Rolul angioplastiei coronariene in profilaxia secundara

ROLUL ANGIOPLASTIEI CORONARIENE IN PROFILAXIA SECUNDARA

Problema prevenirii evenimentelor cardiace majore prin angioplastie percutana, la pacientii coronarieni se refera la trei categorii de bolnavi evaluati invaziv : cei cu leziuni coronariene semnificative angiografic , cei fara leziuni semnificative angiografic si cei fara "leziuni coronariene " . Pentru a rezolva clar, acest paradox impus de ultimele doua enumerari ( care dupa ultimul guide line ACC/AHA de angioplastie coronariana , nu ar avea indicatie de revascularizatie )(2) trebuie sa definim cele trei tipuri de leziuni "anatomice" :

stenozele semnificative de la nivelul vaselor epicardice sunt cele care realizeaza o ingustare a lumenului de cel putin 70% (2)

fara stenoze semnificative angiografic: leziunile nu ating limita mai sus mentionata, leziunile sunt intre50% si 70%, sau sub 50%

coronarele angiografic normale, adica nu au o leziune stenotica, situatie in care fie vasul este indemn morfologic ( nu apare placa aterosclerotica la alte examinari mai pretentioase in evaluarea peretelui arterial :de exemplu ecografia intracoronariana -IVUS sau MSCT -multi slice CT ) fie el are o leziune aterosclerotica in care remodelarea pozitiva ( fenomenul Glagov ) nu o lasa sa se valideze angiographic( dar apare la IVUS si MSCT) .

Sigur paradoxurile pot continua , pentru ca la ora actuala, progresul dupa cum vom vedea poate sa schimbe optica in intervale de timp foarte scurte. De exemplu poti sa prelungesti viata unui pacient prin angioplastie coronariana percutana ( PTCA) fara sa aiba leziuni semnificative , indicatie de tip III dupa guide line (2) daca se practica stentarea unei placi vulnerabile , si sa nu perlungesti viata unui bolnav trivascular prin restabilire de flux coronarian percutan ,in absenta boli de trunchi principal daca are fractie de ejectie normala si este un bolnav stabil intr-o clasa canadiana mare.Altfel spus , tratarea unei placi vulnerabile prin PTCA,( de exemplu o stenoza <50%, care nu ar avea indicatie de terapie interventionala ) poate fi un aspect clar al profilaxiei secundare, fata de aceeasi terapie la un trivascular cu leziuni de peste 70%, care nu are nici un profit din punctul de vedere al profilaxiei secundare

La ora actuala exista, cel putin teoretic ,acceptiunea ca insasi procedurile percutane produc o reactivare a placilor coronariene, adica o stenoza anterior proceduri stabile, fara risc evolutiv, devine o "placa instabila" ca intr-un sindrom coronarian acut. Din aceasta cauza, tratamentul periprocedural, in PTCA este similar cu cel din sindromul coronarian acut: apirina asociata clopidogrelului iar uneori se asociaza chiar inhibitorii plachetari IIbIIIa heparin

Pe de alta parte , aproximativ 30 % din sindroamele coronariene acute nu au un substrat ateromatos iar stentarea profilactica a unui vas normal este inca, cel putin deontologic proscrisa cu atit mai mult cu cit disfunctia endoteliala are alte mijloace destul de bune de terapie.(5) Deasemenea insasi stentarea poate avea efecte detrimentale : tromboza acuta, subacuta sau mai tardiva daca este vorba de drug eluting stents, au indus o noua patologie, cu consecinte dramatice:infarct miocardic si deces.Restenoza in stent nu intotdeauna este un proces benign, nu rareori are elemente morfologice de sindrom coronarian acut , chiar cu o evolutie clinica in aceasta directie

