Proliferari tumorale ale sistemului limfoid

PROLIFERARI TUMORALE ALE SISTEMULUI LIMFOID

Celulele de tip limfocitar reprezinta cam 10-20% din totalul celulelor nucleate ale maduvei. Populatia limfocitara din maduva osoasa este contituita din celula-susa limfoida , limfocitul T incomplete dezvoltat si cea mai mare parte din populatia limfocitara din maduva este reprezentata de limfocitele B.

Populatia limfocitelor B este formata din toate categoriile si treptele de maturare, de la celula susa pana la limfocite complet diferentiate producatoare de imonoglobuline si chiar forma cea mai diferentiata a lor , plasmocitele.

Proliferarea anormala a seriei limfocitare duce la aparitia de diferite neoplazii in functie momentul in care apare proliferarea anormala, de locatie.

Procesele proliferative de tip limfomatos intereseaza celulele limfoide dar si fagocitele mononucleare. Pe langa cele doua mari grupe de limfocite B si T se mai paote adauga si proliferarea de celule care nu au markeri de membrane nici pentru limfocitul T si nici pentru linfocitul B, acestea fiind denumite limfocite nule sau nedefinite, acestea putand fii celulele NK.

Se pot diferentia dupa markerii de membrane si celule histiomonocitare.

Pe baza markerilor membranelor celulelor tumorale se evidentiaza cinci grupe majore de limfoame:

cu celule nedefinite, fara markeri specifici;

cu celule T;

cu celule B;

cu histiocite sau macrofage;

neclasificabile din punct de vedere citologic.

Proliferarile maligne ale celuleor T le intalnim in sindromul Sezary, micosis fungoides, maladia Hodgkin, limfom cu celele cerebriforme si unele leucemii limfoide acute.

Proliferarile maligne cu celule B : in majoritatea leucemiilor limfoide cronice, leucemia cu celule paroase, limfomul limfocitic bine diferentiat, maladia Waldenstrom, boala lanturilor grele, leucemia din limfosarcomul bine diferentiat, limfomul nodular, limfomul Burkitt.

Pe langa diferentierea in functie de tipul de celula care prolifereaza malign bolile maligme ale sistemului limfoid se mai impart si astfel:

limfoame cu malignitate scazuta;

limfoame cu malignitate inalta;

limfoame cu localizare extraganglionara;

limfoame nehodgkiniene.

Limfoame cu malignitate scazuta

Leucemia cu celule paroase este cunoscuta si sub denumirea de reticuloendotelioza leucemica si este inclusa in limfoamele de tip limfocitic. Aceasta denumire este data de prelungirile citoplasmatice ale limfocitelor circulante asemanatoare parului.

Prelungirile se observa foarte bine in microscopia in contrast de faza si chiar sip e preparate uzuale.

Ganglionii prezinta o infiltrare de aspect monoton a zonelor populate de limfocite B.se observa si o infiltrare masiva a cordoanelor splenice cu celule limfoide, care sunt doar ceva mai mari decat limfocitele, neaparand limfoblaste.

Mycosis fungoides si sindromul Sezary.

Unii autori le considera ca boli separate dar inulrimul timp se cosidera ca sindromul Sezary reprezinta forma generalizata a Mycosis fungoides sau sunt considerate doua variante ale aceleiasi boli.

In ambele sindroame se realizeaza o proliferare de limfocite T. In acest pledeaza aspectul ,,cerebriform" si polimorf al nucleilor si faptul ca proliferarea ar incepe in zona T dependent paracorticala. In ceea ce priveste sindromul Sezary , s-a crezut initial ca ar fii o proliferare de celule histiocitare pentru ca in sange apar celule Sezary, denumite celule mononuclerte atipice. Markerii de membrane au dovedit ca ele nu sunt nici histiocite nici limfocite B, ci limfocite T.

Anatomo-clinic Mycosis fungoides se prezinta sub forma unui infiltrate limfocitar cu nuclei polimorfi in zonele superioare din derm si chiar intraepidermic.

Infiltratele intraepidermice, care apar ca agregate celulare in spatii acantolitice denumite microabcese Darrier- Pautrier, sunt considerate foarte caracteristice pentru aceasta boala. In stdiul premicotic se poate prozenta doar ca un filtrate inflamator dar care pe masura evolutiei in timp, capata trasaturi evidente de proliferare limfocitara maligna.

