Reflexele

REFLEXELE

SE CONSIDERA REFLEXE SI REACTII PATTERN-URI DE MISCARE COORDONATE CE APAR SPONTAN LA NOU-NASCUT, COPIL SAU ADULT SI CE POT FI DECLANSATE SI DE STIMULI EXTERNI.

Este clar ca originea miscarilor incepe inainte de nastere. Odata cu dezvoltarea tehnicilor de ultrasonografie s-au putut chiar inregistra aceste miscari, facandu-se o analiza mult mai corecta.

Inceputurile miscarilor fetale. Conform lui Prechtl (1985) primele miscari fetale apar la 7-8 saptamani. Pe la 9 saptamani se observa cateva miscari spasmotice, bruste, impreuna cu miscari ceva mai tonice. Ideea mai veche conform careia miscarile coordonate sunt precedate de miscari necoordonate s-a dovedit a fi falsa, miscarile coordonate dovedindu-se a fi prezente inca de la inceput. Miscarile generalizate ale trunchiului si membrelor apar doar cu cateva zile inaintea aparitiei miscarilor izolate ale maini si piciorului. Aceasta observatie confirma principiul conform caruia miscarile se dezvolta dinspre grosier spre fine, fiind valabil si pentru viata fetala. In prezent exista tabele cu varsta de aparitie a diverselor miscari fetale. Una din observatiile cele mai surprinzatoare a lui Prechtl a fost aceea ca repertoriul miscarilor fetale la 6-7 luni contine toate pattern-urile motorii sau reflexele ce se observa dupa nastere.

Natura miscarilor fetale. Touwen (1978) a observat 2 functii principale ale creierului fetal. Prima, creierul in curs de dezvoltare poate genera atat pattern-uri motorii fazice cat si ritmice cum sunt suptul, respiratul si pasitul. A doua, creierul reactioneaza la stimulii primiti din mediul inconjurator. Interactiunea acestor doua functii conduce la un comportament motor complex, variabil si foarte individualizat. Daca creierul este serios afectat atunci interactiunea nu se mai produce si se pastreaza doar capacitatea de a reactiona la stimuli. Se pare ca miscarile fetale sunt generate endogen, sunt spontane si nu sunt declansate de stimuli externi. De aceea in ciuda diferentelor de mediu intrauterin si extrauterin, miscarile fetale sunt foarte similare inainte si dupa nastere. Aceasta observatie l-a facut pe Prechtl sa sustina ca controlul senzorial periferic nu joaca un rol important in dezvoltarea acestor miscari. Totusi, experimentele lui Wolf (1986) au dovedit clar ca exercitiile si mecanismele proprioceptive de feedback influenteaza profund dezvoltarea si coordonarea pattern-urilor motorii.

Scopul miscarilor fetale. Este clar ca anumite miscari ale fatului sunt destinate acomodarii acestuia la conditiile intrauterine. Fatul isi schimba pozitia frecvent poate pentru a preveni staza si aderenta la peretele uterin. S-au observat 2 pattern-uri motorii in schimbarea pozitiei: rotatia in jurul axului corpului si miscari alternative cu picioarele ce determina o tumba atunci cand picioarele sunt bine pozitionate pe peretele uterin. Schimbarea pozitiei se face de circa 20 de ori pe ora in prima jumatate a sarcinii. Rata scade pe masura ce sarcina inainteaza probabil ca efect al diminuarii spatiului. Motilitatea fetala este probabil foarte necesara pentru dezvoltarea normala a oaselor si articulatiilor, o insuficienta a acesteia putand duce la defecte osoase si articulare, cum ar fi anchiloza si piciorul plat. Nu trebuie totusi sa interpretam miscarile fetale ca pe manifestari intentionate de comportament . Asemenea interpretari sunt departe de a putea fi dovedite si sunt pur speculative (Prechtl 1986).

Antecedentele. In cursul dezvoltarii este posibil ca evenimente initiale sa aibe relatii de antecedenta cu cele produse mai tarziu. Nou-nascutul demonstreaza o serie de reflexe sau pattern-uri de comportament ce se vor manifesta foarte rar dupa primul an de viata (suptul, rostogolitul, raspunsul Moro, etc). Este clar totusi ca cel putin unele dintre acestea reprezinta antecedente ale unor manifestari voluntare ulterioare. Thelen a demonstrat ca pattern-ul de lovit cu piciorul si reflexul de pasit sunt in stransa legatura cu pattern-ul de mers ce apare ulterior. Teoreticieni precum Piaget sustin ca fiecare stadiu al dezvoltarii cognitive reprezinta un antecedent necesar pentru stadiile viitoare.

Comportamentul adaptativ. Conform lui Oppenheim (1981,1984) adaptarea ontogenetica se refera la caracteristicile structurale, fiziologice sau de comportament ce sunt legate de o anumita perioada din viata organismului. Unele dintre pattern-urile motorii ale fatului se executa spontan cu mult timp inainte de a servi un scop functional adaptativ (de exemplu respiratia). Totusi faptul ca multe pattern-uri de miscare ale fatului persista si dupa nastere nu exclude posibilitatea ca aceste miscari sa deserveasca o functie unica intrauterin. Dupa nastere aceste pattern-uri nu sunt generate numai spontan ci sunt sub control aferent. Prechtl sustine ca nou-nascutul este foarte putin adaptat conditiilor de mediu extrauterine, cu exceptia functiilor vitale (respiratia, circulatia si nutritia). El a sugerat ca nou-nascutul da dovada clara de incompetenta, cum ar fi forta musculara scazuta, absenta controlului postural al capului si membrelor, vedere limitata, etc. Aceasta incompetenta persista pana la sfirsitul celei de-a doua luni de viata cand se produce o transformare majora a repertoriului comportamental si apar capacitatile senzoriale. Oppenheim (1984) a indicat ca adaptarea caracteristica este sub control genetic, servind la sporirea sanselor organismului de a-si perpetua specia. Anumite caracteristici de adaptare prezente la un moment dat de-a lungul dezvoltarii trebuie reorganizate, supresate sau chiar eliminate. Un asemenea exemplu sunt sunturile si orificiile septale cardiace prezente la circulatia fetala si care sunt incompatibile cu viata extrauterina.

Fenomenul de continuitate-discontinuitate si fenomenul regresiv. Conform observatiilor exista atat continuitati cat si discontinuitati in procesul de dezvoltare. Oppenheim sustine ca ontogenitatea este in aceeasi masura destructiva (retrogresiva) si constructiva (sau progresiva). Dupa nastere se modifica mecanismele de miscare pentru ca este o mare diferenta intre plutirea in lichidul amniotic si expunerea la forta gravitationala. De aceea nou-nascutul trebuie sa aibe la nastere o mare capacitate de adaptare la noile conditii. Aceasta adaptare este sustinuta de comportamentul preadaptativ fetal ce apare timpuriu si persista aproape intact pana la varsta de 2 luni de viata (Oppenheim 1981). Ce modificari ale sistemului nervos sunt responsabile de schimbarile regresive si progresive? Modificarile structurale majore ce acompaniaza adaptarea regresiva sunt moartea neuronala, retractia sau degenerarea dentritica si axonala si pierderea sinapselor. Noile adaptari sunt insotite de productie celulara, crestere axonala si formarea de noi sinapse. Este posibil sa se alature si modificari biochimice, fiziologice si ale sistemului hormonal atat in adaptarea destructiva cat si in cea constructiva.

O ipoteza mai noua sugereaza ca nou- nascutul este relativ imatur, nascandu-se prea devreme si dezvoltandu-se incomplet pana la nastere. Astfel perioada neonatala poate fi considerata ca stadiul final al dezvoltarii fetale (Prechtl 1986).

Miscarile fetale ar putea avea valoare diagnostica sau predictiva. In primul trimestru al unei sarcini anormale se observa miscari incete, lenese, cu amplitudine diminuata.Calitatea motilitatii fetale este un indicator al conditiilor cronice neurologice ale fatului.