Un alt aspect important este dinamica anatomica a leziunilor coronariene : exista placi ATS ulcerate care se pot vindeca spontan fara acuze, rezultind leziunile fibroase stenozante , adica tocmai acele leziuni de peste 70% pe care le-am amintit mai sus. Placile ATS ulcerate provin din "fibrous cap atheroma " sau "thin fibrous cap atheroma ", care devin vulnerabile , moment in care daca se vor stenta , vor dispare sindroamele coronariene acute cu localizare vasculara proximala ( cele mai periculoase ) iar pe de alta parte in aceste zone vor dispare leziunile severe generatoare de moarte subita si infarct miocardic acut . Dupa cum am mai amintit, 30% din sindroamele acute au ca si substrat leziunile minore: " pathologic intimal thickening", zona neateromatoasa in care componenta esentiala este trombul care lizindu-se, va lasa o coronara normala angiografic si chiar ecografic ( cel putin 10% din sindroamele coronariene acute pot avea coronare normale angiografic)(5.6). Nu este de neglijat faptul ca 30 % dintre bolnavii coronarieni tratati cu hipolipemiante au acceasi evolutie spre complicatii ca si bolnavii netratati cu hipolipemiante in ciuda atingerii unor valori tinta ale LDL sub 70mg% (7.)

Evaluarea si tratamentul bolnavilor cu leziuni coronariene semnificative simptomatici sau/ si cu ischemie inductibila.

Restabilirea fluxului coronariana, la bolnavii cu leziuni coronariene semnificative a fost clar definita in grupurile chirurgicale si ulterior prin extrapolare in studii si trialuri si in grupurile interventionale.

O procedura de refacere a fluxului coronarian este indicata daca bolnavii sint la risc mare de mortalitate cardiovasculara, adica de peste 2% /an (3). Acest risc se poate cuantifica prin citiva parametri care rezulta din analiza clinica, a testelor de stress , a performantei ventriculare stingi si a distributiei anatomice a leziunilor. Balanta trebuie sa incline favorabil in directia revascularizatiei, adica mortalitatea periprocedurala sa fie mica, versus aceea mortalitate de 2% /an, plus un beneficiu pe termen lung. Beneficiu chirurgical desi net la inceput, si la 5 ani, incepe sa scada dupa 5-7ani si chiar sa fie minin la 10-12 ani si aceasta in strinsa corelatie cu existenta arterei mamare interne patente 4 ) . Exista posibilitatea refuzului momentan a revascularizatiei , moment in care se trece la un tratament intensiv medicamentos, dupa care se poate relua bilantul factorilor de risc iar daca acesta este in continuare ridicat , se indica cu certitudine revascularizatia mai ales daca rata de mortalitate pentru grupul respectic este de peste 20% la 5 ani.( trialul COURAGE este un studiu care dupa cum vom, vedea este demn de luat in vedere, tocmai din acest punct de vedere) (3,4)

A . Evaluarea riscului clinic

Exista multe formule de evaluare clinica "sumara", pentru o caracterizare a riscului de mortalitate cardiovasculara : anamneza, ecg si examen biologic de laborator minim.De exemplu formula lui Hubbar 1992 in care daca bolnavul aduna un punctaj superior cifrei de 5 este la risc inalt chiar daca testul de efort este negativ, pentru inducerea ischemiei miocardice.In aceasta formula fiecare din urmatoarele, reprezinta un punct: sexul masculin, antecedente de infarct miocardic, diabet zaharat, folosirea insulinei ,prezenta angorului si fiecare decada peste a 4 a cumuleaza un punct in plus ) (12)

Scorul Veteranilor ia in discutie evaluarea clinica sub tratament medicamentos, ceea ce confera o nota mai agresiva a evaluarii preinterventionale: scor de risc=( 0,7xprezenta clasei III-IV)+(0,37xistoric de hipertensiune arteriala)+(0,83xsubdenivelare ST pe ecg de repaus)+( 0,39xistoric de infarct miocardic) . Prezenta unui scor de risc inalt si mediu s-a insotit de o mortalitate la 5 ani de peste 10% in cazul unui tratament medicamentos solitar (4)

B Evaluarea prin teste de "stress"

Categoriile de teste de "stress" mai frecvent folosite sunt : testul de efort clasic cu evaluare doar electrocardiografica , ecografia de stress cu dobutamina si scintigrafia de stress cuplata cu covor rulant sau cu dobutamina .

Testul de efort clasic analizat complet si cu alte variabile decit modificarile ecg, se concretizeaza in citeva formule de evaluare complexe care pot prezice mortalitatea la bolnavii suspectati, sau cunoscuti cu cardiopatie ischemica. Una din aceste evaluari complexe este scorul Duke, in care se scade din durata in minute a testului de efort mai multe variabile : 4 x scorul de angina, de 5x modificarea segmentului ST. Daca valoarea scorului este >de 5 riscul de mortalitate la 1 an este sub 0,25%, daca este intre 4 si -10 riscul este de 1,25 %, iar scorul este de peste -11 se insoteste de mortalitate anuala de peste 5% ( 3).

