) de calitate satisfacatoare, pacientul trebuie pregatit digestiv printr-un regim alimentar cu 2 zile in prealabil. Incepand cu ora 20 in preziua examinarii, pacientul va opri ingestia de lichide si solide si va fi pregatit cu 2 plicuri de Fortrans. UIV este metoda optima pentru vizualizarea intregului tract urinar, mai ales a uroteliului care acopera sistemul pielocaliceal, ureterele si VU. Investigatia aduce informatii functionale calitative si informatii anatomice.
UIV are 2 faze: nefrografica (opacifierea parenhimului renal, apare dupa 1 minut de la injectare) si pielografica ( opacifierea sistemului pielocaliceal, la 2-3 minute de la injectare). Secventa filmelor depinde de timpul de injumatatire:
-injectarea in bolus: opacifierea parenhimului apare rapid si dureaza o scurta perioada de timp (de aia primul cliseu se face imediat dupa injectare)
-injectarea lenta: opacifierea apare dupa cateva minute si dureaza mai mult
Adesea se efectueaza pe langa cliseele renale, si clisee cu vezica plina, clisee mictionale si postmictionale. Examenul urografic nu trebuie standardizat, cliseele se vor efectua la intervale diferite in functie de patologia pacientului si de rezultatul cliseelor initiale.
Pentru rezultate mai bune se pot efectua: UIV cu diuretic (in caz de obstructie ureterala la limita, dar scintigrama renala e mult mai sensibila si mai precisa si e de electie), UIV minutata ( in stenozele unilaterale de artera renala, nu se mai foloseste), UIV in decubit ventral (pentru a obtine o opacifiere mai buna a sistemului pielocaliceal si ureterului), UIV cu compresie prin comprimarea ureterelor la nivelul stramtorii superioare a pelvisului printr-o centura subombilicala, timp de 15 minute, dupa decompresie efectuandu-se un alt film.
Indicatiile curente ale UIV sunt durerea in flanc, hematuria, hidronefroza sau ureterohidronefroza decelate ecografic, litiaza aparatului urinar, ca proba functionala calitativa inaintea efectuarii unei nefrectomii sau pentru citologie urinara anormala.
Chistul renal are ca expresie ecografica o formatiune transsonica bine circumscrisa, situata oriunde in parenhimul renal, uneori la nivelul sinusului renal, e bine delimitat si in functie de dimensiuni poate deforma structurile cavitare sau vasculare intra-renale.
Continutul chistului esential este lichidian si omogen, septurile sau calcificarile pledand pentru originea hidatica.
Diagnosticul diferential se face cu megabazinetul congenital, hidronefroza congenitala, anevrismele arterialesau venoase extra sau intra-renale, hematoamele renale sau cu chisturile retroperitoneale extra-renale.
Bilateralizarea leziunilor, rinichii mari de volum, cu chisturi multiple, bilaterale, uneori facand imposibila delimitarea rinichilor pledeaza pentru BPR. Diagnosticul diferential se face cu hidronefroza bilaterala, boala von Hippel-Lindau sau angiolipomul.
Tumorile renale parenhimatoase au aspectul unor formatiuni intrarenale ce pot evolua extrarenal pana la dimensiuni monstruoase, sunt in general hiperecogene, uneori cu zone grasoase sau vasculare, alteori izoecogene cu parenhimul renal. Predominanta vaselor de neoformatie si hemoragiile intratumorale vor determina aspectul neomogen, pe alocuri lacune transsonice pseudochistice, ceea ce va ingreuna diagnosticul diferential cu BPR.
Ecografia va urmari pozitia, dimensiunile, extensia loco-regionala, invazia structurilor de vecinatate, a cavitatilor renale sau a vaselor. La Doppler color se va evidentia o zona circumscrisa hipervascularizata si se va aprecia vascularizatia rinichiului tumoral si invazia in venele renale/ VCI, iar la echo 3D se va putea localiza tumora in spatiu. Ganglionii peripediculari nu se evidentiaza uzual, ci doar cand sunt mariti de volum, ca masa neomogena la nivelul sinusului renal.
Tumorile renale uroteliale se dezvolta din epiteliul ce tapeteaza cavitatile renale; sunt extrem de rar benigne si frecvent se extind spre cavitati si parenhim, sinus sau extracavitar, si au aspect ecografic al unei formatiuni hiperecogene bine conturate sau neregulate, localizate in interiorul cavitatilor renale. Tumorile uroteliale se evidentiaza greu echo, diagnosticul diferential cel mai adesea fiind cu litiaza renala sau cu tumorile parenhimatoase.