CE SUNT REFLEXELE?

In sensul clasic, un raspuns reflex este considerat a fi manifestarea motorie ce survine ca raspuns la un senzor specific. Pattern-ul reflexului reflecta insa atat raspunsul la stimul cat si conditiile endogene in care se produce reactia. In general, un stimul trebuie sa preceada raspunsul. Asta e valabil pentru unele reflexe, cum ar fi reflexul monosinaptic spinal.

Miscarile mai complexe, ce se observa spontan in natura, se produc in absenta unor stimuli senzoriali. Astfel, in sens mai larg, reflexele sunt pattern-uri motorii complexe care nu necesita activarea de catre stimuli externi.

TIPURI DE REFLEXE

Prechtl si colab. au sugerat ca pattern-ul motor spontan al fatului va trece sub control aferent dupa nastere. O dovada in acest sens este modificarea pattern-ului in functie de cele 6 nivele ale starii de veghe. Termenul de primitiv sugereaza faptul ca creierul copilului este subdezvoltat, incompetent si relativ deficient comparativ cu cel al adultului la care reflexele sunt inlocuite cu miscari voluntare controlate cortical. Totusi, in conceptia dezvoltarii creierului ca parte integranta a dezvoltarii generale a intregului sistem, se poate considera ca creierul nou-nascutului este un organ adecvat varstei, nefiind valabil termenul de "reflex primitiv".

Dezvoltarea motorie generala urmeaza regulile generale insa variaza de la individ la individ. Conform lui Touwen (1978) circumstantele normale de dezvoltare sunt cele in care exista variabilitate, circumstantele anormale fiind cele in care se produc raspunsuri reflexe sau actiuni motorii stereotipe si predictibile.

Miscarile fetale nu trebuie considerate primitive in sensul nedezvoltarii complete a sistemului nervos atunci cand sunt observate. Sistemul nervos este complet dezvoltat in utero si la nastere, facand fata cerintelor acestor perioade. Deci miscarile fetale nu sunt miscari primitive si imature ci sunt pur si simplu miscari precoce.

Terapeutii incadreaza frecvent reflexele in una din cele 3 categorii:

reflexe spinale simple;

reflexe primitive, ce nu mai sunt evidente dupa primul an de viata;

reactii de echilibrare si redresare, ce persista toata viata. (Barnes 1978)

Deci reflexele pot fi considerate reactii, sinergii sau structuri coordinative ce apar in viata fetala sau precoce in copilarie. Ele au fost clasificate in 3 categorii majore: reflexe de supravietuire, reflexe arhaice si reflexe functionale.

REFLEXELE DE SUPRAVIETUIRE SI ARHAICE

Reflexele de supravietuire

Reflexul de intoarcere a capului si cel de supt-inghitire au fost asociate cu primele manifestari ale comportamentului motor oral, servind la alimentatie si de aceea au mai fost numite si reflexe de supravietuire.

T Reflexul de intoarcere. Consta intr-un raspuns la foame sau stimularea tactila a regiunii periorale si se manifesta prin miscarea limbii, gurii si capului spre punctul de stimulare. Acest reflex permite fixarea si introducerea mamelonului in gura fara a folosi mainile. Acest reflex a fost observat la nou-nascutii prematuri mai mari de 28 saptamani de viata gestationala (varsta gestationala normala este de 40 saptamani) insa raspunsul nu este prezent pentru toate directiile de stimulare decat dupa 37 de saptamani de viata gestationala. Pattern-ul acesta se pastreaza pana la varsta de 3 luni (Mueller 1972), 6 luni ( Prechtl 1958), 8 luni (Sheppard 1984). Studii ecografice au observat rotatii izolate ale capului incepand cu varsta de 9-10 saptamani si rotatii spontane ale capului dintr-o parte in alta, descrise ca pattern-uri de intoarcere, la varsta de 14 saptamani de viata gestationala (de Vries si colab. 1984). Deci varsta de la care un prematur poate supravietui este de 28 de saptamani de viata gestationala. Se crede ca acest reflex serveste si la alte functii in afara de cea de hranire (reactia de indreptare a gatului, inclinarea capului, zambit). Esecul obtinerii acestui raspuns poate indica o depresie generala a sistemului nervos central iar persistenta lui poate indica o disfunctie senzorio-motorie. Un raspuns asimetric indica o leziune unilaterala a creierului sau leziunea nervului facial sau muschiului. Reflexul de intoarcere este mai pronuntat la copiii cu leziuni cerebrale decat la cei normali

T Reflexul de supt-inghitire. Acest reflex, declansat de introducerea mamelonului sau suzetei in gura copilului, permite acestuia sa-si inchida buzele in jurul sursei, apoi sa suga repetat folosind un pattern ritmic, iar apoi sa inghita. Pattern-ul ritmic de supt-inghitit este prezent de la varsta de 28 de saptamani de viata gestationala, iar de la 33-38 de saptamani pattern-ul este identic cu cel al nou-nascutilor la termen dar cu o rata a suptului mai mica. Reflexul de supt-inghitire revine sub control volitional intre 2 si 5 luni de viata (Mueller 1972), moment in care pattern-ul de supt nu mai este ritmic. Studii recente de ecografie au indicat miscari ritmice de supt si inghitire la fat de la 12 saptamani de viata intrauterina. Diminuarea sau absenta pattern-ului de supt-inghitire pune in pericol viata nou-nascutului. Persistenta reflexului interfera cu dezvoltarea miscarilor voluntare de supt si cu miscarile normale ale limbii care mai tarziu vor fi incorporate de pattern-urile de productie a sunetelor.

Reflexele arhaice

O explicatie a prezentei a ceea ce numim noi reflexe arhaice este ca ele reprezinta memoria filogenetica a timpului cand tinerele animale erau agatate de blana de pe abdomenul mamei, asa cum stau tinerele maimute astazi. Aceste miscari inca mai persista la copii desi si-au pierdut valoarea adaptativa. Este totusi posibil ca prezenta lor sa aibe un rol. Aceste reflexe sunt prezente la fat inainte de nastere si dispar pe masura ce sunt integrate sau mascate de miscari mai mature sau voluntare in jurul varstei de 3-4 luni de viata.

Reflexul Moro. Este declansat de o schimbare brusca de pozitie a capului fata de trunchi si consta in 2 miscari distincte: (1) extensia si abductia extremitatiilor superioare, deschiderea bratelor si plans urmate de (2) flexia si adductia extremitatilor superioare pe piept, simuland o imbratisare. In privinta membrelor inferioare sunt mai multe pareri, majoritatea fiind de acord ca la acest nivel se produce o extensie. S-a observat totusi ca daca membrele inferioare sunt in extensie inainte de a declansa raspunsul atunci ele vor face o miscare de flexie pronuntata. S-a mai observat un usor tremur al tuturor extremitatilor pe durata raspunsului. Semnificatia reflexului Moro este controversata. Milani-Comparetti (1981) considera ca reflexul Moro este necesar pentru prima inspiratie de dupa nastere, Andre-Thomas si Autgaerdeen (1963) sustin ca reflexul Moro "rupe" postura de predominanta flexie a nou-nascutului iar alti autori sunt convinsi ca nu are nici un rol functional. Pattern-ul reflexului Moro este diferit la copiii nascuti prematur: la cei nascuti la 28 de saptamani raspunsul consta doar in extensia degetelor, la cei de 32 de saptamani - extensia si abductia membrelor superioare, deschiderea degetelor si plans, iar la cei de 41 de saptamani se poate vedea si miscarea de imbratisare. La ecografie s-au observat pattern-uri de tresarire incepand cu 8-13 saptamani de viata intrauterina. Totusi nu trebuie confundate reactiile de tresarire (declansate de exemplu de un zgomot puternic) cu reflexul Moro deoarece primele reactii sunt raspunsuri de flexie iar reflexul Moro consta intr-o extensie initiala. Spre deosebire de reflexul Moro, reactiile de tresarire raman toata viata. Reflexul Moro este puternic pana la 2-3 luni de viata dupa care diminueaza progresiv si dispare pe la 5-6 luni. Touwen (1976) sustine ca disparitia, supresia sau integrarea acestui raspuns se datoreaza cresterii fortei musculare a muschilor gatului, prevenind astfel caderea brusca a capului pe spate. Persistenta reflexului s-a observat la copiii cu sindrom Down, la prematuri, la cei cu greutate mica la nastere si la cei cu mame narcomane. Lipsa reflexului la nastere indica depresia generala a SNC iar persistenta lui sugereaza o disfunctie senzorio-motorie. Asimetria raspunsului indica o leziune unilaterala a creierului sau leziuni periferice produse la nastere (pareza Erb - leziuni ale nervilor periferici ai extremitatilor, fractura claviculei sau humerusului, leziuni musculare). S-a observat ca persistenta reflexului afecteaza dezvoltarea motorie si aparitia reactiilor posturale (redresarea si echilibrarea). Nu se stie inca daca prezenta reflexului Moro impiedica dezvoltarea altor pattern-uri de miscare sau prezenta acestuia reprezinta un simplu semn al lipsei de maturizare a  sistemului nervos, imaturizare responsabila de incapacitatea generarii unor pattern-uri de miscare mai avansate si mai complexe.

