Strategia prevenirii transmiterii verticale a infectiei HIV

Reprezinta obiectivul fundamental al tratamentului si se realizeaza prin asocierea mai multor masuri:

1. reducerea incarcaturii virale materne plasmatice si genitale prin administrare de terapiei antiretrovirala.

2. reducerea expunerii fatului la sfarsitul sarcinii si in timpul travaliului prin efectuarea operatiei cezariene programate.

3. profilaxia post expunere - pasajul transplacentar al tratamentului matern si initierea TARV la nou-nascut.

4. suprimarea expunerii postanatale, prin alimentatie exclusiv artificiala, cu interzicerea alaptatului la san.

Surse: 11,16,17,23,27,31,37,45,60,61,71,76,87,93,94,97,102,104,108,124.

1. Criterii pentru instituirea terapiei antiretrovirale

Criterii de includere:

A. Clinice

infectie HIV simptomatica

infectie HIV asimptomatica + criterii imunologice

infectie HIV asimptomatica + criterii virusologice

B. Imunologice

limfocite CD4<350/mmc

Limfocite CD4 intre 350-500/mmc, dar cu rata mare de scadere

C. Virusologice

incarcatura virala (ARN-HIV plasnatic) peste 50000 copii/ml

incarcatura virala sub 50000/mmc, dar cu o rata mare de crestere

Criterii de excludere

A.    Clinice

stadiul de SIDA terminal

infectii oportuniste acute la initierea TARV

alte tratamente instituite cu potential toxic medular, neurotoxic, hepatotoxic

tulburari digestive severe: varsaturi si diaree incoercibile

convulsii greu de controlat

B. Paraclinice

Hb <9 g/dl, neutrofile <750/mmc

Creatinina >1,7 mg/dl

ALT >3xN

Bilirubina > 3xN

Amilazemie >N

C. Aderenta si complianta nesatisfacatoare a pacientei la tratament

2. TARV  la gravide. Recomandari WHO-Europe

Obiectivele tratamentului:

prevenirea transmiterii verticale a infectiei HIV de la mama la fat

impiedicarea/incetinirea evolutiei infectiei HIV materne

Clinic: prelungirea duratei de viata si imbunatatirea calitatii vietii ("comfort of life")

Virusologic: reducerea incarcaturii virale cat mai mult posibil (preferabil nedetectabila), ceea ce conduce la incetinirea evolutiei bolii si intarzie aparitia tulpinilor virale rezistente la ARV.

Imunologic: nivelul CD4 cat mai apropiat de valorile normale.

Tratamentul optim urmareste supresia viremiei plasmatice (la nivele nedetectabile). Este demonstrat riscul foarte mic de transmitere verticala la valori de sub 50 copii/ml, in afara unei discordante intre nivelul plasmatic si cel din tractul genital

Antiretrovirale recomandate:

* INRTI - ZDV, 3TC

* INNRTI - NVP

Obs. Se va administra cu prudenta la CD4>250/mmc

* IP - SQV sau Kal

3. Situatii clinice

1. Gravida seropozitiva care nu a primit anterior TARV ("naiva")

Medicatia antiretrovirala trebuie introdusa la mijlocul trimestrului doi de sarcina , mai ales cand exista risc crescut de nastere prematura. Daca se impune o interventie obstetricala invaziva, de ex. cerclaj al colului uterin su amniocenteza se va institui triterapie ARV cu minim 2 saptamani inaintea interventiei.

Variante:

a) gravida indeplineste criteriile de initiere a tratamentului antiretroviral. Se va institui terapie HAART. Tratamentul se poate incepe din saptamana 14 de amenoree. Schema de tratament contine obligatoriu Zidovudina, si va fi administrat antepartum, intrapartum si postpartum. In Romania regimul constituit din Zidovudina (300 mg de 2 ori/zi, Lamivudina 150 mg de 2 ori/zi si un inhibitor de proteaza trebuie recomandat tuturor gravidelor ce necesita TARV, indiferent de statusul clinic sau imunologic.

b) gravida nu indeplineste criteriile de initiere a tratamentului antiretroviral, dar are valori ale ARN-HIV >1000 copii/ml. Se recomanda instituirea terapiei HAART, in vederea reducerii riscului transmiterii verticale. Tratamentul se initiaza incepand cu saptamana 28, fiind reprezentat de o triterapie HAART, care sa includa Zidovudina.