Scintigrafia si ecografia de stress au o sensibilitate si o specificitate mai buna dar sunt mai pretentioase. Folosirea testului de efort cuplat cu scintigrafie vs dobutamina, confera o nota de sensibilitate si specificitate mai mare Evaluarea cu dobutamina este superioara insa atit scintigrafic cit si ecografic prin citeva elemente : detecteaza atit segmental parietal implicat cit, si capacitatea miocardului hibernant de asi relua functia si mai les amploarea reluarii acestei functiii. ( pot exista zone de viabilitate la PET care insa nu caracterizeaza reluarea functiei segmentului respectiv, moment in care revascularizatia este inutila ; spre deosebire de aceasta, reluarea motilitatii segmentare este definitorie succesului ). Prezenta zonelor ischemice de repaus dar mai ales la stress si efort, extensia lor, alaturi de dilatarea ventriculului la stress se coreleaza cu prognosticul de viata. Un test scintigrafic pozitiv se coreleaza cu o mortalitae anuala de peste 3 %(3)

C . Evaluarea functiei ventriculare stingi

Determinarea functiei ventriculare stingi adica, mai precis a fractiei de ejectie ( prescurtat FE; valoarea normala a FE este 50%;se ia in discutie ca si valoare patologica cea sub 40% ) se face ecografic, rezonanta magnetica nucleara, scintigrafic sau angiograpfic in cadrul examinarii invazive . Uzual FE se determina ecografic , iar o valoare a acesteia sub 35% determina o mortalitate de peste 3% /an(3,4)

Este bine cunoscuta dogma : revascularizatia unui bolnav cu angina pectorala de efort cu FE normala duce la o crestere a calitatii vietii , pe cind la un bolnav cu fractie de ejectie deprimata duce la cresterea duratei de viata fapt ce subliniaza importanta acestui parametru si la bolnavii cu cardiopatie ischemica. La ora actuala este in derulare trialul STICH care urmareste evolutia bolnavilor ischemici cu FE sub 35% tratati medicamentos, sau prin CABG cu sau fara remodelare chirurgicala a ventriculului sting, fiind practic singurul trial randomizat cu aceasta tema.

Ca o prima concluzie trebuie sa subliniem ca riscul clinic este corelat mai mult cu incarcatura aterosclerotica a vaselor si deci posibilitatea unei evolutii spre vulnerabilitate a placilor si implicit aparitia unui sindrom coronarian acut. Celelalte doua aspecte : testele de stress si performanta ventriculara evalueaza riscul ischemic creat de o stenoza ATS stabila; ischemia cronica de "repaus" duce la o alterare a FE iar pe de alta parte, aparitia ei la efort duce la anomaliile mai sus expuse la testele de stress(8)

D . Evaluarea anatomica a arterelor coronare

Rolul coronarografiei este de a stabili diagnosticul anatomic de cardiopatie ischemica , adica prezenta uneu stenoze de cel putin 70% ( evaluarea diametrelor) pe unul din vasele epicardice , si mai ales de a evidentia, in cazul tematicii noastre, leziunile susceptible de a creste mortalitatea: stenoza de trunchi principal, stenoza semnificativa a interventicularei anterioare proximal si boala multivasculara .

Coronarografia are insa doua limite majore : nu permite detectarea placilor vulnerabile si nu poate aprecia clar leziunule la limita (50%-70%), cu atit mai mult cu cit remodelarea pozitiva, dar mai ales negativa ( fenomenul Glagov ) modifica reperele segmentelor adicente stenozei dupa care se estimeaza severitatea acesteia. Datorita acestui fapt aceasta metoda anatomica poate fi suplinita de cea functionala , adica determinarea rezervei coronariene functionale. Determinarea FFR, adica" intracoronary pressure fractional flow reserve" se face raportind presiunua din coronara cu cea din aorta dupa administrarea de vasodilatator . Valoarea normala este de 1, iar o FFR sub 0 corespunde unei leziuni care necesitarestabilire de flux. Deoarece aceasta evaluare este consumaroare de timp se prefera ecografia intracoronariana (IVUS ) care se coreleaza bine cu aceasta rezerva funtionala si in plus da detalii tehnice importante intr-o eventuala angioplatie : determinarea corecta a diametrului vasului si implicit alegerea unui stent corespunzator si mai ales evaluarea post procedurala. O stenoza cu o arie de 3-4mm patrati corespunde unei leziuni semnificative cu o FFR sub 0 , iar pe de alta parte o arie a stentului de peste 9mm patrati, este considerate ca o reusita procedurala.(2 )