Reflexul de apucare fortata. Copiii manifesta primele activitati de apucare si strangere fortata intre 3 si 4 luni de viata.

T Reflexul palmar de apucare fortata. Consta in stringerea maini la stimularea cu degetul sau cu un obiect al fetei palmare. S-au observat 2 faze: (1) o faza de prindere ce consta in flexia brusca si abductia degetelor, si (2) o faza de tinere in care se mentine flexia degetelor. Raspunsul implica si incheietura mainii, antebratul si bratul. Apucarea palmara este prezenta inca de la nastere la copiii nascuti la termen. La prematurii de 28 de saptamani se observa doar un raspuns la nivelul degetelor, nu si la nivelul restului mainii. La 32 de saptamani de viata gestationala, reflexul de flexie se extinde la incheietura, antebrat si brat. Ecografic s-au detectat miscari de flexie a degetelor de la 10,5 saptamani de viata intrauterina, cu inchiderea completa a pumnului la 16 saptamani. Peiper (1963) a pus raspunsul palmar pe seama memoriei filogenetice a timpului cand tinerele animale se agatau de blana mamelor lor folosind acest pattern de miscare. Intensitatea tractiunii si a apucarii creste in primele 30 de zile de viata, scazand  progresiv odata cu trecerea sub control voluntar al apucarii, in jurul varstei de4-5 luni de viata. Copiii mici prezinta o apucare mai stransa, mai rigida (posibil datorita dominantei flexorilor), in timp ce copiii mai mari au un pattern de apucare mai flexibil. S-a mai observat ca copiii prezinta diferite tipuri de pattern-uri de apucare in functie de tipul obiectului cu care vine palma in contact. De exemplu, un obiect mai greu este strans in mana mai frecvent decat unul usor. S-au observat 2 tipuri de strangere: (1) pattern de tip strangere-relaxare, cu durata strangerii mai mica de 1 sec. si (2) un pattern de tip apucare cu durata mai mare de 1 sec. La nastere copiii prezinta un pattern de tip apucare atunci cand li se pune in mana un obiect moale si unul de tip strangere-relaxare cand le este oferit un obiect tare. Aceste observatii sustin teoria sistemica a dezvoltarii controlului motor si dezvoltarii motorii care sugereaza faptul ca miscarile sunt combinate pentru a servi un scop anume. Apucarea nu este un raspuns stereotip declansat nediscriminat de orice fel de stimulare ci este modelata in functie de caracteristicile obiectului. Copilul sau adultul al carui apucare palmara este grosiera va avea dificultati in apucarea obiectelor, iar acestea odata apucate va fi dificila eliberarea lor.

T Reflexul plantar de apucare fortata. Este o reactie de flexie a degetelor piciorului atunci cand este stimulata tactil planta sau spontan. Reflexul este prezent inca de la nastere si persista pana la 1 an de viata (Touwen 1976). Ca si la celelalte reflexe discutate, supresia reflexului plantar de apucare se face odata cu inceputul statului in picioare, pasitului si mersului cu sau fara sustinere deoarece aceste activitati ofera mai multe posturi functionale pentru degetele de la picioare. Aceasta ipoteza este sustinuta de cercetarile care au aratat ca reflexul dispare odata cu inceputul statului in picioare si al mersului. Esecul obtinerii reflexului plantar de apucare fortata indica depresia SNC, absenta lui poate indica un defect al maduvei spinarii iar persistenta reflexului sugereaza disfunctii sau deficite senzorio-motorii. Asimetria reflexului poate indica o leziune unilaterala a creierului, a componentelor periferice ale sistemului nervos sau muschilor.

REFLEXELE FUNCTIONALE

Pattern-uri ale loviturii cu piciorul.

● Desi initial s-a crezut ca lovitul din picior si pasitul au pattern-uri diferite, experientele lui Thelen au demonstrat ca aceste doua miscari sunt identice, singurele diferente fiind pozitia din care se efectueaza aceste miscari.

● Celelalte pattern-uri de reflexe precoce ale extremitatii inferioare, cum sunt flexie-aparare, extensie incrucisata si raspunsul pozitiv la sustinere par a fi derivate din acelasi pattern al lovitului din picior.

Reflexul de flexie-aparare. Nou-nascutul, copilul si adultul folosesc automat acest reflex ca mecanism de protectie impotriva stimulilor nocivi. Poate fi declansat de exemplu de intepatul usor al plantei cu un ac. Reactia copilului va consta in extensia degetelor, dorsiflexia labei piciorului si flexia din articulatia genunchiului si soldului, indepartand astfel piciorul de stimul. Poate fi implicat si celalalt membru iar daca stimulul este mai puternic piciorul va raspunde printr-o flexie viguroasa alternand cu extensie, putand fi implicat intreg corpul in reactie. Acest pattern este prezent de la nastere, chiar si la prematurii mai mari de 28 de saptamani de viata gestationala la care pragul de reactie este mai scazut (stimuli mai slabi vor declansa reactia de aparare). Deci vigoarea si intinderea raspunsului sunt in functie de intensitatea stimulului si varsta pacientului. Daca se aplica un stimul mai slab la un adult sau copil mai mare, raspunsul va consta doar in dorsiflexia din glezna. Acesta este un exemplu de flexibilitate in maniera de raspuns, flexibilitate pe care nou-nascutul si copilul mic o vor dobandi odata cu scaderea cocontractiei muschilor. Absenta raspunsului indica suferinta SNC, persistenta raspunsului de flexie totala la stimuli slabi indica o intarziere in maturarea posturala iar asimetria arata fie o leziune unilaterala a creierului fie a nervilor periferici sau muschilor.

Reflexul de extensie incrucisata. Se manifesta prin extensia piciorului opus la stimularea nociceptiva a plantei celuilalt picior atunci cand acesta este tinut in extensie blocata. Initial membrul contralateral va face flexia brusca, apoi abductia si extensia. Daca membrul stimulat nu va fi fixat in extensie blocata, atunci acesta va face reflexul de flexie-aparare iar membrul opus va face extensie. Dupa varsta de 4 luni copiii sunt capabili sa-ai directioneze faza de extensie a miscarii spre stimul iar componenta de flexie devine mai variata. Aceasta schimbare indica faptul ca pattern-ul de miscare se dezvolta intr-o miscare activa ce va persista toata viata. Aceasta miscare activa a fost numita pattern activ defensiv (Touwen 1976). Pattern-ul reflexului de extensie incrucisata se poate observa la adultii ce merg desculti pe bucati de sticla. Unul din membre este retras brusc (flexie-aparare) iar celalalt va trebui sa sustina intrega greutate a corpului pentru a impiedica caderea.