c) gravida asimptomatica, cu nivel de ARN-HIV <1000 copii/ml. Este vorba de un risc scazut de transmitere verticala, nu se initiaza terapia HAART, doar profilaxie cu antiretrovirale. Este initiat la inceputul trimestrului trei de sarcina, ca prima intentie se administreaza Zidovudina in monoterapie, ce va continua si in postpartum. Dupa nastere tratamentul poate fi oprit daca mama are un nivel al CD4 >350 celule/mmc. La 6 saptamani de la nastere se va efectua un bilant clinic, imunoologic si virusologic pentru reevaluarea tratamentului.

2. Gravida in tratament la care sarcina a aparut sub antiretrovirale

Ca si regula generala se recomanda continuarea terapiei, dupa informarea corespunzatoare a gravidei. Terapia HAART nu va fi inlocuita cu regimuri suboptimale, datorita riscului de aparitie a tulpinilor rezistente.

Situatii clinice:

a) tratament ARV eficient si bine tolerat

CD4 >350/mmc, ARN-HIV <400 copii/ml - nu se va modifica schema de ARV, decat daca aceasta contine substante interzise in sarcina - ex. Stocrin, Indinavir

Se recomanda ca toate regimurile sa contina Zidovudina

b) tratament ARV ineficient - ARN-HIV >400 copii/ml, se va schimba schema de tratament. Noua schema poate fi: 2 INRT+ inhibitor de proteaza (IP), 2 INRT + 1 INNRT, in functie de antecedentele terapeutice si toleranta. La noua schema se adauga Zidovudina.

3. Gravida seropozitiva neurmarita sau cu diagnostic de infectie HIV pus tardiv

De obicei sunt depistate spre sfarsitul sarcinii la un test rapid, confirmat ulterior Western-Blot. Ca obiectiv, se va incerca reducerea incarcaturii virale prin administrarea unui regim de triterapie cu 2 INRT si 1 inhibitor de proteaza, administrarea Zidovudinei fiind obligatorie, sau 2 INRT + 1 INNRT. Daca triterapia nu se poate aplica, se va administra Zidovudina in asociere cu Lamivudina.

Daca gravida se interneaza in travaliu si este diagnosticata HIV, se va administra Zidovudina in asociere cu Lamivudina, pe tot parcursul travaliului, plus o doza de NVP la debutul travaliului.

Nou-nascutul va fi considerat cu risc maxim de infectie, va primi regimul profilactic maximal: ZDV+3TC+NVP oral (siropuri), timp de 6 saptamani.

Tabelul 13 4. Tratamentul infectiilor oportuniste

Surse: 11,16,17,24,47,61,96,100,102,104,143

5. Tratamentul nou-nascutului

Scheme de profilaxie ARV la nou-nascut - Tabelul 14

6. Alimentatia la copilul nascut din mama HIV pozitiva

1. Nou-nascut la termen

- Formula pentru nou-nascutii la termen - 67 cal/100 ml

2. Nou-nascut prematur

-Alimentatie prin gavaj - crestere in functie de toleranta digestiva

-Nu este necesara administrarea de nutritie parenterala la prematurii cu greutate la nastere 1500-2000 g - poate fi administrat gavaj continuu, dar cu prudenta 

- Formula pentru prematuri - 80 cal/100 ml

Surse: 44,62,64,69,80,82,86,122,126

Ingrijirea unui nou-nascut din mama HIV pozitiva este prezentata schematic in figura 28

Figura 28 - Nasterea unui nou-nascut din mama HIV pozitiva

7. Mijloacele de prevenire a transmiterii verticale a HIV

1. Terminarea sarcinii prin avort

2. Councelling-ul gravidei privind reducerea comportamentului la risc (prostitutie, droguri); reducerea numarului de parteneri sexuali, evitarea contactului sexual neprotejat in timpul sarcinii.

3. Tratamentul antiretroviral, al infectiilor oportuniste si al bolilor cu transmitere sexuala

4. Interventii obstetricale - evitarea procedurilor invazive de diagnostic, nastere prin operatie cezariana programata.

5. Alimentatie exclusiv artificiala a nou-nascutului, concomitent cu ablactarea mamei.

6. TARV la nou-nascut din prima zi de viata.

7. Councelling contraceptiv.