Exista deosebiri clinice intre cele doua maladii si anuma ca in timp ce in Mycosis fungoides exista placi dermale ce pot evolua spre proliferrari tumorale mari si evolueaza adesea fara simptom leucemic, iar in sindromul Sezary se constata o eritrodermie generalizata si apariatia timpurie a modificarilor de tip leucemic in sange.

Limfomul malign limfo-plasmocitoid si limfoblastic

In majoritatea leucemiilor limfoide cronice , limfocitele sunt blocate si nu secreta imunoglobuline, insa in linfoamele limfo- plasmocitare si plasmocitoide intalnim celule secretorii de imunoglobuline. Aceste pot fii depozitate intracellular sau pot fii excretate in sange. Cel mai frecvent se gasesc Ig M dar se pot intalnii si Ig A si Ig G.

Morfologia celulelor poate prezenta variatii de la aspect plasmocitar pana la plasmocite. Caracterele morfologice , imunologice si clinice ale acestor limfoame corespund cu ceea ce in mod classic a fost denumita macroglobulinemia Waldenstrom si boala lanturilor grele. Aceste limfoame au mai fost denumite si imunocitoame.

In functie de morfologia celulelor exista trei tipuri:

imunocitomul limfo- plasmocitoid in care se intalnesc celule cu nucleu asemanator limfocitelor iar cityoplasma asemanatoare cu cea a plasmocitelor;

imunocitomul limfo- plasmocitic in care se intalnesc atat limfocite cat si plasmocite tipice;

imnunocitomul polimorf format dintr-o varietate mare de celule amestecate:limfocite, plasmocite, centroblasti, imunoblasti,etc.

Proliferarea de limfocite plasmocitoide si de plasmocite se intalneste si in maduva osoasa  si in organele limfoide periferice. Aceasta proliferare se in soteste de producere de imunoglobuline monoclonale de tip Ig M.

Limfomul malign pasmocitic extrammedular

Este o tumoare rara care apare ca o proliferare neoplazica a ganglionilor limfatici cu plasmocite si nu se gasesc plasmoblaste.

Existent de imiunoglobuline monoclonale si de proteina Bence- Jones in urina reprezinta criteria de certitudine pentru natura neoplazica a tumorii insa, aceste simptome apar numaai atunci cand tumoarea a atins anumite dimensiuni.

Reteaua fibrelor reticulinice prezinta trasaturi caracteristice, prezentandu-se subforma unei retele alveolare grosolane.

Limfomul malign limfocitic cu punct de plecare in centrii germinativi

Proliferarea tumorala este cu celule limfocitare cu aspect diferentiat, de talie mica si mijlocie , intru-cat proliferarea poate fii medulara sau difuza.

Forma difuza poate contribui ca un stadiu evolutiv al unui limfom malign nodular sau poate lua nastere prin proliferarea maligna a limfocitelor din cordoanele medulare care sunt tot limfocite B.

Celulele din acest tip de limfom sunt de dimensiuni mici catre medii, cu mitoze rare. Acestea sufera deseori conversie leucemica, realizand tabloul unei leucemiii limfoide cronice.

Limfoame cu malignitate inalta

In acesta categorie intra :

limfoame centroblastice;

limfoame limfoblastice- de tip Burkitt

cu celule cerebriforme

sarcomul imunoblastic

sarcomul histiocitic sau reticulosarcomul, care este constituit din proliferare maligna a histiocitelor.

Limfom centroblastic

Se mai numeste si limfomul malign limfoblastic cu celule B.

Reprezinta o proliferare nodulara dau difuza a limfocitelor din centrii germinativi, este format din celule mari, cu citoplasma bazofila, cu nuclei ovali sau rotunzi ce prezinta nucleoli evidenti si mitoze multiple.

Printre centroblaste se gasesc uneori si imunoblaste , se observa si macrofage insa fara a realize aspectul de cer instelat ca in limfomul Burkitt.

Poate debuta ca atare sau se poate drezvolta dintr-un limfom centroblastic centrolitic.

Limfosarcomul limfoblastic cu celule T

Celulele seaman cu celulele din leucemia limfoida acuta cu macrolimfoblaste dar au si citoplasma mai bazofila. Boala apare la copii si la adultii tineri si de aceea se mai numeste si limfosarcomul copilariei.