Lovitul din picior. Un studiu longitudinal al evolutiei pattern-ului lovitului din picior a aratat faptul ca initial copilul va lovi alternativ, apoi unilateral, apoi din nou bilateral fie alternativ fie simultan. Frecventa loviturilor si pattern-ul vor fi influentate de nivelul de excitatie sau starea de veghe a copilului. Copilul ce doarme nu va lovi sau va lovi rar, in timp ce copilul care plange va lovi des si cu forta, folosind un pattern de extensie rigida a piciorului. Pe durata primului an de viata, loviturile din picior sunt diferentiate in miscari fine si sunt integrate cu alte componente ale sistemului, producand miscari mai flexibile si mai adaptate. Controlul volitional motor,cresterea in greutate si dominanta flexorilor si extensorilor sunt cele care influenteaza pattern-ul lovitului din picior. Celelalte subsisteme care contribuie la schimbarile pattern-ului sunt nivelul de excitatie, perceptia si motivatia. Ecografic s-au observat miscari alternative din picioare la varsta de 10 saptamani de viata intrauterina, putand fi considerate ca precursorii formelor de miscare ulterioare. Exista o serie de diferente intre pattern-urile prematurilor si cele ale nou-nascutilor la termen: la prematuri miscarea este extinsa la mai multe articulatii (este mai rigida), pauzele dintre lovituri sunt mai mari iar loviturile sunt mai rare. Aceste diferente au fost atribuite nivelului de excitatie si timpului mai mult pe care prematurii l-au petrecut in mediul cu gravitatie, fapt ce a inhibat flexia.

● Localizarea. Exista o varietate de reactii de localizare - vizuale, tactile si proprioceptive - ce implica ambele extremitati, superioara si inferioara. Din punct de vedere al dezvoltarii, reactiile de localizare proprioceptive se coreleaza cu pasitul spontan, in timp ce localizarea vizuala este strans asociata cu mersul independent (Halsey 1968).

Localizarea proprioceptiva. Localizarea proprioceptiva la nivelul picioarelor poate fi testata in felul urmator: se suspenda copilul in pozitie verticala si se pune in contact fata dorsala a piciorului cu marginea unei mese. Raspunsul va consta in flexie din genunchi si sold, dorsiflexie din glezna urmate de punerea piciorului pe masa sustinand sau nu greutatea. Se considera ca reactia de localizare proprioceptiva este integrata la 6 saptamani de viata si complet definitivata la 2 luni. Pana la 2 luni raspunsul va fi fara sustinerea greutatii iar la 9-10 luni peste 80% din copii vor raspunde prin sustinerea greutatii. In ciuda parerilor clasice, reactia de localizare este sustinuta de stimularea tactila incepand cu prima luna de viata. Intre 6 si 12 luni de viata, influentele proprioceptive joaca un rol crescand. Aceasta perioada coincide cu faza initiala a comportamentului de stat in picioare, sugerandu-se prin aceasta ca mecanismele reactiei de localizare initiale sunt incorporate in organizarea comportamentului postural voluntar (Touwen 1976).

Reactii de localizare vizuale si tactile. Pentru evaluarea localizarii vizuale se procedeaza ca si la localizarea proprioceptiva insa avansam copilul pe suprafata de sprijin. Raspunsul este acelasi: membrele inferioare fac extensie si flexie, sustinand greutatea. Pentru membrele superioare se procedeaza la fel insa punem copilul in patru labe. Reactiile vizuale de localizare sunt asociate cu mersul independent, functia vizuala fiind achizitia dominanta in controlul echilibrului, posturii si ghidarea locomotiei. Odata cu dezvoltarea localizarii vizuale este aproape imposibil sa mai repetam experimentul localizarii proprioceptive pentru ca copilul isi va feri singur picioarele de marginea mesei, punandu-si picioarele sau mainile pe ea. Testarea localizarii tactile este identica cu cea a localizarii vizuale insa copilul trebuie legat la ochi prealabil. Reactiile de localizare vizuale si tactile ale membrelor superioare apar intre 3 si 4 luni de viata iar pentru membrele inferioare intre 3 si 5 luni de viata. Neobtinerea reactiilor dupa varsta de 5 luni poate indica depresia generala a SNC sau disfunctii senzorio-motorii.

Reactia de sustinere pozitiva Un copil sustinut in pozitie verticala va sustine greutatea asa cum sustine greutatea pe picioare un adult sau un copil mare. Incepand cu varsta de 11 luni copilul va fi capabil sa stea in picioare fara sustinere. Primele forme de sustinere au fost observate la nastere. Studiile ecografice au detectat miscari si posturi similare inca de la 10-16 saptamani de viata intrauterina. La copiii prematuri s-a observat ca sustinerea se face pe varfurile picioarelor, ca rezultat al predominantei extensorilor datorita influentei gravitatiei si a vietii "ne-inghesuite" extrauterine. Paine (1964) a observat totusi tendinta de a sta pe varfuri si la nou-nascutii la termen.

Pasitul spontan Pasitul spontan sau mersul automat se observa incepand cu prematurii mai mari de 35 de saptamani de viata gestationala, mersul acestora fiind de regula pe varful picioarelor. Pasitul spontan dispare de regula la 2 luni in paralel cu reflexul neonatal de sustinere pozitiva, ca rezultat al maturizarii SNC. Unii cercetatori considera  ca pasitul nou-nascutului si mersul adultului sunt controlate exclusiv de programele motorii ale SNC, transformarea unui pattern in celalalt fiind rezultatul schimbarilor survenite la nivelul sistemului nervos si procesului de invatare.

● In concluzie, pasitul spontan si datul din picior sunt precursorii mersului matur. Miscarile de pasit sunt similare in organizare temporala si coordonare cu cele de lovit din picior. Spre deosebire de raspunsul de pasit care dispare in jurul varstei de 2 luni, lovitul din picior persista in primul an de viata. Acest lucru sugereaza ca disparitia pasitului nu trebuie atribuita exclusiv maturatiei SNC ci ar putea fi si rezultatul conditiilor fizice (greutatea corpului, muschii extensori, etc.).

Reflexele de atitudine posturala

Sunt un grup de reflexe sau pattern-uri posturale ce implica intreg corpul. Ele influenteaza posturile generale ale nou-nascutului, copilului sau adultului fiind denumite de obicei reflexe de atitudine sau tonice. Aceste reflexe sunt: reflexul tonic asimetric  cervical (RTAC), reflexul tonic simetric cervical (RTSC) si reflexul tonic labirintic (RTL).

Reflexul tonic asimetric cervical (RTAC).

RTAC este declansat de rotatia vertebrelor cervicale. Cel mai usor se poate observa rotatia gatului urmarind miscarile relative ale capului fata de acesta. Daca RTAC este prezent, atunci cand capul este intors intr-o parte se va observa un pattern postural tipic al extremitatilor. Astfel, daca capul este intors spre dreapta atunci extremitatile stangi se vor flecta iar cele drepte vor face extensie.

Studiile recente au aratat ca acest reflex contribuie la crearea unor conditii nestresante, suportive pentru structurile osoase. S-a observat ca atunci cand mana este in flexie forta musculara este mai mare cand capul priveste in partea opusa, iar cand mana este in extensie, forta este mai mare atunci cand capul priveste spre aceasta. Acest lucru a fost observat si la sportivii de performanta, capul intors spre bratul aflat in extensie parand a-i da acestuia forta suplimentara.