Tumora Wilms e o tumora maligna a copilului, cu aspect echo de masa solida neomogena, hiperecogena bine delimitata, uneori bilaterala.
Tumorile secundare nu se pot diferentia de cele primare decat histologic. Cele mai frecvente metastaze provin de la plaman, SR, san, leucemii sau melanoame maligne.
Hidronefroza reprezinta distensia cavitatilor renale de natura congenitala sau dobandita (ureterohidronefroza implica si dilatatia ureterului).
Ecografia e prima metoda de investigatie pentru detectarea hidronefrozei; ea va indica gradul distensiei si de multe ori si sediul si natura obstacolului. Dilatatia bazinetului si calicelor apare sub forma unor zone transsonice in interiorul zonei ecodense. Cand dilatatia implica numai cavitatile renale, ureterul nu poate fi vizualizat ecografic.
Hidronefroza are 5 grade:
I-distensia bazinetului si calicelor primare
II-distensia bazinetului, calicelor primare si secundare
III-dilatatie cu aplatizarea sau inversarea cupelor caliceale dar cu parenhim de grosime normala
IV-distensie majora cu subtierea importanta a parenhimului si calice explodate
V-dilatatia completa, monstruoasa, cu disparitia parenhimului renal- rinichiul mut urografic
Distensia vezicala secundara retentiei complete de urina va duce la ureterohidronefroza bilaterala, in general simetrica, cu caracter acut, ce se remite dupa drenajul vezical.
Hidronefroza congenitala prin disfunctie de jonctiune pielo-ureterala are ca manifestare ecografica distensia globuloasa a bazinetului si secundar a calicelor, cu ureter normal. Hidronefroza de cauza obstructiva litiazica va evidentia un calcul cu con de umbra posterior si distensia secundara, iar cand obstacolul e ureteral, ureterohidronefroza secundara. Cu cat dilatatia e mai mare cu atat ureterul poate fi evaluat mai bine.
Cand dilatatia ecografica implica un singur calice se numeste hidrocalicoza si se face diagnostic diferential cu chistul renal solitar.
Litiaza urinara poate fi unica sau multipla, simpla sau complexa. Aspectul ecografic al calculului renal sau ureteral va arata o formatiune hiperecogena cu con de umbra posterior, si efectul obstructiv al acestei formatiuni, hidronefroza. Litiaza coraliforma este mai dificil de apreciat ecografic uneori, din cauza extensiei regiunii de con de umbra sau uneori datorita estomparii ei.
De cele mai multe ori examenul urografic e obligatoriu si e urmat de CT pentru aprecierea exacta a dispozitiei calculului coraliform.
Diagnosticul de tumora vezicala e sugerat de prezenta de formatiuni inlocuitoare de spatiu endovezical, protruzive in cavitatea vezicala, uneori cu calcifieri, cu apartenenta clara la perete, si fara modificarea pozitiei in functie de decubit. Tumorile infiltrative se dezvolta in grosimea peretelui, nu au protruzie endovezicala de cele mai multe ori, dar rigidizeaza peretele la examinarea in diferite grade de repletie, alteori cavitatea vezicala fiind desfiintata complet.
Este o metoda prin care se urmareste efectuarea unui procedeu minim invaziv sau invaziv in scopul precizarii diagnosticului sau in scop terapeutic. De exemplu, creste eficienta punctiei-biopsie pentru diagnosticul cancerului de prostata.
Alt procedeu larg folosit este punctia rinichiului ( valoare nefrologica) / cavitatilor renale (in asigurarea drenajului urologic pentru hidronefroza) sub control ecografic, cu rol salvator in IR obstructiva si ca procedeu de montare al nefrostomiilor. O alta indicatie este punctia colectiilor perirenale sub control ecografic sau punctia unor leziuni parenhimatoase ( control CT). Drenajul vezical prin cistostomie minima se poate face ghidat eco in conditii de siguranta, la fel si drenajul colectiilor pe rinichi transplantat.
Aceasta metoda este ieftina, repetabila, neinvaziva si reprezinta pentru moment prima alegere in drumul pentru precizarea diagnosticului.