In figura 1 este expus cazul unei bolnave cu angor clar cu modificari ecg la testul de efort la care examinarea angiografica releva o leziune nesemnificativa ( aproximativ 40%), care insa la IVUS avea o arie de doar 4mm. Dupa stentare aria a crescut la 10mm patrati, cu disparitia simptomelor,si negativarea testului de efort la 3 luni dupa angioplastie.

A. B

C D

Figura1.ALeziune nesemnificativa IVA segII proximal,B aspect inainte si dupa stentare(sus);C.IVUS cu o arie critica a leziunii-4 mm , D.dupa stentare aria este de 10mm)( jos)

Boala de trunchi principal, se caracterizeaza printr-o stenoza de peste 50% sau mai exact printr-o arie sub 6mm patrati la IVUS . In aceste conditii, se descrie o mortalitate de peste 50% la trei ani, in conditiile unui tratament medicamentos, relevind importanta bolii de trunchi principal din punct de vedere alprofilaxiei secundare.

Supravietuirea bolnavilor fara cardiopatie ischemica la 5 ani, este de peste 90%, pe cind la cei cu boala trivasculara si stenoza severa de IVA proximal ,ea scade la 54%. Pe de alta parte bolnavii trivasculari, fara stenoza severa de IVA proximal, au la 5 ani o supravietuirede 79%. Aceasta constatare subliniaza riscul bolnavilor trivasculari comparativ cu cei fara leziuni semnificative ,si mai ales importanta leziunilor proximale ale IVA in prognosticul anatomic.(3)

In cazul bolii univasculare, cu stenoza semnificativa de IVA proximal, tratamentul chirurgical determina o scadere a riscului de mortalitate de 42% la 5 ani , iar pentru stenozele non proximale doar de 34%. In conditiile unei fractii de ejectie depreciate beneficial chirurgical fata de tratamentul medicamentos este si mai important 4)

Ca si o sinteza finala, dupa Yusuf,(4) avem urmatoarele constelatii ale beneficiului terapeutic al restabilirii fluxului coronarian vs tratament medicamentos, beneficiu caracterizat prin rata de mortalitate la 5 ani:

boala de trunchi principal :18,5 % vs 45,6%

boala trivasculara fara IVA proximal: 7,7% vs 14,5%

boala trivasculara cu IVA proximal: 12% vs 19%

IVA proximal: 9 % vs 14,6% ( boala univasculara cu excluderea IVA are un risc similar de 8,3%)

In final trebuie subliniat faptul ca diferitele entitati anatomice ele insele cu un grad de risc inalt pentru mortalitate , se pot asocial cu unul sau mai multi factori de risc mentionati ceeace face ca riscul sa fie mai mare. De exemplu reducerea fractiei de ejectie, asociata unui test de efort inalt pozitiv ( scor Duke -11) in contextual clinic al unui risc inalt (scor Hubbar 6 ) la un pacient trivascular , va determina un risc mult mai inalt.

O restabilire de flux va scadea mortalitatea"ischemica" si poate chiar cea prin sindrom coronarian acut daca se evalueaza si trateaza si riscul vulnerabilitatii. Riscul vulnerabilitatii in cazul profilaxiei secundare ia in discutie o analiza suplimentara a vasului, asociata examinarii invasive . In cursul unei proceduri de angioplastie se efectueaza citeva teste care au drept scop determinarea existentei unor eventuale placi vulnerabile. Aceste examinari ar urmarii urmatoarele aspecte : cresterea temperaturii locale (termografia intracoronariana), cresterea miezului lipido necrotic ( "IVUS virtual histology") si crestera infiltratului inflamator ( " intravascular palpography") date care ar caracteriza placa vulnerabila. Stentare acestor leziuni si mai ales extinderea stentarii si la nivelul acestor leziuni, ar trebui cel putin teoretic, sa scada incidenta mortii subite si a sindroamelor coronariene acute. In contextul celor mentionate mai sus, s-ar explica beneficiul chirurgiei vs PTCA in restabilirea fluxului coronarian in cazul leziunilor de pe interventriculara anterioara abordate prin implantare de artera mamara interna. ( creearea unui nou "in-flow " scutit de leziuni aterosclerotice)