Postura RTAC a fost observata ecografic la fetii cu varste intre 8 si 20 de saptamani de viata gestationala, cu o frecventa ce creste odata cu varsta. Postura tonica asimetrica scade in intensitate incepand cu luna 4 -6 de viata. Daca se mentine la fel de puternica va impiedica dezvoltarea unor pattern-uri de miscare iar postura simetrica nu va putea fi mentinuta. RTAC persistent va impiedica copilul sa-si exploreze propriul corp, nu va putea sa-si aduca mana pe linia mediana ca sa se joace cu ea sau sa-si bage degetele in gura, etc. Aceste miscari sunt necesare pentru dezvoltarea imaginii propriului corp, dobandirea indemanarilor de zi cu zi cum ar fi auto-alimentatia si imbracatul. Copiii ce pastreaza pattern-ul RTAC sunt intarziati in dezvoltare sau neindemanatici. Pe de alta parte postura persistenta obligatorie poate fi efectul unor deformari structurale cum ar fi o scolioza sau o subluxatie sau dislocatie a capului femural. In caz de infarct cerebral, traumatism sau boli degenerative ar putea apare sau reapare pattern-ul reflexului tonic asimetric cervical. Acest lucru este explicat prin abolirea influentelor inhibitorii de la centrii de control superiori spre cei inferiori insa parerile mai recente sunt ca acest pattern postural precoce este mai usor de mentinut decat posturile complexe.

Reflexul tonic simetric cervical (RTSC).

Ca si RTAC, RTSC este influentat de schimbarile relative de pozitie ale capului fata de trunchi. Atunci cand capul este in extensie vor predomina activitatile extensoare in extremitatile superioare si cele flexoare in extremitatile inferioare. Flexia capului va determina predominanta activitatii flexoare in extremitatile superioare si predominanta activitatii extensoare in extremitatile inferioare.

Postura RTSC apare mai tarziu decat RTAC si de aceea pare a inlocui pattern-ul asimetric cu unul mai simetric. Acest lucru va facilita activitatile manuale bilaterale. RTSC apare la 4-6 luni de viata, fiind apoi incorporat in alte posturi si miscari pana la 8-12 luni de viata. Rolul RTSC pare a fi destul de limitat. Prezenta obligatorie a reflexului tonic simetric cervical poate determina dificultati in mers si la trecerea din pozitia ridicata in cea intinsa pe podea, iar persistenta indelungata poate determina deformari ale coloanei.

Reflexul tonic labirintic (RTL).

Sistemul vestibular sau labirintic este responsabil de diferitele pattern-uri posturale. Acest reflex determina diferite raspunsuri in functie de pozitia capului. Cand corpul este in supinatie (decubit dorsal) postura va fi de extensie intinsa; in decubit ventral (pronatie) postura corpului va fi predominant flexoare. Cand vorbim despre RTL trebuie sa luam in calcul sistemul labirintic, forta musculara si conditiile de mediu.

Postura nou-nascutilor la termen este in general de flexie datorita adaptarii intrauterine inainte de nastere. Prematurii au de obicei o postura predominant extensiva, nefiind "inghesuiti" intrauterin.Nou-nascutii la termen plasati in decubit ventral dovedesc o postura dominata de flexie iar decubit dorsal vor avea mai putina flexie. Pe masura ce copilul castiga forta musculara postura de flexie din decubitul ventral este inlocuita cu una de extensie si copilul va incepe sa-si ridice capul antigravitational prin cresterea si controlul fortei musculare cervicale. Initial nu se va sprijini pe coate insa pe masura cresterii fortei musculare copilul va incepe sa-si ridice capul si toracele, sustinand greutatea pe coate si mai apoi pe maini. In pozitia de decubit dorsal nou-nascutul va incepe sa execute miscari de lovit din picior si miscari ale maini. Pe masura ce se dezvolta forta musculara copilul va incepe sa faca miscari antigravitationale: va aduce mana pe linia mediana, se va apuca cu mainile de picioare, va ridica picioarele iar mai tarziu va incepe sa-si ridice capul prin flexie antigravitationala. Studii electromiografice pe adulti au aratat ca pozitia verticala determina mai multa activitate in muschii flexori in toate membrele decat in pozitia de decubit. Cu capul in jos, muschii extensori s-au dovedit mai activi spontan in toate membrele.

Unul din testele prin care se pot depista disfunctii senzoriale integrative la copil este testul posturii de extensie din decubit ventral (copilul sta in decubit ventral, iicercand sa-si duca capul in extensie maxima si sa-si ridice picioarele de pe sol). Clinic s-a observat ca copiii mai mari de 6 ani pot sa-si mentina pozitia de extensie din decubit ventral 20 - 30 secunde. Incapacitatea mentinerii acestei posturi se considera a fi rezultatul integrarii neadecvate a RTL sau imaturitatii reactiei labirintice de indreptare cervicala.

Studiile recente au aratat ca anomaliile de postura gasite la copiii cu probleme de invatare nu sunt rezultatul disfunctiilor vestibulare periferice. Problemele par a tine de functiile centrale de integrare a informatiilor vizuale, vestibulare si somato-senzoriale deoarece acesti copii se descurca cu dificultate atunci cand sunt pusi in fata unui "conflict intersenzorial".

Reflexul tonic labirintic este prezent inca de la nastere insa nu se cunoaste momentul integrarii lui. Persistenta pattern-urilor obligatorii flexoare si extensoare, in relatie cu aceste posturi particulare, poate impiedica dobandirea performantelor motorii.

Sumatia si combinatia efectelor RTAC, RTSC si RTL. Postura rezultanta in cazul manifestarii tuturor reflexelor poate fi determinata calculand suma algebrica a pattern-urilor dominante de flexie si extensie ale fiecarei posturi. Insa de cele mai multe ori influentele reflexelor nu sunt de aceeasi intensitate si de aceea este dificil de determinat care este dominant sau daca toate sunt la fel de puternice.

Reactii de redresare

Reactiile posturale si de miscare sunt guvernate de influentele somatosenzoriale, vizuale si vestibulare. Reactiile de redresare sunt acele reactii care aduc capul in relatie cu trunchiul sau orienteaza capul intr-o pozitie functionala normala relativa fata de sol. Sunt reactii automate ce permit corpului adoptarea posturii tinutei normale si pastrarea echilibrului pe durata trecerii din pozitia intinsa in cea sezanda si apoi verticala cu ajutorul controlului capului. In absenta acestui control copilul va putea invata sa stea in sezut si in picioare. Exista 2 tipuri de reactii de redresare: (1) care orienteaza capul si corpul atunci cand se produce o rotatie si (2) care orienteaza capul in spatiu si in relatie cu solul. Se considera reactii de redresare si acele reactii care aliniaza trunchiul cu capul atunci cand unul dintre ele este rotat sau intors. Acestea sunt reactiile gat-asupra-corp si corp-asupra-corp si vor fi descrise mai tarziu. Exista 3 reactii ce actioneaza impreuna in ajustarea pozitiei capului in spatiu astfel incat capul sa fie vertical si gura orizontala fata de sol.Acestea sunt reactiile de redresare optica, labirintica si a corpului fata de cap. O alta reactie particulara este reactia Landau care este o combinatie de reactii de redresare.

S-a observat ca reactiile urmeaza o dezvoltare secventiala ce coincide cu stadiile dezvoltarii motorii. Aceasta exprimare secventiala este legata probabil de castigul in forta musculara a copilului. Pentru a se intoarce de pe o parte pe alta, a sta in maini si genunchi, a sta in sezut si apoi in picioare este necesara prezenta reactiilor de redresare si punerea sub control a fortei necesare acestor reactii. Pe de alta parte fiecare reactie de redresare poate oferi un indiciu asupra stadiului de dezvoltare si asupra diagnosticului.

Reactia de redresare labirintica a capului.

Aceasta reactie mentine capul in spatiu in pozitia ridicata normala sau aduce capul in pozitia ridicata (prin pozitie normala se intelege capul vertical si gura orizontala). Stimulii proveniti de la otolitii labirintului impreuna cu contractia rezultanta a musculaturii gatului vor indrepta capul.

Primele reactii timide de indreptare a capului se observa la nou-nascut iar influenta reactiei de redresare a capului devine din ce in ce mai evidenta odata cu inaintarea in varsta. Nou-nascutul nu are suficienta forta in musculatura gatului pentru a putea demonstra raspunsul. Pe masura ce castiga forta musculara capul va scadea relativ in masa si volum, acestea permitand copilului manifestarea reactiei de redresare (in jurul varstei de 2 luni copilul incepe sa-si ridice capul).