Datorita caracterului non-invaziv, rapiditatii si acuratetii, CT e metoda de diagnostic preferata in patologia abdominala. Ea este indicata in: diagnosticul durerii abdominale sau pelvine, diagnosticul maselor sau colectiilor fluide, al tumorilor maligne I/II, al proceselor inflamatorii si al anomaliilor vasculare, in evaluarea traumatismelor regionale, clarificarea informatiilor aduse de alte explorari imagistice sau de laborator si in evaluarea anomaliilor viscerale, in ghidarea si controlul unor manevre minim invazive ( exemplu: punctia-biopsie renala) si in planificarea terapiei.
Este indispensabila in oncologie, oferind informatii exacte despre localizarea si apartenenta de organ a unei tumori, despre dimensiuni, gradul de extensie si diseminare.
-risc radic prin expunere la raze X; doza efectiva de iradiere e ~10 mSv, echivalentul expunerii la radiatia ambientala pe o perioada de 3 ani. Acest risc impune protejarea pacientului atunci cand acest lucru nu interfera cu zonele investigate, de exemplu sort plumbuit peste abdomen sau scrot.
-risc de reactie alergica majora la substanta de contrast iodata; se pot folosi preparate non-iodate sau masuri profilactice/terapeutice specifice.
-lauza va trebui sa amane reluarea alaptarii pe o perioada de 24 h.
-existenta unui implant metalic nedetectat poate interfera detrimental cu campul magnetic
-risc redus de reactii anafilactice in cazul folosirii substantei de contrast ( reactiile sunt modeste si perfect controlabile terapeutic)
-risc de sedare excesiva in cazul pacientilor ce necesita acest lucru ( examinarea in conditii de sedare impune monitorizarea functiilor vitale!)
Se pot investiga IRM o varietate impresionanta de afectiuni urologice: tromboza venei renale, obstructii ale arterei renale, hidronefroze, glomerulonefrite, necroza tubulara acuta, rejetul grefei renale, nefrolitiaza, traumatisme reno-ureterale, chisturile hidatice renale, leziuni focale intrarenale, tumori ale parenhimului renal, tumori uroteliale inalte, IRA, IRC, tumori ale SR, anevrisme de Ao abdominala, obstructii ale VCI, cancer prostatic si de VU, adenopatii pelvine si retroperitoneale, MEN 1 si 2.
Retentia hidrosalinav( ICC, EPA);
Acidoza metabolica severa, rezerva alcalina <10mEq/l;
Azotemie severa ( uree >100 mg/dl, creatinina >10 mg/dl);
Kaliemie >7 mEq/l;
Encefalopatie uremica, pericardita uremica;
IRA hipercatabolica ( rata de crestere uree>70 mg%/zi sau a kaliemiei cu >0,5mEq/zi)
Clearence creatinina<10ml/min, pericardita, encefalopatie, hiperhidratare neresponsiva la tratament, HTA necontrolata, diateza hemoragica din cauza uremiei, greata, varsaturi, anorexie, malnutritie
Absolute: lipsa abordului vascular sau refuzul pacientului;
Relative: malignitatea, dementa, ciroza avansata cu encefalopatie in lipsa perspectivei de transplant hepatic, cardiopatia ischemica severa, insuficienta cardiaca severa.
Complicatii acute: hTA ( neuropatie autonoma, exces de antihipertensive, ultrafiltrare excesiva), crampe musculare ( hipo natremie/ hipokaliemie/ UF excesiva), reactii alergice, hemoliza cauzata de greseli de tehnica a dializei, aritmii, crize hipertensive ( tratament cu eritropoietina, dializarea medicatiei anti-HTA, UF insuficienta), sindrom de dezechilibru de dializa cu edem cerebral, diselectrolitemii
Complicatii cronice: CV ( HTA, HVS, BIC,aritmii, ICC, pericardita- pp cauza de deces!), G-I ( gastrita si esofagita uremica, diverticuloza colonica, sangerari digestive cauzate de heparina,ascita, hemosideroza, cresterea frecventei angiodisplaziei), pulmonare (Infectii Respiratorii), metabolice si endocrine ( dislipidemii, hipotiroidism, boala osoasa renala, afectarea fertilitatii), hematologice ( anemia renala cauzata in I rand de scaderea sintezei de eritropoietina, modificarile cantitative si calitative ale seriilor leucocitara si trombocitara), amiloidoza de dializa, infectii cu virusuri hepatitice.
Sunt asemanatoare cu ale hemodializei. In prezent e o solutie pentru contraindicatia absoluta a hemodializei si e preferabila acesteia in cateva situatii: DZ, boala cardiovasculara, instabilitate hemodinamica, tulburari hemoragipare, pacienti infectati cu virusuri hepatitice sau HIV, domiciliul la distanta mare de centrul de dializa, preferinta pacientului.