Rolul restabilirii percutane de flux coronarian in diferitele entitati anatomice

.

Boala de trunchi principal Din punct de vedere tehnic trebuie mentionat, pe scurt un amanunt anatomic important: boala de trunchi poate fi ostiala, de corp si distala care este de fapt din punct de vedere interventional o bifurcatie, care," deseori" cere cel putin teoretic cere un stent suplimentar. Am facut aceasta mentiune pentru ca tromboza la acest nivel este mai ridicata decit in alte stentari de bifurcatie care folosesc un singur stent . Pe de alta parte restenoza pare sa fie mai mare la folosirea a doua stenturi si aceasta este risc de moarte subita. Deasemenea in toate statisticile, forma distala, tip bifurcatie, predomina ceeace face inca ca entuziasmul stentarii trunchiului principal sa fie inca privita cu oarecare reticenta ( in toate "guide line"-urile stentarea trunchiului neprotejat- adica fara nici un graft patent- este considerate o indicatie de tip IIb in cel european sau IIa pentru cel American, in ambele cazuri cu specificatia ca stentarea se indica in conditiile neeligibilitatii chirugiale care ar fi indicatie "Gold standard")

La ora actala exista un singur studiu mare care compara tratamentul chirurgical cu cel interventional in boala de trunci principal, studiul Alaidei Cieffo care releva urmatoarele rezultate pe termen scurt si lung : mortalitatea intraspitaliceasca 0% vs 2,1% in favoarea grupului tratat interventional, rata de infarct 9,3% vs 26% in favoarea stentarii.Pe termen lung , respectiv la un an, mortalitatea a fost 2,8% vs 6,4% in favoarea interventionalului, dar cu o rata de reinterventie 15,8% vs 3,6% in favoarea chirurgiei, in principal secundar restenozei in stent(10 )

In cadrul registrului Cypher care a cuprins 179 de bolnavi cu boala de trunchi, rezultatele au fost urmatoarele : fara evenimente majore intraspitalicesti, iar la 6 luni rata de evenimente majore a fost de 3,7% cu o rata de mortalitate de 1,8% . (SIROLIMUS ELUTING STENT AND UNPROTECTED LEFT MAIN STENOSIS: THE MULTICENTER E-CYPHER REGISTRY) Pe de alta parte studiul lui Gershlick in care se compara evolutia pe termen scurt si lung a stentari cu DES vs CABG rezultatele au fost superioare PCI vs CABG in ciuda faptului ca grupul interventional a inglobat mai multi bolnavi cu risc inalt decit cel chirurgical.(12).In afara acestor date pozitive exista studiul lui Price citat de Dixon care releva o rata de restenoza foarte mare( redilatare in 38% din cazuri) pentru bifurcatia trunchiului principal, motiv pentru care se recomanda asteptarea marilor trialuri consacrate : COMBAT, FREEDOM si SINTAX (18)

In figura 2 se prezinta restabilirea de flux coronarian la un bolnav cu risc clinic 6 , cu test de efort inalt pozitiv, in cadrul unei boli de trunchi principal, cu risc chirurgical mare prin virsta de 72 de ani si un accident vascular cerebral recent

Fig2 A . Aspectul angiografic al unei stenoze ostiale e trunchi principal inainte de stentare, si figura 2 B dupa stentare cu stent Cypher