Pentru a putea reproduce experimental aceasta reactie trebuie ca copilul sa fie legat la ochi astfel incat sa nu se mai poata baza pe reactia de redresare optica. Daca aceasta reactie este prezenta atunci copilul isi va redresa capul in pozitia normala atunci cand va fi inclinat pe spate sau lateral. Reactia de redresare labirintica a capului persista toata viata.

Reactia de redresare optica a capului.

Controlul normal al capului este dependent de informatiile vizuale si labirintice. Studii recente au aratat ca controlul postural al copilului se bazeaza mai mult pe informatiile vizuale in timp ce adultii sunt mai mult dependenti de informatiile somatosenzoriale.

Reflexul optic de redresare a capului este prezent inca de la nastere si persista toata viata. Ca si reflexul de redresare labirintica a capului, acest reflex nu poate fi evidentiat distinct pana la 2 luni datorita deficitului de forta musculara.

Reactia de redresare a corpului ce actioneaza asupra capului.

Aceasta a treia reactie de redresare a capului produce aceleasi raspunsuri ca si reactiile de redresare optica si labirintica, toate trei cooperand la redresarea capului. Reactia de redresare corporala ce actioneaza asupra capului deserveste de asemenea ridicarea capului ca raspuns la punerea in contact a unei parti a corpului cu o suprafata de sprijin.

Copilul foloseste aceasta reactie de redresare la ridicarea capulului atunci cand este in decubit ventral. In absenta acestei reactii este periculos sa plasam un copil in decubit ventral pentru ca s-ar putea sufoca. Twitchell (1965) sustine ca nou-nascutul foloseste acest reflex pentru ridicarea capului din pozitia de decubut ventral deoarece reactia de redresare labirintica nu este prezenta la nou-nascut.

Reactia Landau.

Parerea generala este ca reactia Landau reprezinta combinatia efectelor reactiilor de redresare labirintica, optica, a corpului ce actioneaza asupra capului si poate a reactiile gat-asupra-corp si corp-asupra-corp. Reactia Landau apare la 3 luni de viata si atinge apogeul la 5-6 luni de viata, varsta ce coincide cu aparitia sau consolodarea reactiilor de redresare optica si labirintica.

Experimental, reactia consta in extensia activa a capului si trunchiului atunci cand copilul este sustinut pe brate in pozitia de decubit ventral. Cand dezvoltarea este completa, raspunsul va include si extensia membrelor inferioare si superioare.

Absenta reactiei Landau poate fi asociata cu insuficienta motorie, afectarea neuronului motor sau retardarea mentala (Mitchell 1962). Un reflex exagerat denota o activitate musculara extensorie prea intensa (de exemplu in spasticitate).

Rostogolitul.Capacitatea de a roti corpul in jurul axului vertebral este importanta pentru rostogolitul din decubit ventral in dorsal si invers. Rotatia a fost descrisa ca o reactie de redresare deoarece pe masura ce capul se roteste se rasuceste si corpul astfel incat partile se realiniaza.

Observarea pattern-urilor spontane.

Copiii incep initial cu o rostogolire partiala (din pozitia pe o parte in decubit dorsal) la varsta de 1-2 luni, la 4-5 luni din ventral pe o parte, la 4 luni se rostogolesc din ventral in dorsal si ajung la rostogoliri complete din dorsal in ventral la 6-8 luni (pattern-ul miscarii de rostogolire se modifica calitativ odata cu varsta).

La adult s-au observat mai multe pattern-uri de rostogolire, in functie de cele trei regiuni ale corpului: membre superioare, membre inferioare si cap si trunchi. Aceasta varietate de pattern-uri este in contrast cu cele manifestate de adultii cu leziuni craniene la care s-au observat cateva sau un singur pattern stereotip de rostogolire.

Manifestarea reactiilor de redresare rotationale.

Atunci cand un nou-nascut, copil sau adult nu poate face voluntar rostogolirea, putem manifesta pattern-ul de rostogolire fie rotand capul pe trunchi fie punand un picior peste altul. Reactia gat-asupra-corp consta intr-un pattern de rostogolire a corpului declansat de intoarcerea gatului. La nou-nascutul normal rostogolitul nu are o secventa segmentara (intai umerii, apoi vertebrele pelvisului si apoi picioarele) asa cum procedeaza copiii maturi. Acest pattern precoce se mai numeste "rostogolitul busteanului". Reactia corpului-asupra-corpului este in fapt miscarea inversa a reactiei gatului-asupra-corpului (flexia si rotatia unui picior asupra celuilalt declanseaza rotatia intregului corp).

Persistenta pattern-urilor imature de rostogolire, a reactiilor imature gat-asupra-corp si corp-asupra-corp are semnificatie clinica. Acesti copii nu vor avea o varietate de miscari de rostogolire. Nedezvoltarea pattern-urilor segmentare de rostogolire va afecta alte pattern-uri de miscare care necesita o componenta de rotatie si astfel nu vor avea o varietate de miscari ci vor prezenta doar cateva raspunsuri stereotipe. Persistenta acestor forme initiale de rostogolire este predictiva pentru disfunctiile SNC la varsta de 12 luni si este specifica pentru paralizia cerebrala la varsta de 3-8 ani. De asemenea raspunsul nu trebuie sa fie mai puternic pe una din parti, in special la copii. Daca se observa acest lucru trebuie luata in considerare o disfunctie a SNC, o stare patologica. La copiii mari si adulti poate fi pusa pe seama fortei musculare, obisnuintei, preferintei sau tendintei de a folosi dreapta sau stanga. Desigur nu trebuie uitate unele boli, procese infectioase sau medicamente ce pot determina aceste modificari.

Reactiile de redresare pot oferi terapeutului 2 lucruri: (1) Pot fi folosite de acesta pentru evaluarea capacitatii individului de a efectua miscari efective si de a patrunde in interiorul statusului dezvoltarii depistand anormalitati in functiile sistemului nervos; si (2) Pot fi folosite in terapie pentru a facilita miscarile sau controlul atunci cand acestea nu exista.

Trecerea in pozitia verticala din decubit dorsal. In general prima trecere din decubit dorsal in pozitia verticala se face prin rostogolire din dorsal in ventral, ridicare in 4 labe si apoi in picioare. Daca impartim corpul in 3 componente: membrele superioare, membrele inferioare si trunchiul se observa o multitudine de combinatii de miscari ale acestor segmente la trecerea din decubit in pozitie verticala. Totusi exista cateva pattern-uri mai des folosite atat de copii cat si de adulti.

Reactiile de echilibrare.

Reactiile de echilibrare sunt reactii automate folosite in mentinerea si controlul centrului de greutate. Aceste reactii sunt impartite in 2 categorii: (1) reactii ce protejeaza corpul de durere sau lovituri produse de cadere atunci cand centrul de greutate este deplasat prea departe pentru a mai putea fi recuperat si (2) reactii ce ne fac capabili sa ne mentinem centrul de greutate inauntrul bazei de sustinere sau sa prevenim caderea prin anticiparea deplasarii greutatii sau prin pattern-uri de miscare.

Desigur ca aceste reactii persista toata viata.Reactiile de pozitie si de miscare la forta gravitationala sunt guvernate de influentele vizuale, vestibulare si somatosenzoriale ce actioneaza concomitent in conditii normale.

Reactii protective.

Reactii protective de extensie. Aceste reactii protejeaza corpul atunci cand acesta este deplasat de forte orizontale sau diagonale. Sunt reactii automate ce protejeaza corpul de efectele caderii si deoarece sunt necesare atat copilului cat si adultului ele persista toata viata. Reactia protectiva de extensie se observa atunci cand corpul incepe sa cada spre pamant: copilul va intinde bratele, mainile si degetele in fata corpului, protejand-ul astfel de efectele caderii. Extensia protectiva anterioara a extremitatii superioare apare atunci cand centrul de greutate este deplasat anterior si apare in jurul varstei de 6-7 luni, atunci cand copilul este capabil sa-si intinda bratele anterior si sa-si sustina propria greutate. Extensia protectiva laterala a membrelor superioare apare pe la 7 luni si, asa cum ii spune si numele, protejeaza copilul sau adultul de caderea laterala. Extensia protectiva posterioara a membrelor superioare poate fi pusa in evidenta incepand cu luna 9-10 de viata si protejeaza corpul de caderea pe spate. Este posibil ca achizitionarea acestor reactii sa nu se faca in aceasta ordine. Intarzierea sau neachizitia acestor reactii indica o depresie generala sau deficitul de dezvoltare al SNC. Asimetria raspunsului poate indica o leziune unilaterala a creierului, nervilor periferici sau muschilor.