CI absolute: BII severa, abces abdominal, fibroza sau rezectie peritoneala>50%, transport peritoneal redus, diverticulita activa, sindrom depresiv sau psihotic, intelect redus.
CI relative: obezitate, hernie recurenta, diverticuloza cu diverticulita, BPR/ BPHR, chirurgie abdominala multipla.
Peritonitele; tratamentul= antibiotice intraperitoneal sau sistemic dupa protocol. Cel mai frecvent sunt cu coci G+ cu punct de plecare cutanat sau cu bacili G- cu punct digestiv
Cardio-vasculare: dislipidemiile apar mai frecvent, accentuand ateroscleroza sistemica
Insuficienta de membrana: scade capacitatea de UF si apar semne de dializa insuficienta; cauze: sclerozarea membranei, peritonite repetate, aderente, absorbtie limfatica excesiva.
STUI se impart in 3 categorii:
-simptome ale stocarii: percepute in faza de umplere a vezicii; cuprind: polakiuria diurna, nocturia (trezirea nocturna pentru a urina), imperiozitatea mictionala, incontinenta urinara (de efort, prin imperiozitate urinara, mixta, enurezisul- semnifica orice pierdere involuntara de urina, enurezisul nocturn, incontinenta urinara continua, alte tipuri de incontinenta), sensibilitatea vezicala.
-simptome ale evacuarii: percepute in faza de evacuare a vezicii: jetul slab proiectat, jetul bifid si jetul in stropitoare, jetul intrerupt, mictiunea intarziata, screamatul, picaturile terminale.
-simptomele post-mictionale: percepute imediat dupa mictiune: senzatia de mictiune incompleta, picaturile post-mictionale.
- sindroamele dureroase genito-urinare si sindroamele simptomatice sugestive de disfunctie a TU: termenul de "sindrom" descrie o combinatie de mai multe simptome dar nu poate fi utilizat pentru diagnosticul precis; termenul de sindrom poate fi folosit doar daca exista minim 2 simptome; sdr dureroase genito-urinare sunt de obicei cronice si asociaza durerii simptome ale aparatului urinar inferior, intestinale, sexuale, ginecologice. Sindroamele sugestive de disfunctie a aparatului urinar inferior sunt: imperiozitatea cu sau fara incontinenta ( polakiurie, nocturie si imperiozitate= sindromul de vezica hiperactiva) si STUI sugestive de obstructie subvezicala ( termen folosit la barbat ce acuza tulburari ale evacuarii vezicale in absenta infectiei sau a altei patologii evidente in afara de obstructie).
Inregistrarea secventelor mictionale poate fi facuta sub trei forme: orarul mictional, calendarul mictional si jurnalul mictional. Analiza evenimentelor mictionale semnalate astfel permite cuantificarea urmatoarelor: frecventa diurna, nocturia, frecventa pe 24h, productia pe 24h, poliuria, volumul urinar nocturn, poliuria nocturna, volumul maxim evacuat.
Presiune intravezicala=presiunea inregistrata in interiorul vezicii;
Presiunea abdominala= presiunea din jurul vezicii. In practica cotidiana ea e estimata prin masurarea presiunii rectale, vaginale sau, mai rar, extraperitoneale sau la nivelul unei stomii intestinale.
Presiunea detrusoriana e estimata prin substractia presiunii abdominale din presiunea vezicala.
Masuratorile sunt necesare pentru cistometrie dar si pentru studiul presiune-debit al mictiunii.
Studiul presiune- debit al mictiunii este metoda de masurare a raportului intre presiunea vezicala si debitul urinar in timpul mictiunii.
Complianta vezicala (in timpul cistometriei de umplere) este data de raportul intre variatia volumului vezical si variatia presiunii detrusoriene si se exprima in ml/cm H2O.
Curba debitmetrica normala are aspect « in clopot » si este evaluarea grafica a celei mai importante metode de explorare a functiei mictionale, care e debitmetria urinara.
Profilometria reflecta rezistenta uretrala sau fortele ce se opun pierderii de urina din vezica. Pe curba profilmetrica se urmaresc cativa parametri : presiunea uretrala maxima, presiunea de inchidere, lungimea uretrala functionala, lungimea uretrala totala.
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre:
|
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Documente similare:
|
Cauta document |