Ca si mentiuni finale as sublinia urmatoarele aspecte :

in cazul bolii de trunchi principal se folosesc doar steturile cu citostatice ( Drug Eluting Stents; DES ) datorita ratei de restenoza semnificativ mai mici decit stenturile clasice fara citostatice:10% vs 30-40 exceptie in cazurile in care trunchiul principal are dimensiuni mari si rata de restenoza este mai mica pentru stenturile clasice)

fractia de ejectie scazuta si crestera proteinei C reactive sunt elemente de risc inalt si trebuie avuta in vedere terapia chirurgicala preponderent

datorita endotelizarii intirziate mai ales in bifurcatiile care folosesc doua stenturi, intra in discutie tratamentul cu doze mari de clopidogrel (150mg ) asociata aspirinei sau tratament indefinit cu ambele asocieri sub urmarirea agregabilitatii cu agregometre (15 )

in perspectiva, exista noi stenturi cu citostatice, cu diametre mai mari, sau dedicate bifurcatiilor , care vor imbunatatii prognosticul leziunilor distale.

rezultatele trialurilor mari si in special trialul COMBAT, va redefini rolul PTCA in boala de trunchi principal (18)

ecografia intracoronariana are un rol bine definit in reusita stentarii trunchiului principal, prin determinarea exacta a diametrului vasului si a expandarii corecte a stentului.

IVA proximal Exista putine studii care compara tratamentul chirurgical cu stentarea leziunii proximale , ale acestui vas important, in ciuda importantei deosebite a zonei anatomice chiar si in boala univasculara.(19)

In trialul SIMA s-a comparat stentarea IVA proximal cu implantarea de mamara interna, rezultatele fiind urmatoarele: rata de succes imediat identica, dar pe termen lung reinterventiile au fost mai frecvente in grupul interventional(13% vs 0% la 6 luni) iar lipsa simptomelor a fost predominenta in grupul chirurgical ( 96% vs 77% la 6 luni); mentionam ca acestea s-au datorat restenozei .In acest context mentionez registrul elvetian, in care la un an rezultatele stentarii cu DES ( Cypher) au fost similare cu cele chirugicale, prin by-pass cu artera mamara interna(1).Intr-un studiu recent, s-a dovedit eficienta similara pe termen lung atit a tratamentului chirurgical cit si al stentarii in cadrul leziunilor interventricularei anterioare, din punct de vedere al mortalitatii si al infarctului miocardic acut. Diferenta a aparut insa ca si simptomatologie si rata de reinterventii, net superioare in grupul interventional.Din pacate insa, rata de stentare cu DES a fost restrinsa la un lot mic, astfel incit disputa intre cele doua proceduri ramine inca deschisa(19).O comparatie directa intre stentarea cu DES si pontarea cu mamara interna este studiul lui Toutouzas K (21) care a relevat o evolutie similara intre cele 2 grupe de bolnavi cu angina pectorala de efort tratati prin PCI sau by-pass ( rata de evanimente majore la 1 an a fost 2,7%,in ambele grupe)

Boala multivasculara

Dupa cum s-a mai mentionat, chirurgia si-a dovedit clar rolul benefic vs terapia medicamentoasa in boala multivasculara in care fractia de ejectie este scazuta, sau/si exiata o interesare de IVA proximal(4). Prin analogie lucrurile ar trebui sa fie similare in revascularizarea interventionala in care se folosesc stenturile ca terapie de electie. Exista o istorie etapizata prin studii si trialuri, care caracterizeaza abordarea prin PTCA si GABG a bolnavilor cu interesare multivasculara:

etapa initiala, care compara angioplastia simpla cu by pass-ul are la baza studiile BARI, RITA, EAST, GABI si ERACI;

-etapa a 2 a (stenturi clasice)care are la baza studiile : ARTS, SOS, ERACI II si AWESOME, si in final

etapa a 3 a, care este cea mai saraca, avind in vedere un singur studiu : ARTS II. (stenturi cu citostatice)

In nici una din aceste etape, avantajul chirurgiei asupra angioplastiei din punct de vedere al mortalitatii nu a fost convingator (ar exista un avantaj in favoare chirurgiei la bolnavii diabetici iar in registrul New-York, acest trend este evident si la restul bolnavilor chiar cistigind valoare statistica) (13,14).