Aceste reactii protective ale membrelor superioare pot fi cauza unor leziuni la adult daca acesta nu-si mai aminteste sau nu mai are suficient timp sa le inhibe in timpul caderii. Fracturile Colles, subluxatiile cotului, fracturile claviculei sunt rezultatele obisnuite ale nesupresiei reactiilor protective de extensie.

Reactiile protective ale extremitatii inferioare. Exista 2 tipuri de reactii protective ale extremitatii inferioare: (1) declansate fara sustinerea greutatii (reactie protectiva la cadere) si (2) declansata in timpul sustinerii greutatii (reactie protectiva la clatinare ).

Reactia protectiva la cadere numita si reactia parasutei consta in extensia genunchilor cu scopul de a proteja corpul de efectele caderii. Se mai observa abductia si rotatia externa a membrelor inferioare asociat cu dorsiflexiadin glezna. Apare la 4 luni de viata.

Reactia protectiva la clatinare devine aparenta la 15-18 luni de viata si persista toata viata, mentinand pozitia ortostatica a corpului atunci cand acesta este deplasat de o forta orizontala. Cand copilul incepe sa mearga, el nu are aceasta reactie de aceea va cadea frecvent insa se va proteja cu reactiile extremitatii superioare. La persoanele cu aceasta reactie se constata un raspuns constand intr-un pas facut in directia fortei aplicate asupra corpului, pas ce va redresa echilibrul. Daca forta aplicata este laterala, pasul va fi facut fie cu piciorul din partea opusa fortei fie cu piciorul de aceeasi parte, incrucisand anterior sau posterior membrele inferioare.

Copiii sau adultii fara reactia protectiva la clatinare nu vor avea un mers sigur si independent. Orice schimbare a centrului de greutate va determina pierderea echilibrului si caderea, problemele fiind si mai grave atunci cand lipsesc si reactiile protective ale extremitatii superioare.

Reactii de echilibrare ce prezerva centrul de greutate.

Reactiile de echilibrare mentin centrul de greutate deasupra bazei de sustinere. Aceste reactii sunt de 2 tipuri: de inclinare si reactii posturale de fixare.

Reactii de inclinare. Apar cand centrul de greutate este mutat si baza de sustinere este instabila. Raspunsurile sunt controlate de interactiunea informatiilor vestibulare, vizuale si somatosenzoriale. Nu trebuie insa sa uitam ca copiii se sprijina mai mult pe informatiile vizuale in timp ce adultii pe cele proprioceptive. Experimental, se aseaza copilul pe o masa ce se poate inclina. Daca copilul este in decubit dorsal sau ventral, inclinarea mesei intr-o parte va determina curbarea coloanei vertebrale si intoarcerea capului spre partea opusa, extensia si abductia extremitatilor de partea opusa inclinarii. Reactiile pot fi reproduse si cu copilul in pozitia sezanda, in 4 labe sau in picioare. Reactiile de inclinare apar astfel:

La 5 luni in pozitia de decubit ventral;

La 7-8 luni in decubit dorsal;

La 7-8 luni in pozitia sezanda;

La 9-12 luni in pozitia 4 labe;

La 12-21 luni in picioare. (Milani-Comparetti si Giodioni 1967)

Toate aceste reactii sunt necesare in achizitionarea diferitelor tipuri de miscari (catarat, mers cu si fara sustinere, etc.).

Reflexele posturale de fixare. Apar atunci cand centrul de greutate este deplasat dar baza de sustinere este stabila (de exemplu cand stam intinsi pe podea sau cand stam pe un scaun). Sunt reactii automate ce sustin si echilibreaza corpul intr-o pozitie adecvata activitatii de moment si neutralizeaza fortele externe ce actioneaza asupra lui. Ca si reactiile de inclinare, reactiile posturale de fixare se dezvolta odata cu pozitiile de baza ale posturii (decubit ventral, dorsal, sezand, sprijinit in 4 membre, ortostatism). Reactiile posturale de fixare sunt similare cu cele de inclinare cu exceptia diferentelor privind baza de sustinere. Experimental, se aseaza copilul in decubit ventral pe o suprafata fixa. Daca se impinge unul din umeri, membrul opus se va incorda iar membrul de aceeasi parte poate face extensie si abductie. Reactii similare se obtin atunci cand copilul se intinde dupa un obiect si se sprijina in cealalta mana.

EVALUAREA PRIMELOR PATTERN-URI DE COORDONARE

Evaluarea pattern-urilor coordonate de miscare, spontane sau stimulate, pe care le numim reflexe sau reactii, este una din multele metode folosite in analiza posturilor si miscarilor la nou-nascuti, copii, adolescenti, adulti si batrani.

In mod clasic, terapeutii evaluau reflexele si reactiile pe baza supozitiei ca aceste prime forme de miscare sunt pietrele de temelie ale controlului motor de mai tarziu si ale indemanarii. Schimbarile in miscare de la simplele reflexe la controlul motor voluntar erau considerate ca fiind reflectia inhibitiei raspunsurilor motorii subcorticale precoce odata cu dezvoltarea influentei controlului motor cortical.

Dupa cum s-a vazut pana acum aceasta supozitie nu mai este valabila. Parerea actuala este ca aceste pattern-uri de coordonare precoce sunt expresia interactiunii dinamice a mai multor subsisteme, astfel incat miscarea sa indeplineasca un scop functional.

Evaluand aceste reflexe si reactii, clinicianul poate intelege mai bine evolutia miscarilor la persoane de diferite varste.

Rolul starii de veghe in evaluare.

Exista 2 stari de somn:

Starea 1. Somn adanc: caracterizat prin ochi inchisi, respiratie regulata si fara activitate spontana exceptand miscarile de tresarire sau de spasme.

Starea 2. Somn superficial: manifestat prin miscari rapide ale ochilor si pleoape intredeschise la intervale regulate; respiratie neregulata; activitate scazuta a miscarilor intamplatoare, spasme sau echivalentul lor.

Exista 4 stari de trezire:

Starea 3. Adormit - ochii pot fi deschisi sau inchisi si nivelul activitatii este variabil, presarat cu spasme din cand in cand.

Starea 4. Trezit - ochii sunt deschisi si activitatea motorie este la minimuI.

Starea 5. Activa - ochii sunt deschisi si activitatea motorie este considerabila, cu miscari de impingere din extremitati.

Starea 6. Plans intens.

Cea mai optima stare de evaluare a reflexelor si reactiilor este starea 4 in care copilul este tacut si trezit. Starea de veghe influenteaza pattern-urile de miscare, pattern-urile reflexului tonic labirintic, reflexului tonic asimetric si simetric cervical, extensia incrucisata si reflexul Moro la copiii cu paralizie cerebrala si tetraplegie spastica (Smith si colab. 1982). Cu cat starea este mai mare cu atat copilul va fi mai agitat si raspunsurile la stimuli mai putin consistente.

Starea de veghe trebuie luata in consideratie atat in evaluare cat si in tratamentul pacientilor. Este util de stiut daca adultul este trezit, letargic sau trist, mai ales datorita faptului ca nu exista o scara de masura a statusului la adult.

Observarea posturilor si miscarilor spontane si provocate.

Deoarece reflexele si reactiile sunt legate de postura si miscari, evaluarea trebuie facuta in 2 conditii: (1) observand posturile si miscarile spontane si voluntare si analizandu-le, respectand componentele de miscare asociate fiecarei posturi specifice; si (2) dirijand specific examinarea prin metoda stimul-raspuns.