Celulele, foarte slab differentiate, au nuclei rotunzi sau ovali cu cromatina laxa, cu 1-3 nucleoli si prezinta multe mitoze.

Are loc proliferarea de celule T.

Atunci cand prezinta mase mediastinale proliferate, proliferarea de celule T este indubitabila.

Se mai nummeste limfom limfoblastic cu celule cerebriforme. Copii fac frecvent conversie leucemica.

Sarcomul imunoblastic

Este o proliferare difuza, maligna, formata din celule mai mari, cu citoplasma intens bazofila si care poate contine vacuole vizibile. Celulele prezinta nucleoli evidenti dispusi central.

Daca printre aceste imunoblaste se observa si diferentieri plasmocitoide se poate conchide spre un limfosarcom imunoblastic cu celule B.

Cercetarile imunologice care se adreseaza receptorilor de membrana evidentiaza pe langa sarcoame imunoblastice cu celule B si sarcoame imunoblastice cu celule T.

Sarcoamele imunoblastice seaman cu reticulosarcoamele.

Sarcoamele imunoblastice trebuie diferentiate de reactia imunoblastica interfoliculara din limfadenitele post vaccinale dim munonucleoza infectioasa si din alte reactii immune ale ganglionului si in special de limfoadenopatia imunoblastica.

Reticulosarcomul

Tumoarea se prezzinta histiologic cu un mare polimorfism celular. Celula prezinta nuclei veziculosi, rotunzi, ovoizi, cu mitoze multiple si cu o citoplasma abundenta, de aspect mai palid.

In reticulosarcom celulele sunt mai mari si citoplasma nu este asa bazolfila sau pirininofila ca in Srcomul imunoblastic. Tumoarea este un prognostic grav.

Limfoadenopatia angioimunoblastica

Este o boala care apare la varstnici. Acestia prezinta hepato- splenomegalie, cu limfoadenopatie generalizata si leziuni tegumentare. Se insoteste de imunopatii policlonale si de anemie hemolitica.

Examenul histologic al agnglionilor limfatici arata o proliferare de vase cu ramificatii multiple, intru-un parenchim format din din celule polimorfice, plasmocite, limfocite si celule immature.

Aspectul histologic indica mai degraba o leziune benigna, desi evolutia clinica este variabila, si uneori evoluand spre un limfom malign.

Limfoame cu localizare exraganglionala

Pot apare oriunde in organim in primul rind la nivelul tractului gastro-intestinal dar si la nivelul plaminilor oaselor , tiroidei , sinului, pieli , ovarelor , etc.

Limfom intestinal cu celule T

Aceasta variant a limfoamelor nehodgkiniene are tabloul clinic de suferinta digestive, in principal sindrom de malabsorptie. Pacientul este palid, sub ponderal , subfebril cu adenopatii generalizate de talie medie.

Din punct de vedere microscopic se observa infiltratia mucoasei intestinale cu celule limfoide cu dimensiuni mici sau medii, anaplazice.

Leziunile macroscopice sunt ulceratii la nivelul mucoasei care pot duce la perforatii.

Limfomul subcutanat paniculitic cu celule T

Se prezinta ca nodule eritematosi subcutanati de diferite marimi la nivelul extremitatilor si/sau trunchiului.

Boala apare la adulti. Acest limfom moderat agresiv tinde sa ramana localizat la nivel subcutanat de-a lungul evolutiei clinice care poate fii complicat pana la sever.

Limfomul afecteaza tesutul adipos subcutanat unde apare un infiltrat lobular paniculitic din limfocite polimorfe de diferite marimi.

La nivelul dermului profund pot aparea celule tumorale dar dermul superficial si epidermal nu sunt ocupate.

Limfomul Hodgkin sau limfogranulomatoza maligna

Aceasta boala este considerate ca un process neoplazic al tesutului limfoid, cu unele particularitati clinic-morfologice, diferite fata de alte limfoame maligne.

Histologic, procesul tumoral se prezinta ca fiind format dintr-o mixtura de celule tumorale si normale de tip inflamator.

Celulele tumorale sunt reprezentate de celule cu aspect mononuclear cu caractere de malignitate evident, deci celule foarte anormale, de talie mare, cu nuclei monstruosi inmuguriti, cu nucleoli mari euzinofili, asa zisele celule Reed- Sternberg si sternbergoide.

Printer aceste celule tumorale se gasesc si celule inflamatorii de tip reactive, normale: polimorfonucleare, neutrofile, eozinofile si plasmocite.