Intr-o analiza finala putem spune urmatoarele:

in prima etapa ( etapa BARI ) bolnavii nu au avut la dispozitie stenturi iar tratamentul medicamentos cu statine si alte medicamente moderne de ex : clopidogrel, inhibitori IIbIIIa fost practic inexistent

diferenta de mortalitate intre registrul New-York si toate studiile din etapa a 2 a poate fi interpretata diferit si in favoarea ambelor categorii , dar trebuie mentionat ca registrele au in general un nivel scazut de dovezi clare

diabetici au o evolutie diferita prin insasi riscul clinic pe care l-am mentionat la inceputul capitolului. Acest risc este cu atit mai important cu cit in stentare, vasul proximal, ramine cu incarcatura aterosclerotica raspunzatoare de mortalitate ( nu acelasi lucru se poate spune despre chirurgie daca vorbim de un conduct arterial, ca mamara interna care nu dezvolta ateroscleroza )

stentarea "profilactica" a segmentelor vasculare proximale leziunii implicate in procedura electiva ar putea fi benefica si sa contrabalanseze, limita mai sus mentionata pentru bolnavii cu diabet. ( ar fi uila utilizarea stenturilor cu citostatice in care lungimea nu este corelata cu restenoza pina la dimensiuni de 40mm)

folosirea inhibitorilor IIbIIIa la bolnavii diabetici scade semnificativ mortalitatea pe termen scurt si la un an, facind parte din protocolul bolnavilor supusi angioplastiei elective (2, 16)

- nu trebuie uitat faptul ca si chirurgia face progrese, si ca folosirea

grafturilor arteriale multiple ar putea sa schimbe mult prognosticul

bolnavilor si mai ales al acelor cu boala difuza, la care se asigura practic

un nou vas, liber de ateroscleroza (aretera radiala se pare ca nu intruneste

acest deziderat).

date de ultima ora arata ca rata de restenoza poate fi scazuta suplimentar si in stenturile active farmacologic, printr-o expandare corecta a acestora ; acest lucru redeschide la un nou nivel competitia PTCA vs CABG , rezolvind practic limita majora a PTCA : restenoza si tromboza tardiva (22)

Dezvoltarea terapiei endovasculare cu implantarea de stenturi active farmacologic a scazut drastic rata de restenoza si practic in a 3 a etapa a istoriei, rezultatele dintre cele doua metode de revascularizatie pot fi considerate similare. ( 13) In studiul ARTS II , la un an mortalitatea a fost:1% vs 2,7% iar rata de reinterventie 7,4 vs 3,7% (DES vs CABG)

In concluzie ramine ca rezultatele pe termen lung a trialurilor mentionate precum si ale celor in curs de derulare,(CARDIA, SYNTAX si FREEDOM) sa transeze superioritatea unei metode, sau poate cel mai logic complementaritatea lor si nu competitia .

Tot ca si o concluzie finala a intregului capitol, "sint" rezultatele trialului COURAGE: " PTCA are un rol bine stabilit in tratamentul anginei pectorale, dar nu este

superior tratamentului medicamentos intensiv: terapie hipolipemianta, antiagreganta si cu inhibitori de enzime de conversie".(20) .In acest trial au fost insa exclusi bolnavii cu boala de trunchi principal , cei cu fractie de ejectie scazuta si cei cu test de efort cu risc inalt. Acestea vin sa confirme ca si o concluzie finala cele mentionate in acest capitol: rolul profilaxiei secundare prin PTCA la bolnavii stabili, este legat de riscul anatomic ,fractia de ejectie si testul de efort cu risc inalt

BIBLIOGRAFIE

1. Sigmund Silber, Per Albertsson ,Francisco F. Avile´s ,Paolo G. Camici

Antonio Colombo Christian Hamm ,Erik Jřrgensen

Jean Marco (France), Jan-Erik Nordrehaug ,Witold Ruzyllo ,Philip Urban, Gregg W. Stone Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology

EHJ (2005) 26, 804-847

2. Sidney C. Smith, Jr ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) - www.acc.org

3. Kim Fox, , Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid ,Diego Ardissino, Pawel Buszman, Paolo G. Camici, Filippo Crea Caroline Daly, Guy De Backer Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; EHJ (2006) 27, 1341-1381

4. Kim A. Eagle, Robert A. Guyton, ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery

Bypass Graft Surgery Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) www.acc.org

5. John A. Ambrose,  Eric L. Michelson "American College of Cardiology Annual Scientific Session 2006 March 11 - 14, 2006" Atlanta, Georgia www.acc.org

6. R.Virmani, A. Burke, F. Kolodgie; Understanding Atherosclerotic Coronary Artery

Disease;The book of EuroPCR 2004; 10-31

7. B. Greg Brown,Direct Comparison of the A to Z and PROVE IT Trials: A Second Chance to Gain a First Impression;Circulation 2006; 113: 1382 - 1384.