Observarea miscarilor spontane. S-a observat ca analizarea atenta a miscarilor copilului furnizeaza mai multe si mai bune informatii decat manevrarea copilului si stimularea raspunsurilor. Concluzia a fost sustinuta de mai multe studii asupra miscarilor spontane care au furnizat mai multe semne decat studiile asupra raspunsurilor provocate. In plus, inregistrarea video a copilului permite examinarea repetata si mai atenta a fiecarei componente de miscare.

Evaluarea raspunsurilor provocate.

Evaluarea reflexelor si reactiilor a fost pentru mult timp un element esential al analizei miscarilor la copil. Asemenea examinare furnizeaza clinicianului puncte de reper in analiza dezvoltarii motorii, oferind unele din urmatoarele informatii:

Indexul de dezvoltare.

Aprecierea fortei musculare.

Identificarea disfunctiilor de miscare.

Identificarea intarzierii motorii.

Prognosticul dezvoltarii ulterioare.

Stabilirea principiilor de tratament.

Aprecierea succesului tratamentului.

Sustinerea cercetarilor privind dezvoltarea motorie.

Urmatoarele observatii sunt considerate semnificative pentru majoritatea examinarilor:

Imposibilitatea observarii posturii, miscarilor sau raspunsurilor provocate indica o intarziere generala in dezvoltare sau o disfunctie senzoriomotorie.

Persistenta pattern-urilor coordonate de miscare sau raspunsurilor dincolo de timpul cand ar trebui sa fi fost deja disparute sau integrate poate indica intarzierea dezvoltarii generale sau o disfunctie senzoriomotorie.

Un grup specific de miscari, posturi sau raspunsuri deviante este mai predictiv pentru prognosticul de viitor decat un singur raspuns anormal. De asemenea, un grup de semne sunt mai semnificative din punct de vedere clinic decat un singur semn (Haley si colab. 1986; Schneider si colab. 1988).

Prezenta asimetriei poate indica una din urmatoarele:

a.  leziuni ale nervilor periferici ai extremitatii, asa cum se observa in paralizia Erbs;

b. leziuni ale muschilor unei extremitati;

c.  slabiciune musculara;

d. leziuni unilaterale ale creierului.

Studii recente au aratat totusi ca asimetria este normala in dezvoltare (Thelen si colab. 1983), la 4 luni de viata observandu-se asimetrii frecvente ce sunt considerate normale in miscare (Schneider si colab. 1988).

Evaluarea reflexelor si reactiilor ca pattern-uri coordonate de miscare este doar una dintre componentele unei evaluari. O evaluare completa facuta de terapeut trebuie sa includa:

componenta biomecanica a sistemului musculo-scheletal: forta musculara, gradul de miscare, flexibilitatea, aliniamentul postural;

componenta de miscare: reflexe si reactii stimulate, miscari spontane si voluntare;

alte componente necesare dezvoltarii motorii: componente senzoriale, de perceptie, antropometrice (greutate, inaltime, etc.)

Prognosticul.

In prezent exista o serie de studii care incearca sa determine activitatile, pattern-urile sau testele care sunt predictive pentru aprecierea functionala ulterioara.

Pattern-urile de coordonare initiale (reflexele primitive) pot fi folosite ca markeri ai dezvoltarii initiale, ca si indici ai statusului sau treptei de dezvoltare. Indicatia precoce a unei disabilitati motorii semnificative poate constitui atat intarzierea disparitiei pattern-ului reflex primitiv, fie prezenta unui asemenea pattern-de coordonare la un grad anormal de exprimare. Persistenta unui pattern reflex obligatoriu pe masura ce copilul creste este un semn definit al absentei controlului motor (Badell-Ribera 1985).

Aprecierea urmatoarelor reflexe primitive, precoce, poate face diferentierea dintre copiii cu paralizie cerebrala si cei cu intarziere in dezvoltare, fiind obligatorii la cei cu paralizie:

reflexul tonic labirintic - in decubit dorsal si ventral;

reflexul tonic asimetric cervical;

exagerarea suportului pozitiv neonatal;

apucarea plantara;

pasitul spontan;

reflexul Galant (este declansat prin sustinerea copilului in decubit ventral si apasand cu degetul pe sira spinarii; raspunsul consta in incurbarea trunchiului inspre partea stimulata.

Nu trebuie sa uitam urmatoarele:

Un indiciu de reflex aberant are o mai mare valoare predictiva decat persistenta unui singur reflex.

Exista un fenomen de distonie tranzitorie in care copiii pot simula paralizia cerebrala dar care au o dezvoltare normala.

Prematurii mici si bolnavi pot avea un numar mai mare de reflexe aberante precoce.

Desi persistenta reflexelor precoce, asociata cu intarzierea achizitiilor motorii de baza si intarzierea reactiilor posturale, este sugestiva pentru diagnosticul de paralizie cerebrala, unii cercetatori au aratat ca aceste semne clinice pot avea un caracter tranzitor.

Drillen (1972) a fost primul care a descris comportamentul si componentele motorii ale distoniei tranzitorii la copiii cu greutate mica la nastere, in primul an de viata. Acesti copii manifesta o scadere a tensiunii musculare sau o crestere a tensiunii musculare asociata cu accentuarea extensiei trunchiului si extremitatilor inferioare si un pattern de flexie in extremitatiile superioare. Sunt prezente deasemenea intarzierea dezvoltarii motorii, exagerarea sau persistenta reflexelor primare, reflexe fazice rapide si intarzierea reactiilor posturale. Dintre acesti copii, 60% au fost considerati ca suferind de distonie severa sau moderata, 20% au fost diagnosticati cu paralizie cerebrala si 20% au fost considerati normali. Copiii cu distonie tranzitorie in primul an de viata au prezentat ulterior mai multe dificultati scolare decat cei normali.

Distonia tranzitorie s-a observat si la copiii cu greutate normala la nastere dupa stress-ul perinatal (Amiel-Tison 1986; Drillen 1972). Diagnosticul de paralizie cerebrala pus precoce poate fi inselator, multi dintre acesti copii dezvoltandu-se normal in anii urmatori. Totusi o parte din acesti copii au demonstrat probleme in procesul de invatamant scolar.

Sugarii si copiii mici care au prezentat persistenta reflexelor primare, intarzieri in reactiile posturale si achizitiile motorii trebuie evaluati periodic pana la varsta de 8 ani pentru a determina cu exactitate progresul individual al fiecarui copil.

Ontogeneza reflexelor primare si a reactiilor posturale.

Pana in prezent s-au efectuat un mare numar de studii cu privire la profilul de dezvoltare sau istoricul reflexelor primitive si a reactiilor posturale. Din toate aceste studii au rezultat 5 modele generale de evolutie in complexitate si calitate a miscarilor:

Modelul "U" inversat - consta intr-o crestere urmata de o scadere a raspunsului. Profilul reflexului tonic asimetric cervical este de acest tip.

Modelul in forma de "N" - raspunsul creste liniar, urmeaza o scadere si apoi creste iarasi. Un exemplu de acest tip este profilul reflexului de pasire.

Modelul de tip nici o schimbare urmata de scadere. Reflexul Galant urmeaza acest model.

Model de tip nici o schimbare in timp. Este modelul reflexului de tendon.

Modelul de crestere liniara. Reactiile posturale cum sunt de redresare si de echilibrare urmeaza acest model.

Desigur exista o mare variabilitate a normalitatii, nu toti copiii urmand o evolutie secventiala. Variabilitatea in performanta este un lucru comun pentru miscarile copiilor pe durata primelor luni sau ani asa cum este normala in miscarile adultilor (Richter si colab. 1989). De aceea documentarea si evaluarea frecventa a evolutiei dezvoltarii este necesara pentru aprecierea tabloului general de dezvoltare al copilului si ajuta la elaborarea diferitelor scheme de tratament si urmarire.