Bolnavii cu boala Hodgkin au deprimata imunitatea celulara, limfocite T scazute la periferie si prezinta proliferare in zona timodependenta.

Boala este mai frecventa la barbbati si are incidenta maxima intre 20 si 40 de ani.

Simptomatologiia clinica este reprezentata de adenoppatie neddureroasa initial, de obicei la grupul de ganglion ccervicali. Mai rar debuteaza cu adenopatie axilara inghinala sau mediastinala.

Ganglionii sunt mariti , ellastici, pot fii izolati sau aglutinati formand mase tumorale. Tot la adult apar si simptome ca : febra, transpiratie, prurit. Adenopatia se extinde la tot sistemul limfoid si apar mase tumorale mari, leziunea proliferative cuprinzand si splina.

Leziunea clasica o constituie granulomul Hodgkin incare proliferarea neplazica apare ca formata de niste celule voluminoase, cu nucleu oval, palid.

Alaturi de proliferarea neoplazica intalnim aspectul granulomatos,

Din punct de vedere histologic s-au individualizat trei entitati: paragranulomul Hodgkin, granulomul Hodgkin, sarcomul Hodgkin.

Boala Hodgkin este clasificata in 4 grupe: 1) boala Hodgkin predominant limfocitara se caracterizeaza prin abundenta de limfocite diferentiate mature de celule mononucleate mari cu aspect stern bergoid. Boala are o evolutie lunga in jur de 10 ani sau mai mult

2)Boala  Hodgkin cu scleroza nodulara prezinta localizare mediastinala si se caracterizeaza printr-o dezvoltare abundenta de benzi fibroase septind ganglionul in niste noduli formati dintr-un tesut cu aspect Hodgkinian in care se observa limfocite,histiocite etc.

Supravietuirea este de 4-5 ani.

3) Boala Hodgkin cu celularitate mixta- corespunde tabloului histiologic din boala Hodgkin clasica. Se observa proliferare de celule mari , cu nucleu palid , si celule Reed- Stenberg, proliferarea tumorala alterand structura normal a ganglionilor. Se observa grade variabile de necroza si fibroza.

4) Boala Hodgkin cu depletie limfocitara

Dominanta in aceasta boala este saracia mare de limfocite intr-un tesut tumoral care imbaraca fie tabloul clinic de sarcom Hodgkin fie tabloul unei fibroze difuze.

Pronosticul este grav, cu supravietuire pana la un an. Se poate afirma ca in functie de numarul limfocitelor, depinde grandul de malignitate al bolii: cu cat sunt mai multe limfocite cu atat malignizarea este mai mica si invers.

Limfoame nehodkiniene

In categoria tumorilor solide limfoamele nehodgkiniene detin o pondere mica- la pacientii cu neoplazii cu varste cuprinse intre 20-40 ani ocupa locul al patrulea.

Pentru cele mai multe limfoame maligne nu a fost identificata o cauza specifica. Cateva tipuri de limfoame nehodgkinieneau fost associate cu etiologie virala.

Debutul clinic poate fi ganglionar sau extraganglionar.

Debutul ganglionar poate fii unic multiplu supra sis sub diaphragmatic. In general se considera ca orice ganglion de consistent dura , rotund cu diametrul mai mare de un centimetru care nu are legatura cu o infectie evident si persista mai mult de 4-6 saptamani reprezinta o problemma si trebuie biopsiat. In prezenta acestei adenopatii se face diagnosticul diferentiat. Fiecare staie ganglionara poate fii afectata, impunnand un diagnostic diferential specific.

Debutul extraganglionar incude limfoame:gastro intestinale primitive, hepatice, splenice, osoase, cutanate ,pulmonare, cerebrale, tiroidiene, testiculare,etc.

Limfom hepatic

Din punct de vedere histologic se evidentiaza urmatoarele tipuri limfoame:

limfon nehodgkinian nodular, folicular cu pastrarea de zone fara inflitrat cu celule maligne

limfon nehodgkinian difuz, cu distrugerea arhitecturii si infiltatie cu celule anormale a intregului ganglion sau a zonei tisulare biopsiate.

Dintre limfoamele nehodgkiniene cu evolutie severa putem enumera:limfoame cu celula mare imunoblastice, limfomul difuz limfoblastic, limfomul difuz cu celula mica neclivata.