8.Stephen J. Nicholls MBBS, PhD, E. Murat Tuzcu Tim Crowe BS, Ilke Sipahi Paul Schoenhagen , : Relationship Between Cardiovascular Risk Factors and Atherosclerotic Disease Burden Measured by Intravascular Ultrasound; JACC. 2006 16;47(10):1967-75

9. Amir-Ali Fassa, Kenji Wagatsuma, Stuart T. Higano, Verghese Mathew, Gregory W. Barsness, Ryan J. Lennon, David R. Holmes, Jr, and Amir Lerman
Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease: A long-term follow-up study; JACC 2005; 45: 204 - 211.

10 . Melzi, Giuseppe Sangiorgi, Ottavio Alfieri and Antonio Colombo

Cosgrave, Matteo Montorfano, Flavio Airoldi, Mauro Carlino, Iassen Michev, Gloria

Alaide Chieffo, Nuccia Morici, Francesco Maisano, Erminio Bonizzoni; Surgery for Unprotected Left Main Stenosis: A Single-Center Experience

Percutaneous Treatment With Drug-Eluting Stent Implantation Versus Bypass Circulation 2006;113;2542-2547

11. A. Gershlick, G. Guagliumi, P. Guyon, C. Lotan, J. Schofer, P. Urban, W. Wijns.University Hospitals of Leicester.Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery With Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease; JACC 2006 :47,4.864-870

Indu G. Poornima,Todd D. Miller, Timothy F. Christian, David O. Hodge, Kent R. Bailey, Raymond J. Gibbons, Utility of Myocardial Perfusion Imaging

in Patients With Low-Risk Treadmill Scores JACC. , 2004, 43, 2, 194-199

. Ivan P. Casserly The optimal revascularization strategy for multivessel coronary artery disease:The debate continues; Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2006,73 4; 317-328

J; O'Neill Igor F. Palacios and on behalf of the ERACI II Rodriguez Alemparte, Alejandro Delacasa, Federico Vigo, Daniel Vogel, William

Alfredo E. Rodriguez, Julio Baldi, Carlos Fernández Pereira, Jose Navia, Máximo

Five-Year Follow-Up of the Argentine Randomized Trial of Coronary Multiple Vessel Disease (ERACI II)Angioplasty With Stenting Versus Coronary Bypass Surgery in Patients With. J A C C. ;582-588

Dean J. Kereiakes, MD; David P. Faxon, MD ; Left Main Coronary Revascularization at the Crossroads; Circulation. 2006;113:2480-2484

16.Ravish Sachar, Deepak Bhatt, Multivessel Coronary Intervention. In Interventional Cardiology Secrets ; HANLEY&BELFUS;2003

17.Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis

K, Killip T, Passamani E, Norris R. Effect of coronary artery bypass graft

surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials

by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration.

Lancet -570.

18.S R Dixon C L Grines W W Oneil The Year in Interventional cardiology

JACC 2007.50 ,3, 271-7

19. Zehra Jaffery, Marcin Kowalski, W. Douglas Weaver and Sanjaya Khanal  

A meta-analysis of randomized control trials comparing minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for stenosis of the proximal left anterior descending artery;European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2007,31, 4, 691-697

Judith S. Hochman, P. Gabriel Steg Does Preventive PCI Work?

N. engl j med. 2007 , 1572-74

Toutouzas K, Patsa C, Vaina S, Tsiamis E, Vavuranakis M, Stefanadi E, Spanos A, Iliopoulos D, Panagiotou M, Chlorogiannis I, Pattakos E, Stefanadis C. Drug eluting stents versus coronary artery bypass surgery in patients with isolated proximal lesion in left anterior descending artery suffering from chronic stable angina Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Nov 15;70(6):832-7.

22. Giuseppe Sangiorgi Clinical benefits of optimizing stent expansion EuroPCR

Online.com. oct 2007